Sinais Vitais - PA e Temperatura

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Sinais Vitais
INTRODUÇÃO
● Indicadores importantes para o estado de
saúde do paciente;
● Evidenciam o funcionamento e as
alterações da função corporal;
● Auxilia no levantamento de problemas de
saúde do paciente;
● Ajudam na avaliação da resposta
terapêutica implementada;
CONCEITO: Conjunto de fenômenos objetivos,
indicadores das condições de saúde de uma
pessoa.
TIPOS DE SSVV:
● PRESSÃO ARTERIAL (PA - mmHg)
● PULSO (P - bat/min ou bpm)
● TEMPERATURA (T - ºC)
● RESPIRAÇÃO (R – inc/min ou rpm)
● DOR
QUANDO DEVEM SER MENSURADOS?
● Na admissão do cliente e cuidados
rotineiros;
● Antes de iniciar o exame físico e consulta;
● Antes/depois de procedimentos invasivos.
● Nos períodos pré, intra e pós-operatório;
● Antes e depois da administração de
medicamentos cardiovasculares e/ou
respiratórios e de produtos hemoterápicos;
● Sempre que o enfermeiro julgar necessário.
MATERIAL NECESSÁRIO
● Bandeja;
● Cuba rim;
● Almotolia com álcool;
● Bolas de algodão;
● Termômetro;
● Esfigmomanômetro;
● Estetoscópio;
● Relógio com ponteiros de segundos;
● Papel toalha.
TEMPERATURA
Relacionada com a atividade metabólica.
É o equilíbrio/diferença entre o calor produzido
pelo organismo e o calor dissipado, regulados pelo
fluxo sanguíneo e pela sudorese.
Para manter uma temperatura normal, o
organismo precisa controlar a produção e a perda
de calor e esse controle/equilíbrio é feito pelo
termostato hipotalâmico, localizado na base do
encéfalo.
REGULAÇÃO DA TEMPERATURA CORPORAL
PELO HIPOTÁLAMO
Aumento da temperatura: Os sensores
hipotalâmicos enviam impulsos para ↑ a produção
de calor e ↓ sua perda e o corpo responde com
tremores e liberação de epinefrina;
Os tremores musculares ↑ o catabolismo, levando
a quebra de gorduras e carboidratos, produzindo
energia e calor;
A epinefrina ↑ o metabolismo corporal e a
vasoconstrição que desvia o sangue da periferia
(onde o calor é perdido) para o centro do corpo
(onde o sangue é aquecido).
Redução da temperatura: Os sensores
hipotalâmicos enviam impulsos para ↓ a
temperatura corporal, ativando os mecanismos de
compensação (vasodilatação periférica, sudorese e
inibição da produção do calor);
A vasodilatação desvia o sangue central aquecido
para a superfície corporal, onde o calor é
transferido ao ambiente circundante.
COMO OCORRE A TROCA DE CALOR ENTRE O
ORGANISMO E O AMBIENTE
EVAPORAÇÃO: Chamada perda insensível. A água
corporal se converte em vapor e se perde pela pele
(transpiração) ou pelas membranas mucosas
(respiração). Promove o resfriamento.
RADIAÇÃO: Perda de calor por meio de ondas
eletromagnéticas emitidas pelas superfícies mais
quentes que o ar circundante. Responsável por
50% da perda de calor corporal. Ex: sala fria aquece
quando cheia de pessoas; calor ao ligar uma
lâmpada ou tomar banho de sol; perda de calor ao
tirar a roupa.
CONVECÇÃO – Transferência de calor por meio de
correntes de ar ou água. Ex: redução da hipotermia
com a imersão do corpo em água quente; redução
da febre por meio das correntes de ar frio de um
ventilador.
CONDUÇÃO – Processo pelo qual o calor é
transferido de uma superfície quente para uma fria
por contato direto. Ex: corpo vestido com roupa
fina em umamesa de metal para realização de RX.
FATORES QUE INFLUENCIAM A TEMPERATURA
CORPORAL
IDADE – bebês e idosos mais suscetíveis aos
extremos de temperatura. Bebês perdem 30% do
calor pela cabeça. Idosos têm metabolismo e
controle vasomotor mais lentos; pouco tecido
subcutâneo;
SONO E REPOUSO – ↓ o metabolismo → ↓ TºC
EXERCÍCIOS – ↑ o metabolismo → ↑ TºC;
EMOÇÕES E ESTRESSE – estimulam o sistema
nervoso simpático → ↑ epinefrina e noraepinefrina
→ ↑ metabolismo → ↑ temperatura;
FATOR HORMONAL – ↓ progesterona - ↓
temperatura e vice-versa. Oscilação hormonal na
menopausa → episódios de intenso calor e
sudorese (fogacho);
DESNUTRIÇÃO – ↓ TºC;
INFECÇÃO – Na presença de uma invasão” por
micro-organismos, o hipotálamo promove o
aumento da temperatura corporal, como sinal de
alerta.
TEMPERATURA CORPORAL NORMAL,
CONFORME O LOCAL DE VERIFICAÇÃO
● Temperatura axilar –35,8°C – 37,0°C;
● Temperatura oral – 36,3°C – 37,4°C;
● Temperatura retal – 37°C – 38°C.
TEMPERATURA AXILAR
Forma de verificação mais comum, mais acessível,
mais aceitável, menor risco de infecção, porém
exige maior tempo (5’);
DESVANTAGENS – Não reflete a temperatura
central, exatidão questionável em casos de
hipotermia;
CONTRA-INDICAÇÕES – queimaduras do tórax,
furúnculos axilares, fraturas de MMSS.
TEMPERATURA ORAL
Posicionado abaixo da língua, próximo à artéria
sublingual, e posicionado para a lateral da boca
pelo tempo de 3’;
CONTRA-INDICAÇÃO – pacientes inconscientes,
desorientados, agitados e propensos a convulsões,
após ingerir líquidos muito quentes ou gelados,
pós-operatório de cirurgia bucal ou dentária ou
inflamação orofaríngea.
TEMPERATURA RETAL
Termômetro de bulbo arredondado e é
introduzido em torno de 2 a 3 centímetros no reto,
devendo permanecer em torno de 3’. Local mais
preciso, porém é mais constrangedor e a leitura
pode ser afetada pela presença de fezes
CONTRA-INDICAÇÃO – Diarréia, lesões retais, pós
cirurgias retais ou de próstata, pois elevam a
temperatura retal, além de causar dor.
FISIOLOGIA DA FEBRE
Invasão do corpo por bactérias ou outras
substâncias estranhas → estimular os fagócitos
(leucócitos especializados) a fagocitá-las e secretar
pirógenos endógenos (Ex: interleucina-1) →
estimular a secreção de substâncias (Ex:
prostaglandinas) → estimular o hipotalâmico a
elevar a temperatura corporal por meio da
liberação de epinefrina → vasoconstricção e
aumento do metabolismo, além de tremores
musculares.
EFEITOS BENÉFICOS DA FEBRE
Temperaturas até 39ºC aumentam a
resposta imune, pois:
● Matam ou inibem o crescimento de muitos
microrganismos;
● Aumentam a fagocitose;
● Causam a quebra de lisossomos e a
autodestruição de células infectadas com
vírus;
● Causam a liberação de interferon,
substância que protege as células de
infecção viral.
TIPOS DE FEBRE
Febre contínua – a temperatura permanece
sempre acima do normal, embora possa oscilar
ligeiramente. Ex: pneumonia.
Febre remitente: amplas oscilações na
temperatura (>2ºC). Todas acima do normal,
durante 24 horas. Ex: abscesso, septicemias, etc.
Febre intermitente: temperatura alterna-se entre
períodos de febre e de temperatura normal ou
abaixo do normal, que pode ser no mesmo dia, ou
um oumais dias. Ex: Malária.
Febre recorrente ou ondulante: caracteriza-se por
períodos de temperatura normal que alternam
com períodos de elevações variáveis da
temperatura (ambos períodos podendo durar de 1
a 2 dias). Ex: neoplasias malignas.
AVALIAÇÃO SEMIOLÓGICA DA FEBRE
Súbito: elevação brusca da temperatura;
Gradual - às vezes nem é percebida pelo paciente.
Gradual: às vezes nem é percebida pelo paciente.
Intensidade: Depende da capacidade de reação
do organismo. A classificação obedece a
temperatura axilar.
CLASSIFICAÇÃO:
● Hipotermia: menor que 36oC
● Afebril ou normotermia: 36° à 37°C
● Febrícula: 37.1° à 37.4°C
● Estado febril: 37.5° à 37.9°C
● Febre: 38° à 39°C
● Pirexia ou Hipertermia: 39.1° à 40°C
● Hiperpirexia: acima de 40°C
DURAÇÃO
Pode interferir na conduta médica. É dita
prolongada quando > que 10 dias. Ex: tuberculose,
septicemia, endocardite, linfomas, entre outras.
EVOLUÇÃO
Avaliada pela informação do paciente e,
principalmente pela análise diária da temperatura,
registrada em gráficos ou quadro térmico;
SINAIS E SINTOMAS DE FEBRE
● Rubor facial;
● Pele quente e seca ao toque;
● Tremores musculares;
● Sede não habitual;
● Inquietação/irritabilidade ou sonolência;
● Anorexia;
● Aumento da transpiração;
● Cefaléia;
● Aumento da Frequência cardíaca e
respiratória;
● Urina concentrada e com volume
diminuído;
● Desorientação e confusão mental
● Convulsões em bebês e crianças
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NA FEBRE OU
HIPERTERMIA
● Verificar a temperatura e demais sinais
vitais, no máximo, a cada 2 horas e anotar
no prontuário ou gráfico;
● Resfriar o ambiente através de correntes de
ar;
● Remover excessode roupas do paciente;
● Fazer resfriamento corporal (compressas de
água fria ou banho frio), até que a ToC volte
ao normal ou ao nível desejado;
● Mudar roupas do paciente e de sua cama,
se transpiração excessiva;
● Orientar a limitar a atividade física;
● Incentivar o aumento da ingesta hídrica ou
administrar líquidos intravenosos para
repor fluidos perdidos com a sudorese;
● Observar sinais e sintomas associados, tais
como: calor, cefaléia, mal-estar, dores
musculares, coloração da pele, sonolência,
etc;
● Administrar medicamentos antitérmicos,
conforme prescrição médica, atentando
para os efeitos colaterais;
● Manter o paciente em constante
observação.
HIPOTERMIA
Temperatura central cai abaixo do normal (<36ºC);
● Causas: Exposição prolongada ao frio
(cirurgias, temperaturas atmosféricas muito
baixas, imersão em água fria, falta de
abrigo, falta de roupas, choque
hipovolêmico, etc);
● A exposição prolongada ao frio não é
corrigida por tremores;
● Temperatura abaixo de 28ºC – Hipotermia
grave;
● A morte geralmente ocorre quando a
temperatura corporal cai abaixo de 21 a
24ºC.
SINAIS E SINTOMAS DE HIPOTERMIA
● Temperatura corporal abaixo de 36oC;
● Pulso, respiração e PA diminuídos ou
irregulares;
● Tremores intensos (só no começo);
● Pele fria e pálida;
● Apatia;
● Diminuição da excreção urinária
● Sonolência
● Desorientação/Alteração do nível de
consciência
INTERVENÇÕES NA HIPOTERMIA
● Verificar a temperatura e demais sinais
vitais, no máximo, a cada 2 horas e anotar
no prontuário ou gráfico;
● Promover ambiente aquecido;
● Observar sinais e sintomas associados: pele
fria e pálida, sonolência, tremores,
desorientação, etc;
● Aquecer o paciente com cobertores e
roupas quentes e secas;
● Remover frequentemente a fralda e roupa
úmida;
● Oferecer líquidos quentes e dieta rica em
● proteínas;
● Aplicar Calor: bolsas ou compressas de
água quente sobre o corpo do paciente, dar
banho quente;
● Fazer massagem na superfície do corpo
pois aumenta o calor da pele por fricção;
● Fazer escalda pé;
● Manter repouso no leito e em constante
observação.
INSTRUMENTOS UTILIZADOS PARA
VERIFICAÇÃO DA TEMPERATURA
(TERMÔMETRO):
● Coluna de mercúrio;
● Testa e ouvido bebê;
● Axilar digital;
● Infravermelho;
● De testa;
● Formato chupeta.
PROCEDIMENTO
● Lavar as mãos;
● Reunir o material e levar à unidade;
● Orientar o paciente quanto ao
procedimento;
● Deitá-lo ou recosta-lo confortavelmente;
● Limpar o termômetro com algodão
embebido em álcool;
● Enxugar a axila com papel toalha;
● Segurar e sacudir com cuidado o
termômetro para descer a coluna de
mercúrio até o ponto mais baixo, se
Analógico ou de vidro.
*Se digital deve ligar e esperar o aparelho
estabilizar sem nenhum valor na tela;
● Colocar o termômetro na axila, se for o
caso, mantendo-o com o braço bem
encostado ao tórax e o antebraço sobre o
tórax;
● Retirar o termômetro após 5 minutos ou
aviso sonoro;
● Ler a temperatura na escala ou tela;
● Limpar o termômetro com algodão
embebido em álcool;
● Lavar as mãos;
● Anotar no prontuário.
Em caso de utilização do Termômetro Digital com
Sensor Infravermelho:
● Ligar e direcionar o aparelho para a testa
do paciente, região interna do antebraço ou
outro local a depender da descrição do
fabricante (Parecer Técnico da Anvisa).
● A medição não deve ser feita na luz do sol
(pode alterar o valor) e o termômetro deve
estar perpendicular ao ponto ao qual ele
está direcionado;
● Lavar as mãos;
● Anotar no prontuário da paciente.
PULSO
É a expansão rítmica de uma artéria produzida
quando um fluxo de sangue é forçado para seu
interior pela contração do coração.
É a elevação palpável do fluxo sanguíneo arterial
percebida em vários pontos no corpo;
A onda do pulso começa quando o ventrículo
esquerdo se contrai e termina quando este relaxa.
VALORES NORMAIS DA FREQUÊNCIA
CARDÍACA/PULSO
Varia conforme a idade:
● Neonatos – 120 a 160 bpm;
● Crianças – 80 a 120 bpm;
● Adultos – 60 a 100 bpm;
● Idosos – 50 a 60 bpm.
FATORES QUE INFLUENCIAM A FREQUÊNCIA
CARDÍACA
● Idade: RN tem FC elevada que estabiliza na
infância e reduz com a idade;
● Sexo: Mulheres ligeiramente > que
homens;
● Estresse: deflagra a resposta de fuga ou
luta do SNS que ↑ a FC e o volume de
ejeção;
● Atividade física: > atividade > FC;
● Alimento: a ingestão de alimentos causa ↑
da FC por horas;
● Febre: a FC aumenta 10 bpm para cada
grau de elevação da Tº;
● Posição - Em pé ou sentada causam ↑
temporário da FC e ↓ da PA (acúmulo de
sangue nas veias dos MMII e ↓ do retorno
venoso);
● Hemorragias – Estimula o SNS → ↑
temporário da FC para compensar a ↓ do
volume sanguíneo Medicamentos –
Epinefrina ↑ a FC; cardiotônicos
(digitálicos), analgésicos, narcóticos e
sedativos ↓;
● Doenças – Doenças cardíacas, respiratórias,
infecções e hipertireoidismo ↑ a FC e
Hipotireoidismo ↓.
CARACTERÍSTICAS A SEREM AVALIADAS
● LOCALIZAÇÃO
● FREQUÊNCIA
● RITMO
● FORÇA
● QUALIDADE/VOLUME
CLASSIFICAÇÃO CONFORME A LOCALIZAÇÃO
Pulso Apical
É o batimento cardíaco sentido no ápice do
coração (Impulso Cardíaco Apical). Pode ser
palpado e/ou ouvido no 4o ou 5o espaço
intercostal, linha hemiclavicular, abaixo do mamilo
esquerdo.
Reflete o batimento cardíaco de modo
mais preciso.
Pulso Radial:
A artéria radial encontra-se entre a apófise
estilóide do rádio e o tendão dos flexores, sendo
que para palpá-los emprega-se os dedos indicador
e médio, com o polegar fixado no dorso do punho
do paciente.
Pulso Carotídeo
As pulsações das carótidas são visíveis e palpáveis
medialmente aos músculos
esternocleidomastoideos.
Para sua palpação, devemos colocar o indicador e
dedo médio sobre a carótida direita e vice-versa.
Pulso Braquial
Colocar a mão oposta por debaixo do cotovelo do
paciente e utilizar os dedos indicador e médio para
palpar a artéria braquial imediatamente medial ao
tendão do músculo bíceps, sendo que o braço do
paciente deve repousar com o cotovelo esticado e
as palmas da mão para cima.
● Pulso Femoral e Poplíteo
● Pulso Pedioso (Dorsal do pé) e
● Pulso Tibial Posterior
ESCOLHA DOS LOCAIS PARA VERIFICAÇÃO
PULSOS
Artéria Radial – Avaliação rotineira do Pulso
enquanto sinal vital;
Artéria Braquial – Ao realizar ressuscitação
cárdio-pulmonar (RCP) em bebês;
Artéria Carótida – RCP em adultos e verificar a
circulação para o cérebro;
Artéria Femural – Avaliar pulso em bebês e
crianças, avaliar circulação em MMII e parada
cardíaca;
Artéria Dorsal do Pé e Tibial Posterior – Avaliar
circulação periférica;
Artéria Poplítea – Avaliar circulação pernas.
CLASSIFICAÇÃO CONFORME A FREQUÊNCIA
● Taquicardia: pulso acima do normal;
● Bradicardia: pulso abaixo do normal;
● Normocardia: frequência normal;
● Taquisfigmia: pulso fino e taquicárdico;
● Bradisfigmia: pulso fino e bradicárdico.
Observações importantes
Embora normalmente sejam os mesmos valores,
na presença de doenças cardiovasculares o Pulso
Apical e Periféricos podem diferir;
Quando verificar o pulso apical:
● O Radial for fraco ou irregular;
● A FC for < 60 ou > 100 bpm;
● Paciente estiver usando digitálicos;
● Avaliar bebês e crianças (até 3 anos) pela
dificuldade em palpar os pulsos periféricos;
● Melhor avaliar os batimentos cardíacos.
Quando verificar o pulso Apical-Radial:
Para avaliar a função cardíaca ou perceber
presença de irregularidades do coração;
OBSERVAÇÕES:
A diferença entre as duas contagens indica que
nem todos os batimentos arteriais estão sendo
transmitidos ou sentidos na artéria radial,
indicando uma possível alteração cardíaca;
Se ao verificá-lo não sentir o pulso radial,
comunicar imediatamente o médico.
CLASSIFICAÇÃO CONFORME O RITMO, FORÇA E
QUALIDADE/VOLUME
Pulso filiforme, fraco ou débil: redução da força ou
volume sanguíneo;
Pulso forte ou cheio: aumento da força ou do
volume sanguíneo;
Pulso regular ou rítmico: o intervalo entre os
batimentos é o mesmo;
Pulso irregular ou arrítmico;
Pulso dicrótico: impressão de dois batimentos;
Pulso imperceptível.
PROCEDIMENTO PARA AVALIAÇÃO DOS
PULSOS PERIFÉRICOS
● Lavar as mãos;
●Orientar o paciente quanto ao
procedimento;
● Colocar o paciente em posição confortável,
sentado ou deitado, porém sempre com o
braço apoiado;
● Localizar e expor a artéria a ser examinada;
● Colocar o dedo indicador e médio sobre a
artéria escolhida, conforme descrito
anteriormente, fazendo apenas uma leve
pressão;
● Contar durante 1 minuto todas as pulsações
percebidas;
● Lavar as mãos;
● Anotar no prontuário.
OBSERVAÇÕES
Para contar o pulso Apical colocar o diafragma do
estetoscópio no 4º, 5º ou 6º o espaço intercostal,
linha clavicular média, e contar os batimentos por
um minuto, devendo cada par de sons (tum-tá) ser
considerado um batimento cardíaco;
Para contar o Pulso Apical-Radial, auscultar o
pulso Apical ao mesmo tempo que palpa o Radial
e observar possíveis divergências.