3 Semana Integradora, 2 Termo de Medicina Unoeste

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1- Definir Diabetes mellitus, tipos, origem e seus sintomas (BIOQUÍMICA)
A denominação diabetes compreende um grupo de doenças caracterizadas por hiperglicemia, decorrente do déficit
de secreção de insulina pelas células beta pancreáticas (insulinopenia), frequentemente associado a redução do seu
efeito biológico em diferentes células do organismo (resistência insulínica).
Resistência insulínica
É uma condição fisiopatológica caracterizada por redução do efeito biológico da insulina, que participa da patogenia
das enfermidades que fazem parte da síndrome metabólica: obesidade visceral, hipertensão arterial, dislipidemias e
hiperglicemia, além da síndrome dos ovários policísticos, esteatose hepática não alcoólica e acantose nigricans.
Há vários tipos de diabetes, os quais diferem entre si por características etiopatogênicas, epidemiológicas, clínicas e
laboratoriais: (1) diabetes melito tipo 1 (DM 1); (2) diabetes melito tipo 2 (DM 2); (3) diabetes autoimune latente do
adulto (LADA, do inglês latent auto immune diabetes of the adult); (4) diabetes melito gestacional (DMG); (5)
diabetes monogênico ou MODY (do inglês maturity onset diabetes of the young); e (6) diabetes secundário (associado
a fibrose cística e pós transplante).
Diabetes melito tipo 1
Denominado de maneira imprópria de diabetes infantil, decorre da destruição total ou quase total das células beta
do pâncreas, por agressão autoimune (DM tipo 1 A) ou não autoimune (DM tipo 1 B), que causa insulinopenia
absoluta ou quase absoluta e hiperglicemia.
Nesses casos é frequente o diagnóstico concomitante de outras doenças autoimunes, principalmente a tireoidite de
Hashimoto e a doença celíaca.
A fase sintomática começa quando mais de 90% das células beta pancreáticas estão destruídas, mas a doença tem
início aproximadamente 10 anos antes do aparecimento dos primeiros sintomas.
Nesta fase o diagnóstico só é possível pela dosagem de autoanticorpos (anti GAD, anti insulina, anti IA 2 e antiproteína
transportadora do zinco) ou exames laboratoriais como o teste de tolerância à glicose intravenosa com dosagem de
insulina nos primeiros 10 minutos pós estímulo.
Diagnóstico. Antecedentes pessoais não costumam ser relevantes, mas relato de asma ou bronquite alérgica é
frequente em pacientes com esse tipo de diabetes.
Antecedentes familiares são frequentemente negativos, no entanto, nas famílias em que já existe um membro de
primeiro grau com diabetes tipo 1 a chance de outro familiar, filho ou irmão, vir a desenvolvê la é relativamente alta
(10 a 20%).
Sinais e sintomas. As manifestações clínicas cardinais são poliúria, polidipsia, perda de peso, astenia, fadiga de
evolução rápida (dias ou semanas). Quando não reconhecidos ou tratados adequadamente, os pacientes podem
desenvolver cetoacidose diabética.
Diabetes melito tipo 2
O DM 2 representa 90 a 95% dos pacientes. A enfermidade origina se da incapacidade das células beta em produzir
níveis apropriados de insulina, decorrente de contínua apoptose.
Os pacientes com DM 2 podem ter um período assintomático ou oligossintomático de até 10 anos, durante os quais
os níveis de glicemia não estão suficientemente elevados para provocar manifestações clínicas, tais como poliúria,
polidipsia, perda de peso, astenia e adinamia.
Nesta fase, não raramente o diagnóstico é feito pelo oftalmologista ou nefrologista, ao identificar complicações nos
olhos ou rins, ou pelo cardiologista durante avaliação de um evento cardiovascular.
Fato relevante é que cerca de 90% dos pacientes com DM 2 têm excesso de peso, o que favorece a expressão da
hiperglicemia devido à resistência insulínica, condição frequente nestes pacientes.
Hipertensão arterial, hipertrigliceridemia e diminuição do colesterol HDL (lipoproteína de alta densidade) coexistem
comumente nos pacientes com diabetes.
Diagnóstico. Em adultos, hábitos alimentares dominados por consumo excessivo de carboidratos, principalmente os
concentrados (doces, balas e refrigerantes), além de inatividade física, estresse emocional ou físico e obesidade
devem ser valorizados na avaliação clínica.
Deve se avaliar peso, altura e circunferência da cintura, a fim de identificar alterações ponderais (para mais ou para
menos), tomando como referência o peso habitual do paciente.
A maioria dos pacientes diabéticos apresenta sobrepeso ou obesidade (índice de massa corporal [IMC] ≥ 25 kg/m²) e
idade acima dos 40 anos. Porém, em virtude do aumento da obesidade na população mais jovem, vem crescendo o
número de indivíduos com DM 2 na segunda e terceira décadas de vida.
Inicialmente, os sintomas podem ser vagos ou inespecíficos (indisposição, cansaço, adinamia, prurido cutâneo), o que
atrasa o diagnóstico da doença.
A tríade sintomática – poliúria, polidipsia e perda de peso – ocorre em uma fase mais tardia, quando os níveis de
glicemia superam 200 mg/dℓ.
No sexo feminino atenção deve ser dirigida para a possibilidade da síndrome dos ovários policísticos associada, assim
como história de complicações obstétricas e fetais, como abortos de repetição, polidrâmnio, oligoidrâmnio, placenta
prévia e macrossomia fetal.
Cumpre ressaltar que cerca de 30 a 50% dos pacientes com DM 2, no momento do diagnóstico, já apresentam algum
tipo de complicação, micro ou macrovascular.
Acantose nigricans, obesidade central ou visceral e hipertensão arterial são frequentes, os dois últimos associados a
dislipidemia (hipertrigliceridemia e HDL c baixo), condições integrantes da síndrome metabólica.
Sintomas e sinais de complicações micro (retinopatia, nefropatia, neuropatia periférica) e macrovasculares (cerebral,
coronariana e periférica) devem ser investigados.
Diabetes na gravidez | Diabetes melito gestacional e diabetes melito manifesto na gravidez
Em virtude do crescente número de mulheres obesas em idade reprodutiva, tem aumentado o número de mulheres
jovens, cujo diagnóstico é realizado apenas durante a gravidez. Frente a esta situação é necessário diferenciar duas
entidades: diabetes melito surgido durante a gravidez ou DMG e diabetes preexistente, diagnosticado durante a
gravidez ou diabetes melito manifesto na gravidez (DMMG).
Referências bibliográficas
PORTO, C.C. Semiologia Médica. 8ª ed. Rio de Janeiro. Guanabara, 2019.
2- Esquematize as vias metabólicas afetadas pela doença, diabetes tipo 1 e 2. E relacionar a diabetes com a
dislipidemia. (BIOQUÍMICA)
Alterações metabólicas no diabético A diabetes mellitus está diretamente relacionada com problemas nas células β e
com a insulina. Na diabetes tipo 1 há uma redução da massa de células β devido à destruição autoimune das
mesmas, levando a uma deficiência total de insulina que pode progredir para estados de hiperglicemia e cetoacidose
graves. No entanto, as restantes células das ilhotas de Langerhans não são afetadas, havendo uma produção
excessiva de glucagon, o que contribui também para o estado hiperglicémico do diabético (Nelson, D. L. e Cox, M. M.,
2008). Na diabetes tipo 2 está envolvida uma forte vertente genética que torna os indivíduos predispostos à
obesidade e à resistência à insulina, sendo essas condições agravadas por um estilo de vida com pouca atividade
física e má alimentação. Apesar disso, apenas quando as células β deixam de conseguir compensar a resistência à
insulina é que surge a diabetes. Por isso, a maior parte das pessoas que tem resistência à insulina não chega a
desenvolver a doença (Devlin, T. M., 2006). Anomalias na produção de glucagon são também verificadas na diabetes
tipo 1 e tipo 2, não sendo a sua secreção suprimida quando o organismo está em estado de hiperglicemia ou
estimulada quando se encontra em hipoglicemia (Skyler, J. S., 2012).
Na diabetes, os processos metabólicos e as inter-regulações dos tecidos nos estados de jejum e pós-prandial sofrem
alterações, podendo provocar os sintomas e complicações associados à doença, principalmente quando há mau
controlo glicémico. A regulação enzimática das vias metabólicas, tal como já foi referida, é também afetada na
diabetes de acordo comos níveis de insulina, que são muito baixos ou inexistentes (Devlin, T. M., 2006).
Diabetes tipo 1
Na diabetes tipo 1 há uma completa incapacidade de produção de insulina pelas células β do pâncreas e destruição
das mesmas (Nelson, D. L. e Cox, M. M., 2008). Assim, a relação insulina/glucagon não aumenta, mantendo o fígado
em constante gluconeogénese e cetogénese, não sendo os níveis de glucose no sangue devidamente controlados. No
estado pós-prandial este efeito é aumentado, pois a gluconeogénese contínua produz mais glucose, para além da
obtida pela dieta, contribuindo assim para a hiperglicemia. No tecido muscular e adiposo, os GLUT-4 permanecem no
interior das células, não permitindo assim o transporte da glucose (Im, S. et alii., 2007). Juntamente com a
gluconeogénese alterada no fígado, ocorre também a degradação de proteínas de forma descontrolada no músculo
esquelético, permitindo manter a hiperglicemia mesmo em jejum (Devlin, T. M., 2006).
A degradação de lípidos pelo tecido adiposo também fica desregulada, aumentando a concentração plasmática de
ácidos gordos e a produção de corpos cetónicos pelo fígado. Deste modo, uma das primeiras e principais
manifestações da doença, a cetoacidose, desenvolve-se devido à acumulação dos corpos cetónicos e de H+ . A
oxidação dos ácidos gordos e a formação de corpos cetónicos não conseguem eliminar completamente os ácidos
gordos produzidos no fígado, sendo o excesso esterificado em triacilgliceróis e direcionados para a síntese de VLDL.
Tanto as VLDL como os quilomicrons não podem ser eliminados da corrente sanguínea pela proteína lipase, uma vez
que a sua síntese depende da estimulação pela insulina, resultando assim em hipertriacilglicerolemia e
hiperquilomicronemia (Nelson, D. L. e Cox, M. M., 2008). Na figura 14 estão representadas as vias e alterações que
acontecem em vários órgãos.
Na diabetes tipo 1, os tecidos e o metabolismo têm o mesmo comportamento que no estado de jejum, catabólico,
com o objetivo de obter energia, apesar de haver fontes de aporte energético suficientes ou em excesso a partir da
absorção no intestino. Assim, uma vez que o organismo reage como se estivesse sempre no estado de jejum, devido
à falta de produção de insulina, há um grande gasto dos tecidos, que pode levar à morte se não for administrada
insulina exógena (Kahn, C. R. et alii., 2005).
Diabetes tipo 2
A diabetes tipo 2 é uma patologia na qual há produção de insulina, embora haja disfunção das células β, com
diminuição da secreção da hormona e também resistência à mesma, que não consegue ser compensado por causa
da sua produção insuficiente (Kasuga, M., 2006). No início da doença, as células β ainda conseguem segregar insulina
suficiente para compensar a resistência à mesma, mantendo durante algum tempo os níveis de glucose normais
(Savage, D., B. et alii., 2007). No entanto, o declínio progressivo das células β justifica a dificuldade que as pessoas
têm de controlar a hiperglicemia ao longo do tempo e a necessidade do aumento progressivo do número e doses dos
agentes antidiabéticos per os, bem como a eventual necessidade de insulina exógena devido à resistência ao
tratamento oral (Holt, R. I. G. e Hanley, N. A., 2012).
Esta condição está fortemente relacionada com a obesidade. Pessoas diabéticas obesas têm níveis elevados de ácidos
gordos livres e de insulina, bem como pessoas obesas não diabéticas que normalmente também têm níveis de
insulina superiores aos de um indivíduo com peso normal. Para além disso, o fator de necrose tumoral α (TNFα) e a
resistina, produzidos pelos adipócitos, estão presentes em grande quantidade, o que faz com que os valores destas
moléculas, que têm efeito oposto ao da insulina, sejam também elevados (Im, S. et alii., 2007; Gardner, D. G. e
Shoback, D., 2011). Além disso, a acumulação de lípidos intramiocelulares interfere com o recrutamento dos GLUT-4
para a superfície celular, resultando assim na diminuição da taxa do transportador da glucose estimulado pela
insulina para as células musculares (Bonen, A. et alii., 2006).
Na figura abaixo são representadas as inter-relações metabólicas dos tecidos na presença da diabetes tipo 2.
A hiperglicemia acontece pela insuficiência de insulina para controlar a produção de glucose no fígado e para permitir
a captação desta pelo músculo esquelético. Assim, não ocorre o aumento da frutose-2,6-bisfosfatase nem a
regulação negativa do fosfoenolpiruvato carboxilase, que aconteceria normalmente. No tecido adiposo e no músculo
esquelético, em resposta à estimulação pela insulina, há diminuição da translocação das vesículas intracelulares de
GLUT-4 para a membrana (Devlin, T. M., 2006). Ao contrário do que acontece na diabetes tipo 1, a cetoacidose não
costuma manifestar-se devido ao facto de haver produção suficiente de insulina para prevenir a libertação
descontrolada de ácidos gordos a partir dos adipócitos. Além disso, os ácidos gordos que chegam ao fígado, após
degradação, ou são sintetizados de novo ou são direcionados para a formação de triacilgliceróis. A
hipertriacilglicerolemia é característica da doença e a hiperquilomicronemia não se costuma desenvolver. Isto
deve-se ao aumento da síntese hepática dos ácidos gordos e ao desvio dos mesmos do fígado para formar
triacilglicerol e VLDL, com níveis elevados também destas lipoproteínas. Normalmente, a degradação de lípidos e a
gluconeogénese não podem ocorrer em simultâneo, mas no caso da diabetes tipo 2, isto acontece devido à
alteração, quando há resistência à insulina, da via sinalizadora da mesma que controla estes processos (Devlin, T. M.,
2006).
Um defeito na via de sinalização da insulina no controlo da gluconeogénese evita a supressão da produção hepática
de glucose, via PI3 quinase, com níveis elevados de insulina (Wilcox, G., 2005).
Em relação ao controlo da síntese dos ácidos gordos e da sua esterificação, a via de sinalização da insulina tem uma
maior capacidade de resposta, o que leva à produção excessiva de triacilglicerol (Devlin, T. M., 2006).
O metabolismo das proteínas na diabetes tipo 2 é dos menos compreendidos, embora as vias relativas às proteínas e
aos aminoácidos sejam muito influenciadas pela ação da insulina. A complexidade do conhecimento total do efeito
desta patologia sobre o metabolismo é demonstrada pelos testes in vitro e in vivo, em que apenas os primeiros
demonstraram o efeito anabólico da insulina com diminuição da degradação de proteínas no músculo e aumento da
síntese proteica (Tessari, P. et alii., 2011).
A combinação de exercício físico e de perda de peso (com restrições alimentares), para além de medicação, são as
principais medidas a ter em conta na diabetes tipo 2. A composição lipídica da dieta influencia através de receptores
ativados por proliferador de peroxissoma (PPAR) e outros fatores de transcrição, a expressão dos genes que codificam
proteínas envolvidas na oxidação de ácidos gordos (Boden, G. e Laakso, M., 2004). A contração muscular que ocorre
durante o exercício físico, provoca um aumento no AMP e ativa AMPK, que provoca alteração no metabolismo que
promove a oxidação de gordura e a inibição da sua síntese (Xiau, B et alii., 2011).
Referências bibliográficas
SOFIA, N. M. Alterações metabólicas no diabético. Dissertação (Mestrado em Ciências Farmacêuticas) -
Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade Fernando Pessoa, Porto, 2013.
3- Citar exames pra acompanhamento e diagnóstico da Diabetes melitus. Definir hemoglobina glicada e explicar
sua importância. (BIOQUÍMICA)
Exame de glicemia
Teste oral de tolerância à glicose
Teste de hemoglobina glicada
Frutosamina
Glicemia pós-prandial
Definição de Hemoglobina Glicada
As moléculas de hemoglobina podem se ligar a moléculas de glicose que entram no eritrócito provenientes do
plasma. Tal ligação recebe o nome de glicação e resulta no surgimento da chamada hemoglobina glicada (HbA1C).
Esta variante de hemoglobina tem cadeias aminoterminais glicadas, o que a diferencia da hemoglobina não glicada.
Dessa maneira, a HbA1C torna-seum marcador indireto do nível de glicose no plasma nos últimos 3 meses, que é o
tempo de meia-vida da hemoglobina, quando ela se torna circulante no plasma e suscetível à glicação.
Do ponto de vista prático, a HbA1C é um exame de grande utilidade na avaliação do paciente diabético, uma vez que
fornece uma estimativa do nível glicêmico médio do paciente nos últimos 3 meses. A glicemia média pode ser
estimada pela seguinte fórmula:
GME (glicemia média estimada) = (28,7 × HbA1C) – 46,7
Apesar de a HbA1C refletir a glicose plasmática dos últimos 3 a 4 meses, sabe-se que cada período tem uma
participação diferente na sua formação. Os últimos 30 dias contribuem com 50% do valor atual da HbA1C, os 60 dias
antecedentes respondem por 25% de seu total, enquanto os outros 90 a 120 dias formam os 25% restantes da
HbA1C.
Sabe-se também que a participação da glicemia pós-prandial (GPP) e da glicemia de jejum (GJ) ocorre de maneiras
diferentes, dependendo do nível de HbA1C. Para pequenas elevações da HbA1C, a GPP é mais importante, enquanto
para valores ≥ 8,5% HbA1C, a GJ tem uma contribuição maior na elevação dessa HbA1C. A HbA1C é um marcador de
risco sensível ao desenvolvimento de complicações microvasculares.
Atualmente, a medida de HbA1C é recomendada internacionalmente como um dos exames de monitoramento dos
pacientes diabéticos, tendo valores específicos definidos como sinal de bom controle no tratamento desses
pacientes.
Vantagens da hemoglobina glicada
● Reflete disglicemias crônicas
● Dispensa o jejum em sua coleta
● É o teste com menor variabilidade individual (menos de 2% de variabilidade), comparado com 5% de
variabilidade na glicemia de jejum (GJ) e 15% de variabilidade no teste de tolerância de glicose oral (TTGO)
● Maior reprodutibilidade
● Menor variação nos períodos de estresse temporários (p.ex., infecções agudas)
● Boa correlação com complicações microvasculares
● Reflete a glicação intracelular (dentro das hemácias), enquanto a frutosamina reflete a glicação extracelular
(da albumina sérica).
Desvantagens da hemoglobina glicada
● Maior custo, quando comparada à GJ e ao TTGO
● Incapaz de avaliar disglicemias agudas
● Menor sensibilidade que GJ e TTGO, por isso há discordância em seu uso como ferramenta de rastreio e
diagnóstica.
Apesar das eventuais vantagens e comodidades desse exame, alguns fatores, eventualmente não relacionados
diretamente ao diabetes melito, podem estar presentes e levar a uma interpretação errônea desse marcador. Estes
fatores estão destacados a seguir.
Fatores não glicêmicos que influenciam o valor da hemoglobina glicada
Genética. Alterações gênicas, independentes dos genes envolvidos na fisiopatologia do diabetes melito, influenciam
a capacidade individual de “glicação” da hemoglobina, levando a uma variação no resultado da HbA1C.
Fatores biológicos. Alterações na permeabilidade da membrana do eritrócito à glicose, transporte da glicose no
citoplasma do eritrócito, quantidade de glicose necessária para “glicar” a hemoglobina, taxas individuais de glicação
e de deglicação, entre outros.
Etnia. Diferentes grupos étnicos, como afro-americanos, hispano-americanos, asiáticos, americanos nativos, entre
outros, glicam a hemoglobina de forma diferente da população branca. Na literatura, os valores normais e de corte
de HbA1C foram definidos majoritariamente para a população caucasiana, e discute-se amplamente a validade dessa
medida para grupos étnicos diferentes, como os afrodescendentes que sabidamente realizam mais glicação celular,
podendo ter valores de HbA1C um pouco mais altos que os caucasianos, ainda que tenham a mesma média de
glicemia plasmática.
Fatores hematológicos. Diferença na meia-vida (ou turnover) eritrocitária, anemia, ferropenia, hemólise,
hemoglobinopatias e transfusões podem alterar diretamente a hemoglobina e sua disponibilidade para glicação.
Idade. Estudos mostram que a HbA1C é 0,4% maior na população acima de 70 anos, quando comparada a grupos
etários mais jovens, mesmo com glicemias séricas similares.
Método laboratorial. Os valores estabelecidos de corte e de referência para a HbA1C são baseados exclusivamente na
metodologia de mensuração por cromatografia líquida de alta performance (HPLC). Atualmente, já existem métodos
certificados para medida ambulatorial de HbA1C em aparelhos portáteis, semelhantes a um aparelho glicosímetro,
que fornecem o resultado em 5 min. Outros métodos de mensuração ainda não têm seus valores de corte
estabelecidos e, por isso, não são recomendados como métodos fidedignos de avaliação na literatura.
Comorbidades. Diversas condições clínicas e medicações podem influenciar algum dos fatores responsáveis pela
HbA1C, seja por alterações eritrocitárias ou influência na própria glicação.
Dessa maneira, sabe-se que:
Reduzem a HbA1C:
● Aumento do turnover eritrocitário:
1. Hemoglobinopatias
2. Hemólise
3. Deficiência de vitamina B12, vitamina B6 ou folato
4. Intoxicação por chumbo
5. Cirrose
6. Vírus da imunodeficiência humana (HIV) por hemólise oculta
7. Hipertireoidismo
● Diminuição da glicação:
1. Uremia (hemoglobina passa a ser “carbamilada” e sofre menos glicação)
2. Vitamina E
● Outras causas:
1. Gravidez (pela hemodiluição)
2. Hemodiálise
3. Queimaduras
4. Mieloma múltiplo
5. Doenças com acometimento medular
● Aumentam a HbA1C:
1. Ferropenia (aumenta a meia-vida do eritrócito)
2. Idade
Podem aumentar ou reduzir a HbA1C:
● Hemoglobina fetal (pode dar interferências no ensaio)
● Policitemia (mecanismo desconhecido)
● Dislipidemia
● Hiperbilirrubinemia
● Ácido acetilsalicílico – AAS (forma hemoglobina acetilada, que tem glicação variável)
● Vitamina C
● Álcool (interferência no ensaio)
● Opioides.
Referências bibliográficas
CELENO, Porto. Semiologia Médica, 8ª ed., Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2019.
O essencial em endocrinologia / Patrícia Sales, Alfredo Halpern, Cintia Cercato. - 1. ed. - Rio de Janeiro : Roca, 2016.
4- Conceituar acurácia e interpretar os seus resultados em relação a hemoglobina glicada, no diagnóstico do
diabetes melitus. (MBE)
Acurácia pode ser definida como exatidão e precisão numa medição ou no resultado apresentado por um
instrumento de medição.
Sensibilidade - É a capacidade que o teste diagnóstico/triagem apresenta de detectar os indivíduos verdadeiramente
positivos, ou seja, de diagnosticar corretamente os doentes.
Especificidade - É a capacidade que o teste diagnóstico/triagem apresenta de detectar os indivíduos verdadeiramente
negativos, isto é, de diagnosticar corretamente os indivíduos sadios.
The American Diabetes Association defende o uso da A1C igual a 6,5% como criterió primarió no diagnostico ́ de
diabetes.
A HEMOGLOBINA GLICADA COMO TESTE DE RASTREIO PARA O DIABETES
Recentemente, tem-se cogitado em utilizar a hemoglobina glicada como teste de rastreio ou mesmo de diagnóstico
para o diabetes como um possível substituto do teste de glicemia de jejum e do teste oral de tolerância à glicose
(TOTG). Entretanto, os estudos têm demonstrado que a limitação dessa proposta não está relacionada ao fato de que
valores altos de AIC indiquem a presença de diabetes, mas sim ao fato de que um resultado “normal” não exclui a
doença. Em outras palavras, à utilização da AIC no rastreio ou no diagnóstico do diabetes seria uma opção
diagnóstica com especificidade, porém, sem sensibilidade.
Em função dessa restrição, aventou-se a possibilidade da utilização do teste de AIC como complemento da glicemia
de jejum, seja para o diagnóstico do diabetes ou para o rastreio dos pacientes que, efetivamente, necessitariam do
TOTG para confirmação do diagnóstico. Se utilizado desta maneira, a especificidade de um valor aumentado de AIC
estaria sendo aplicada a uma população já com alto risco de apresentar intolerância à glicose em função de uma
glicemia de jejum limítrofe da anormalidade.
Referências bibliográficas
NETTO, Augusto Pimazoni et al . Atualização sobre hemoglobina glicada (HbA1C) para avaliação do controle glicêmico
e para o diagnóstico do diabetes: aspectosclínicos e laboratoriais. J. Bras. Patol. Med. Lab., Rio de Janeiro, v. 45, n.
1, p. 31-48, Feb. 2009.
ACURÁCIA In Dicionário Aurélio da Língua Portuguesa. 8. ed. Positivo, 2010.
Cenário de MBE
5- Explicar o funcionamento do programa hiperdia e relacionar a hipertensão com a diabetes. (PAPP)
HIPERDIA - Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e Diabéticos
O Hiperdia destina-se ao cadastramento e acompanhamento de portadores de hipertensão arterial e/ou diabetes
mellitus atendidos na rede ambulatorial do Sistema Único de Saúde – SUS, permitindo gerar informação para
aquisição, dispensação e distribuição de medicamentos de forma regular e sistemática a todos os pacientes
cadastrados.
O sistema envia dados para o Cartão Nacional de Saúde, funcionalidade que garante a identificação única do usuário
do Sistema Único de Saúde – SUS.
Benefícios: Orienta os gestores públicos na adoção de estratégias de intervenção; Permite conhecer o perfil
epidemiológico da hipertensão arterial e do diabetes mellitus na população.
Funcionalidades: Cadastra e acompanha a situação dos portadores de hipertensão arterial e/ou diabetes mellitus em
todo o país; Gera informações fundamentais para os gerentes locais, gestores das secretarias e Ministério da Saúde;
Disponibiliza informações de acesso público com exceção da identificação do portador;
Ambiente Operacional
Informações Técnicas
Linguagem: Delphi 5
Banco de Dados: Interbase (Municipal) e Oracle (Federal)
Requisitos de Sistemas
Hardware: PC 486 e impressora jato de tinta
Plataforma: Windows 98 ou superior
Abrangência: Municipal e Federal
A possibilidade de associação das duas doenças é da ordem de 50%, o que requer, na grande maioria dos casos, o
manejo das duas patologias num mesmo paciente. A HAS e o DM são doenças que apresentam vários aspectos em
comum:
♦ Etiopatogenia: identifica-se a presença, em ambas, de resistência insulínica, resistência vascular periférica
aumentada e disfunção endotelial;
♦ Fatores de risco, tais como obesidade, dislipidemia e sedentarismo;
♦ Tratamento não-medicamentoso: as mudanças propostas nos hábitos de vida são semelhantes para ambas as
situações;
♦ Cronicidade: doenças incuráveis, requerendo acompanhamento eficaz e permanente;
♦ Complicações crônicas que podem ser evitadas quando precocemente identificadas e adequadamente tratadas; ♦
Geralmente assintomática na maioria dos casos;
♦ De difícil adesão ao tratamento pela necessidade de mudança nos hábitos de vida e participação ativa do indivíduo;
♦ Necessidade de controle rigoroso para evitar complicações;
♦ Alguns medicamentos são comuns;
♦ Necessidade de acompanhamento por equipe multidisciplinar;
♦ Facilmente diagnosticadas na população. Considerando-se todos esses fatores, propõe-se o seguimento associado
dessas patologias na rede de atenção básica e justifica-se a realização de uma abordagem conjunta.
Referências bibliográficas
Disponível em: <http://datasus1.saude.gov.br/sistemas-e-aplicativos/epidemiologicos/hiperdia> Acesso em: 04 maio
de 2021
Disponível em: < http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd05_06.pdf> Acesso em: 04 maio de 2021
6- Discorrer como deve ocorrer o encaminhamento multiprofissional do paciente diabético e justificar os motivos
para isto. (PSICO-MED)
Quando o paciente é atendido nas Unidades de Saúde do município ou no Pronto Socorro da Santa Casa e é
identificado o problema, os mesmos são encaminhados para o Hiperdia através do médico.
Os pacientes são cadastrados no Programa e passam a ser acompanhados pela equipe multidisciplinar de acordo
com a necessidade individual de cada um. Nesse sentido, cabe ao médico encaminhar esse paciente para ser tratado
por uma equipe multiprofissional, haja vista que o indivíduo diabético deve estar atento a diversos aspectos de sua
saúde, tais como alimentação, esporte, psicológico, etc.
A linha de cuidado do Programa conta com os seguintes atendimentos (no estado de São Paulo):
• Atendimento médico;
• Atendimento de enfermagem;
• Assistência Fisioterápica;
• Assistência Odontológica;
• Acompanhamento Nutricional;
• Avaliação Oftalmológica;
• Atividade Física;
• Assistência Farmacêutica;
Referências bibliográficas
Disponível em: < http://www.guararema.sp.gov.br/279/secretarias/sade/aes+e+programas/hiperdia/> Acesso em: 04
maio de 2021
7- Citar os sintomas psicopatológicos decorrentes da diabetes melitus e relacionar com as alterações
comportamentais. (PSICO-MED)
A Diabetes Mellitus é uma condição crónica presente ao longo da vida, de várias pessoas, que impõe exigências em
vários aspetos do quotidiano. Atinge mais de 415 milhões de pessoas em todo o mundo, sendo considerado
atualmente uma epidemia. Viver com diabetes é complexo, as principais medidas terapêuticas centram-se no
autocuidado e muitas das vezes são necessárias mudanças no estilo de vida, com o objetivo de melhorar a sua
qualidade de vida. Assim, a DM é uma doença exigente quer a nível emocional quer cognitivo, o que coloca o doente
em risco de desenvolver uma variedade de condições psicológicas. Os transtornos psicológicos mais frequentemente
referidos na literatura, relacionados com a diabetes são a ansiedade e a depressão.
Os fatores psicológicos, emocionais e sociais desempenham um papel importante nas doenças crónicas. Após o
diagnóstico médico de doença crónica, como por exemplo a diabetes, os pacientes são confrontados com novas
situações que desafiam as suas estratégias de coping habituais e passam por um processo de adaptação psicossocial
(Moonaghi et al., 2014). Neste sentido, receber o diagnóstico de diabetes, acarreta muitas vezes um choque
emocional para a pessoa, que não está preparada para conviver com as limitações decorrentes desta condição
crónica, e que acaba por interferir na sua vida familiar e afetar as suas relações (Lima, 2015).
Viver com a Diabetes Mellitus tem sido descrito na literatura como uma adaptação dinâmica de transição pessoal,
que é baseado na reestruturação da doença percebida e na gestão do self (Moonaghi et al., 2014). O que significa
que se tem que lidar com as limitações, e procurar um sentido de vida e identidade realistas aceitáveis, isto é,
focar-se no presente, e superar o processo de adaptação pessoal e social da diabetes (Moonaghi et al., 2014).
Referências bibliográficas
Disponível em: <http://hdl.handle.net/10400.6/7989> Acesso em: 04 de maio de 2021
8- Conceituar glicosuria, polidipsia, poliuria. (PPM)
Glicosúria é a excreção de glicose na urina.
Poliúria (excreção de urina excessiva).
Polidipsia (sede excessiva).
Referências bibliográficas
SILVERTHORN, D. Fisiologia Humana: Uma Abordagem Integrada, 7ª Edição, Artmed, 2017.
9- Identificar os tipos de insulina e maneira correta de conservação. Explicar o procedimento de aplicação na via
subcutânea e justificar a via escolhida. (PPM)
Tipos de insulina: ação ultrarrápida (lispro, asparte e glulisina); ação prolongada (glargina e detemir), ação
intermediária + ultrarrápida (lispro 25% + NPL 75%, lispro 50% + NPL 50%, asparte 30% + NPA 70%), ação rápida
(regular), ação intermediária (NPH), ação intermediária + rápida – bifásica (NPH 70% e regular 30%).
Conservação: os frascos de insulina que não estão em uso devem permanecer refrigerados. Os extremos de
temperatura (30° C) e agitação em excesso devem ser evitados pois levam à diminuição da potência, aquecimento,
congelamento ou precipitação da insulina. A insulina em uso pode ser mantida na temperatura ambiente para limitar
a irritação no local da injeção que pode ocorrer quando a insulina gelada é aplicada.
A data de validade da insulina está estampada em cada frasco, no entanto, uma leve diminuição na potência pode
ocorrer depois que o frasco estiver sendo usado por mais de 30 dias, especialmente se for guardado em temperatura
ambiente. A pessoa que está administrando a insulina deve inspecionar o frasco antes de cada uso quanto a sinais de
aquecimento, congelamento, precipitação ou mudança na cor que podem significar diminuição dapotência. O exame
visual deve mostrar que as insulinas de ação rápida devem estar claras, límpidas e outras insulinas NPH, ultralentas
devem estar uniformemente brancas.
- Evitar expor a insulina ao sol e ao calor excessivo (evitar locais quentes, como os porta-luvas de automóveis, p. ex);
- Estocar a insulina em geladeira, entre 2° e 8°C, fora da embalagem térmica. Evitar mantê-la na porta (maior variação
de temperatura);
- Não congelar a insulina com gelo-seco, nem para fins de transporte;
- Homogeneizar a insulina com suavidade, sem agitar violentamente seu frasco;
- Em viagens, transportar a insulina na bagagem de mão. Para viagens mais longas, transportar a insulina em bolsinha
térmica ou em isopor com gelo. Lembrar-se de que o gelo não deve estar em contato direto com a insulina para que
ela não congele;
- Observar a data de validade da insulina e as instruções sobre seu tempo de uso após o frasco ou cartucho ter sido
aberto;
- Após aberto, o refil de insulina para caneta não poderá ser guardado em refrigeração, pois poderá danificar o
instrumento;
- Caso seja observada mudança no aspecto visual da insulina (turvação ou mudança de cor), não se deverá utilizá-la.
Insulina Temperatura Validade
Embalagem lacrada:
•Frasco
•Refil (para caneta
permanente)
•Caneta descartável
Sob refrigeração, entre 2 e 8ºC 2 ou 3 anos, de acordo com o fabricante, a
partir da data de fabricação
Insulina em uso:
•Frasco
•Caneta descartável
Temperatura ambiente até 30ºC ou
sob refrigeração, entre 2 e 8ºC
4 ou 8 semanas, de acordo com o fabricante,
após a data de abertura e início do uso
Insulina em uso:
•Caneta permanente
Em temperatura
ambiente até 30ºC
4 ou 8 semanas, de acordo com o fabricante,
após a data de abertura e início do uso
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO POR VIA SUBCUTÂNEA
MATERIAIS:
– bandeja;
– medicamento prescrito;
– luvas de procedimento;
– agulha de calibre 25 x 0,7 mm (aspiração);
– agulha de calibre 13 x 0,45 mm (aplicação);
– seringa de 1 ml;
– etiqueta;
– algodão/gaze;
– antisséptico: álcool 70% ou clorexidina alcoólica.
PROCEDIMENTO:
– conferir as prescrições médica e de enfermagem;
– comparar as prescrições com o rótulo do medicamento, a fim de garantir que se trata: (1) do paciente certo, (2) do
medicamento certo, (3) da dose certa, (4) da via de administração certa e (5) do horário certo;
– fazer a etiqueta de identificação, contendo as informações do medicamento (nome, dosagem, horário e via de
administração) e do paciente (nome e leito);
– selecionar a medicação (observando sua apresentação e validade);
– reunir todo o material em uma bandeja;
– higienizar as mãos;
– aspirar medicamento do frasco, utilizando a agulha de calibre 25 x 0,7 mm e a seringa de 1 ml, sem deixar ar no
interior;
– trocar a agulha por outra de calibre 13 x 0,45 mm para administrar o medicamento;
– colocar a etiqueta de identificação do medicamento;
– perguntar o nome completo do paciente a fim de garantir que se trata do paciente certo;
– apresentar-se, explicar o procedimento e aguardar o consentimento do paciente, quando cabível;
– colocar o paciente na posição mais adequada ao procedimento;
– fazer a antissepsia do local com algodão/gaze umedecido (deixar evaporar);
– esticar a pele do local de aplicação (parte ventral dos braços, parte superior das costas, tórax) com os dedos
indicador e polegar da mão não dominante;
– fazer prega cutânea, inserir a agulha em um ângulo de 45 a 90°, soltar e injetar a medicação;
– não é necessária aspiração após injetar medicamento subcutâneo;
– após injetar heparina e insulina, não é recomendado que se faça a aspiração;
– retirar a agulha com um único movimento rápido e firme, no mesmo ângulo em que foi inserida;
– aplicar compressão leve no local;
– não friccionar o local da pápula (intradérmica), nem o local da administração subcutânea, e orientar o paciente
para não coçar ou esfregar o local;
– recolher o material utilizado;
– retirar as luvas de procedimento;
– descartar o material perfurocortante em recipiente adequado;
– higienizar as mãos;
– registrar o horário de administração do medicamento na prescrição médica;
– registrar o procedimento e as intercorrências, caso ocorram.
Por se tratar de uma via de absorção lenta, ela é a preferencial na aplicação da insulina, haja vista que há uma
necessidade de absorção lenta desse hormônio, a fim de que não se provoque no paciente um quadro de
hipoglicemia.
Referências bibliográficas
Sociedade Brasileira de Diabetes – Diagnóstico e tratamento/Diabetes em Debate, PIMAZONI, Augusto; 19 de
fevereiro de 2016.
Administração de insulina: uma abordagem fundamental na educação em diabetes. SOUZA, Carla; ZANETTI, Maria.
Rev. Esc. Enf. USP, v.34, n.3, p. 264-70, setembro de 2015.
NUNES, Rodrigo, Manual Prático de Diabetes – Prevenção, detecção e tratamento, 5ª ed., Guanabara Koogan, 2016.
Manual de procedimentos básicos de Enfermagem, Paz, Adriana Aparecida. et al. Porto Alegre: Ed. da UFCSPA, 2016.
10- Descrever o mecanismo de ação da insulina, citar tecidos insulinodependentes, alterações fisiológicas da
diabetes e estímulos para a produção de insulina. (FISIO)
Além dos efeitos diretos da hiperglicemia no aumento da captação de glicose pelo fígado, o hormônio insulina
desempenha um papel central na regulação da glicose no sangue. Esse hormônio é produzido pelas células β das
ilhotas de Langerhans no pâncreas, em resposta à hiperglicemia. As células β das ilhotas são livremente permeáveis à
glicose via transportador GLUT 2, e a glicose é fosforilada pela glicocinase. Por isso, o aumento da glicemia aumenta o
fluxo metabólico através da glicólise, do ciclo do ácido cítrico e da geração de ATP. A elevação de [ATP] inibe os canais
de K+ sensíveis ao ATP, causando despolarização da membrana celular, o que aumenta o influxo de Ca2+ através dos
canais de Ca2+ sensíveis à voltagem, estimulando a exocitose da insulina. Assim, a concentração sanguínea de
insulina segue paralela à da glicose no sangue. Outras substâncias que causam a liberação de insulina pelo pâncreas
incluem aminoácidos, ácidos graxos livres, corpos cetônicos, glucagon, secretina e as sulfonilureias – tolbutamida e
gliburida. Esses fármacos são utilizados para estimular a secreção de insulina no diabetes melito tipo II através dos
canais de K+ sensíveis ao ATP. A epinefrina e a norepinefrina bloqueiam a liberação de insulina. A insulina diminui
imediatamente a glicemia ao intensificar o transporte de glicose no tecido adiposo e no músculo por meio do
recrutamento de transportadores de glicose (GLUT 4) do interior da célula para a membrana plasmática. Embora isso
não afete diretamente a captação de glicose pelo fígado, a insulina potencializa a captação a longo prazo em
consequência de suas ações sobre as enzimas que controlam a glicólise, a glicogênese e a gliconeogênese.
Resumindo: ação da insulina sobre as células insulino-dependentes:
- Insulina se liga ao receptor (subunidade alfa);
- Gera autofosforilação (subunidade beta);
- Ativa proteína tirosina quinase;
- Fosforilação de várias enzimas (substrato de receptor de insulina);
- Ativa o deslocamento da vesícula com GLUT4;
- GLUT4 adere-se à membrana;
- Transporte de glicose para o citoplasma da célula insulino-dependente.
Entre os tecidos insulino-dependentes estão o tecido muscular e o adiposo.
O diabetes melito (tipo I, ou diabetes melito dependente de insulina; DMID) caracteriza-se por redução da tolerância
à glicose devido à secreção diminuída de insulina como resultado da destruição progressiva das células β das ilhotas
pancreáticas. A tolerância à glicose também é prejudicada no diabetes melito tipo II (diabetes melito não
dependente de insulina, DMNID) como resultado da sensibilidade comprometida dos tecidos à ação da insulina. A
resistência à insulina associada à obesidade (e, particularmente, à obesidade abdominal), que leva ao
desenvolvimento de hiperlipidemia, seguida de aterosclerose e doença cardíaca coronariana, bem como diabetes
manifesto, é conhecidacomo síndrome metabólica. A tolerância à glicose prejudicada ocorre em condições de
insuficiência hepática, em algumas infecções, e em resposta a alguns fármacos, assim como em condições que levam
à hiperatividade da hipófise ou do córtex da glândula suprarrenal devido ao fato de os hormônios secretados por
essas glândulas antagonizarem as ações da insulina.
A administração de insulina (como no tratamento do diabetes melito) diminui a glicemia e aumenta a utilização e o
armazenamento de glicose no fígado e no músculo na forma de glicogênio. A insulina em excesso pode causar
hipoglicemia, resultando em convulsões e até mesmo em morte, a menos que a glicose seja imediatamente
administrada. Observa-se aumento da tolerância à glicose na insuficiência hipofisária ou corticossuprarrenal,
atribuível à diminuição do antagonismo à insulina pelos hormônios normalmente secretados por essas glândulas.
A insulina é um típico hormônio peptídico. Ela é sintetizada como um pró-hormônio inativo e ativada antes da
secreção. A glicose é um importante estímulo à secreção da insulina, porém outros fatores têm influência sobre o
aumento, a amplificação ou mesmo a inibição da secreção.
1. Aumento da concentração de glicose plasmática. O estímulo principal para liberação da insulina é a concentração
plasmática de glicose maior do que 100 mg/dL. A glicose absorvida no intestino delgado chega às células beta do
pâncreas, onde é captada pelo transportador GLUT2. Com mais glicose disponível como substrato, a produção de ATP
aumenta, e os canais de K sensíveis ao ATP se fecham. Quando a célula se despolariza, os canais de Ca2 dependentes
de voltagem se abrem e mais Ca2 entra, iniciando a exocitose da insulina.
2. Aumento da concentração de aminoácidos. O aumento da concentração de aminoácidos no plasma após uma
refeição também desencadeia a secreção de insulina.
3. Efeitos antecipatórios dos hormônios GI. Recentemente, tem sido demonstrado que mais de 50% de toda a
secreção de insulina é estimulada por um hormônio chamado de peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1). O
GLP-1 e o GIP (peptídeo inibidor gástrico) são hormônios pertencentes à família das incretinas e produzidos pelas
células localizadas no intestino (jejuno e íleo) em resposta à ingestão de nutrientes. As incretinas vão pela circulação
até as células beta-pancreáticas e podem alcançá-las antes mesmo que a primeira glicose seja absorvida. A liberação
antecipatória da insulina em resposta a esses hormônios evita um aumento súbito na concentração de glicose
plasmática quando os alimentos são absorvidos. Outros hormônios GI, como CCK e gastrina, amplificam a secreção
de insulina.
4. Atividade parassimpática. A atividade parassimpática para o trato GI e para o pâncreas aumenta durante e após
uma refeição. O estímulo parassimpático para as células beta estimula a secreção de insulina.
5. Atividade simpática. A secreção de insulina é inibida pelos neurônios simpáticos. Em momentos de estresse, os
estímulos simpáticos dão início a uma cascata de regulações no pâncreas endócrino, fato que também é reforçado
pela liberação de catecolaminas da medula da glândula suprarrenal. A adrenalina e a noradrenalina inibem a
secreção de insulina e desviam o metabolismo para a gliconeogênese, a fim de fornecer combustível extra para o
sistema nervoso e o músculo esquelético.
Referências bibliográficas
GUYTON, Arthur C., HALL, John E. Tratado de Fisiologia Médica, 13ª ed., Elsevier, Rio de Janeiro, 2017.
SILVERTHORN, D. Fisiologia Humana: Uma Abordagem Integrada, 7ª Edição, Artmed, 2017.
Cenário de fisiologia.
11- Descrever anatomicamente o fígado e pâncreas, citando sua localização e sintopia. (ANATO)
O pâncreas se situa atrás do estômago. As secreções passam do pâncreas para o duodeno, via dueto pancreático,
que se une ao dueto biliar a partir do fígado e da vesícula biliar,formando a ampola hepatopancreática, que entra no
duodeno.
O pâncreas é formado por pequenas aglomerações de células epiteliais glandulares,cuja maioria está disposta em
aglomerações, chamada ácinos. Os ácinos constituem a porção exócrina do pâncreas. As células no interior dos
ácinos secretam uma mistura de líquido e enzimas digestivas, chamada suco pancreático. O remanescente 1% das
células é organizado em aglomerações, chamadasilhotas pancreáticas (ilhotas de Langerhans), a porção endócrina do
pâncreas. Essas células secretam os hormônios glucagon, insulina, somatostatina e polipeptídeo pancreático.
Microscopicamente, o fígado é formado por diversos componentes:
1. Hepatócitos. São células funcionais importantes do fígado que realizam funções endócrinas, metabólicas e
secretoras.
2. Canalículos bitíferos. São pequenos duetos entre os hepatócitos que coletam a bile produzida pelos hepatócitos.
Dos canalículos bilíferos, a bile passa para os duetos biliares. Os duetos biliares se unem e formam os duetos
hepáticos esquerdo e direito, que se unem e deixam o fígado como o dueto hepático comum. O dueto hepático
comum se une ao dueto cístico da vesícula biliar para formar o dueto biliar. A partir daqui a bile entra na ampola
hepatopancreática para entrar no duodeno do intestino delgado, para participar na digestão (veja a Fig. 19.9).
Quando o intestino delgado está vazio,o músculo esfíncter em tomo da ampola hepatopancreática, na entrada do
duodeno se fecha, e a bile retorna no dueto cístico para a vesícula biliar, para armazenamento.
3. Sinusoides hepáticos. Estes são capilares altamente permeáveis entre as fileiras de hepatócitos que recebem
sangue oxigenado dos ramos da artéria hepática e sangue desoxigenado rico em nutrientes dos ramos da veia porta
do fígado. Lembre-se de que a veia porta do fígado traz sangue venoso dos órgãos gastrintestinais para o fígado. Os
sinusoides hepáti¬ cos convergem e entregam sangue na veia central.
O fígado está situado principalmente no quadrante superior direito do abdome, onde é protegido pela caixa torácica
e pelo diafragma. O fígado normal situa-se profundamente às costelas VIII e XI no lado direito e cruza a linha
mediana em direção à papila mamária esquerda. Ocupa a maior parte do hipocôndrio direito e do epigástrico
superior e estende-se até o hipocôndrio esquerdo. O fígado move-se com as incursões do diafragma e na postura
ereta sua posição é mais baixa devido à gravidade. Essa mobilidade facilita a palpação.
O pâncreas está situado no espaço retroperitoneal da cavidade abdominal, sobrejacente e transversalmente aos
corpos das vértebras LI e LII na parede posterior do abdome. É anterior ao estômago, posterior à aorta, superior à
artéria esplênica, lateral ao baço e medial ao duodeno. A cabeça do pâncreas está firmemente fixada à face medial
das partes descendentes e horizontal do duodeno. O colo está situado sobre os vasos mesentéricos superiores. O
corpo situa-se à esquerda dos vasos mesentéricos superiores passando sobre a aorta e a vértebra LII. A cauda do
pâncreas situa-se anteriormente ao rim esquerdo.
Referências bibliográficas
STANDRING, S. (Ed.). Gray's anatomia: a base anatômica da prática clínica. 40. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
TORTORA, G. J.; DERRICKSON, B. Princípios de anatomia e fisiologia. 12ª. edição. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro,
2010.
MOORE, Keith L; DALLEY, Arthur F; AGUR, Anne, M. R. Anatomia Orientada Para a Clínica, 8ª ed., pág. 395, Guanabara
Koogan, Rio de Janeiro, 2019.
12- Citar a quantidade de dentes no adulto e nomear grupos dentários. Relacionar diabetes a sua má conservação.
(ANATO)
Os dentes decíduos ou dentes de leite começam a irromper por volta dos 6 meses de idade, e um par surge
aproximadamente a cada mês, até que todos os 20 dentes estejam presentes. Geralmente, são perdidos na mesma
sequência em que aparecem, entre os 6 e os 12 anos. Os dentes permanentes surgem entre os 6 anos e a idade
adulta. Existem 32 dentes em uma dentição permanente completa. Os seres humanos também possuem diferentes
dentes para diferentes funções.
Os dentes incisivos (centrais e laterais) são os mais próximos dalinha mediana, em forma de uma talhadeira, e são
adaptados para cortar o alimento; os dentes caninos vêm após os incisivos e têm uma superfície pontiaguda
(cúspide) para lacerar e rasgar o alimento; os dentes pré-molares têm duas cúspides para esmagar e triturar o
alimento; e os dentes molares têm três ou mais cúspides cegas para esmagar e triturar o alimento.
DENTE, PERIODONTO E DOENÇA PERIODONTAL
O dente pode ser dividido, de forma didática, em uma porção externa denominada coroa e outra interna embebida
no processo alveolar, a raiz (5). O osso alveolar, estrutura onde os dentes são alojados, é formado
predominantemente por colágeno, sialoproteínas, osteopoetinas e proteoglicanos. A camada mais interna do dente,
a polpa, contém os nervos e suprimento vascular. A próxima camada, a dentina, é um tecido mineralizado formado
pela extensão dos odontoblastos e tecidos conectivos localizados na dentina. O esmalte é uma camada mineralizada
que cobre a coroa. O cemento radicular é a substância que cobre a raiz do dente, sendo constituído por tecido
conectivo semelhante ao osso. O ligamento periodontal fixa o dente ao processo alveolar, sendo formado por tecido
fibroso, células epiteliais e células mesenquimais indiferenciadas. A gengiva, estrutura que cobre o processo alveolar
e parte dos dentes é composta principalmente de colágeno, proteoglicanos, fibronectina, osteonectina e elastina. O
espaço entre o dente e o epitélio gengival é denominado de sulco gengival, cuja profundidade é determinada pelo
ligamento periodontal. A principal função do periodonto (formado pelo cemento radicular, osso alveolar, gengiva e
ligamento periodontal) é apoiar os dentes e suportar as forças de oclusão
A doença periodontal é o processo inflamatório que ocorre na gengiva em resposta a antígenos bacterianos da placa
dentária que se acumulam ao longo da margem gengival. A placa é um biofilme constituído por bactérias, proteínas
salivares e células epiteliais descamadas. Sua manifestação inicial é a gengivite, caracterizada por hiperemia, edema,
recessão e sangramento gengival. Se não tratada precocemente, ela pode evoluir para periodontite. Uma das
primeiras alterações clínicas causadas pela periodontite é a perda de inserção dos tecidos periodontais que suportam
e protegem o elemento dental com formação da bolsa gengival. Com a superfície dentária livre do epitélio protetor,
ocorre acúmulo de placa bacteriana e destruição dos tecidos pela proliferação de microorganismos patogênicos. A
doença periodontal grave afeta estruturas mais profundas, causando reabsorção das fibras colágenas do ligamento
periodontal, reabsorção do osso alveolar, abscessos, aumento da profundidade das bolsas, maior mobilidade
dentária e perda de dentes.
PATOGENIA DA DOENÇA PERIODONTAL ASSOCIADA AO DIABETES
Diversos fatores associados ao DM podem influenciar a progressão e agressividade da doença periodontal: tipo de
diabetes (mais extensa em diabetes melito tipo 1), idade do paciente (aumento do risco durante e após a
puberdade), maior duração da doença e controle metabólico inadequado.
Uma vez que a microbiota periodontal em pacientes com DM é similar à de não-diabéticos (bactérias gram-negativas
anaeróbicas como Actinobacillus, Bacteróides e Porphyromonas), outros fatores, tais como hiperglicemia e
anormalidades da resposta imune do hospedeiro frente às infecções bucais, parecem ser os responsáveis pela maior
prevalência desta complicação em diabéticos.
Referências bibliográficas
TORTORA, G. J.; DERRICKSON, B. Princípios de anatomia e fisiologia. 12ª. edição. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro,
2010.
ALVES, Crésio et al . Mecanismos patogênicos da doença periodontal associada ao diabetes melito. Arq Bras
Endocrinol Metab, São Paulo , v. 51, n. 7, p. 1050-1057, Oct.2007.
13- Descrever histologicamente o pâncreas e o fígado. (HISTO)
PÂNCREAS
O pâncreas é uma glândula mista exócrina e endócrina, que produz enzimas digestivas e hormônios. As enzimas são
armazenadas e secretadas por células da porção exócrina, arranjadas em ácinos. Os hormônios são sintetizados em
grupamentos de células epiteliais endócrinas conhecidos como ilhotas pancreáticas (ilhotas de Langerhans). A porção
exócrina do pâncreas é uma glândula acinosa composta, similar à glândula parótida em estrutura. Em cortes
histológicos, a distinção entre essas duas glândulas pode ser feita com base na ausência de ductos estriados e na
existência das ilhotas pancreáticas no pâncreas. Outro detalhe característico do pâncreas é a penetração das porções
iniciais dos ductos intercalares no lúmen dos ácinos. Núcleos circundados por citoplasma claro pertencem às células
centroacinosas, que constituem a porção intra-acinosa dos ductos intercalares. Essas células são encontradas apenas
nos ácinos pancreáticos, e os ductos intercalares são tributários de ductos interlobulares maiores revestidos por
epitélio colunar. O ácino pancreático exócrino é constituído por várias células serosas que circundam um lúmen, as
quais são polarizadas, com um núcleo esférico, sendo típicas células secretoras de proteínas. A quantidade de
grânulos de secreção (grânulos de zimogênio) existentes em cada célula varia de acordo com a fase digestiva, sendo
máxima em animais em jejum.
Uma cápsula delgada de tecido conjuntivo reveste o pâncreas e envia septos para o seu interior, separando-o em
lóbulos. Os ácinos são circundados por uma lâmina basal, que é sustentada por uma bainha delicada de fibras
reticulares. O pâncreas também tem uma rede capilar extensa, essencial para o processo de secreção.
Além de água e íons, o pâncreas exócrino humano secreta diversas proteinases (tripsinogênios 1, 2 e 3,
quimiotripsinogênio, pré-elastases 1 e 2, proteinase E, calicreinogênio, précarboxipeptidases A1, A2, B1 e B2),
amilase, lipases (lipase de triglicerídios, colipase e hidrolase carboxil-éster), fosfolipase A2 e nucleases (ribonuclease,
desoxirribonuclease). A maioria das enzimas é armazenada na forma inativa (pré-enzimas) nos grânulos de secreção
das células acinosas, sendo ativada no lúmen do intestino delgado após a secreção. Esse fato é muito importante
para a proteção do pâncreas contra a atividade dessas enzimas.
A secreção pancreática exócrina é controlada principalmente por meio de dois hormônios – secretina e
colecistoquinina – que são produzidos por células enteroendócrinas da mucosa intestinal (duodeno e jejuno). O
estímulo do nervo vago (parassimpático) também aumenta a secreção pancreática. Na verdade, hormônios e sistema
nervoso agem conjuntamente no controle da secreção pancreática.
A existência de ácido (pH < 4,5) no lúmen intestinal é um forte estímulo para a secreção de secretina, hormônio que
promove uma secreção fluida abundante, pobre em atividade enzimática e rica em bicarbonato. Essa secreção
alcalina é produzida pelas células dos ductos intercalares e serve para neutralizar a acidez do quimo (alimento
parcialmente digerido), para que as enzimas pancreáticas possam funcionar em sua faixa ótima de pH (neutro). A
liberação de colecistoquinina é estimulada por ácidos graxos de cadeia longa, ácido gástrico e alguns aminoácidos
essenciais no lúmen intestinal. A colecistoquinina promove uma secreção pouco abundante e rica em enzimas,
atuando principalmente na extrusão dos grânulos de zimogênio. A ação integrada da secretina e da colecistoquinina
provê a secreção abundante de suco pancreático alcalino, rico em enzimas.
FÍGADO
O fígado é revestido por uma cápsula delgada de tecido conjuntivo que se torna mais espessa no hilo, por onde a veia
porta e a artéria hepática penetram o fígado e por onde saem os ductos hepáticos direito e esquerdo, bem como os
linfáticos. Esses vasos e ductos são circundados por tecido conjuntivo ao longo de toda a sua extensão até o término
(ou origem), nos espaços porta entre os lóbulos hepáticos. Neste ponto, forma-se uma delicada rede de fibras
reticulares que suporta os hepatócitos (células do fígado) e as células endoteliais dos capilares sinusoides.
Lóbulo hepáticoO componente estrutural básico do fígado é a célula hepática, ou hepatócito (do grego hepar, fígado + kytos, célula).
Essas células epiteliais estão agrupadas em placas interconectadas. Em cortes histológicos, unidades estruturais
denominadas lóbulos hepáticos podem ser observadas. O lóbulo hepático é formado por uma massa poligonal de
tecido, cujo tamanho oscila em torno de 0,7 × 2 mm (ver Figuras 16.9 e 16.10). Em determinados animais (p. ex.,
porcos), os lóbulos são separados entre si por uma camada de tecido conjuntivo. Isso não ocorre em humanos, nos
quais os lóbulos estão em contato ao longo de grande parte de seu comprimento, tornando difícil o estabelecimento
de limites exatos entre lóbulos diferentes. Em algumas regiões da periferia dos lóbulos, existe tecido conjuntivo
contendo ductos biliares, vasos linfáticos, nervos e vasos sanguíneos. Essas regiões, os espaços porta, são
encontradas nos cantos dos lóbulos. O fígado humano contém de 3 a 6 espaços porta por lóbulo, cada um contendo
um ramo da veia porta, um ramo da artéria hepática, um ducto (parte do sistema de ductos biliares) e vasos
linfáticos. A veia porta contém sangue proveniente do sistema digestório, do pâncreas e do baço; a artéria hepática
contém sangue proveniente do tronco celíaco da aorta abdominal. O ducto, revestido por epitélio cúbico, transporta
bile sintetizada pelos hepatócitos, a qual desemboca no ducto hepático. Um ou mais linfáticos transportam linfa, a
qual, eventualmente, entra na circulação sanguínea. Todas essas estruturas estão envolvidas em uma bainha de
tecido conjuntivo.
Suprimento sanguíneo
O fígado é um órgão incomum, por receber sangue de duas fontes diferentes: 80% derivam da veia porta, que
transporta o sangue pouco oxigenado e rico em nutrientes proveniente das vísceras abdominais, enquanto os 20%
restantes derivam da artéria hepática, que fornece sangue rico em oxigênio.
Sistema portal venoso
A veia porta ramifica-se repetidamente e envia pequenas vênulas portais (interlobulares) aos espaços porta. As
vênulas portais ramificam-se em vênulas distribuidoras, que correm ao redor da periferia do lóbulo. A partir das
vênulas distribuidoras, pequenas vênulas desembocam nos capilares sinusoides. Estes correm radialmente,
convergindo para o centro do lóbulo a fim de formar a veia central ou veia centrolobular. Esse vaso tem parede
delgada constituída apenas por células endoteliais, suportadas por uma quantidade esparsa de fibras colágenas. À
medida que a veia central progride ao longo do lóbulo, ela recebe mais e mais sinusoides, aumentando gradualmente
em diâmetro. Ao final, ela deixa o lóbulo em sua base, fundindo-se com a veia sublobular, de diâmetro maior. As
veias sublobulares gradualmente convergem e se fundem, formando duas ou mais grandes veias hepáticas, que
desembocam na veia cava inferior.
O sistema portal contém sangue proveniente do pâncreas, do baço e do intestino. Os nutrientes absorvidos no
intestino são acumulados e transformados no fígado, onde substâncias tóxicas são também neutralizadas e
eliminadas.
Sistema arterial
A artéria hepática ramifica-se repetidamente e forma as arteríolas interlobulares, localizadas nos espaços porta.
Algumas dessas arteríolas irrigam as estruturas do espaço porta, e outras formam arteríolas que desembocam
diretamente nos sinusoides, provendo uma mistura de sangue arterial e venoso portal nesses capilares. A principal
função do sistema arterial é suprir os hepatócitos com uma quantidade adequada de oxigênio.
O sangue flui da periferia para o centro do lóbulo hepático. Consequentemente, oxigênio e metabólitos, assim como
todas as substâncias tóxicas e não tóxicas absorvidas no intestino, alcançam primeiro as células periféricas e,
posteriormente, as células centrais dos lóbulos. Essa direção do fluxo sanguíneo explica parcialmente por que o
comportamento das células mais periféricas (perilobulares) difere daquele das células mais centrais
(centrolobulares). Essa dualidade de comportamento dos hepatócitos é particularmente evidente em determinadas
patologias, em que alterações podem ser observadas nas células periféricas ou nas células centrais do lóbulo.
Hepatócito
Hepatócitos são células poliédricas, com seis ou mais superfícies e diâmetro de 20 a 30 μm. Em cortes corados com
hematoxilina e eosina (HE), o citoplasma do hepatócito é eosinofílico, principalmente devido ao grande número de
mitocôndrias e algum retículo endoplasmático liso. Hepatócitos localizados a distâncias variáveis dos espaços porta
mostram diferenças em suas características estruturais, histoquímicas e bioquímicas. A superfície de cada hepatócito
está em contato com a parede do capilar sinusoide, através do espaço de Disse, e com a superfície de outros
hepatócitos. Sempre que dois hepatócitos se encontram, eles delimitam um espaço tubular entre si conhecido como
canalículo biliar. Os canalículos, que constituem a primeira porção do sistema de ductos biliares, são espaços
tubulares com cerca de 1 a 2 mm de diâmetro. Eles são delimitados apenas pela membrana plasmática de dois
hepatócitos e contêm poucos microvilos em seu interior. As membranas celulares próximas desse canalículo estão
unidas firmemente por junções de oclusão. Junções comunicantes do tipo gap são frequentes entre os hepatócitos e
são importantes na comunicação intercelular, participando do processo de coordenação das atividades fisiológicas
dessas células. Os canalículos biliares formam uma rede complexa que se anastomosa progressivamente ao longo das
placas do lóbulo hepático, terminando na região do espaço porta. Sendo assim, a bile flui progressivamente na
direção contrária do sangue, do centro do lóbulo para a sua periferia, onde a bile adentra os dúctulos biliares (canais
de Hering), constituídos por células cuboidais. Após uma curta distância, esses canais terminam nos ductos biliares
localizados no espaço porta. Ductos biliares são formados por epitélio cuboide ou colunar e contêm uma bainha
distinta de tecido conjuntivo. Esses ductos gradualmente aumentam e se fundem, formando o ducto hepático, que,
em seguida, deixa o fígado.
Referências bibliográficas
JUNQUEIRA LC & CARNEIRO J. Histologia básica, texto e atlas. Rio de Janeiro. 12ª edição, 2013.
14- Explicar a formação embriológica do fígado e do pâncreas. (EMBRIO)
O fígado, a vesícula biliar e o sistema de ductos biliares surgem como um crescimento ventral – o divertículo hepático
– a partir da porção caudal do intestino anterior no início da quarta semana. A via de sinalização Wnt/β-catenina está
envolvida na indução do divertículo hepático.
O divertículo hepático se estende para o septo transverso, uma massa de mesoderma esplâncnico entre o coração
em desenvolvimento e o intestino médio. O divertículo aumenta de tamanho e se divide em duas partes enquanto
cresce entre as camadas do mesogástrio ventral. A porção cranial maior do divertículo é o primórdio do fígado; a
porção caudal menor torna-se a vesícula biliar. As células endodérmicas em proliferação dão origem a cordões
entrelaçados de hepatócitos (células hepáticas parenquimatosas) e ao epitélio que reveste a porção intra-hepática do
sistema biliar. Os cordões hepáticos se anastomosam ao redor dos espaços revestidos por endotélio, os primórdios
dos sinusoides hepáticos. Os tecidos fibroso e hematopoético e as células de Kupffer do fígado são derivados do
mesênquima no septo transverso. O fígado cresce rapidamente da quinta à décima semana e preenche uma grande
parte da cavidade abdominal superior.
A hematopoese (formação e desenvolvimento de vários tipos de células sanguíneas) começa no fígado durante a
sexta semana. Por volta da nona semana, o fígado é responsável por aproximadamente 10% do peso total do feto. A
formação de bile pelas células hepáticas começa durante a 12ª semana.
A pequena porção caudal do divertículo hepático torna-se a vesícula biliar e a haste forma o ducto cístico.
Inicialmente, o sistema biliar extra-hepático encontra-se obstruído por células epiteliais. A hasteque liga os ductos
hepático e cístico ao duodeno se torna o ducto biliar; este ducto se prende à face ventral da alça duodenal. À medida
que o duodeno cresce e gira, a entrada do ducto biliar é levada para a face dorsal do duodeno. A entrada da bile no
duodeno através do ducto biliar após a 13ª semana confere cor verde-escuro ao mecônio (primeira evacuação
intestinal do recém-nascido)
• Pequeno omento ou omento menor, que vai do fígado à pequena curva do estômago (ligamento hepatogástrico) e
do fígado ao duodeno (ligamento hepatoduodenal)
• Ligamento falciforme, que se estende do fígado à parede abdominal ventral A veia umbilical passa na margem livre
do ligamento falciforme no seu caminho do cordão umbilical para o fígado. O mesentério ventral, derivado do
mesogástrio, também forma o peritônio visceral do fígado.
Desenvolvimento do Pâncreas
O pâncreas se desenvolve entre as camadas dos mesentérios a partir dos brotos pancreáticos dorsal e ventral, que
surgem da porção caudal do intestino anterior (Fig. 12-8A). A maior parte do pâncreas deriva do broto pancreático
dorsal maior, que aparece primeiro.
A formação do broto pancreático dorsal depende de sinais provenientes da notocorda (activina e fator de
crescimento fibroblástico-2) que bloqueia a expressão do gene sonic hedgehog (Shh) no endoderma. A expressão dos
fatores homeobox pancreático e duodenal (PDX-1 e MafA) é crítica para o desenvolvimento do pâncreas.
O broto pancreático ventral é menor e desenvolve-se próximo à entrada do ducto biliar no duodeno. À medida que o
duodeno gira para a direita e assume o formato de um “C”, o broto é carregado dorsalmente com o ducto biliar. Logo
este se posiciona posteriormente ao broto pancreático dorsal e depois se fusiona com ele. Com a fusão dos brotos
pancreáticos, seus ductos se anastomosam (ligam-se ou são ligados por anastomose). O broto pancreático ventral
forma o processo uncinado e parte da cabeça do pâncreas. Com a rotação do estômago, duodeno e mesentério
ventral, o pâncreas acaba se posicionando ao longo da parede abdominal dorsal (retroperitoneal).
O ducto pancreático se forma a partir do ducto do broto ventral e da parte distal do ducto do broto dorsal. Em
aproximadamente 9% das pessoas, a parte proximal do ducto do broto dorsal persiste como um ducto pancreático
acessório que se abre na papila duodenal menor. A bainha de tecido conjuntivo e os septos interlobulares do
pâncreas se desenvolvem a partir do mesênquima esplâncnico circundante. A secreção de insulina começa
aproximadamente na 10ª semana. As células contendo glucagon e somatostatina se desenvolvem antes da
diferenciação das células secretoras de insulina. Com o aumento da idade fetal, o conteúdo de glucagon e a insulina
pancreática total também aumentam.
Referências bibliográficas
MOORE, K. L.; PERSAUD, T. V. N. Embriologia Básica. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
15- Investigar a epidemiologia de diabetes no Brasil. (SC)
Segundo a Federação Internacional de Diabetes, a diabetes no mundo tende a aumentar nos próximos
anos, em 2019 tínhamos 463 milhões de pessoas no mundo e até 2045 estima-se aumento de 51% ou
seja, que 700 milhões de pessoas terão a doença. O Brasil ocupa o terceiro lugar em número de crianças
e adolescentes com DM1 o 4 lugar entre os países com maior numero de casos de diabetes, o 5 lugar em
numero de indivíduos acima de 65 anos com diabetes e a 6ª posição no ranking nos países quanto ao
gasto com diabetes.
Referências bibliográficas
Disponível em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sih/cnv/nruf.def> Acesso em 05 maio de 2021.
A doença diabetes admite dois gêneros, tanto feminino quanto masculino.