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Sinais Vitais INTRODUÇÃO ● Indicadores importantes para o estado de saúde do paciente; ● Evidenciam o funcionamento e as alterações da função corporal; ● Auxilia no levantamento de problemas de saúde do paciente; ● Ajudam na avaliação da resposta terapêutica implementada; CONCEITO: Conjunto de fenômenos objetivos, indicadores das condições de saúde de uma pessoa. TIPOS DE SSVV: ● PRESSÃO ARTERIAL (PA - mmHg) ● PULSO (P - bat/min ou bpm) ● TEMPERATURA (T - ºC) ● RESPIRAÇÃO (R – inc/min ou rpm) ● DOR QUANDO DEVEM SER MENSURADOS? ● Na admissão do cliente e cuidados rotineiros; ● Antes de iniciar o exame físico e consulta; ● Antes/depois de procedimentos invasivos. ● Nos períodos pré, intra e pós-operatório; ● Antes e depois da administração de medicamentos cardiovasculares e/ou respiratórios e de produtos hemoterápicos; ● Sempre que o enfermeiro julgar necessário. MATERIAL NECESSÁRIO ● Bandeja; ● Cuba rim; ● Almotolia com álcool; ● Bolas de algodão; ● Termômetro; ● Esfigmomanômetro; ● Estetoscópio; ● Relógio com ponteiros de segundos; ● Papel toalha. TEMPERATURA Relacionada com a atividade metabólica. É o equilíbrio/diferença entre o calor produzido pelo organismo e o calor dissipado, regulados pelo fluxo sanguíneo e pela sudorese. Para manter uma temperatura normal, o organismo precisa controlar a produção e a perda de calor e esse controle/equilíbrio é feito pelo termostato hipotalâmico, localizado na base do encéfalo. REGULAÇÃO DA TEMPERATURA CORPORAL PELO HIPOTÁLAMO Aumento da temperatura: Os sensores hipotalâmicos enviam impulsos para ↑ a produção de calor e ↓ sua perda e o corpo responde com tremores e liberação de epinefrina; Os tremores musculares ↑ o catabolismo, levando a quebra de gorduras e carboidratos, produzindo energia e calor; A epinefrina ↑ o metabolismo corporal e a vasoconstrição que desvia o sangue da periferia (onde o calor é perdido) para o centro do corpo (onde o sangue é aquecido). Redução da temperatura: Os sensores hipotalâmicos enviam impulsos para ↓ a temperatura corporal, ativando os mecanismos de compensação (vasodilatação periférica, sudorese e inibição da produção do calor); A vasodilatação desvia o sangue central aquecido para a superfície corporal, onde o calor é transferido ao ambiente circundante. COMO OCORRE A TROCA DE CALOR ENTRE O ORGANISMO E O AMBIENTE EVAPORAÇÃO: Chamada perda insensível. A água corporal se converte em vapor e se perde pela pele (transpiração) ou pelas membranas mucosas (respiração). Promove o resfriamento. RADIAÇÃO: Perda de calor por meio de ondas eletromagnéticas emitidas pelas superfícies mais quentes que o ar circundante. Responsável por 50% da perda de calor corporal. Ex: sala fria aquece quando cheia de pessoas; calor ao ligar uma lâmpada ou tomar banho de sol; perda de calor ao tirar a roupa. CONVECÇÃO – Transferência de calor por meio de correntes de ar ou água. Ex: redução da hipotermia com a imersão do corpo em água quente; redução da febre por meio das correntes de ar frio de um ventilador. CONDUÇÃO – Processo pelo qual o calor é transferido de uma superfície quente para uma fria por contato direto. Ex: corpo vestido com roupa fina em umamesa de metal para realização de RX. FATORES QUE INFLUENCIAM A TEMPERATURA CORPORAL IDADE – bebês e idosos mais suscetíveis aos extremos de temperatura. Bebês perdem 30% do calor pela cabeça. Idosos têm metabolismo e controle vasomotor mais lentos; pouco tecido subcutâneo; SONO E REPOUSO – ↓ o metabolismo → ↓ TºC EXERCÍCIOS – ↑ o metabolismo → ↑ TºC; EMOÇÕES E ESTRESSE – estimulam o sistema nervoso simpático → ↑ epinefrina e noraepinefrina → ↑ metabolismo → ↑ temperatura; FATOR HORMONAL – ↓ progesterona - ↓ temperatura e vice-versa. Oscilação hormonal na menopausa → episódios de intenso calor e sudorese (fogacho); DESNUTRIÇÃO – ↓ TºC; INFECÇÃO – Na presença de uma invasão” por micro-organismos, o hipotálamo promove o aumento da temperatura corporal, como sinal de alerta. TEMPERATURA CORPORAL NORMAL, CONFORME O LOCAL DE VERIFICAÇÃO ● Temperatura axilar –35,8°C – 37,0°C; ● Temperatura oral – 36,3°C – 37,4°C; ● Temperatura retal – 37°C – 38°C. TEMPERATURA AXILAR Forma de verificação mais comum, mais acessível, mais aceitável, menor risco de infecção, porém exige maior tempo (5’); DESVANTAGENS – Não reflete a temperatura central, exatidão questionável em casos de hipotermia; CONTRA-INDICAÇÕES – queimaduras do tórax, furúnculos axilares, fraturas de MMSS. TEMPERATURA ORAL Posicionado abaixo da língua, próximo à artéria sublingual, e posicionado para a lateral da boca pelo tempo de 3’; CONTRA-INDICAÇÃO – pacientes inconscientes, desorientados, agitados e propensos a convulsões, após ingerir líquidos muito quentes ou gelados, pós-operatório de cirurgia bucal ou dentária ou inflamação orofaríngea. TEMPERATURA RETAL Termômetro de bulbo arredondado e é introduzido em torno de 2 a 3 centímetros no reto, devendo permanecer em torno de 3’. Local mais preciso, porém é mais constrangedor e a leitura pode ser afetada pela presença de fezes CONTRA-INDICAÇÃO – Diarréia, lesões retais, pós cirurgias retais ou de próstata, pois elevam a temperatura retal, além de causar dor. FISIOLOGIA DA FEBRE Invasão do corpo por bactérias ou outras substâncias estranhas → estimular os fagócitos (leucócitos especializados) a fagocitá-las e secretar pirógenos endógenos (Ex: interleucina-1) → estimular a secreção de substâncias (Ex: prostaglandinas) → estimular o hipotalâmico a elevar a temperatura corporal por meio da liberação de epinefrina → vasoconstricção e aumento do metabolismo, além de tremores musculares. EFEITOS BENÉFICOS DA FEBRE Temperaturas até 39ºC aumentam a resposta imune, pois: ● Matam ou inibem o crescimento de muitos microrganismos; ● Aumentam a fagocitose; ● Causam a quebra de lisossomos e a autodestruição de células infectadas com vírus; ● Causam a liberação de interferon, substância que protege as células de infecção viral. TIPOS DE FEBRE Febre contínua – a temperatura permanece sempre acima do normal, embora possa oscilar ligeiramente. Ex: pneumonia. Febre remitente: amplas oscilações na temperatura (>2ºC). Todas acima do normal, durante 24 horas. Ex: abscesso, septicemias, etc. Febre intermitente: temperatura alterna-se entre períodos de febre e de temperatura normal ou abaixo do normal, que pode ser no mesmo dia, ou um oumais dias. Ex: Malária. Febre recorrente ou ondulante: caracteriza-se por períodos de temperatura normal que alternam com períodos de elevações variáveis da temperatura (ambos períodos podendo durar de 1 a 2 dias). Ex: neoplasias malignas. AVALIAÇÃO SEMIOLÓGICA DA FEBRE Súbito: elevação brusca da temperatura; Gradual - às vezes nem é percebida pelo paciente. Gradual: às vezes nem é percebida pelo paciente. Intensidade: Depende da capacidade de reação do organismo. A classificação obedece a temperatura axilar. CLASSIFICAÇÃO: ● Hipotermia: menor que 36oC ● Afebril ou normotermia: 36° à 37°C ● Febrícula: 37.1° à 37.4°C ● Estado febril: 37.5° à 37.9°C ● Febre: 38° à 39°C ● Pirexia ou Hipertermia: 39.1° à 40°C ● Hiperpirexia: acima de 40°C DURAÇÃO Pode interferir na conduta médica. É dita prolongada quando > que 10 dias. Ex: tuberculose, septicemia, endocardite, linfomas, entre outras. EVOLUÇÃO Avaliada pela informação do paciente e, principalmente pela análise diária da temperatura, registrada em gráficos ou quadro térmico; SINAIS E SINTOMAS DE FEBRE ● Rubor facial; ● Pele quente e seca ao toque; ● Tremores musculares; ● Sede não habitual; ● Inquietação/irritabilidade ou sonolência; ● Anorexia; ● Aumento da transpiração; ● Cefaléia; ● Aumento da Frequência cardíaca e respiratória; ● Urina concentrada e com volume diminuído; ● Desorientação e confusão mental ● Convulsões em bebês e crianças INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NA FEBRE OU HIPERTERMIA ● Verificar a temperatura e demais sinais vitais, no máximo, a cada 2 horas e anotar no prontuário ou gráfico; ● Resfriar o ambiente através de correntes de ar; ● Remover excessode roupas do paciente; ● Fazer resfriamento corporal (compressas de água fria ou banho frio), até que a ToC volte ao normal ou ao nível desejado; ● Mudar roupas do paciente e de sua cama, se transpiração excessiva; ● Orientar a limitar a atividade física; ● Incentivar o aumento da ingesta hídrica ou administrar líquidos intravenosos para repor fluidos perdidos com a sudorese; ● Observar sinais e sintomas associados, tais como: calor, cefaléia, mal-estar, dores musculares, coloração da pele, sonolência, etc; ● Administrar medicamentos antitérmicos, conforme prescrição médica, atentando para os efeitos colaterais; ● Manter o paciente em constante observação. HIPOTERMIA Temperatura central cai abaixo do normal (<36ºC); ● Causas: Exposição prolongada ao frio (cirurgias, temperaturas atmosféricas muito baixas, imersão em água fria, falta de abrigo, falta de roupas, choque hipovolêmico, etc); ● A exposição prolongada ao frio não é corrigida por tremores; ● Temperatura abaixo de 28ºC – Hipotermia grave; ● A morte geralmente ocorre quando a temperatura corporal cai abaixo de 21 a 24ºC. SINAIS E SINTOMAS DE HIPOTERMIA ● Temperatura corporal abaixo de 36oC; ● Pulso, respiração e PA diminuídos ou irregulares; ● Tremores intensos (só no começo); ● Pele fria e pálida; ● Apatia; ● Diminuição da excreção urinária ● Sonolência ● Desorientação/Alteração do nível de consciência INTERVENÇÕES NA HIPOTERMIA ● Verificar a temperatura e demais sinais vitais, no máximo, a cada 2 horas e anotar no prontuário ou gráfico; ● Promover ambiente aquecido; ● Observar sinais e sintomas associados: pele fria e pálida, sonolência, tremores, desorientação, etc; ● Aquecer o paciente com cobertores e roupas quentes e secas; ● Remover frequentemente a fralda e roupa úmida; ● Oferecer líquidos quentes e dieta rica em ● proteínas; ● Aplicar Calor: bolsas ou compressas de água quente sobre o corpo do paciente, dar banho quente; ● Fazer massagem na superfície do corpo pois aumenta o calor da pele por fricção; ● Fazer escalda pé; ● Manter repouso no leito e em constante observação. INSTRUMENTOS UTILIZADOS PARA VERIFICAÇÃO DA TEMPERATURA (TERMÔMETRO): ● Coluna de mercúrio; ● Testa e ouvido bebê; ● Axilar digital; ● Infravermelho; ● De testa; ● Formato chupeta. PROCEDIMENTO ● Lavar as mãos; ● Reunir o material e levar à unidade; ● Orientar o paciente quanto ao procedimento; ● Deitá-lo ou recosta-lo confortavelmente; ● Limpar o termômetro com algodão embebido em álcool; ● Enxugar a axila com papel toalha; ● Segurar e sacudir com cuidado o termômetro para descer a coluna de mercúrio até o ponto mais baixo, se Analógico ou de vidro. *Se digital deve ligar e esperar o aparelho estabilizar sem nenhum valor na tela; ● Colocar o termômetro na axila, se for o caso, mantendo-o com o braço bem encostado ao tórax e o antebraço sobre o tórax; ● Retirar o termômetro após 5 minutos ou aviso sonoro; ● Ler a temperatura na escala ou tela; ● Limpar o termômetro com algodão embebido em álcool; ● Lavar as mãos; ● Anotar no prontuário. Em caso de utilização do Termômetro Digital com Sensor Infravermelho: ● Ligar e direcionar o aparelho para a testa do paciente, região interna do antebraço ou outro local a depender da descrição do fabricante (Parecer Técnico da Anvisa). ● A medição não deve ser feita na luz do sol (pode alterar o valor) e o termômetro deve estar perpendicular ao ponto ao qual ele está direcionado; ● Lavar as mãos; ● Anotar no prontuário da paciente. PULSO É a expansão rítmica de uma artéria produzida quando um fluxo de sangue é forçado para seu interior pela contração do coração. É a elevação palpável do fluxo sanguíneo arterial percebida em vários pontos no corpo; A onda do pulso começa quando o ventrículo esquerdo se contrai e termina quando este relaxa. VALORES NORMAIS DA FREQUÊNCIA CARDÍACA/PULSO Varia conforme a idade: ● Neonatos – 120 a 160 bpm; ● Crianças – 80 a 120 bpm; ● Adultos – 60 a 100 bpm; ● Idosos – 50 a 60 bpm. FATORES QUE INFLUENCIAM A FREQUÊNCIA CARDÍACA ● Idade: RN tem FC elevada que estabiliza na infância e reduz com a idade; ● Sexo: Mulheres ligeiramente > que homens; ● Estresse: deflagra a resposta de fuga ou luta do SNS que ↑ a FC e o volume de ejeção; ● Atividade física: > atividade > FC; ● Alimento: a ingestão de alimentos causa ↑ da FC por horas; ● Febre: a FC aumenta 10 bpm para cada grau de elevação da Tº; ● Posição - Em pé ou sentada causam ↑ temporário da FC e ↓ da PA (acúmulo de sangue nas veias dos MMII e ↓ do retorno venoso); ● Hemorragias – Estimula o SNS → ↑ temporário da FC para compensar a ↓ do volume sanguíneo Medicamentos – Epinefrina ↑ a FC; cardiotônicos (digitálicos), analgésicos, narcóticos e sedativos ↓; ● Doenças – Doenças cardíacas, respiratórias, infecções e hipertireoidismo ↑ a FC e Hipotireoidismo ↓. CARACTERÍSTICAS A SEREM AVALIADAS ● LOCALIZAÇÃO ● FREQUÊNCIA ● RITMO ● FORÇA ● QUALIDADE/VOLUME CLASSIFICAÇÃO CONFORME A LOCALIZAÇÃO Pulso Apical É o batimento cardíaco sentido no ápice do coração (Impulso Cardíaco Apical). Pode ser palpado e/ou ouvido no 4o ou 5o espaço intercostal, linha hemiclavicular, abaixo do mamilo esquerdo. Reflete o batimento cardíaco de modo mais preciso. Pulso Radial: A artéria radial encontra-se entre a apófise estilóide do rádio e o tendão dos flexores, sendo que para palpá-los emprega-se os dedos indicador e médio, com o polegar fixado no dorso do punho do paciente. Pulso Carotídeo As pulsações das carótidas são visíveis e palpáveis medialmente aos músculos esternocleidomastoideos. Para sua palpação, devemos colocar o indicador e dedo médio sobre a carótida direita e vice-versa. Pulso Braquial Colocar a mão oposta por debaixo do cotovelo do paciente e utilizar os dedos indicador e médio para palpar a artéria braquial imediatamente medial ao tendão do músculo bíceps, sendo que o braço do paciente deve repousar com o cotovelo esticado e as palmas da mão para cima. ● Pulso Femoral e Poplíteo ● Pulso Pedioso (Dorsal do pé) e ● Pulso Tibial Posterior ESCOLHA DOS LOCAIS PARA VERIFICAÇÃO PULSOS Artéria Radial – Avaliação rotineira do Pulso enquanto sinal vital; Artéria Braquial – Ao realizar ressuscitação cárdio-pulmonar (RCP) em bebês; Artéria Carótida – RCP em adultos e verificar a circulação para o cérebro; Artéria Femural – Avaliar pulso em bebês e crianças, avaliar circulação em MMII e parada cardíaca; Artéria Dorsal do Pé e Tibial Posterior – Avaliar circulação periférica; Artéria Poplítea – Avaliar circulação pernas. CLASSIFICAÇÃO CONFORME A FREQUÊNCIA ● Taquicardia: pulso acima do normal; ● Bradicardia: pulso abaixo do normal; ● Normocardia: frequência normal; ● Taquisfigmia: pulso fino e taquicárdico; ● Bradisfigmia: pulso fino e bradicárdico. Observações importantes Embora normalmente sejam os mesmos valores, na presença de doenças cardiovasculares o Pulso Apical e Periféricos podem diferir; Quando verificar o pulso apical: ● O Radial for fraco ou irregular; ● A FC for < 60 ou > 100 bpm; ● Paciente estiver usando digitálicos; ● Avaliar bebês e crianças (até 3 anos) pela dificuldade em palpar os pulsos periféricos; ● Melhor avaliar os batimentos cardíacos. Quando verificar o pulso Apical-Radial: Para avaliar a função cardíaca ou perceber presença de irregularidades do coração; OBSERVAÇÕES: A diferença entre as duas contagens indica que nem todos os batimentos arteriais estão sendo transmitidos ou sentidos na artéria radial, indicando uma possível alteração cardíaca; Se ao verificá-lo não sentir o pulso radial, comunicar imediatamente o médico. CLASSIFICAÇÃO CONFORME O RITMO, FORÇA E QUALIDADE/VOLUME Pulso filiforme, fraco ou débil: redução da força ou volume sanguíneo; Pulso forte ou cheio: aumento da força ou do volume sanguíneo; Pulso regular ou rítmico: o intervalo entre os batimentos é o mesmo; Pulso irregular ou arrítmico; Pulso dicrótico: impressão de dois batimentos; Pulso imperceptível. PROCEDIMENTO PARA AVALIAÇÃO DOS PULSOS PERIFÉRICOS ● Lavar as mãos; ●Orientar o paciente quanto ao procedimento; ● Colocar o paciente em posição confortável, sentado ou deitado, porém sempre com o braço apoiado; ● Localizar e expor a artéria a ser examinada; ● Colocar o dedo indicador e médio sobre a artéria escolhida, conforme descrito anteriormente, fazendo apenas uma leve pressão; ● Contar durante 1 minuto todas as pulsações percebidas; ● Lavar as mãos; ● Anotar no prontuário. OBSERVAÇÕES Para contar o pulso Apical colocar o diafragma do estetoscópio no 4º, 5º ou 6º o espaço intercostal, linha clavicular média, e contar os batimentos por um minuto, devendo cada par de sons (tum-tá) ser considerado um batimento cardíaco; Para contar o Pulso Apical-Radial, auscultar o pulso Apical ao mesmo tempo que palpa o Radial e observar possíveis divergências.