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Atenção básica e acolhimento da demanda espontânea
A Atenção Básica (AB) se constitui, nas Redes de Atenção à Saúde, como o primeiro nível de atenção e tem um papel de organização da assistência prestada aos usuários, integração entre os diversos serviços prestados pelas redes, promoção da saúde, prevenção de doenças e agravos, e recuperação da saúde. A AB se diferencia dos outros níveis assistenciais por quatro atributos essenciais (STARFIELD, 2002):
· por, muitas vezes, ser o primeiro ponto de contato do indivíduo com o sistema de saúde;
· pela longitudinalidade/continuidade do cuidado;
· pela integralidade da assistência;
· pela coordenação do cuidado dentro do sistema de saúde.
As doenças cardiovasculares são as situações de urgências e emergências cardiológicas que mais matam no mundo, e a AB, por representar um componente privilegiado de gestão do cuidado dos usuários, muitas vezes, é vista pela comunidade como um "porto seguro", seja por ser porta de entrada preferencial do SUS, em geral ou por manter um vínculo importante e cumprir papel estratégico nas redes de atenção, servindo como base para a sua organização e para a efetivação da integralidade.
Para isso, é fundamental que a AB tenha alta resolutividade, o que, por sua vez, depende da capacidade clínica e de cuidado de suas equipes - tecnologias leves, e do grau de incorporação de tecnologias duras (diagnósticas e terapêuticas), assim como da articulação da Atenção Básica com outros pontos das redes de saúde (BRASIL, 2016).
	Pausa para o debate
	Que tipos de agravos cardiológicos são mais comuns na sua comunidade? Como se dá o acolhimento desses pacientes? Você considera a sua equipe preparada para o atendimento dos casos de urgência e emergência cardiológica? Vamos compartilhar experiências. Clique aqui para ter acesso ao fórum.
Segundo as diretrizes do Decreto nº 7508 de 2011, a Atenção Básica é um dos componentes das Redes de Atenção à Saúde (RAS). Esse decreto define ainda como portas de entrada às ações e aos serviços de saúde nas RAS (BRASIL, 2011):
· a atenção básica;
· a atenção de urgências e emergências;
· a atenção psicossocial;
· e os serviços especiais de acesso aberto.
Para contribuir com a consolidação e funcionamento da lógica de redes, a normativa expressa que a AB deve ser resolutiva, coordenar o cuidado e ordenar as redes (BRASIL, 2011b). Além das atribuições enfatizadas pelos estudiosos e reafirmadas recentemente com a regulamentação da Lei Orgânica nº. 8080/90, como poderíamos apontar a função da Atenção Básica na atenção às urgências? Que atribuições ou desafios a literatura elenca para o papel da atenção básica no atendimento desse tipo de demanda? (BRASIL, 1990).
O acolhimento à demanda espontânea e o atendimento às urgências em uma unidade básica de saúde diferenciam-se do atendimento em uma unidade de pronto-socorro ou pronto-atendimento, pois a Atenção Básica trabalha em equipe, tem conhecimento prévio da população, possui, na maior parte das vezes, registro em prontuário anterior à queixa aguda; além de possibilitar o retorno à mesma equipe de saúde, o acompanhamento do quadro e o estabelecimento de vínculo, o que caracteriza a continuidade do cuidado, e não somente um atendimento pontual (SOARES, 2013).
Atender a demanda espontânea parece trabalho difícil, por isso uma equipe despreparada pode se questionar:
Quem atenderemos primeiro? Quem chegou mais cedo ou quem precisa de urgência? Seu Manuel, que é idoso e mora distante? Marcela, que é gestante? Ou Ângelo, que apresentou um quadro de angina ontem? Se a pessoa estiver chorando muito, ela deve ser ouvida na frente das demais, se não houver espaço adequado no momento?
A equidade deve ser levada a sério no cotidiano de um serviço de saúde, principalmente quando se trata de acolhimento à demanda espontânea. Mas, o que é equidade?
Igualdade é diferente de Equidade
“A equidade, como um princípio de justiça, baseia-se na premissa de que é preciso tratar diferentemente os desiguais (diferenciação positiva) ou cada um de acordo com a sua necessidade, corrigindo diferenciações injustas e negativas, bem como evitando iatrogenias devido a não observações das diferentes necessidades” (BRASIL, 2013b, p. 16).
Para resolver os impasses mencionados, tem sido cada vez mais comum, em instituições que tratam situações de urgência e emergência, a utilização de protocolos de estratificação de risco.
O atendimento às demandas espontâneas de urgências e emergências cardiológicas na Atenção Básica envolve ações que devem ser realizadas em todos os pontos de atenção à saúde, mas, para que isso seja efetivo, torna-se imprescindível que as equipes estejam alinhadas quanto aos aspectos organizativos da equipe e resolutivos de cuidado, bem como que estejam estabelecidos os processos de trabalho e de condutas específicas para cada tipo de caso (BRASIL, 2013b).
	Saiba mais
	Para saber mais sobre acolhimento à demanda espontânea, recomendamos, fortemente, que você leia os Cadernos de Atenção Básica volume 1 e volume 2, relacionados às queixas mais comuns na Atenção Básica (BRASIL, 2013a, 2013b).
No gráfico a seguir você pode verificar quais são as doenças cardiovasculares (DCVs) que mais matam no Brasil. Note que, no período de 1990 a 2015, houve queda da taxa de mortalidade por doença cardiovascular. A queda da taxa padronizada por causa específica foi mais acentuada para a doença cardíaca reumática, cardiopatia isquêmica e doença cerebrovascular, sendo observada também para a doença cardíaca hipertensiva, a cardiomiopatia e a miocardite. A mortalidade por fibrilação e flutter atrial manteve-se estável. Entretanto, constatou-se aumento da mortalidade, padronizada por idade, por aneurisma da aorta — particularmente entre as mulheres, doença vascular periférica e endocardite (BRANT et al., 2017).
Mortalidade cardiovascular total e por causas, padronizada pela idade e estratificada por sexo, no Brasil, em 1990 e 2015
A redução da mortalidade pelas DCVs mais prevalentes ocorreu de forma heterogênea. Foi menor nos estados com pior condição socioeconômica, enquanto destacou-se nas regiões Sul e Sudeste. É importante enfatizar que, em virtude do envelhecimento populacional, o país deve continuar investindo na prevenção, no controle e tratamento dessas doenças (BRANT et al., 2017).
Mortalidade cardiovascular total, entre 1990 e 2015, estratificada por unidade federativa
Nas unidades didáticas seguintes, vamos estudar as principais doenças cardiovasculares que podem demandar assistência imediata na Atenção Básica (seja nas unidades de saúde da família, na atenção domiciliar, na rua ou na comunidade). Você aprenderá a identificá-las e como proceder, seja em equipe ou sozinho.
	 Pausa para o debate
	Antes de darmos continuidade, apresentando as urgências e emergências cardiológicas mais frequentes, diga-nos como você agiria no caso a seguir.
É sexta-feira, final de tarde. Carla, enfermeira da Unidade de Saúde da Família dos Coqueirais é solicitada, junto com a médica, Rosa, para socorrer Marcelo, morador da comunidade, de 59 anos. O paciente apresenta grande dificuldade para respirar e falar, sudorese intensa e fria, refere "aperto no peito", náuseas, dispneia e cianose. Ao exame físico foi observado estertores pulmonares, estase jugular e baixa saturação de O2.
Você consegue identificar de qual agravo estamos falando? E como se daria o atendimento com classificação de risco/vulnerabilidade dos pacientes que procuram atendimento devido à queixa de dispneia? Vamos conversar sobre o assunto? Clique aqui para acessar o fórum.
O que é acidente vascular cerebral?
O cérebro é um órgão complexo, responsável pelo controle das funções corpóreas, imprescindível à vida humana e à sua capacidade de sobrevivência (SMELTZER et al., 2012).
Sua circulação é realizada pelo sistema carotídeo e pelo sistema vertebrobasilar. Assim, quando o fluxo sanguíneo cerebral é obstruído, há necrose do tecido e hipóxia das células, ocasionando o Acidente Vascular Cerebral - AVC (ITAQUY et al., 2011).
O AVC é conhecidopopularmente como “derrame” e também pode ser definido como um déficit neurológico, geralmente focal (de causa vascular), de instalação súbita e de rápida evolução (MARTINS; DAMASCENO; AWADA, 2013).
Quando isquêmico, é denominado Acidente Vascular Isquêmico - AVCI (80% dos casos); quando hemorrágico, é denominado Acidente Vascular Hemorrágico - AVCH (20% dos casos) (CARVALHO, et al, 2015).
AVC isquêmico e hemorrágico
Atualmente, as doenças cardiovasculares e as cerebrovasculares ocupam o primeiro e o segundo lugar, respectivamente, no topo das doenças que mais acometem vítimas com óbitos no mundo. As pesquisas indicam que esta posição tende a se manter até o ano de 2030 (BRASIL, 2013c).
O AVCI e o AVCH são considerados um problema em saúde pública devido à alta mortalidade; sobretudo o AVCH, que costuma deixar sequelas (déficit neurológicos) na maioria dos sobreviventes, além dos custos sociais, econômicos e emocionais.
	Saiba mais
	O AVC é a segunda maior causa de morte e a principal causa de incapacidade no mundo (WHO, 2006). Para saber mais, clique aqui (ALMEIDA, 2012).
Um dos principais papéis da Atenção Básica é a prevenção de doenças e agravos. A prevenção do AVC está fortemente associada ao conceito de fator de risco, pois saber identificar grupos populacionais em risco auxilia na diminuição da morbidade e mortalidade para tal agravo. A seguir, conheça os principais fatores de risco para o AVC (BRASIL, 2013d):
	Atenção
	Verifique algumas dicas para auxiliar pessoas por tipos de grupo de riscos:
· Grupo de fatores de riscos não modificáveis: oriente hábitos de vida saudáveis;
· Grupo de fatores de riscos modificáveis: incentive mudanças de estilo de vida;
· Grupo de fatores de riscos potenciais: alerte que o desafio é não permitir que se tornem riscos efetivos (BRASIL, 2013d).
No Brasil, grandes esforços têm sido empregados para mudar o manejo agudo do AVC nas últimas décadas, sobretudo em relação à criação de unidades para atendimento de usuários com acidente vascular cerebral (Centro de Atendimento de AVC) com equipe multiprofissional especializada ou de unidades vasculares para o tratamento de reperfusão nos casos de AVCI agudo (SBC, 2013). A reperfusão cerebral realizada até 4 horas e 30 minutos pode reduzir, intensamente, as sequelas neurológicas (SBDCV, 2012).
	Pausa para o debate
	É de conhecimento de todos que o acolhimento oferecido à demanda espontânea nas unidades de saúde diferencia-se do atendimento em uma unidade de pronto-socorro ou pronto-atendimento. A Atenção Básica tem como diferencial importante a integralidade da assistência e a grande vantagem de ter conhecimento prévio da população, do seu histórico, o que comumente torna mais fácil entender as queixas de urgência. Sabendo disso, o quanto esse conhecimento prévio e o acesso ao prontuário do paciente contribui no atendimento de casos de urgências cardiológicas? E como se dá a continuidade do cuidado nesses casos? Clique aqui para discutirmos no fórum.
Fisiopatologia e classificação
Com relação à fisiopatologia do AVCI, na maior parte dos pacientes, há oclusão arterial tromboembólica. Essa obstrução vascular causa redução do fluxo sanguíneo cerebral regional e determina o surgimento de duas regiões distintas: a região de infarto cerebral e a região de penumbra isquêmica (MARTINS; DAMASCENO; AWADA, 2013).
Área de penumbra e necrose cerebralFonte: (UFPE, 2016).
A penumbra isquêmica é caracterizada pela falência do mecanismo compensatório hemodinâmico (vasodilatação regional para manter um fluxo sanguíneo cerebral constante através de um aumento do volume cerebral regional) e mecanismo compensatório metabólico (aumento compensatório na fração de extração tecidual de oxigênio e de glicose, apesar de o fluxo sanguíneo cerebral cair e o metabolismo oxidativo permanecer normal), que leva a uma interrupção da comunicação elétrica entre os neurônios, ocorrendo, assim, o comprometimento funcional da região cerebral afetada, apesar de existir viabilidade celular (MARTINS; DAMASCENO; AWADA, 2013).
Se a queda do fluxo sanguíneo cerebral regional continuar, uma série de eventos bioquímicos intracelulares e extracelulares começa a ocorrer, culminando com a morte neuronal, que é o infarto cerebral (MARTINS; DAMASCENO; AWADA, 2013).
Uma vez ocorrido o infarto neuronal (isquemia irreversível), instala-se o edema citotóxico (aumento do volume dos neurônios) acompanhado de edema vasogênico (acúmulo de líquido no interstício). O pico de edema é entre 3-4 dias, e, nas primeiras 48 horas, há migração de neutrófilos para o local, seguida pela migração de monócitos e células glias fagocitárias. Após reabsorção do edema com 10 dias, a zona de transição, entre a área infartada e o tecido normal, torna-se nítida (SMELTZER et al., 2012).
Os AVCI decorrentes da oclusão aguda de uma artéria de médio ou pequeno calibre podem ser classificados como (BRASIL, 2013c):
Cardioembólico 
Trombo proveniente de local distante, que caminha pela circulação arterial até impactar na artéria. A fonte emboligênica é o coração, na maioria das vezes com fibrilação atrial (trombo no átrio esquerdo), seguida de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) de parede anterior (trombo no ventrículo esquerdo) e cardiomiopatias dilatadas (trombo em ventrículo esquerdo e/ou átrio esquerdo).
Arterioembólico 
A fonte emboligênica geralmente é uma placa aterosclerótica instável (com trombo) na carótida comum ou bifurcação carotídea ou na artéria vertebral. É o AVCI típico de pacientes hipertensos.
AVC lacunar 
É o AVC trombótico mais comum, definido por infarto de tamanho inferior a 2cm (0,2 a 15mm2), causado pela oclusão de pequenas artérias perfurantes cerebrais, que nutrem o tálamo, a cápsula interna e os gânglios de base, ou ramos arteriais que irrigam o tronco cerebral.
Já o AVC hemorrágico (AVCH) pode ocorrer quando há extravasamento de sangue para o espaço subaracnóideo, geralmente por ruptura de aneurisma intracraniano. A hemorragia cerebral usualmente está associada à hipertensão arterial, trauma, entre outros motivos. O AVCH pode se manifestar como (BRASIL, 2012b, 2013f; UFRGS, 2016):
Hemorragia Intraparenquimatosa (HIP) 
O quadro clínico HIP consiste em:
· déficit neurológico focal de início súbito;
· piora progressiva do quadro em poucas horas;
· cefaleia intensa;
· náuseas e vômitos;
· redução do nível de consciência;
· grandes elevações pressóricas arteriais.
Apesar de ser possível suspeitar da maior probabilidade de um quadro de AVC agudo se tratar de uma HIP pela análise dos dados clínicos, a confirmação diagnóstica inequívoca não pode se dar somente com esses dados. É absolutamente essencial a realização de uma tomografia computadorizada de crânio sem contraste para a definição diagnóstica.
Hemorragia Subaracnóidea Espontânea (HSAe) 
A causa mais comum é a ruptura de um aneurisma cerebral. Classicamente, ela se manifesta com cefaleia aguda, de início abrupto, súbito, explosivo e de forte intensidade desde o início, vômitos, rigidez de nuca e alteração do nível de consciência.
O quadro clínico, habitualmente, é muito exuberante, não criando maiores dificuldades para se considerar a hipótese diagnóstica. A forma mais segura para se ter uma maior sensibilidade diagnóstica nos casos difíceis consiste em uma boa história do episódio de cefaleia, com especial atenção à sua forma de instalação (súbita) e à sua intensidade (com grande frequência é referida como a cefaleia mais intensa da vida).
Diante da suspeita de uma HSAe, deve-se fazer tomografia de crânio sem contraste em regime de urgência.
Sinais e sintomas
Você sabe identificar os sinais e sintomas do AVC?
Fonte: (UFPE, 2016).
Clinicamente, tanto o AVC hemorrágico quanto o isquêmico são caracterizados pelo aparecimento súbito de déficits neurológicos característicos, de acordo com a região cerebral envolvida, que, por sua vez, dependerá da circulação afetada (DONNAN et al., 2008).
A circulação mais comumente afetada (80% dos casos) é a anterior ou carotídea. Nesses casos, os pacientes costumam apresentar:Hemiplegia contralateral com comprometimento predominante de membro superior
	
	Perda sensitiva contralateral
	
	Hemianopsia homônima com desvio conjugado do olhar para o lado da lesão
	
Fonte: (UFPE, 2016).
Se o comprometimento for do hemisfério dominante, poderá ocorrer afasia global. O comprometimento do hemisfério não dominante pode causar confusão mental, apraxia e déficits na orientação espacial.
Dependendo do grau de edema cerebral, pode haver rebaixamento do nível de consciência e coma. Outra forma muito frequente de AVC da circulação anterior, que às vezes pode ser silenciosa, são os infartos dos ramos penetrantes das artérias do círculo de Willis, que causam diminutos infartos na região dos núcleos da base e cápsula interna, chamados de lacunares (YEW; CHENG, 2009). A sintomatologia mais comum nesses casos é hemiparesia ou hemihipoestesia contralateral (BRASIL, 2012a).
Os AVC da circulação posterior (ou vertebrobasilar) são menos frequentes e de pior prognóstico. Nesses casos, os sinais e sintomas mais comuns são (DONNAN et al., 2008; YEW; CHENG, 2009):
· coma;
· quadriplegia flácida;
· perda sensitiva e alterações de nervos cranianos;
· diplopia (ou visão dupla);
· vertigem;
· disartria ou ataxia.
O diagnóstico clínico de AVC hemorrágico ou isquêmico depende do conhecimento sobre as principais formas de instalação das patologias cerebrais (BRASIL, 2012a).
Déficit neurológico focal de início súbito, normalmente, é decorrente de AVC isquêmico, enquanto que déficit que se desenvolve durante semanas é, usualmente, decorrente de lesão cerebral com efeito de massa (neoplasia ou abscessos cerebrais) (BRASIL, 2012b).
Acidente vascular encefálico isquêmico e hemorrágico
É o tipo mais comum, responsável por 80% dos casos. Os sintomas surgem de repente e dependem da área afetada. Na acidente isquêmico transitório, os sintomas são passageiros.
Representa apenas 20% dos casos. Seus sintomas incluem dor de cabeça muito forte, que surge de repente e pode vir acompanhada de perda de força e sonolência.
Fonte: (UFPE, 2016).
Pacientes com AVC precisam de diagnóstico precoce porque as seis primeiras horas do AVC isquêmico são fundamentais, sobretudo as primeiras 3 a 4,5 horas, estas são consideradas horas de ouro. Então, suspeite de AVC em pacientes com (SBC, 2013; SBDCV, 2012):
· déficit neurológico focal de início súbito, principalmente de um lado do corpo;
· déficit visual em um ou ambos olhos ou em um hemicampo visual;
· dificuldade de falar ou compreender a fala;
· distúrbio da visão em um ou nos dois olhos (vertigem);
· alteração da marcha (desequilíbrio), falta de coordenação, geralmente associada a um ou mais dos sinais e sintomas descritos acima;
· cefaleia súbita e atípica são mais comumente vistas no AVC hemorrágico.
Dor de cabeça e crises epilépticas são sintomas mais comuns em AVCs hemorrágicos do que em AVCs isquêmicos agudos (BRASIL, 2012a).
A presença de fatores de risco para doenças cerebrovasculares deve sempre ser investigada (sendo a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) o fator de risco mais importante para as lesões isquêmicas e hemorrágicas) (HANKEY et al., 2000).