Sangramento uterino anormal

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Sangramento uterino anormal 
 
• Afeta até 40% das mulheres 
• Grande impacto psicossocial 
PARÂMETROS DO SANGRAMENTO UTERINO 
֍ “NORMALIDADE”: 
• Quantidade: 5-80ml / 
• Duração: 2-8 dias / 4,5-8 dias 
o Tempo de sangramento e fluxos diminuídos: uso de anticoncepcional 
o Tempo de sangramento prolongado e fluxo intenso: HP: miomatose uterina, DIU, pólipo, adenomiose, 
anovulação, coagulopatia e malignidade. 
• Frequência: 21-35 dias / 24-38 dias 
o Ciclos menores que 21/24 dias: ciclos frequentes (polimenorreia) – HP: encurtamento da fase proliferativa 
o Ciclos maiores que 35/38 dias: ciclos infrequentes (oligomenorreia) – HP: alargamento da fase 
proliferativa – anovulação. 
֍ AMENORREIA: ausência de menstruação por três ciclos consecutivos ou intervalo maior que 6 meses. HP: 
gestação. 
֍ SPOTTING: escape entre as menstruações: anticoncepcional de muito baixa dose. 
֍ SANGRAMENTO PÓS-MENOPAUSA: 
o Principal causa: atrofia 
o Causa mais grave: Câncer de endométrio – causa a ser descartada. No mínimo passar uma USG para avaliar 
a espessura do endométrio. 
֍ SINUSIORRAGIA: 
o Principal causa: ectopia 
o Causa mais grave: câncer de colo de útero. No mínimo passar o espéculo e observar. 
 
 
 
 
 
⇒ Sydney, 2007 
padronização dos 
sangramentos 
anormais. 
SANGRAMENTO CRÔNICO: 
• Anormal em volume, regularidade e/ou tempo (Perdura por mais de 3/6 meses) 
SANGRAMENTO AGUDO: 
• Episódio de grave sangramento que exige intervenção imediata 
• Inclui o sangramento crônico agudizado 
SANGRAMENTO INTERMENSTRUAL: 
• Ocorre entre as menstruações cíclicas e previsíveis. Substitui metrorragia. 
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MINEMÔNICO DAS CAUSAS PARA SUA: PALM COEIN 
Categorias de causas estruturais e não estruturais para o sangramento uterino anormal: 
ESTRUTURAIS: 
P ⇒ Pólipos 
A ⇒ Adenomiose 
L ⇒ Leiomiomas 
M ⇒ Malignidade/hiperplasia 
 
NÃO ESTRUTURAIS 
C ⇒ Coagulação 
O ⇒ Ovulação (disfunção) 
E ⇒ Endometrial 
I ⇒ Iatrogênica 
N ⇒ Não classificada 
 
CAUSAS ESTRUTURAIS 
PÓLIPOS 
• Proliferações focais que formam massas circunscritas (benignos) 
• Únicos ou múltiplos 
• Assintomáticos em 80% dos casos (o sintoma mais frequente é o sangramento) 
• Prevalência entre 25%-30% 
• Mais comum com o aumento da idade (>40 anos) e nas multíparas 
• Podem ficar no endométrio ou no colo do útero 
ADENOMIOSE 
• Principal enfermidade não neoplásica do endométrio 
• Presença de glândulas e estroma endometrial no miométrio 
• Incidência entre 5%--70% 
• Sintomatologia varia com a profundidade do miométrio atingida 
• A hemorragia manifesta-se a partir de 0,5mm de invasão 
LEIOMIOMA 
• Tumores ginecológicos benignos 
• 25%-30% das mulheres em idade 
reprodutiva 
• Compostos por células musculares 
lisas, circunscritas por uma 
pseudocápsula 
• 3x mais frequente em 
afrodescendentes e mulheres com 
histórico familiar positivo 
• Estrógeno-dependentes: cresce na 
gravidez e involui na pós-
menopausa 
• Sintomatologia: dor pélvica, 
disfunção reprodutiva e alterações 
menstruais 
 
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MALIGNIDADE/HIPERPASIA 
CÂNCER ENDOMETRIAL: 
• 75% dos casos ocorrem na pós menopausa 
• Raro abaixo dos 40 anos, frequente entre 60-70. 
• Fatores de risco: quaisquer que aumentem a proliferação endometrial. 
• Sobrepeso ou obesidade, idade >40 anos, menarca precoce, menopausa tardia, nuliparidade, reposição 
hormonal estrogênica sem oposição progestagênica, HAS, DM e colelitíase. 
• Sintoma clássico: sangramento pós-menopausa. 
• Desconfiar se: endométrio com espessura maior que 4mm em paciente menopausada 
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL: 
• Ação estrogênica sem contraposição progestagência 
• Sintomas: sangramento, dor abdominal, cólica, aumento do volume uterino 
• Idade de maior frequência: 40-60 anos 
CAUSAS NÃO ESTRUTURAIS 
COAGULOPATIA 
• Distúrbios da hemostasia: doença de von Willebrand, hemofilia, disfunções plaquetárias, púrpura 
trombocitopênica, distúrbios de coagulação associados a doenças como hepatopatias e leucemia. 
• Anticoagulação: investigar medicações, ervas... 
OVULATÓRIAS 
• Espectro de anormalidades menstruais 
• Insuficiência lútea: ausência de produção de progesterona cíclica 
• Endocrinopatias: SOP, hipotireoidismo, hiperprolactinemia, estresse mental, obesidade, anorexia, perda de 
peso e exercícios extremos. 
• Iatrogênicas: drogas, antidepressivos, modulação hormonal 
• Extremos da vida reprodutiva 
ENDOMETRIAIS: 
• Distúrbios primários do endométrio 
• Alterações de hemostasia endometrial local, decorrente de resposta inflamatória: DIP aguda, por exemplo. 
IATROGÊNICAS 
• Agentes que alteram diretamente o endométrio 
• Anticoncepcional oral, sistemas intrauterinos medicados 
• Medicamentos 
 
CONDUTA: 
• Tem repercussão sistêmica/hemodinâmica? Conter sangramento. 
• Não tem? Procurar a causa. 
 
 
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INVESTIGAÇÃO... 
 
ANAMNESE: 
1. Excluir gestação 
2. Ciclos anovulatórios 
3. Desejo de procriação 
4. Coagulopatias hereditárias 
5. Comorbidades 
6. Medicações 
7. Hábitos de vida 
EXAME FÍSICO: 
1. Geral 
2. Abdominal 
3. Pélvico 
a. Descartar lesões vaginais (fissura, 
laceração...) 
b. Descartar lesões em colo uterino 
EXAMES LABORATORIAIS: 
1. Hemograma 
2. Beta-HCG 
3. Hormonais 
a. TSH, PROLACTINA, FSH, EXAMES PARA 
SOP 
4. Tempo de sangramento e coagulação e 
dosagem de plaquetas 
EXAMES DE IMAGEM: 
1. Ultrassom transvaginal 
a. Alteração endometrial 
b. Miomatose 
c. Pólipo 
d. Adenomiose 
2. Histerossonografia 
3. Histeroscopia 
4. Ressonância magnética 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA: 
1. Biopsia de endométrio 
a. Histeroscopia ou curetagem 
i. Histeroscopia: caro, inacessível, 
pouca adesão 
ii. Curetagem: não ideal, mas mais 
acessível 
 
 
 
 
 
 
CONDUTA A DEPENDER DA CAUSA: 
1. PALM – modalidade específica para cada causa (geralmente cirúrgico) 
a. Pólipo – polipectomia histeroscópica 
b. Adenomiose – terapias supressivas, clinicamente, histerectomia ou embolização das artérias uterinas. 
c. Leiomioma – farmacológico (análogo de GnRH) ou cirúrgico (histerectomia) . Tentar o clínico para 
preservar o útero. 
d. Malignidade – conduta particularizada. 
2. COEIN – tratamento clínico deve ser a primeira opção 
a. Hormonais: ACO combinado, progesterona cíclica, contínua, injetável ou sistema uterino liberador de 
levonogestrel. 
b. Não hormonais: antiinflamatórios e antifibrinolíticos.