Distúrbios da Voz- Disfonia funcional 4

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1) OBJETIVOS 
- Construir o raciocínio clínico nas disfonias funcionais; 
- Correlacionar os dados da avaliação laríngea, perceptivo auditiva e acústica da voz nas 
disfonias funcionais; 
- Definir os critérios diagnósticos das disfonias funcionais; 
- Elaborar o planejamento terapêutico nas disfonias funcionais. 
 
2) DISFONIAS FUNCIONAIS 
- Divididas em 3 grandes grupos: 
 • Disfonias funcionais primárias: 
 - Tem como fator etiológico o comportamento vocal 
 • Disfonias funcionais secundárias: 
 - Comportamento Vocal associado às inadaptações vocais 
OBS: Ou seja, o indivíduo vai apresentar uma alteração na estrutura laríngea que diminui 
a resistência vocal, com um comportamento vocal mais exigente, o indivíduo vai 
desenvolver a disfonia 
 - Inadaptações vocais 
 • Disfonias funcionais psicogênicas: 
 - Simbolismo psicológico na comunicação 
 
3) DISFONIAS FUNCIONAIS PRIMÁRIAS 
- Fator etiológico: Comportamento vocal 
 • Falta de conhecimento vocal 
 - Das potencialidades vocais 
 • Modelo vocal inadequado às características anatomofuncionais do indivíduo 
 - Tentativa de reproduzir um modelo vocal que não corresponde as características 
anatomofuncionais 
- Comportamento vocal: 
 • Hábitos ou uso vocal inadequado ao nível: 
 - Glótico 
 • Ex.: Falar em forte intensidade com uma constrição de pregas vocais muito grande 
 - Respiratório 
 • Ex.: Incoordenação pneumofônica 
 - Ressonantal 
 • Ex.: Uso de ressonância muito alta ou muito baixa → Isso gera uma alteração na 
projeção vocal exigindo fortes intensidades 
 - Articulatório 
 • Também vera alteração na projeção vocal 
 - Corporal 
 • Hábitos corporais inadequados 
- Todos esses hábitos e usos inadequados geram ajustes musculares hiperfuncionais 
 • Ao longo do tempo, vai sobrecarregar a laringe e gerar uma disfonia 
- Modelo Vocal Deficiente: 
 • Crianças → Modelo familiar, escolar e social 
OBS: Muito comum em crianças que buscam reproduzir modelos vocais, imitar a voz do 
pai, mãe, professora, colega... 
 • Adultos → Profissional e social 
OBS: Uso profissional da voz, buscando modelos vocais. 
 • Pensamento importante → Modelo vocal eleito está próximo às possibilidades vocais do 
indivíduo? 
 - Possibilidades vocais 
 - 3 tipos de extensão vocal 
 1- Extensão vocal fisiológica ou potencial → Do mais grave ao mais agudo, do mais 
forte ao mais fraco que consegue produções, sem levar em consideração se está ou não 
fazendo esforço, ou seja, é a contração máxima da musculatura laríngea. 
 2- Extensão da voz cantada (tessitura) 
 3- Extensão da voz falada → Uso de ⅓ da extensão vocal potencial. 
 
OBS: Quando o indivíduo elege modelos que estão fora desse campo de voz falada que é 
mais confortável pra ele, ele acaba utilizando regiões de sua extensão potencial, por querer 
falar mais grave ou mais agudo por ser próximo ao modelo que deseja, e acaba gerando 
sobrecarga. 
OBS: Seja no comportamento vocal ou no modelo vocal, o indivíduo usa essa musculatura 
e quebra a sinergia muscular pois usa a musculatura de forma hiperfuncional, o que vai ao 
longo do tempo gerando fadiga muscular. 
- Diagnóstico clínico: 
 • Exame de laringe normal 
OBS: Disfonia primária é uma disfonia inicial, ainda não há lesão, mas há um quadro de 
fadiga muscular com presença de alteração vocal 
 • Alteração da qualidade vocal – G1 (grau leve) B (soprosidade) ou R (rugosidade) 
 • Presença de fadiga vocal → Associação com a demanda da voz 
 
4) DESCRIÇÃO – CASO CLÍNICO 1 
- Feirante, 23 anos 
- Queixa: “Minha voz está piorando ao longo do tempo e agora eu canso para falar” . Queixa 
de fadiga vocal e baixa resistência há mais de 03 anos, o que coincide com o aumento da 
demanda no trabalho. 
- ORL: Laringe normal. Paciente medicada para rinite alérgica. 
- Avaliação fonoaudiológica: 
 
 • Qualidade vocal rugosa de grau leve 
 • G1R1B0A0S0l0 
 • Ataque vocal brusco 
 • Articulação indiferenciada 
 • Tensão na região cervical e laríngea 
 • Shimmer alterado 
 • Outros parâmetros de acordo com o esperado 
 • Análise espectrográfica: Traçado regular, estável, riqueza de harmônicos (até 5kHz), 
não apresenta subharmônicos e há presença de ruído → Se relaciona com o parâmetro 
auditivo, pois o Shimmer alterado indica aperiodicidade da amplitude e a presença de ruído, 
coincidindo com a disfonia de grau leve → Achados mostram que há aperiodicidade de 
vibração das PPVV, muito provavelmente em função da fadiga muscular. 
- Diagnóstico clínico: 
 • Qualidade vocal rugosa de grau leve 
 • Ataque vocal brusco 
 • Articulação indiferenciada 
 • Tensão na região cervical e laringea 
 • Rinite alérgica 
 • Fadiga vocal relacionada ao uso profissional 
OBS: O planejamento terapêutico não conta com objetivos específicos para qualidade vocal 
e fadiga vocal porque eles estão no objetivo geral, já que todo o tratento tem como objetivo 
esses dois sintomas/aspectos, já os outros aspectos precisam ser abordados no específico 
- Planejamento Terapêutico: 
 • Objetivos específicos 
 1. Adequar ataques vocais (quando forem bruscos). 
 2. Adequar articulação. 
 3. Equilibrar força muscular da região cervical. 
 4. Orientar sobre cuidados com a voz. 
 • Uso profissional da voz 
 • Rinite alérgica 
 • Hidratação (Abordar os hábitos de higiene vocal) 
 
4) DISFONIA FUNCIONAL SECUNDÁRIA 
- Fator etiológico: Inadaptações vocais → falta de adaptação de estruturas do aparelho 
fonador 
- Restringem ou não o desempenho vocal 
- Consequências: 
 • Resistência vocal → fadiga 
 • Impacto vocal variável 
- Inadaptações Anatômicas (AEM) 
 • Assimetrias laríngeas 
 • Fusão laríngea posterior incompleta (muito rara) 
 • Desvios na proporção glótica 
 • Alterações estruturais mínimas – AEMC 
- Inadaptações Anatômicas (AEM) 
 1- Assimetrias laríngeas 
 
 
 Laringe Assimétrica 
 Laringe Simétrica 
 - Conceito de laringe simétrica 
 • Uma laringe simétrica seria um lado exatamente igual ao outro (imagem especular), 
mas não há essa simetria no corpo, ou seja, uma leve simetria é normal. 
 - Assimetrias anatômicas 
 - Assimetrias funcionais – pior prognóstico 
 • Simetria laríngea X voz normal 
 • Impacto variado – resistência 
 • Voz fluida, grave, pouca modulação 
 - Desvios na proporção glótica: 
 • Proporção intermembranosa 
 • Proporção intercartilaginosa 
 • Proporção 
 - 2:1 homens 
 - 1:1 mulheres e crianças 
 - Gera diferença no modo de coaptação 
 • Coaptação x proporção glótica 
 - Faz com que haja maior prevalência das fendas posteriores nas mulheres (66%) e 
ocorrência de fendas triangulares em crianças 
 - Predispõe a lesões de massa e fadiga vocal 
 2- Fendas Glóticas 
 
 - Fenda não é diagnóstico é sinal laríngeo 
 • Por isso o importante é descobrir o que está gerando a fenda. 
 - Trabalho não com a fenda, mas com o fator causal. 
 • Ou seja, é necessário saber o que está gerando a fenda para intervir, não é o tipo de 
fenda que importa 
 - Tamanho X soprosidade 
 • O tamanho da fenda não tem relação direta com o grau de soprosidade 
 - Fechamento incompleto é o achado mais comum nas Disfonias funcionais 
 - Principais fatores causais das fendas: 
 • Desequilíbrio da musculatura intrínseca 
 Ex.: Fenda triangular médio posterior 
 • Distúrbios neurológicos 
 • Redução da mobilidade da mucosa 
 • Lesões de massa 
OBS: A própria lesão de massa impede o fechamento glótico 
 • Assimetrias de volume e extensão das PPVV 
 - Tratamento → Quando pensa em tratamento, é importante considerar o fator causal 
 • Adequar a coaptação glótica 
 - Quando for hiperfuncional 
 - Quandofor hipofuncional 
 • Estimular o movimento mucoondulatório 
 
5) FENDAS GLÓTICAS: 
 1- Fenda triangular posterior 
 
 - Área respiratória da laringe padrão feminino e infantil 
 - Sinal laríngeo funcional em 66% das mulheres 
 • Crianças 
OBS: Mulheres e crianças têm proporção glótica de 1:1 e 
isso faz com que a fenda triangular posterior seja prevalente. 
 - Pressão de fechamento glótico na mulher é maior porque 
a área é menor 
OBS: As mulheres por terem a prega vocal menor, são mais suscetíveis a fonotraumas e é 
por isso que vemos uma prevalência maior de DISFONIA nas mulheres 
 - Não há indicação de Fonoterapia 
 2- Fenda triangular médio – posterior 
 
- Muito ligado ao estado hiperfuncional da laringe → Ação do cricoaritenoideo posterior 
(CAP) 
 - Limitação da área de contato da prega vocal 
 - Fluxo de ar → Turbilhona 
 - Qualidade vocal → Soprosa e/ou rugosa com redução do TMF 
 - Indicação de Fonoterapia 
 - Diagnóstico etiológico= Disfonia Funcional Secundária (Porque tem uma hiperfunção 
muscular) 
 3- Fenda triangular ântero- posterior 
 
 - Estado hipofuncional da laringe → presbifonia, distúrbios neurológicos 
 - Psicogênicas 
 - Qualidade vocal – soprosa, TMF V, restrita projeção vocal e ataque vocal soproso 
 - Fonoterapia 
 
 
 
 4- Fenda Dupla 
 
 - Fenda triangular médio- posterior + nódulos + fenda anterior 
OBS: Paciente com fenda triangular médio posterior já apresentando diminuída resistência 
vocal, aliado aos comportamentos vocais gera nódulo que leva ao surgimento da fenda 
anterior formando a fenda dupla 
OBS: Efeito massa da lesão gera a fenda anterior que junto com a fenda triangular médio 
posterior forma a fenda dupla. 
 - Qualidade vocal – rugosa/soprosa, fadiga vocal 
- Quadro hiperfuncional → Necessidade de adequação do fechamento glótico 
 - Fonoterapia 
 - Diagnóstico etiológico: Disfonia organofuncional 
 5- Fenda em ampulheta 
 
 - Normalmente pacientes apresentam lesão no terço médio das PPVV → Pólipo, cisto... 
 - Também forma uma fenda anterior e uma posterior, mas em vez de formar um triângulo 
como na fenda dupla, formará um fuso. 
 - Fonoterapia → Limitada para o fechamento da fenda pois o fechamento não ocorre pois 
a lesão não permite. Então é necessário remover a lesão do terço médio para que haja o 
fechamento glótico 
 6- Fenda fusiforme ântero- posterior 
 
 
 
 
 
 - Muito comum 
 - Fuso na região anterior até a posterior 
 - Atrofia de mucosa → Muito ligada a rigidez de mucosa (cicatriz iatrogênica, presbifonoa, 
sulco) 
 - Alterações estruturais → Sulco (90% das pessoas que tem sulco, tem fenda fusiforme 
ântero-posterior) 
 - Disartria hipocinética – Parkinson 
 - Qualidade vocal → Rugosa, Soprosa e bitonal 
 - Indicação de Fonoterapia 
 • Para fechar a fenda: 
 - Se for por causa de rigidez da mucosa= Estimular o movimento mucoondulatório 
 - Se for pela presença de uma alteração neurológica= Adequar o fechamento glótico nós 
casos hipofuncionais 
 - Diagnóstico etiológico= Depende da causa 
 • Se for pelo sulco= Disfonia Funcional Secundária 
 • Se for por uma cicatriz ou presbifonia= Disfonia orgânica 
 • Alteração neurológica (Parkinson)= Disfonia orgânica 
 7- Fenda irregular 
 
 - Irregularidade da glote → laringites, leucoplasia, atrofias de mucosa 
 - Qualidade vocal varia de acordo com a causa da irregularidade 
 - Fonoterapia muito ligada ao fator causal 
 
6) DESCRIÇÃO – CASO CLÍNICO 2 
- Professora, 31 anos 
- Queixa: “Depois que comecei a dar aulas em dois períodos, minha voz está piorando” 
OBS: Comportamento maior que a resistência vocal 
- Queixa de piora da qualidade vocal e fadiga vocal há 02 anos, com piora mais evidente 
no final da semana. 
- ORL: fenda triangular médio-posterior 
Professora, 31 anos 
- Avaliação Fonoaudiológica: 
 • Qualidade vocal soprosa/rugosa de grau moderado 
 • G2R1B2A0S0l0 
 • TMF= 12 seg (Reduzido) 
 • Incoordenação pneumofonoarticulatória (IPFA) Tensão na região cervical e laríngea 
- Avaliação ergonômica do uso da voz na situação de trabalho 
 
 
- Análise espectrográfica: Traçado regular, estável, Presença de ruído, diminuição da 
intensidade dos harmônicos correspondentes às frequências mais agudas a partir de 3kHz 
(diminuição da energia da estrutura harmônica) 
 • Shimmer e Jitter alterados, mostrando uma correlação com o grau de DISFONIA 
moderado. 
 • Aperiodicidade de vibração das pregas vocais e escape aéreo não sonorizado em função 
da fenda triangular médio posterior 
- Diagnóstico clínico: 
 • Qualidade vocal soprosa/rugosa de grau moderado 
 • Fenda triangular médio-posterior 
 • Redução de TMF 
 • IPFA (Incoordenação Pneumofonoarticulatória) 
 • Tensão na região cervical e laringea 
 • Fadiga vocal e piora da qualidade da voz relacionada a uso profissional 
OBS: Qualidade vocal e fadiga vocal entram em objetivos gerais e os outros aspectos 
entram em objetivos específicos 
- Planejamento Terapêutico: 
 • Objetivos específicos 
 1. Adequar a coaptação glótica (quando for hiperfuncional). 
 2. Adequar coordenação pneumofonoarticulatória 
 3. Adequar o tempo máximo de fonação (TMF). 
 4. Equilibrar força muscular da região cervical. 
 5. Orientar sobre cuidados com a voz. 
 • Uso profissional da voz (amplificação) 
 • Hidratação