Módulo I - tutoria 2 - lúpus

Prévia do material em texto

DEFINIÇÃO 
O lúpus eritematoso sistêmico é uma DOENÇA CRÔNICA, AUTOIMUNE, 
MULTIFATORIAL E SISTÊMICA, caracterizada por resposta imune exacerbada a 
autoantígenos, com potente inflamação dirigida aos mais diversos tecidos. Sua patogênese 
envolve predisposição genética e fatores hormonais e ambientais. 
O LES Possui um espectro clínico vasto e cursa com períodos de exacerbação e remissão. Suas 
manifestações podem afetar a pele, as articulações, o rim, o sistema nervoso central, o sistema 
cardiovascular, as serosas e os sistemas hematológico e imune. 
EPIDEMIOLOGIA 
• Predileção pelo sexo feminino, com proporção de acometimento M:H que se aproxima de 10:1. 
• Em mulheres na menacme essa proporção pode atingir os 15:1, enquanto na infância e senilidade fica em torno de 2:1, 
evidenciando relação com o estrógeno. 
• O diagnóstico geralmente é feito entre os 15 e 44 anos. 
• O pico de idade de incidência ocorre em adultos de meia-idade (na mulher, entre a 3ª-7ª década de vida, e no homem, entre 
a 5ª e a 7ª) 
• A proporção entre afrodescendentes e brancos acometidos é de 4:1. 
• A gravidade da doença é maior em hispânicos em relação aos brancos, e alguns estudos sugerem o papel dos aspectos 
socioeconômicos na maior morbimortalidade desse grupo. 
ETIOLOGIA 
A etiologia do LES permanece desconhecida, mas é provavelmente multifatorial. Diversos estudos sugerem o papel da 
interação de fatores genéticos, hormonais e ambientais no desenvolvimento das anormalidades imunológicas que caracterizam 
a patogênese do LES.12 
FATORES GENÉTICOS 
Estudos de associação do genoma humano identificaram 30 a 40 LOCI em genes com polimorfismo, ou raramente mutações, 
que predispõem ao LES. Cada gene provavelmente afeta algum aspecto da imunorregulação, da degradação de proteínas, do 
transporte de peptídios através de membranas celulares, complemento, fagocitose, imunoglobulinas e apoptose. As diferentes 
combinações dos defeitos dos genes podem causar respostas imunológicas e patológicas distintas, resultando em expressões 
clínicas diferentes.13 
• 5 a 12% dos parentes de pacientes com LES desenvolvem a doença, e há uma maior frequência de anticorpos anti-C1q e 
anticardiolipina e anormalidades de C3 e C4 nos familiares desses pacientes. 
• Os gêmeos monozigóticos apresentam maior concordância da frequência de LES que os dizigóticos.14 
• Os fatores genéticos que conferem a maior taxa de risco (5 a 25%) para o desenvolvimento do LES são as deficiências dos 
componentes do complemento, como C1q (importante para o CLEARANCE das células apoptóticas), C4A e B, C2 ou a 
presença do gene que sofreu mutação, o TREX1. 
• Diversos genes que determinam importante predisposição genética para o desenvolvimento do LES estão localizados no 
sistema principal de histocompatibilidade (MHC) 
• Outros genes que possuem algumas variantes envolvidas na predisposição para o desenvolvimento do LES estão associados 
com a imunidade inata (IRF5, STAT4, IRAK1, TNFAIP3, SPP1), e muitos deles são controlados pelo interferon alfa. 
• Cerca de 60% dos pacientes com LES apresentam expressão aumentada dos genes induzidos pelo interferon alfa nas células 
do sangue periférico. 
• Além disso, existem outros genes associados com predisposição, que estão envolvidos com a sinalização de linfócitos 
(PTPN22, OX40L, TP-1, 1-BANCO, LYN, BLK) e cada um deles desempenha um papel na ativação ou supressão das 
células T e B. 
 
Em resumo, com exceção da rara mutação para TREX1 ou as deficiências dos componentes iniciais do complemento, não há 
um único polimorfismo do gene responsável pelo alto risco para o desenvolvimento de LES. Assim, uma combinação de genes 
de suscetibilidade ou a presença de genes de suscetibilidade associada com a ausência de genes protetores 
(como TLR5 polimorfismo ou perda de função PTPN22 variante) é necessária para “atingir” suscetibilidade genética suficiente 
para permitir o desenvolvimento da doença. 
 
 
 
 
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788527735285/epub/OEBPS/Text/chapter24.html#ch24ref12
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788527735285/epub/OEBPS/Text/chapter24.html#ch24ref13
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788527735285/epub/OEBPS/Text/chapter24.html#ch24ref14
 
 
FATORES AMBIENTAIS 
O meio ambiente provavelmente tem um papel na etiologia do LES, por meio dos seus efeitos sobre o sistema imune. As 
infecções podem intensificar respostas imunes indesejáveis. 
• Pacientes com LES apresentam frequentemente altos títulos dos anticorpos antivírus Epstein-Barr, carga viral circulante 
desse vírus aumentada e produzem anticorpos antirretrovírus. 
• Estudos em crianças com LES sugerem que a infecção pelo vírus Epstein-Barr pode ser o gatilho para a manifestação clínica 
do LES.18 
• Infecções por micobactérias e tripanossoma podem induzir a formação de anticorpos anti-DNA ou mesmo sintomas lúpus-
símile, e infecções bacterianas podem induzir ativação do LES.19 
• Cerca de 70% dos pacientes com LES apresentam ativação da doença após exposição à luz ultravioleta. Esta pode estimular 
queratinócitos a expressar mais RNP em suas células de superfície e a secretar mais IL-1, IL-3, IL-6, GM-CSF e TNF-alfa, 
que estimulam as células B a produzir mais anticorpos. A exposição à luz ultravioleta também induz apoptose dos 
queratinócitos, o que possibilita exposição de automoléculas no sistema imune.20 
• O pó de sílica, encontrado em material de limpeza, solo, materiais de cerâmica, cimento e fumaça de cigarro, pode aumentar 
o risco de LES, principalmente em mulheres afro-americanas. 
• Pacientes com LES recém-diagnosticados apresentam alergia a medicamentos, sobretudo aos antibióticos, com mais 
frequência do que os controles saudáveis.12 
FATORES HORMONAIS 
Os hormônios possivelmente interferem na incidência e na gravidade do LES. Essa hipótese é baseada nas fortes evidências 
demonstradas na literatura de que o estradiol, a testosterona, a progesterona, a deidroepiandrosterona (DHEA) e a prolactina 
apresentam importantes funções imunorregulatórias. 
• Mulheres em uso de contraceptivo oral contendo estrogênio apresentam um aumento de 50% no risco de desenvolverem 
LES, enquanto o início precoce da menarca (≤ 10 anos de idade) ou a administração de estradiol em mulheres na pós-
menopausa dobra o risco. 
• Variações dos níveis plasmáticos dos hormônios sexuais podem predispor ao desenvolvimento do LES. 
• Nas mulheres com LES, os níveis plasmáticos de testosterona, progesterona e DHEA estão diminuídos, e os níveis do 
estradiol e da prolactina estão aumentados, quando comparados com esses níveis em mulheres saudáveis. 
• Nos homens, existem dados limitados que sugerem que o nível plasmático do DHEA é provavelmente diminuído e o da 
prolactina aumentado, enquanto os níveis da testosterona e do estradiol permanecem inalterados.22 
 
O papel etiológico dos hormônios no LES pode estar relacionado a seus efeitos na resposta imune. O estrogênio estimula timócitos, 
células T CD4+ e CD8+, células B, macrófagos, a liberação de certas citocinas e a expressão do HLA e moléculas de adesão 
(VCAM e ICAM). Diferentemente, andrógenos tendem a ser imunossupressores. A progesterona suprime a proliferação de células 
T e aumenta o número de células CD8, enquanto a hiperprolactinemia está associada à ativação do LES. 
ANORMALIDADES IMUNOLÓGICAS 
O LES é primariamente uma doença com deficiências na regulação do sistema imune. Essas anormalidades são secundárias à 
perda do mecanismo de autotolerância, portanto, pacientes com LES não toleram seus próprios autoantígenos e, 
consequentemente, desenvolvem uma resposta autoimune.26 
• Os mediadores do LES são os autoanticorpos e os imunocomplexos patogênicos. 
• Os anticorpos podem estar presentes anos antes que a doença se manifeste. 
• Os autoantígenos que são reconhecidos pelo sistema imune estão presentes principalmente na superfície das células que 
estão ativadas ou em processode apoptose. 
• Os pacientes com LES apresentam um defeito genético na apoptose, o que resulta em programação anormal da morte 
celular.27 
• Nos pacientes com LES, a fagocitose e o CLEARANCE dos imunocomplexos e das células apoptóticas são deficientes, 
permitindo a persistência de antígenos e imunocomplexos. As células B plasmáticas, responsáveis pela produção dos 
autoanticorpos, são persistentemente ativadas e induzidas ao processo de maturação pelo fator de ativação das células B 
(BAFF), também conhecido como estimulador de linfócitos B (BLyS) e por células T HELPER, que também são 
persistentemente ativadas. 
• Os níveis séricos do BAFF estão frequentemente aumentados nesses pacientes, promovendo a formação e a sobrevivência 
das células B de memória e plasmócitos. Esse aumento persistente dos autoanticorpos não é controlado adequadamente 
pelos anticorpos anti-idiotípicos, células T reguladoras CD4+ ou pelas células T supressoras CD8+.28 
 
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788527735285/epub/OEBPS/Text/chapter24.html#ch24ref18
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788527735285/epub/OEBPS/Text/chapter24.html#ch24ref19
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788527735285/epub/OEBPS/Text/chapter24.html#ch24ref20
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788527735285/epub/OEBPS/Text/chapter24.html#ch24ref12
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788527735285/epub/OEBPS/Text/chapter24.html#ch24ref22
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788527735285/epub/OEBPS/Text/chapter24.html#ch24ref26
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788527735285/epub/OEBPS/Text/chapter24.html#ch24ref27
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788527735285/epub/OEBPS/Text/chapter24.html#ch24ref28
 
Alguns imunocomplexos, particularmente aqueles que contêm proteínas de DNA ou RNA, ativam o sistema imune inato via 
receptor TOLL-LIKE 9 (TLR-9) ou TLR-7, respectivamente. Assim, as células dendríticas são ativadas e produzem interferon 
tipo 1 e o TNF-alfa, as células T produzem interferon-gama, IL-6 e IL-10, enquanto as células NATURAL KILLER e T não 
conseguem produzir quantidades adequadas de TGF-beta. Esses padrões de citocinas favorecem a formação de autoanticorpos 
continuamente. Assim, tanto a imunidade inata quanto a adaptativa conspiram para a produção contínua dos autoanticorpos. 
Essa resposta autoimune costuma ser controlada por alguns anos, mas quando falha, resulta em manifestação clínica da doença. 
 
Em resumo, a predisposição genética, associada a estímulos ambientais e hormonais, facilita a exposição de autoantígenos 
processados por células apresentadoras de antígenos e células B. Esses peptídios processados ativam células T e se ligam a 
receptores de células B, direcionando o processo para a produção de anticorpos patogênicos. Estes se ligam aos antígenos para 
formar imunocomplexos, que se depositam em órgãos-alvo. As células-alvo lesadas (glomérulos, células endoteliais, plaquetas 
e outras) liberam mais antígenos, que perpetuam o processo. Além disso, o mecanismo regulatório, que deveria interromper o 
processo e transformar a resposta imune em SELF (própria), não funciona adequadamente. 
FATORES DE RISCO 
• Tabagismo 
• Exposição ocupacional prolongada a sílica cristalina 
• Mulheres negras 
• Uso de ACO 
Fator protetor: O consumo de bebida alcoólica (2 taças de vinho por semana ou meia dose de uma bebida alcoólica 
qualquer diariamente) diminui o risco de LES. 
QUADRO CLÍNICO 
O LES é uma doença que envolve praticamente todos os componentes do sistema imune e pode ser acompanhada de sintomas 
constitucionais semelhantes àqueles vistos no início de infecções microbianas. Fadiga, cefaleia, perda de peso e febre são 
comuns, junto com a artralgia generalizada, a mialgia e a linfadenopatia. 
O grau de atividade do lúpus tipicamente cursa com exacerbações e remissões, embora alguns pacientes mantenham a doença 
ativa por longos períodos. 
MANIFESTAÇÕES MUSCULOESQUELÉTICAS 
• A maioria das pessoas com LES sofre de poliartrite intermitente, que varia de leve a incapacitante, caracterizada por edema 
dos tecidos moles e hipersensibilidade nas articulações e/ou nos tendões, mais comumente nas mãos, nos punhos e nos 
joelhos. 
• Alguns indivíduos apresentam artrite do tipo reumatoide com erosões e atendem aos critérios tanto de artrite reumatoide 
como de LES (“rhupus”). A dor articular é o motivo que mais comumente leva os pacientes a aumentar a dose de 
glicocorticoides. 
• Se a dor persiste em uma única articulação, como o joelho, o ombro ou o quadril, deve ser aventado o diagnóstico de 
osteonecrose isquêmica (ONI), em particular na ausência de outras manifestações de LES ativo, uma vez que a prevalência 
de ONI é aumentada no LES, sobretudo em pacientes tratados com glicocorticoides sistêmicos. 
• Miosite com fraqueza muscular clínica, níveis elevados de creatina-cinase, imagem de ressonância magnética (RM) positiva, 
bem como necrose muscular e inflamação à biópsia, também podem ocorrer, apesar de a maioria dos pacientes ter mialgias 
sem miosite franca. 
• As terapias com glicocorticoides (comumente) e as terapias antimaláricas (raramente) podem causar fraquezas musculares; 
esses efeitos adversos devem ser diferenciados da doença inflamatória ativa. 
MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS 
• A dermatite lúpica pode ser classificada como aguda, subaguda ou crônica 
• O lúpus eritematoso discoide (LED) é a dermatite crônica mais comum no lúpus; as lesões são aproximadamente circulares, 
com margens eritematosas hiperpigmentadas e escamosas ligeiramente elevadas e centros atróficos despigmentados, nos 
quais todos os apêndices dérmicos estão permanentemente destruídos. As lesões podem ser desfigurantes, em particular na 
face e no couro cabeludo. O tratamento consiste principalmente em glicocorticoides tópicos ou injetados localmente e 
antimaláricos sistêmicos. 
• A erupção cutânea aguda mais comum do LES é um eritema fotossensível ligeiramente elevado, ocasionalmente escamoso, 
na face (em particular nas bochechas e no nariz – a erupção cutânea em “borboleta”), nas orelhas, no queixo, na região em 
“V” do pescoço e do tórax, na parte superior do dorso e nas superfícies extensoras dos braços. A piora desse exantema com 
frequência acompanha uma exacerbação da doença sistêmica. 
• O lúpus eritematoso cutâneo subagudo (LECS) consiste em manchas vermelhas e escamosas semelhantes à psoríase ou em 
lesões circulares com bordas avermelhadas planas. Os pacientes com essas manifestações são extremamente fotossensíveis e 
a maioria tem anticorpos anti-Ro (SS-A) 
 
MANIFESTAÇÕES RENAIS 
• A nefrite costuma ser a manifestação mais grave do LES, em particular porque a nefrite e a infecção são as principais causas 
de mortalidade na primeira década da doença. 
• **Um exame de urina deve ser solicitado sempre que houver suspeita de LES 
• A biópsia renal é recomendada para todos os paciente com LES que apresentem qualquer evidência clínica de nefrite; os 
resultados são usados para planejar terapias em curso e de um futuro próximo. 
• Os pacientes com as formas proliferativas danosas de lesão glomerular (III e IV da ISN) costumam demonstrar hematúria 
microscópica e proteinúria (> 500 mg por 24 h); cerca de metade desenvolve síndrome nefrótica e a maioria desenvolve 
hipertensão 
• É indicada a imunossupressão agressiva (em geral, glicocorticoides sistêmicos mais outro agente imunossupressor), a menos 
que a lesão seja irreversível 
• **Os negros são mais propensos a desenvolver DRET 
• Na maioria das pessoas com nefrite lúpica, a aterosclerose acelerada torna-se importante após vários anos de doença; deve-
se dar atenção ao controle da inflamação sistêmica, da pressão arterial, da hiperlipidemia e da hiperglicemia. 
MANIFESTAÇÕES DO SISTEMA NERVOSO 
• Existem muitas manifestações do LES relacionadas com o sistema nervoso central (SNC) e o sistema nervoso periférico; em 
alguns pacientes, estas são aprincipal causa de morbidade e mortalidade. 
• Se os sintomas estiverem relacionados com o LES, será preciso determinar se a sua causa é um processo difuso (necessitando 
de imunossupressão) ou uma doença oclusiva vascular (necessitando de anticoagulação). 
• A manifestação difusa mais comum de lúpus no SNC é a disfunção cognitiva, incluindo dificuldades de memória e raciocínio. 
As cefaleias também são comuns. Quando lancinantes, frequentemente indicam uma exacerbação do LES 
• Convulsões de qualquer tipo podem ser causadas pelo lúpus; seu tratamento muito comumente requer terapias anticonvulsivas 
e imunossupressoras. 
• A psicose pode ser a manifestação dominante do LES e deve ser diferenciada da psicose induzida por glicocorticoides. Esta 
última, em geral, ocorre nas primeiras semanas de terapia com glicocorticoides, com doses diárias ≥ 40 mg de prednisona ou 
equivalente; 
OBSTRUÇÕES VASCULARES 
• A prevalência de ataques isquêmicos transitórios, AVCs e infarto agudo do miocárdio está aumentada em pacientes com 
LES. 
• Esses eventos estão aumentados em pacientes que têm anticorpos contra fosfolipídeos (anticorpos antifosfolipídeos), que 
estão associados a eventos trombóticos agudos e de hipercoagulabilidade 
• Quando é mais provável que um evento cerebral resulte de um fenômeno de coagulação, a anticoagulação continuada 
constitui a terapia de escolha. 
• No LES, os infartos agudos do miocárdio são manifestações primariamente de aterosclerose acelerada. De modo geral, o 
risco aumentado para eventos vasculares é 3 a 10 vezes maior, e é ainda mais alto em mulheres com < 49 anos. 
• **Risco aumentado para aterosclerose: sexo masculino, idade avançada, hipertensão, dislipidemia, diabetes, lipoproteínas 
de alta densidade disfuncionais pró-inflamatórias, escores altos repetidos para atividade da doença, altas doses cumulativas 
ou diárias de glicocorticoides e altos níveis séricos de homocisteína e leptina. 
MANIFESTAÇÕES PULMONARES 
• A manifestação pulmonar mais comum do LES é a pleurite com ou sem derrame pleural. 
• Os infiltrados pulmonares também ocorrem como manifestação do LES ativo, sendo difíceis de distinguir de uma infecção nos 
exames de imagem. 
• A pleurite se caracteriza por dor à respiração e por derrames exudativos. O acometimento do parênquima é mais raro e apresenta 
vários mecanismos distintos, incluindo a pneumonite na ausência de infecção documentada, hemorragias alveolares (cm até 
12% dos pacientes), embolias pulmonares secundárias a tromboses periféricas ou hipertensão pulmonar com aumento da 
resistência periférica e alteração da capacidade de difusão. 
MANIFESTAÇÕES CARDÍACAS 
• A pericardite é a manifestação cardíaca mais frequente. 
• As manifestações cardíacas mais graves são a miocardite e a endocardite fibrinosa de Libman-Sacks. 
• As anormalidades estruturais das valvas cardíacas no LES englobam desde os nódulos descritos originalmente por Libman e 
Sacks até um espc>ssamento valvar inespecífico. Os nódulos são imóveis e, habitualmente, se localizam do lado atrial da valva 
mitral, e, por vezes, do lado arterial da valva aórtica. As lesões valvarcs das câmaras à direita são muito raras. Essas altcrações 
estruturais podem determinar regurgitação valvar cm alguns casos. 
 
• As lesões valvares verrucosas de libman e Sacks são de natureza inflamatória e podem estar associadas à presença de anticorpos 
antifosfolípides. 
• A aterosclerose acelerada e precoce vem sendo cada vez mais reconhecida como sendo muito prcvalcnte no lúpus, e as placas 
ateroscleróticas pré-clinicas nas carótidas têm sido descritas cm 37% dos pacientes com LES comparadas a 15% dos controles 
saudáveis pareados por idade e sexo. 
• O diagnóstico de LBS é por si só um importante fator de risco para a aterosclerose prematura. 
• Embora não seja especifico do LES, o fenómeno de Raynaud, que é caracterizado por episódios de vasocspasmo e oclusão de 
artérias digitais frente à exposição ao frio e ao estresse emocional, é uma manifestação encontrada cm até 60% dos pacientes 
com LES, podendo determinar dor e, por vezes, necrose das extremidades distais dos membros. 
MANIFESTAÇÕES HEMATOLOGICAS 
• A manifestação hematológica mais frequente do LES é a anemia, em geral normocrômica normocítica 
• A hemólise pode ser de início rápido e grave, tornando necessária a terapia com altas doses de glicocorticoides, eficaz para a 
maioria dos pacientes. A leucopenia também é comum e quase sempre consiste em linfopenia, mas não em granulocitopenia 
• A trombocitopenia pode ser um problema recorrente. Se a contagem de plaquetas for > 40.000/μL e não houver sangramento 
anormal, a terapia poderá não ser necessária. A terapia com altas doses de glicocorticoides (p. ex., 1 mg/kg/dia de prednisona 
ou equivalente) costuma ser efetiva para os primeiros episódios de trombocitopenia grave. 
MANIFESTAÇÕES GASTRINTESTINAIS 
• Náuseas, às vezes com vômitos, e diarreia podem ser manifestações de uma exacerbação do LES, assim como dor abdominal 
difusa provavelmente causada por peritonite autoimune e/ou vasculite intestinal. 
• Os aumentos nos níveis séricos de aspartato-aminotransferase (AST) e alanina-aminotransferase (ALT) são comuns quando 
o LES é ativo 
• Embora incomum, a vasculite do trato gastrointestinal ou do mesentério pode determinar dor e necrose intestinal. Ainda que 
mais rara que a pleurite e a pericardite, a peritonite pode se manifestar por derrame peritoneal e dores abdominais. A 
pancreatite pode ocorrer frente ao comprometimento vascular. 
MANIFESTAÇÕES OCULARES 
• A síndrome “sicca” (síndrome de Sjögren) e a conjuntivite inespecífica são comuns no LES, mas raramente ameaçam a visão. 
• Pode haver déficit na visão quando há comprometimento dos nervos ou tratos relacionados a esse sistema. 
LINFADENOPATIA 
• Cerca de um terço dos pacientes com LES apresentam uma linfadenopatia difusa em algum momento da evolução de sua 
doença. 
• Os linfonodos geralmente não são dolorosos e o linfoma é, por vezes, considerado no diagnóstico diferencial 
• A biópsia habitualmente revela uma hiperplasia folicular, embora alguns achados histopatológicos possam ser semelhantes à 
linfadenitc histiocitária necrosante. 
• Estudos multicêntricos recentes determinaram a frequência de malignidade cm pacientes com LES e verificaram um aumento 
significativo das doenças malignas hematológicas, especialmente o linfoma não Hodgkin. 
• A esplenomcgalia que é vista ocasionalmente no LES se caracteriza pela clássica histologia em casca de cebola'; que aparece 
como círculos concêntricos de colágeno circundando artérias e arteríolas esplênicas. 
 
CLASSIFICAÇÃO DA NEFRITE LÚPICA 
 
Revisão da classificação de nefrite lúpica pela International Society of Nephrology/Renal Pathology Society: 
esclarecimento das definições e índices modificados de atividade e cronicidade do National Institutes of Health 
 
• Classe I: nefrite lúpica com mínima alteração mesangial 
• Classe II: nefrite lúpica proliferativa mesangial 
• Classe III: nefrite lúpica focal 
Classe III (A): lesões ativas - nefrite lúpica proliferativa focal 
Classe III (A/C): 
• Lesões ativas e crônicas: nefrite lúpica proliferativa focal e esclerosante de classe III (C) 
• Lesões inativas crônicas: nefrite lúpica esclerosante focal 
• Classe IV: nefrite lúpica difusa 
• Classe V: nefrite lúpica membranosa 
• Classe VI: nefrite lúpica esclerosante avançada. 
 
 
DIAGNÓSTICO 
Critérios de 2012: O paciente deverá preencher pelo menos quatro critérios (incluindo um clínico e um imunológico) ou 
ter nefrite lúpica comprovada por biopsia renal com FAN positivo ou anti-DNA positivo. Adaptada de Petri et al., 2012. 
 
Manifestação clínica 
1. Lúpus cutâneo agudo com eritema malar (não discoide), lúpus bolhoso, necrólise epidérmica tóxica (variante lúpus) e 
eritemas maculopapular e fotossensível do lúpus ou lúpus cut‚neo subagudo (psoriasiforme/anular) 
2. Lúpus cutâneo crônico: lúpus discoide,hipertrófico/verrucoso, profundus (paniculite), túmido, mucoso, sobreposição 
líquen plano/lúpus discoide 
3. Úlcera mucosa: palato, cavidade oral, língua ou úlcera nasal (sem outras causas) 
4. Alopecia não cicatricial 
5. Artrite/artralgia: 
•Sinovite (edema/derrame articular) ≥ 2 articulações 
•Artralgia (dor) em duas ou mais articulações, com rigidez matinal ≥ 30 min 
6. Serosite: 
•Pleurite (dor ≥ 1 dia/derrame pleural/atrito pleural) 
•Pericardite (dor ≥ 1 dia/derrame/atrito/alteração no ECG) 
7. Nefrite: proteinúria 24 h > 500 mg ou relação proteína/creatinina > 500 mcg/mg (mg/g), cilindro eritrocitário 
8. Neurológica: convulsão, psicose, mononeurite múltipla, mielite, neuropatia periférica/craniana, estado confusional agudo 
(sem outras causas) 
9. Anemia hemolítica 
10. Leucopenia (< 4.000/mm3 em pelo menos uma ocasião) ou linfopenia (< 1.000/mm3 em pelo menos uma ocasião) 
11. Plaquetopenia (< 100.000/mm3 em pelo menos uma ocasião) 
Alteração imunológica 
1. FAN Hep2 positivo 
2. Anti-DNA positivo 
3. Anti-Sm positivo 
4. Anticorpo antifosfolipídio positivo: anticoagulante lúpico positivo, anticardiolipina positiva (título moderado/alto – 
IgA/IgM/IgG), VDRL falso-positivo, anti-beta-2 glicoproteína 1 positiva 
5. Complemento baixo: C3 baixo, C4 baixo, CH50 baixo 
6. Coombs direto positivo (na ausência de anemia hemolítica) 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
• Entre os achados laboratoriais gerais, é possível observar anemia normocrômica normocítica relacionada à doença crônica, 
anemia hemolítica com teste de Coombs positivo e reticulocitose, leucopenia, plaquetopenia, alterações do sedimento 
urinário, como proteinúria, hematúria e cilindrúria, bem como aumento das escórias renais. 
• A velocidade de hemossedimentação (VHS) está frequentemente elevada, sobretudo nas fases agudas e, apesar de 
inespecífica, é muito útil para acompanhar a atividade da doença. O mesmo acontece com a proteína C reativa, cujo aumento 
pode ocorrer também com infecção. As análises da urina são muito importantes para determinar o envolvimento renal, tanto 
para o diagnóstico de LES quanto durante o acompanhamento. Devem ser efetuadas com intervalos regulares, mesmo quando 
a doença parece em remissão. 
• Autoanticorpos contra antígenos nucleares e citoplasmáticos ocorrem com grande variedade no LES, e sua detecção tem 
significado não só para o diagnóstico, mas para definir subgrupos de pacientes. 
• Fator antinuclear (FAN), com positividade de 90% para pacientes com LES. Atualmente, adota-se uma padronização mundial 
e utilizam-se células de linhagem humana provenientes da cultura celular de carcinoma de laringe (Hep-2), que se tornou o 
substrato mais empregado para detectar anticorpos antinucleares e citoplasmáticos, com positividade de 99%. 
• Nos raros casos da doença em que a pesquisa de FAN resulta negativa, principalmente com lesões cutâneas fotossensíveis, 
recomenda-se a pesquisa de anticorpos anti-Ro/SSa. 
• Hoje, o teste FAN é conhecido como pesquisa de anticorpos contra antígenos celulares (PAAC) e é um excelente exame para 
rastrear autoanticorpos. O exame deve ser solicitado apenas quando houver suspeita convincente de doença autoimune. 
 
• Sua solicitação para um indivíduo com queixas vagas traz mais confusão ao raciocínio clínico, visto que um resultado 
positivo não implica necessariamente autoimunidade. 
• Os cinco padrões básicos do FAN detectados em cortes de fígado de roedores (homogêneo, pontilhado, periférico, nucleolar 
e centromérico) deram lugar a mais de 20 padrões que podem ser identificados com o emprego das células Hep-2. Esse teste 
fornece três tipos básicos de informação: 
1.Presença ou ausência de autoanticorpos 
2.Concentração do autoanticorpo no soro, indicada pelo título, que representa a mais alta diluição do soro ainda com reação 
positiva 
3.Padrão da imunofluorescência, que sugere algumas especificidades de autoanticorpos. 
• A alta positividade dessa técnica faz desse teste o mais sensível para o lúpus, porém não o mais específico, pois esses 
anticorpos podem ser detectados em outras doenças autoimunes, infecciosas ou mesmo em pessoas saudáveis, principalmente 
idosas. 
• Um teste negativo para pesquisa de anticorpos antinucleares é forte evidência contra o diagnóstico de LES.108 
• O anti-DNA nativo, presente em 70 a 80% dos indivíduos com LES, tem importância pela sua especificidade e pelo fato de 
altos títulos representarem atividade de doença, principalmente renal. 
• A presença do anticorpo anti-Sm indica especificidade para o LES, apesar de ser positivo em cerca de 30% dos casos. 
• O anti-Ro/SS-A pode estar presente no lúpus e na síndrome de Sjögren, geralmente associado ao anti-La/SS-B. É detectado 
em cerca de 80% dos pacientes com LE cutâneo subagudo e está relacionado com lúpus neonatal e bloqueio congênito em 
crianças nascidas de mães com esse autoanticorpo, mesmo que estas não tenham nenhuma doença evidente. 
• Os anticorpos antiproteína P-ribossômica são marcadores específicos de LES, ocorrendo em 10 a 20% dos casos e, 
possivelmente, apresentando associação com manifestações neuropsiquiátricas da doença 
• Outros autoanticorpos também contribuíram para o diagnóstico e melhor compreensão da doença, como o anti-histona (lúpus 
induzido por medicamentos), o antinúcleo de célula em proliferação (PCNA), um raro marcador de LES (1 a 5%) e o anti-
Ku, encontrado em 10% de indivíduos afro-americanos com LES e em casos de esclerose sistêmica, dermatopolimiosite e 
síndromes de superposição.107 
• Os anticorpos antinucleossomo são marcadores específicos do LES, têm maior sensibilidade e aparecem mais precocemente 
que os anticorpos anti-DNA nativo. Ademais, guardam correlação com a atividade de doença, especialmente com a nefrite. 
Diversos estudos da literatura evidenciam que a detecção de anticorpos antinucleossomo por ELISA confere uma 
sensibilidade de 60 a 70% e uma especificidade de 86 a 100% para o diagnóstico de LES. Ainda, são marcadores mais 
específicos para o diagnóstico do lúpus induzido por medicamentos que os anticorpos contra histonas desnaturadas 
isoladas.107,114 
• Outros anticorpos, os antifosfolipídios, são uma família de autoanticorpos – lúpus anticoagulante, anticorpos anticardiolipina 
e anticorpos anti-beta-2-glicoproteína-1 – dirigidos contra complexos de fosfolipídios combinados com proteínas plasmáticas 
(principalmente a B2 glicoproteína I), mas seu alvo principal são proteínas catiônicas intravasculares, provocando tromboses 
arteriais e venosas, plaquetopenia e abortos de repetição, além de insuficiência suprarrenal, pré-eclâmpsia, livedo reticularis, 
valvopatia, entre outras. 
• Embora exista frequente concordância entre anticorpos anticoagulante lúpico e anticorpos anticardiolipina, ambos devem ser 
sempre realizados. Os anticorpos antifosfolipídios podem ser encontrados em 1 a 5% dos indivíduos aparentemente normais. 
Em indivíduos com LES, a prevalência desses anticorpos é muito mais alta – 20 a 40% –; no entanto, menos da metade dos 
pacientes tem as manifestações clínicas da SAF. 
• Os níveis de complemento sérico (total, C3 e C4) estão geralmente reduzidos nas fases de atividade do LES, refletindo seu 
consumo na formação dos imunocomplexos, fenômeno que não é específico do LES. As flutuações nos níveis de C3 e C4 
são um bom teste tanto para o diagnóstico quanto para o acompanhamento da atividade de doença. Entretanto, outras situações 
estão relacionadas à diminuição do complemento, como deficiências congênitas de seus componentes e estados que provocam 
perda de proteína sérica, como a síndrome nefrótica. Indivíduos com herança homozigótica para deficiência de componentes 
da via clássica – C1, C4 e C2 – têm maior risco de desenvolver LES. 
• A presença de depósitos de imunoglobulinas (IgG, IgM, IgA) e/ou complemento (especialmente C3) na junção 
dermoepidérmica, dispostos linearmente na membrana basal, é uma alteração histológica em indivíduoscom LES e recebe o 
nome de lupus band test. O exame pode ser feito em pele coletada de local com ou sem lesão, e em pele exposta ou não a luz 
solar. Cerca de 70% dos pacientes com variados tipos de lesão cutânea apresentam esse teste positivo. Nos indivíduos com 
lúpus cutâneo crônico, esse teste é negativo na pele sem lesão, entretanto, é positivo em 80% deles, quando realizado em pele 
com lesão. Até o presente momento, existe ampla controvérsia sobre os valores diagnóstico e prognóstico do lupus band test; 
porém, se realizado em pele coletada de área sem lesão e totalmente protegida do sol, como regiões glúteas ou face interna 
da porção superior do braço, sua positividade com a presença de três ou mais classes de imunoglobulinas ou complemento 
teria alta especificidade para LES. O teste pode ser positivo em outras doenças: síndrome de Sjögren, artrite reumatoide, 
dermatomiosite, esclerose sistêmica. 
 
 
 
 
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788527735285/epub/OEBPS/Text/chapter24.html#ch24ref108
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788527735285/epub/OEBPS/Text/chapter24.html#ch24ref107
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788527735285/epub/OEBPS/Text/chapter24.html#ch24ref107
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788527735285/epub/OEBPS/Text/chapter24.html#ch24ref114
 
TRATAMENTO 
ASPECTOS GERAIS 
• Considerando os aspectos climáticos do nosso país e sabendo que a radiação ultravioleta B é responsável pela 
fotossensibilidade e desencadeante das lesões cutâneas da doença, protetores solares com fator de proteção solar (FPS) de no 
mínimo 15 devem ser utilizados cm quantidade generosa pela manhã e reaplicados mais de uma vez ao dia. 
• O Consenso ressalta que o tratamento medicamentoso deve ser individualizado para cada paciente com a doença e depende 
dos órgãos/sistemas acometidos, bem como da gravidade destes. Frente aos múltiplos comprometimentos, o tratamento 
deverá ser orientado para aquele de maior gravidade. 
• Recomenda-se que os glicocorticoidcs devem ser utilizados na menor dose efetiva para o controle da atividade inflamatória 
da doença, com redução gradual de sua dose assim que possível, devido aos vários efeitos colaterais. 
• Independentemente do tipo de manifestação, o uso continuo de antimaláricos, preferencialmente do sulfato de 
hidroxicloroquina,é indicado com a finalidade de reduzir a atividade da doença e tentar poupar o uso de corticoidcs. O 
difosfato de cloroquina que é disponível em vários estados do país também se mostrou efetivo no controle da atividade 
inflamatória da doença. Além disso, a manutenção desse medicamento promove melhora das alterações do perfil lipídico 
decorrentes da doença e da corticoterapia. 
• A suplementação da vitamina D deve ser considerada nos pacientes, uma vez que um déficit pode ocorrer após fotoproteção 
e também com o uso de antimaláricos, sendo este ainda maior quando da presença de quadros renais. 
• A atividade física regular visando melhora do condicionamento físico deve ser estimulada, pois reduz o risco cardiovascular 
e promove melhora da fadiga e da qualidade de vida. Medidas para um controle rigoroso dos fatores de risco para 
aterosclerose como diabetes, hipertensão arterial, dislipidcmia e obesidade devem ser instituídas e merecem atenção. 
MUDANÇAS DE ESTILO DE VIDA 
• ATIVIDADE FÍSICA: Pacientes com LES estável devem ser orientados a evitar um estilo de vida sedentário e a praticar 
exercícios sob supervisão. Nestes pacientes, devem ser incentivadas diretrizes de exercícios físicos para manter o 
condicionamento cardiovascular ideal. Isso inclui a realização de atividades físicas moderadas por ≥30 minutos com uma 
frequência de ≥5 vezes por semana; os pacientes são orientados a interromper os exercícios físicos caso apresentem dor ou 
desconforto. 
• TABAGISMO: Os pacientes que fumam devem ser estimulados a parar, para reduzir o risco de doença vascular 
aterosclerótica e por conta das evidências de que o tabagismo pode exacerbar doenças renais e cutâneas. 
• PROTEÇÃO SOLAR: Os pacientes com LES devem ser orientados a evitar a exposição excessiva ao sol e a usar 
protetor com fator superior a 15. 
TRATAMENTO DOS SINTOMAS ARTICULARES E DA SEROSITE 
• HIDROXICLOROQUINA: 
o Atualmente, a base de tratamento, por reduzir exacerbações da doença e de outros sintomas constitucionais. 
o Pode ser útil em pacientes com artrite ou artralgia e pode reduzir os escores de dor autorrelatados e a incidência de 
exacerbação da doença, conforme mostrado em ensaios clínicos randomizados e controlados em comparação com 
placebo, embora as evidências sejam de baixa qualidade. 
o Pode reduzir o acúmulo de doenças orgânicas múltiplas e diminuir o risco de complicações trombóticas. 
o Geralmente, os efeitos adversos são mínimos. 
o Pode ser usado em conjunto com anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e/ou corticosteroides, se necessário. 
 
• ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDAIS (AINES): 
o Embora não haja ensaios clínicos controlados, os AINEs são frequentemente usados como medida de primeira linha no 
LES para o controle de rigidez articular, bem como para dor musculoesquelética e serosa. O naproxeno é o agente de 
primeira linha preferido. 
o A resposta desfavorável aos AINEs para a dor musculoesquelética deve levantar suspeitas de que mecanismos não 
inflamatórios possam estar envolvidos. 
o A pressão arterial deve ser monitorada, e os AINEs devem ser evitados em pacientes com hipertensão ou doença renal. 
o Se terapia de longo prazo com AINEs, deverão ser consideradas a erradicação da H. pylori e a proteção gástrica. 
 
• CORTICOSTEROIDES: 
o Recomendados quando falharem outras medidas para aliviar os sintomas. Uma dose baixa (<10 mg prednisolona) pode 
ser útil no manejo dos sintomas de dor articular, fadiga e serosite. 
o Os efeitos adversos da corticoterapia no longo prazo são bem documentados e os pacientes devem ser aconselhados em 
relação ao risco de hipertensão, hiperglicemia e possíveis alterações cutâneas. 
o É necessário cautela com o uso de corticosteroides em pacientes com sintomas no trato gastrointestinal superior, 
especialmente se também estiverem tomando AINEs. A menor dose possível para controlar os sintomas deve ser usada 
pelo menor tempo possível. 
 
• METOTREXATO: 
o Pode ser um adjuvante útil em pacientes que estão tomando corticosteroides orais para artrite/artralgia, e pode permitir 
que o paciente reduza a dose de corticosteroides. 
o Os pacientes devem fazer regularmente exames hematológicos e teste da função hepática. O uso do metotrexato pode 
aumentar o risco de infecção. Resultados de exames hematológicos e/ou da função hepática anormais podem exigir a 
redução na dose prescrita. 
TRATAMENTO DE MANIFESTAÇÕES MUCOCUTÂNEAS 
• PROTETOR SOLAR: 
o O uso de filtros solares é defendido para todos os pacientes, mesmo em regiões não tropicais, já que a luz ultravioleta 
pode exacerbar o LES. 
o Os pacientes devem ativamente evitar a luz solar forte e se protegerem com roupas apropriadas. 
 
• CUIDADOS ORAIS: 
o Um rigoroso esquema de cuidados orais é recomendado para todos os pacientes sintomáticos. 
o Colutórios bucais (por exemplo, clorexidina), higiene bucal básica e consultas regulares ao dentista são úteis no 
tratamento de ulcerações bucais. 
o Pomadas de lidocaína podem ser benéficas para o manejo da dor decorrente de aftas orais grandes. 
o Pode ser necessário utilizar preparações de saliva artificial por aqueles que apresentam boca seca. 
 
• COLÍRIO DE HIPROMELOSE: 
o Recomendado para aliviar os sintomas de olhos secos. 
 
• HIDROXICLOROQUINA: 
o Pode reduzir as exacerbações da doença e o acúmulo de danos. 
o Usada sozinha ou em combinação com corticosteroides; seu uso pode permitir uma redução concomitante da dosagem de 
corticosteroides. 
 
• CORTICOSTEROIDES: 
o Podem ser usados quando outras medidas para aliviar os sintomas falharem; também podem ser usados em combinação 
com outrasterapias. 
o Corticosteroides tópicos, intralesionais ou sistêmicos são eficazes nesse grupo de pacientes. 
o Os efeitos adversos da corticoterapia no longo prazo são bem documentados, e os pacientes devem ser aconselhados em 
relação ao risco de hipertensão, hiperglicemia e possíveis alterações cutâneas. 
o É necessário cautela com o uso de corticosteroides em pacientes com sintomas no trato gastrointestinal superior. 
o A menor dose possível para controlar os sintomas deve ser usada pelo menor tempo possível. Metotrexato 
o São necessários esclarecimentos posteriores dos efeitos benéficos do metotrexato nesse grupo, mas é possível permitir 
uma redução na dosagem concomitante de corticosteroides. 
TRATAMENTO DE NEFRITE LÚPICA 
 
Terapia de indução com ciclofosfamida, micofenolato ou tacrolimo associada a corticosteroides 
Terapia de manutenção com azatioprina ou micofenolato associada a corticosteroides 
 
o A ciclofosfamida e o micofenolato são considerados tratamentos equivalentes nesta indicação da terapia de indução com 
base em metanálises de ensaios clínicos randomizados e controlados e na opinião de especialistas. 
o Muitos acreditam que a ciclofosfamida ou o micofenolato associados a um corticosteroide reduzem significativamente as 
taxas de recidiva da nefrite lúpica e auxiliam na preservação da função renal. 
o Quando combinado com a prednisolona, o tacrolimo não foi inferior ao micofenolato para a terapia de indução da nefrite 
lúpica ativa. 
o A ciclofosfamida deve ser administrada com um fluido adequado e a mesna (agente uroprotetor), já que há risco de 
toxicidade uroepitelial (por exemplo, cistite hemorrágica). 
o Pacientes jovens do sexo feminino devem ser alertadas com relação aos riscos de amenorreia ou de insuficiência ovariana 
prematura com o uso da ciclofosfamida; pode ser necessário encaminhamento ginecológico para discussão mais 
aprofundada da questão. 
o Os pacientes do sexo masculino também devem ser alertados sobre o possível risco de infertilidade. 
o O risco de amenorreia é menor com o micofenolato, embora haja preocupações sobre malformações congênitas se 
administrado durante a gestação. 
 
 
 
HIDROXICLOROQUINA : 
o Recomenda-se que todos os pacientes com nefrite lúpica sejam tratados com hidroxicloroquina, a menos que haja alguma 
contraindicação (como alergia, problemas maculares ou intolerância). 
o Um ensaio clínico prospectivo mostrou que as taxas de exacerbação do lúpus são mais baixas em pacientes que mantêm a 
terapia com hidroxicloroquina do que naqueles que tiveram o medicamento substituído por placebo 
o Pode ser útil para a nefrite lúpica se tomada em conjunto com o micofenolato; foram observadas taxas de remissão 
aumentadas. 
TRATAMENTO DO LÚPUS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC) 
CICLOFOSFAMIDA ASSOCIADA A CORTICOST EROIDES: 
o O uso de ciclofosfamida é recomendado se houver achados clínicos e investigatórios que sejam consistentes com vasculite 
cerebral. 
o Não existe nenhum ensaio clínico randomizado e controlado de qualidade satisfatória, mas o uso é baseado nas evidências 
de benefícios na nefrite lúpica. 
 
IMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA (IGIV) : 
o A qualidade das evidências para o uso de IGIV é baixa (inteiramente oriunda de pequenos estudos de coorte); entretanto, 
pode ser útil quando o tratamento inicial for inadequado como terapia adjuvante ou como uma alternativa à terapia de 
primeira linha, se houver contraindicações. 
o Pode ser eficaz no tratamento de neuropatias periféricas associadas ao LES. 
 
PLASMAFÉRESE: 
o Usada quando os tratamentos anteriores se 
mostrarem inadequados. 
o O objetivo desta terapia é remover os autoanticorpos 
circulantes. 
o Recomendada se houver achados clínicos e 
investigatórios que sejam consistentes com a 
vasculite cerebral. Pode ser útil se anticorpos 
antifosfolipídeos estiverem presentes. 
o Não há muitos dados de grandes ensaios clínicos 
randomizados. 
TERAPIAS AUXILIARES 
o Se necessário, podem ser usados antipsicóticos para 
tratar sintomas psicóticos no lúpus do SNC, embora 
não exista nenhum ensaio clínico randomizado para 
avaliar sua eficácia. 
o Antidepressivos podem ser úteis em certos casos. Os 
esquemas de tratamento são os mesmos que os 
esquemas para pacientes sem LES. 
o Tratamentos antimigranosos incluem uma 
combinação de paracetamol associado a preparações 
opioides em dose baixa, antieméticos e triptanos. Os 
esquemas de tratamento são os mesmos que os 
esquemas para pacientes sem LES. 
o Anticonvulsivantes podem ser usados para, por 
exemplo, neuropatia periférica. 
PROGNÓSTICO 
• Boa sobrevida, apesar de o lúpus ser potencialmente fatal. A taxa de sobrevida em 5 anos ultrapassa os 90%. 
• Padrão bimodal de mortalidade: 
o Óbitos no primeiro ano: atividade da doença e infecções 
o Mortalidade tardia: atribuída à doença cardíaca aterosclerótica 
• A remissão prolongada é rara. 
• A presença de qualquer dano permanente a órgãos no primeiro ano após o diagnóstico de LES está associada menor sobrevida 
em 10 anos (75% vs. 95% daqueles sem danos permanentes a órgãos). 
• Com relação à evolução renal, um nível elevado de creatinina sérica por ocasião do diagnóstico está relacionado com pior 
evolução final. 
• Maior risco de malignidade hematológica, sobretudo linfoma não Hodgkin. 
• Os fatores prognósticos de pior evolução fetal em mães grávidas com lúpus são a doença renal materna e a hipertensão.