Cirurgia paraendodôntica

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Insucesso endodôntico
CIRURGIA PARENDODÔNTICA 
→ Procedimento cirúrgico realizado para resolver 
dificuldades provenientes de um tratamento 
endodôntico ou não solucionáveis por ele; 
→ Pode ser realizada após, ou simultaneamente, à 
obturação convencional do conduto radicular, 
quando este se mantiver úmido durante a 
secagem prévia à obturação, por conta de uma 
lesão inflamatória persistente; 
→ Preconiza a remoção física do ápice radicular 
(apicectomia) eliminando a zona crítica de 
delta apical, canais acessórios de difícil acesso, 
istmos e as áreas extrarradiculares de cemento 
reabsorvido, que possivelmente estão 
contaminadas com biofilme microbiano; 
→ INDICAÇÕES: 
• Dente pilar de prótese fixa; 
• Núcleos para reforço intracanal; 
• Presença de cisto periapical persistente: a 
primeira escolha deve ser o acesso via canal; 
• Fratura radicular no terço apical; 
• Fratura de instrumento no terço apical; 
• Reabsorção radicular externa no terço 
apical; 
• Sobreobturação com extravasamento de 
material obturador; 
• Remoção de corpo estranho no periápice. 
→ CONTRAINDICAÇÕES: 
• Tratamento endodôntico inadequado; 
• Condição periodontal inadequada; 
• Pouco suporte ósseo; 
• Raiz muito curta; 
• Íntima relação com estruturas anatômicas 
(seio maxilar, assoalho da fossa nasal, canal 
mandibular, forame mentoniano); 
• Acesso inadequado à região periapical; 
• Fraturas longitudinais; 
• Processo inflamatório agudo; 
• Doença ou condição sistêmica que 
contraindique o procedimento cirúrgico; 
• Relação custo-benefício. 
TIPOS DE CIRURGIA PARENDODÔNTICA 
Existem diferentes abordagens, mais conservadoras 
ou mais invasivas. 
CURETAGEM PERIAPICAL 
→ Realizada a partir do momento em que há 
formação de granuloma ou cisto periapical, em 
um estágio crônico da lesão; 
→ Deve ser realizada somente quando existe 
persistência da lesão mesmo após o tratamento 
endodôntico convencional bem conduzido, e 
pode ser feita em associação ou não com a 
ressecção do ápice radicular; 
→ Acesso ósseo para curetagem da lesão e a 
remoção do ápice radicular, com 
instrumentação e obturação retrógradas do 
remanescente radicular. 
RESSECÇÃO RADICULAR (APICECTOMIA) 
→ Seria indicada somente quando houvesse 
imperfeições no ápice radicular, como fratura 
de instrumento, reabsorções, perfurações ou 
raízes muito curvas de difícil instrumentação; 
→ No entanto, muito do insucesso endodôntico e 
persistência da lesão periapical é atribuído ao 
biofilme microbiano remanescente na superfície 
externa do ápice radicular, e nunca se sabe ao 
certo, clinicamente, se os canais acessórios e 
deltas apicais estão totalmente 
descontaminados pela instrumentação e 
irrigação do tratamento endodôntico 
convencional; 
→ Uma vez aberto o leito cirúrgico para a 
curetagem da lesão, em geral aproveita-se para 
realizar a apicectomia, seguida da 
instrumentação e a obturação retrógradas. 
PROTOCOLO E INSTRUMENTAIS UTILIZADOS 
→ Radiografia adequada – extensão da lesão, e a 
sua relação com as estruturas anatômicas; 
→ Anamnese completa – eventuais problemas 
sistêmicos que contraindiquem o procedimento 
cirúrgico, ou que levem a tomar cuidados 
especiais durante a condução do caso; 
→ Anestesia – abranger toda a área que será 
manipulada; 
→ Incisão - deve ser sempre de espessura total, 
proporcionar mobilidade e boa visibilidade, e 
prezar pelo suprimento sanguíneo adequado 
durante a cicatrização. Os principais são: 
semilunar, de Ochsenbein-Luebke e Portland. As 
lâminas de bisturi n° 15 ou 15 C são as mais 
utilizadas para a incisão em cirurgia 
parendodôntica; 
→ Descolamento – seguir o desenho do retalho, 
descolando o periósteo do osso adjacente e 
levantando a totalidade do tecido mole. 
Descolador de Molt; 
→ Remoção da cortical óssea (osteotomia) – é 
feito um acesso com brocas carbide esféricas 
para baixa rotação nº 4, 5 ou 6, sob irrigação 
com soro fisiológico; 
→ Curetagem de toda lesão ou de grande parte 
dela – realizada com curetas de Lucas ou 
curetas de dentina; 
→ Apicectomia – ressecção radicular é feita 
geralmente aos 3 mm do ápice radicular, com 
broca carbide Zecrya, em um ângulo de 0 a 45° 
em relação ao seu longo eixo, sendo, sempre que 
possível e preferida, a angulação reta (zero); 
→ Instrumentação da porção apical residual – 
uma “cavidade” de 2 a 3 mm de profundidade é 
realizada com uma broca carbide para peça de 
mão nº 699 ou 700; 
→ Selamento apical (retrobturação) – com o 
máximo de assepsia, e manter a cavidade 
preparada seca e limpa, em um local 
previamente inflamado, através de um acesso 
cirúrgico. Muitos materiais já foram testados e 
utilizados ao longo dos anos, como a guta-
percha, o amálgama, o cimento de óxido de 
zinco e eugenol, o ionômero de vidro e resina. 
Atualmente, utiliza-se o cimento de MTA 
(Agregado Trióxido Mineral); 
→ Regeneração óssea guiada com enxerto ósseo 
de preenchimento – quando necessário, 
promovendo a osteocondução e melhorando o 
prognóstico da regeneração da lesão 
periapical; 
→ Sutura – a área de sutura deve estar sempre 
apoiada em osso sadio, e jamais sobre a loja 
cirúrgica. Fios de sutura de mononylon 4 ou 5-
0. 
APICIGÊNESE X APICIFICAÇÃO 
→ Apicigênese – indução, via canal, da formação 
radicular em um dente permanente jovem com 
vitalidade pulpar e com presença da bainha 
epitelial de Hertwig viável. A técnica da 
apicigênese se dá pela pulpotomia (remoção da 
polpa coronária) do elemento dental, com 
posterior colocação de material de proteção 
pulpar sobre a polpa remanescente, 
→ Apicificação – indução, via periápice, da 
formação de uma barreira calcificada apical 
(fechamento total ou parcial do forame apical) 
em dentes permanentes jovens com necrose 
pulpar. Consiste na instrumentação e 
descontaminação do canal radicular com polpa 
necrosada, com subsequente colocação da 
medicação intracanal, geralmente o hidróxido 
de cálcio, que é trocado a cada três meses até 
que o ápice se feche (cerca de nove meses 
após).