Planejamento protético cirúrgico

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planejamento protético cirúrgico: guia cirúrgico
Análise dos implantes:
Perda dos implantes: antes da prótese é bem aceita a perda se houver rejeição, mas após a instalação da prótese, não é bem aceito pelo paciente, por acreditar ser erro do dentista.
Do ponto de vista protético: quantidade e distribuição dos implantes; angulação adequada do implante para aquela determinada carga mastigatória que esse vai suportar; tecido mole e duro, pois se há tecido mole ao redor do implante, como mucosa ceratinizada aumenta a longevidade do implante e estética.
planejamento reverso:
Posicionamento correto do implante com o objetivo de adquirir estética e função e o local do implante é determinado: 1º prótese com o enceramento diagnóstico e 2º tecido ósseo com os exames radiográficos.
O enceramento diagnóstico é utilizado para verificar o número de dentes, tamanho e posição da dos dentes a serem repostos na prótese, além do número e disposição dos implantes e o exame radiográfico/tomográfico para avaliar as dimensões ósseas são essenciais ao planejamento. O enceramento diagnóstico é um guia radiográfico, cirúrgico e para confecção dos provisórios. Pode-se encerar os dentes, utilizar dentes de estoque ou uma prótese pré-existente do paciente (PPF, PPR ou PT). A partir do enceramento um guia cirúrgico pode ser confeccionado e é considerado indispensável principalmente em cirurgia para protocolo. Um modelo de estudo também é interessante para avaliar a relação maxilomandibular e o espaço interoclusal. 
 O planejamento do implante sempre é em conjunto: parte reabilitadora e parte cirúrgica. Em um planejamento reverso, onde o planejamento protético guia a cirurgia e o resultado final é de acordo com a prótese planejada anteriormente.
guia cirúrgico
É a duplicação do dente em acrílico obtido através do enceramento diagnóstico.
guia cirúrgico para PT
1) Manipulação do silicone de condensação;
2) Colocar a PT por cima do silicone manipulado, deixar tomar presa;
3) Passar vaselina ao redor na PT e no silicone e unir com outra porção de silicone manipulado por cima;
4) Prender os dois moldes com elástico e abrir um “buraco” nas partes posteriores do silicone;
5) Deixar pegar presa e manipular resina acrílica incolor bem fluida e colocar no buraco para cobrir e reproduzir os dentes e gengiva;
6) deixar a resina tomar presa;
7) Remover as duas porções de silicone;
8) Com um fio ortodôntico identificar a posição dos forames mentonianos em relação a guia
9) Abrir a guia onde vai ser inserido os implantes, de modo que sejam distribuídos igualmente.
A radiografia panorâmica apresenta cerca de 25% de distorção;
Essa guia pode ser feita com uma PT ou PPR.
Guia cirúrgico/radiográfico: PF elemento isolado
Planejamento cirúrgico-protético: deve haver um espaço de 7mm entre os implantes (1,5mm para metal + cerâmica de cada lado, sobrando 4mm para os componentes do implante).
A ponta de cúspide e as faces V e P/L devem estar em harmonia com o arco para que o implante fique no centro do dente.
1) Enceramento diagnóstico;
2) Cera 7 para fazer uma tampa sob o enceramento e que não deve passar do equador protético;
3) Colocar em posição o silicone (a moldeira de silicone) para duplicar;
4) No modelo deve-se remover o dente encerado e a cera, passar vaselina;
5) Inserir resina acrílica nos dentes e depois que perder o brilho colocar no modelo e assim, após a presa todo o conjunto estará em acrílico;
6) Prova do modelo na boca, remover arestas pontiagudas;
7) Perfuração central, deixando a V e P/L intacta para que o implante fique no centro do dente.
Obs.: Há a possibilidade de fazer a guia com placa de acetato e cirurgia guiada.
Obs.: Referência para o implante ponta de cúspide, vértice na cervical e papilas.
Com a guia é possível escolher o componente protético, saber tamanho, se vai invadir ou não o espaço de outro dente.
Obs: Regra geral para colocação de implantes Não colocar implantes onde se tem um pobre prognóstico.
dESDENTADOS PARCIAIS
Distâncias mínimas: 
- Entre 2 implantes, deve haver espaço para acomodar a papila e material protético da prótese (metal e cerâmica);
- Espaço por causa das cargas, de forma que sejam distribuídas igualmente. OBS.: RAI;
- Implante de 3,5-4mm deve haver uma distância de 3,5mm de espaço.
Obs.: Bandeirinha para saber a distância correta entre implantes e para pré-molares e molares a distância entre os dois implantes deve ser de 12mm.
Altura interoclusal mínima:
- >= 7mm: distância da cabeça do implante até o dente antagonista;
- 5mm: componente novo que dá para fazer com uma distância menor.
Posição ideal dos implantes: 
- Centro do dente: não lesar ligamento periodontal do dente vizinho, não prejudicar a moldagem, plano de inserção correto da prótese, implante inclinado prejudica a moldagem e o plano de inserção da prótese, além de sobrecarregar os componentes e parafusos.
exame inicial
Normas gerais do planejamento
- Quantidade de implantes (no unitário é somente um implante – fora casos raríssimos de molares mais largos que necessitam de dois implantes)
- Tipo de implante (diâmetro, tipo de conexão e comprimento de cada implante)
- Posição de cada implante (mesiodistal, vestibulolingual, apical e espaço protético cervico-oclusal)
- Inclinação de cada implante: de acordo com o planejamento e leito ósseo
- Disposição de cada implante: de acordo com o planejamento e leito ósseo
1) Tipo de implante:
Ao escolher um implante, além de pensar na marca, temos que pensar no diâmetro, no tipo de conexão e no comprimento, de acordo com a área a ser implantada e sua relação óssea, de tecidos moles e com estruturas adjacentes.
Avaliação radiográfica a fim se determinar a quantidade de implantes para a região, nível ósseo que vai estar presente ao redor do implante que deve ser igual após a instalação do mesmo. A necessidade, o momento e o tipo de enxertia óssea também são peças do planejamento discutidas entre o cirurgião e o reabilitador.
Diâmetro
- Plataforma estreita (3,3mm a 3,5mm): para espaços mésio-distais de 5mm-7,5mm, correspondendo a incisivos laterais superiores e incisivos inferiores
- Plataforma regular (4,0mm a 4,5mm): para espaços mésio-distais de 6mm-8,5mm, correspondendo a centrais superiores, caninos e pré-molares. É o mais utilizado, sendo a maioria de tamanho 4,1mm.
- Plataforma larga (5,0mm a 6,0mm): para espaços mésio-distais de 9mm até no máximo 10mm, correspondendo a molares superiores e inferiores.
Lembrando que essa escolha está condicionada a disponibilidade (espessura) óssea, principalmente a espessura da vestibular. Sempre deve haver no mínimo 1mm de osso ao redor do implante (por vestibular ou lingual). Por isso, em alguns casos (de deficiência óssea), pode ser que tenhamos que usar um implante de diâmetro estreito em um pré-molar ou um de diâmetro regular em um molar. Pode haver exposição de rosca nos casos em que isso não é respeitado.
Dentro do osso, o implante precisa estar de forma perfeita e estável. O espaço mínimo ideal do encaixe do implante é o ponto de contato com o dente adjacente é de 2mm, que representa a distância biológica do implante (linha vermelha). Não pode estar a mais do que isso ou a menor que isso (até 1mm é tolerável, mas não ideal).
conexão protética:
Os tipos de implantes osseointegrados são determinados de acordo com a conexão protética (onde a prótese será encaixada). A instalação do pilar protético (intermediário) será encaixada na conexão protética da cabeça do implante e é mantido fixado através de um parafuso. A prótese será confeccionada encima do pilar protético. Ordem: Implante parafuso conexão protética parafuso pilar protético prótese com parafuso.
Sistema de encaixe do pilar na cabeça do implante (plataforma protética). As conexões mais conhecidas são hexágono externo (HE - Brenemark), hexágono interno (HI) e cone morse/união cônica (CM). Além do octógono interno e rosca interna.
Implante padrão: implante hexágono externo com plataforma protética 4.1mm, superfície plana do hexágono de 2.7mm (flat to flat) e altura de 0,7mmcabeça do implante. Geralmente, as empresas tem essas especificações em seus implantes de conexões HE.
No hexágono interno, é como o HE, mas o encaixe está interno e a conexão é mais complexa e mais passível de problemas.
O sistema CM também tem uma plataforma, mas o pilar não se apoia sobre ela, ele é encaixado no cone que está internamente e este dá a estabilidade ao encaixe. Assim como o HI, precisa saber exatamente a marca do implante para que o pilar encaixe de forma correta (sem risco de quebrar).
O HE e o HI são conexões consideradas planas, o pilar se apoia sobre a plataforma e a geometria do hexágono impede que ele rotacione, mas precisa ser parafusado porque não impede que ele se desloque verticalmente. O CM, o encaixe permite o travamento nesse sentido vertical, mas também precisa parafusá-lo para manter ele justaposto. O CM traz mais estabilidade mecânica para as peças (fratura, afrouxamento, dificuldade de remoção e instalação das peças).
CONEXÃO FLAT-TO-FLAT (HE): na conexão HE, o contato do pilar com o implante é uma superfície plana contra uma superfície plana, encaixando diretamente no hexágono, criando sua retenção nesse local. Porém, para que esse encaixe ocorra é preciso ter um espaço de tolerância mecânica (um micro espaço entre o pilar e a conexão), porém isso também permite uma movimentação entre as peças, não havendo atrito e justaposição como ocorre na conexão do CM. 
Um problema da conexão flat-to-flat além da movimentação é que ao instalar o implante no nível ósseo, a plataforma protética também fica no nível ósseo e com essa movimentação e báscula, é esperado que haja uma perda óssea de 2 a 3mm porque o osso não suporta essa descarga de força, ele não consegue ficar no mesmo nível da prótese (processo chamado de saucerização).
PLATAFORMA SWITCHING (CM):no implante cone morse, esse problema foi resolvido, porque mesmo colocando o implante a nível ósseo ou infra-ósseo, o pilar protético emerge do centro do implante, não se relacionando com toda a extensão da plataforma e elevando a plataforma protética, permitindo que não haja perda óssea e que haja formação de tecido mole ao redor da cinta transmucosa.
Sistema cônico com indexador ou anti-rotacional: permite colocar a peça protética em uma mesma posição, de maneira que não gire. Em elementos isolados é obrigatório ter indexador entre o intermediário e a prótese, mas não entre o implante e o intermediário.
Cicatrizador: na conduta clássica, após 4 meses na mandíbula e 6 meses na maxila, há a cirurgia de reabertura e a substituição do cover pelo cicatrizador que é transmucoso e permite a cicatrização do tecido molde, sendo sempre supragengival. Variam em altura (altura da mucosa, antiestético se estiver muito alto) e espessura (posição do dente e espaço para papila). Ele pode ser colocado na primeira cirurgia. Vai na cabeça do implante. 
Obs.: A cabeça do implante deve estar dentro do osso.
Intermediário convencional
É supragengival, sem anti-rotacional, uso para prótese fixa sem estética envolvida pela exposição na boca. Uso em overdenture e protocolo inferior.
1- Transferente é o componente de transferência que encaixa no intermediário para a moldagem definitiva;
Necessário moldeira aberta para desparafusar o transferente após o material de moldagem pegar presa na boca do paciente.
2- Réplica ou análogo: peça que se encaixa no modelo de trabalho para o técnico fazer a prótese. É análogo do pilar protético e parafusado no transferente para posterior vazamento do gesso;
3- Coping provisório: onde se constrói o provisório;
4- Coping protético: onde se constrói a prótese final;
5- Parafuso protético: hexágono ou fenda, sendo que cada um deles tem uma chave diferente.
Nos implantes HE é necessário radiografar a cada componente instalado, a fim de checar adaptação.
Seleção do intermediário: deve-se colocar a tampa no intermediário quando não se tem tempo após a instalação do implante para confeccionar o provisório, a fim de impedir que a língua do paciente caminhe na região e também impedir o crescimento de gengiva encima do implante sem a devida proteção.
Obs.: Pilar protético ser cônico favorece o plano de inserção.
1 – Transferente (C)
2 – Componente protético (C)
3 – Chave para parafusar pilar
4 – Pilar (C)
5 – Pilar (P)
6 – Componente protético (P)
7 – Análogo (P)
8 – Transferente (P)
9 – Análogo (C)
10 – Componente protético (C)
11 – Chave protética
2) Viabilidade protética:
1) Tipo de prótese:
2) Tratamentos complementes: enxertos, dentes adjacentes