FRATURA DENTO- ALVEOLAR E COMUNICAÇÃO BUCO-SINUSAL

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Sheila Prates – 93
Cirurgia I
ACIDENTES E COMPLICAÇÕES DA EXODONTIA:
FRATURA DENTO-ALVEOLAR E COMUNICAÇÃO BUCO-SINUSAL
ACIDENTE é uma intercorrência fortuita, mais inesperada do que imprevisível que ocorre durante o ato cirúrgico. 
COMPLICAÇÃO é uma ocorrência mórbida pós-operatória imprevisível ou mesmo presumível. 
PREVENÇÃO DAS COMPLICAÇÕES
· Cuidadosa avaliação pré-operatória
· Plano de tratamento criteriosos: “possíveis complicações serão mínimas, ocasionais e controladas de forma rotineira.”
· OBS: cirurgiões devem realizar cirurgias para quais estão habilitados, ter conhecimentos técnicos e teóricos e saber lidar com complicações mais comuns.
ACIDENTES NAS EXODONTIAS
· Fraturas radiculares ocorrem principalmente com raízes curvas, longas, divergente e/ou imersas em osso compacto, hipercementose....
· Prevenção: Secção dental / Técnica aberta – retalho, alveolectomia ou combinação das duas. 
· Em caso de fratura radicular deve-se proceder à recuperação / extração radicular. O que pode ser efetuado por diferentes técnicas.
NÍVEIS DE FRATURA RADICULAR
· PRÓXIMO AO TERÇO CERVICAL – E SE TEM ACESSO A REMANESCENTES DESSAS RAÍZES: Utilizar elevadores apicais 301, periótomo ou elevadores de Heidbrink, para a continuidade da extração e remoção da raiz
· PRÓXIMO AO TERÇO MÉDIO: Difícil alcançar com os elevadores apicais 301, por isso o Heidbrink é uma alternativa para buscar a raiz do interior do alvéolo para extração
· FRATURAS PROFUNDAS (TERÇO APICAL): Difícil remoção da raiz com Heidbrink, principalmente onde a raiz pode correr o risco de ser impulsionada para cavidades nasal, seio maxilar, espaço submandibular/sublingual. Nesses casos:
· realizar técnica aberta com a confecção de retalho total muco periosteal, com uma angulação só ou 2 relaxamentos para ter acesso a tábua óssea alveolar vestibular e realizar a alveolectomia parcial convencional com uso de instrumentos manuais e rotatórios, desgastando todo o tecido ósseo (osteotomia, ostectomia), até o nível da raiz, para ter acesso a utilizar os elevadores. RISCOS: desgaste ósseo pode ser intenso pro reparo alveolar e reabilitação posterior de implantes ósseo-integrados 
· realizar técnica aberta com acesso à raiz via fenestração em região apical para aplicação do extrator (elevador). Realizar alveolectomia somente na região de raiz fraturada. Osteotomia circular pequena, 5mm diâmetro. Após essa pequena trepanação (abertura de buraco em osso), inserir elevador Heidbrink e a raiz será extraída no sentido de luxação apical para cervical. 
Lesões a dentes adjacentes – forças excessivas 
· Fraturas dentárias / restaurações
· Luxação de dente vizinho
· Extração do dente errado
PREVENÇÃO AO DESLOCAMENTO E FRATURA RADICULAR
· Sempre considere que possa ocorrer uma fratura radicular
· Indique extração com técnica aberta se houver grande probabilidade de fratura
· Não usar força apical na raiz fraturada, pois ela pode ser impulsionada para espaços vizinhos 
FRATURA ALVEOLAR
PREVENÇÃO
· Exame clínico e radiográfico criterioso – fundamentais
· Planejamento adequado do caso
· Seleção correta da técnica exodôntica e instrumentos a serem utilizados
INCIDÊNCIA – áreas mais acometidas
· Dentes anteriores inferiores – tábua vestibular é bem fina
· Canino superiores – pilar canino 
· Molares superiores – pilar zigomático alveolar 
A rigidez da estrutura óssea pode levar a uma força excessiva, mas essa força pode levar a uma fratura radicular, mas também fratura alveolar. Pode ocorrer em qualquer região da arcada dentária.
ETIOLOGIA
· Força excessiva
· Emprego incorreto de elevadores e fórcipes
· Seleção incorreta da técnica exodôntica 
TRATAMENTO
· Avaliação do tamanho do fragmento fraturado:
· Defeito residual caso seja removido
· Complicações decorrentes de sua remoção
· Possibilidade de o fragmento permanecer em sua posição original sem comprometer substancialmente o processo de reparo alveolar
1) Se o fragmento fraturado está separado do periósteo, é necessário extraí-lo e a cavidade ser tratada de forma convencional.
2) Se o fragmento é grande e está fixo ao periósteo (possui vascularização), ele deve ser levado à posição original por meio de pressão digital e estabilizado pela sutura dos tecidos moles adjacentes. O caso fica em observação, se o elemento não vai se tornar necrótico. 
FRATURA ALVEOLAR E DE TUBEROSIDADE
ETIOLOGIA
Produzida geralmente devido ao emprego inadequado de fórcipes ou de elevadores, podendo ocorrer também devido à seleção inadequada de técnica exodôntica.
TRATAMENTO
Na medida do possível, deve ser tentada a preservação da integridade da tuberosidade. Se tiver presença de tecido periósteo, levar à posição original e suturar os tecidos moles adjacentes.
· Avaliação do tamanho do fragmento
· Sua mobilidade e comprometimento de sua irrigação sanguínea
· Quantidade de inserções musculares que deverão ser retiradas, caso o fragmento seja removido
· “Preservar a tuberosidade sempre que possível: quando houver inserções musculares / irrigação sanguínea”
COMUNICAÇÃO BUCO SINUSAL
· Pode ocorrer em situações de extração de dentes com proximidade radicular com o seio maxilar (pré-molares e molares superior)
· Indique cirurgia com retalho / técnica aberta / odontosseção em casos de raizes longas e/ou divergentes em proximidade ao seio maxilar pra avitar:
· Fratura radicular
· Fratura alveolar
· Comunicação buco sinusal – rompimento do fundo do alveolo que está em contato com o seio maxilar, comunicando as bactérias do meio intraoral com o interior do seio maxilar. 
· A comunicação buco-sinusal é considerada a abertura simples intra-alveolar com o seio maxilar
· Caso não seja tratada adequadamente pode haver inflamação / infecção da membrana Schneideriana (SINUSITE MAXILAR)
· Comunicações buco-sinusais podem persistir e formar FÍSTULAS buco-sinusais (comunicações permanentes). Contaminação permanente do seio devido a restos alimentares, bactérias, da cavidade oral. 
· A comunicação buco-sinusal pode ser diagnosticada quando:
· é observado fragmento alveolar no ápice radicular extraído
· soro fisiológico é injetado acidentalmente no seio maxiliar durante irrigação intra-alveolar pós-exodontia
· teste de Valsalva positivo*
DIAGNÓSTICO
· TESTE DE VALSALVA: obliterar as narinas assoar o nariz simultaneamente, com a boca aberta. Fechar as narinas do paciente com gase 
· Observar no alvéolo se há saída de ar “borbulhamento”, o que indica comunicação buco-sinusal + 
TRATAMENTO
Local
· Interromper o procedimento caso seja verificada comunicação buco-sinusal (Teste de Valsalva + )
· Aparar as bordas ósseas do alvéolo e septo interradicular – não introduzir cureta, pois pode aumentar o tamanho da comunicação e levar uma contaminação ao seio maxilar
· Limpeza alveolar com gase umedecida / evitar irrigação intra-alveolar intempestivas 
· Realizar sutura oclusiva* (possibilidades técnicas diferentes)
RETALHOS PARA OBLITURAÇÃO DE COMUNICAÇÃO BUCO-SINUSAL
TÉCNICA 1- retalho vestibular trapezoidal total muco-periosteal com deslizamento supra alveolar e sutura oclusiva sem tensão (com tensão: as margens tornam esquêmicas e podem necrosar e ainda terá a comunicação)
· Técnica mais simples / indicada para pequenas comunicações
· Para evitar tensão: incisão de 1cm interna no perióteo e divulsão do mesmo, que está na porção interna do retalho, para afrouxar, e assim pode tracionar e suturar de forma convencional.
TÉCNICA 2 – retalho palatino total muco-periosteal em formato digital com deslizamento supra alveolar e sutura oclusiva sem tensão
· Feixe palatino vascular: dispoe de suprimento sangúineo ao pedículo do retalho 
· Então: o retalho muco périosteal é rebatido e sua porção anterior é rotacionada lateralmente para a oclusão do alvéolo onde houve a comunicação, depois realizada a sutura oclusiva. 
· Indicada para fechar comunicações maiores pois permite maior mobilização dos tecidos moles do retalho para a oclusão sem tensão e muito vascularizada.
· Desvantagem: a porção anterior do palato de onde foi retirado o retalho, fica exposta em tecido ósseo. Nessasáreas podem ser colocadas gases medicamentosas, guia acrílico com medicações... 
TÉCNICA 2 (VARIAÇÃO) – Retalho palatino muco-periosteal DIVIDIDO 
· Mesmo retalho anterior rebatido totalmente, mas, dividido em dois segmentos: uma porção inferior e outra superior. A porção inferior que contém o periósteo será rotacionada para o alvéolo e a porção mucosa superior retorna ao leito original, cobrindo o tecido ósseo do palato. Diminui um pouco da vascularização dos retalhos, mas, evita a área de osso exposto. 
· Porção inferior: contém tecido conjuntivo e o periósteo. Tecido que será rotacionado, interno
· Porção superior: tecido conjuntivo e fibromucosa do palato. Tecido superficial
· É uma técnica avançada e exige experiência e manejo em tecidos moles, se não pode levar o tecido à necrose
TÉCNICA 3 – retalho de gordura a partir do corpo adiposo da face. 
· Acesso ao corpo adiposo da face “buccal fat pad BFP”, bola de bichat, para confecção de retalho para oclusão da comunicação buco-sinusal
· Por meio de retalho vestibular total muco-periosteal na região molar superior e incisão em periósteo na porção interna e profunda do retalho. 
· Deslizamento do BFP e oclusão da comunicação buco-sinusal
· BFP exposto na cavidade oral sofrerá METAPLASIA e adquirirá característica da mucosa oral (30 dias). A região passará a ter característica histológica de mucosa, sendo modificado a partir do tecido adiposo. 
· FIGURA A: Retalho semelhante a primeira técnica porém mais amplo e com incisões anguladas na distal e mesial do alvéolo em questão (incisão vai até o fundo do vestibulo), mas com extensão lateral para mesial e distal, permitindo um maior rebatimento do retalho
· FIGURA B: retalho já descolado, rebatido até o fundo do vestíbulo. No fundo do alvéolo por dentro do retalho na região do 2º molar superior, fazer uma incisão de 1cm no periósteo, (de forma semelhante que é feito para o alongamento do retalho). 
· FIGURA C: Devido a ser planos mais profundo, nessa incisão é inserida tesoura de ponta romba ou pinça hemostática, divulsionando os tecidos em profundidade para desalojar parte do corpo adiposo da face profundo, que vai ser tracionado através desse acesso e reposicionado na área de comunicação buco-sinusal no alvéolo
· FIGURA D: sutura do retalho de forma convencional. Fio de sutura de preferência reabsorvível. 
TRATAMENTO PÓS- CIRURGICO
· Prescrições e recomendações após a cirurgia
· Evitar bochechos vigorosos
· Evitar assoar o nariz e uso de canudos/tossir de boca aberta com um lenço em frente. Tossir de boca fechada ou espirrar tampando o nariz, pode levar a alteração da confecção do retalho, estourar ponto de sutura
· Analgésicos / AINESS (3 dias)
· Recomendar o emprego de descongestionante nasal (2x ao dia / manhã e noite). manter o ósteo do meato médio aberto e funcional. Fisiologia entre o nariz e o seio maxilar. 
· Prescrever antibiótico (Amoxicilina 500mg 8/8h, 7 dias ou Clindamicina 300mg 8/8h, 7 dias (para alérgicos a penicilina). Evitar sinusites inflamatórias. 
· Acompanhamento clínico!!
CORPO ESTRANHO NO SEIO MAXILAR
· Raízes de pré-molares e molares podem ser impulsionadas acidentalmente para o interior do seio maxilar durante exodontia. 
· Corpos estranhos nos seios maxilares devem ser removidos – *focos de SINUSITE*
· Não tente remover a raiz impulsionada acidentalmente pela via alveolar, isso apenas vai aumentar o tamanho da comunicação buco-sinusal
· Realize todos os procedimentos explicados anteriormente para comunicação buco-sinusal simples e ENCAMINHE O PACIENTE PARA CONSULTA com especialista em cirurgia Buco-maxilo-facial.
· o especialista em cirurgia realizará a remoção da raiz impulsionada para o seio maxilar através de acesso cirúrgico via trepanação óssea na FOSSA CANINA, acima dos ápices de pré-molares superiores, na região vestibular. (acesso cirúrgico CALDWELL-LUC)
· tratamento demorado, faz radiografia panorâmica, tomografia... anestesia geral
· dependendo da complexidade do caso, localização da raiz observada em tomografia. Presença de infecção ou não, entre outros, o especialista pode optar por realizar tal cirurgia sob anestesia LOCAL OU GERAL.
Acesso CALDWEEL-LUC
Acesso feito através de uma incisão linear ou semi- lunar em fundo do vestíbulo, acima dos ápices dos pré-molares. Rebate o retalho e expõe a tábua óssea alveolar, fazer uma trepanação acerca de 1cm de diâmetro com instrumentos manuais ou rotatórios, rompendo a membrana. Auxilio de radiografia, pinça, aspiradores, fibra óptica, fibroscópio, gaze.
Prescrição de forma semelhante ao de comunicação buco-sinusal
Se tiver outras complicações como sinusite maxilar tem que ser realizado com um otorrino 
LEMBRE-SE:
· Anamnese minuciosa
· Planejamento cirúrgico
· Técnicas cirúrgicas adequada / corretas
· Tenham instrumental completo: elevadores apicais, bricas, motores de alta e baixa rotação, etc
· FOCO na cirurgia: operador e auxiliar
· Instrumental reserva a postos