Introdução a Pneumologia

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Introdução a Pneumologia
Anatomia
Pleura e Cavidade Pleural
Pleura é uma fina camada de células, é o tecido que recobre o pulmão, formado por 2 membranas, a PLEURA VISCERAL (que recobre o pulmão) e PLEURA PARIETAL (que fica em intimo contato com a parede). A parietal é da parede e a visceral é da víscera que é o pulmão. São duas finas membranas.
Entre as pleuras há o líquido pleural. Entre elas há uma cavidade virtual; Ela é virtual pois são tão intimas e coladas que na normalidade a cavidade é praticamente virtual, mas existe uma fina camada de liquido continua de produção de absorção do liquido pleural. Servindo para deslizamento pleural.
PLEURA PARIETAL
->Faz produção e reabsorção do líquido. (mais detalhes será visto no livro de derrame pleural). Os vetores da força da pleura paerietal são responsável pela produção e reabsorção.
-Os ESTOMAS estão na pleura parietal.
-É INERVADA “sentimos dor, quando a pleura parietal é acometida”. Ela funciona sobre altas pressões.
Como altas pressões? A drenagem venosa, linfática e a irrigação arterial são pelas artérias e veias sistêmicas e atuam sobre um nível de pressão mais alta.
PLEURA VISCERAL
->Não participa ativamente da produção do líquido. Participa muito pouco da reabsorção.
-Não possui ESTOMAS, daí a maior reabsorção é da parietal.
-NÃO É INERVADA. O PULMÃO NÃO DÓI E A PLEURA VISCERAL TAMBÉM NÃO DÓI. SÓ A PARIETAL QUE DÓI.
-funciona em baixas pressões.
Baixas pressões = a irrigação arterial e a drenagem venosa e linfática é feita pelo sistema pulmonar que age em baixas pressões.
Sistema pulmonar = baixa pressão.
Sistema sistêmico = alta pressão.
Obs a quantidade de líquido entre as pleuras é de 1ml para cada 10kg. Portanto, teremos em torno de 7 a 10mL acumulados.
Obs devemos sempre saber que quem doi é a pleura parietal, quem é inervada e responsável pela produção e absorção é parietal. Daí se a parietal estiver acometida a doença pulmonar será sintomática. Se for só pleura visceral não tem dor e não altera muito a produção de líquido.
Pulmões e Parênquima Pulmonar
-Os pulmões são órgãos duplos, daí dá para comparar um com o outro. Eles são quase idênticos, apenas com alguns detalhes diferentes. O pulmão direito tem 3 lobos.
Pulmão direito tem 3 lobos que são divididos pelas cisuras horizontal e obliqua.
No pulmão esquerdo só tem a fissura obliqua e, portanto, é dividido em 2 lobos.
Lembrando que a LINGULA, é uma porção do pulmão esquerdo que quase separou completamente, mas faz parte do lobo superior, a lingula não é um lobo bem delimitado, não tem uma fissura delimitando.
São 3 lobos a direita e 2 lobos a esquerda.
A segregação do pulmão em LOBULOS. Teremos 10 LOBULOS A DIREITA e 9 LOBULOS A ESQUERDA.
Por que isso ocorre? Ocorre principalmente quando vamos fazer uma cirurgia pulmonar. Se vamos tirar um pedaço do pulmão, tem que saber se o restante vai dar conta de garantir a vida do paciente.
Lobo superior direito tem 3 lobulos.
Daí antes ele tinha 19 lobulos e teria capacidade pulmonar X, agora vai ter 16 lobulos e terá capacidade pulmonar y. É feito com regra de 3.
Pulmões e Parênquima pulmonar
Entre as funções do pulmão está defesa do corpo, produção de substancia, metabolismo de substancia, mas a parte mais importante é a troca gasosa, oferecer O2 para as células e eliminar O2. Isso chama-se HEMATOSE = TROCA DE CO2 E O2 que ocorre no ALVEOLO.
O alvéolo é a porção mais importante do pulmão. É o último pedaço da via aérea, é um saquinho alveolar que ocorre a troca.
Alveolo
No alvéolo tem pneumócito tipo 1 e tipo 2. Que são células que revestem o alvéolo, é uma fina camada que facilita a passagem e a difusão dos gases.
Pneumócito tipo 1 membrana fina que recobre o alvéolo.
Pneumócito tipo 2 célula que produz o surfactante pulmonar.
O surfactante? Qual a importância? O surfactante funciona como um “detergente”; Por cima do pneumótico tipo 1, tem uma fina camada de líquido alveolar e de água. Uma finíssima camada de água. Daí essa pequena gotícula de água tem uma alta atração entre as células, alta tensão superficial, e elas tendem a se fechar pois se atraem... a água tende a se fechar e iria colapsar o alvéolo.
O surfactante diminui a tensão superficial do alvéolo. Permitindo que ele fique aberto. Impede o colabamento.
PEDIATRIA criança nasce sem surfactante pulmonar. Lembrar da pediatria que a criança que nasce sem surfactante:
Criança nasce sem surfactante pulmão fica branca, o alvéolo se fecha. E, o alvéolo se fecha e não tem troca de O2, não tem oxigenação; sofre de insuficiência respiratória. Permite o alvéolo se manter aberto.
HILO PULMONAR O hilo pulmonar é a única comunicação do pulmão com o mediastino, é onde a pleura faz a dobrinha e deixa aberto para entrada de vasos (artéria ou veia) e saída dos vasos, brônquio principal direito e esquerdo, vasos linfáticos... tudo que entra no pulmão entra pelo hilo.
HILO composto por artéria pulmonar esquerda, duas veias pulmonares (esquerda que se divide em lobares).
HILO 2 VEIAS E UMA ARTÉRIA E UM BRONQUIO FONTE.
CIRCULAÇÃO PULMONAR
-Na artéria pulmonar passa sangue desoxigenado. O sangue “venoso”, passa na artéria pulmonar e se divide ao longo da subdivisão do brônquio, chega lá no alvéolo ARTERIOLAS PULMONARES e chega o sangue rico em CO2 e pobre em O2. No alvéolo, no capilar pulmonar... ocorre a troca gasosa e na VEIA PULMONAR TEM SANGUE RICO EM O2. Que retorna para o coração esquerdo.
Chega pela artéria o sangue venoso... e veia pulmonar chega sangue arterial.
UNIDADE FUNCIONAL PULMONAR é o alvéolo com um vaso. Portanto, a unidade funcional é chamada de LOBULO SECUNDÁRIO. É a menor unidade funcional.
É geralmente um hexágono e é formado geralmente por 12 ácinos pulmonares. Acinos é uma unidade que tem um alvéolo que tem um vasinho que chega como artéria e sai como veia. O acino é formado por um bronquíolo terminal e uma artéria no meio e a ao redor do lóbulo, passa veia e linfático. No meio artéria e brônquio. Na ponta fica a veia e linfático.
VIAS AÉREAS
-Via aérea vai ser tudo aquilo que comunica o ambiente externo com o alvéolo na troca gasosa. Ou seja, vai desde o nariz até o alvéolo. 
É dividida em vias aéreas superiores (que será vista na otorrino) e vias aéreas inferiores (que é da pneumologia). A via aérea inferior se inicia a partir da EPIGLOTE.
DA EPIGLOTE PARA BAIXA É VIA AÉREA INFERIOR OU SEJA, TRAQUEIA, BRONQUIOS, BRONQUIOLOS E ALVEOLOS. 
A partr da epiglote tem um tubo único chamado de traqueia que é cartilaginoso, uma cartilagem incompleta em forma de C, com a parede posterior formada de musculo.
POSTERIOR DA TRAQUEIA É MUSCULO E TEM O C CARTILAGINOSO QUE IMPEDE O COLPASO DAS VIAS AÉREAS PROXIMAIS.
A CARTILAGEM IMPEDE O COLAPSO DAS VIAS AÉREAS PROXIMAIS.
Daí temos a traqueia e a cartilagem. Ela vai se dividir em BRONQUIO PRINCIPAL DIREITO E ESQUERDO.
BRONQUIO DIREITO DESCE MAIS RETO, ELE É MAIOR E DESCE MAIS RETO.
BRONQUIO ESQUERDO É MAIS ANGULADO.
A criança aspirou um feijão, o brônquio principal direito é MENOR, MAIS RETO, MAIS RETIFICADO, E ELE TEM MENOR ÂNGULO COM A TRAQUEIA (CARINA). QUANDO ASPIRAMOS O FEIJAO ELE VAI DESCER RETINHO INVÉS DE FAZER CURVA, DAÍ TEM MAIS CHANCE DE IR PARA O PULMÃO DIREITO.
LOCAL DE ASPIRAÇÃO OU INTUBAÇÃO SELETIVA É O BRONQUIO DIREITO ELE É MAIS RETIFICADO E PASSA DIRETO PARA O BRONQUIO DIREITO.
SEGMENTAÇÃO PULMONAR
-As vias aéreas podem se dividir em vias aéreas de condução. E, zona respiratória.
-Na via aérea de condução o epitélio é diferente, tem cartilagem, tem epitélio mais espesso, tem cílios e só conduz o ar.
-Zona respiratória, a partir da decima sexta divisão, teremos a começar a ter trocas gasosas daí é chamada de zona respiratória.
Na zona de condução o ar passa em fluxo laminar; Na zona de difusão (respiratória) o ar passa turbilhonar, passa batendo nas paredes para ter trocas gasosas. Portanto fluxo laminar é zona de condução.
HISTOLOGIA CELULAR PROXIMAL epitélio pseudoestratificado colunar ciliado com células caliciformes produtoras de muco. Cilios e muco é paradefesa pulmonar. Transporta o muco em direção a faringe. O movimento do muco para cima, daí deglutimos o muco e ou escarramos o catarro. Daí é epitélio pseudoestratificado cilíndrico ciliado com cels califiroems.
VIA ÁREA DISTAL é uma fina camada para as trocas gasosas. As células clara compõe o epitélio distal. Só lembrar de pnuemócito tipo 1 e tipo 2.
OBS OS BRONQUIOLOS NÃO TEM CARTILAGEM DAÍ É MAIS FÁCIL DE COLAPSAR NA EXPIRAÇÃO, DAÍ FAZEMOS FORÇA E FECHAMOS. LEMBRAR DISSO NAS DOENÇAS DE VIAS AÉREAS, NA INSPIRAÇÃO ELE ABRE E NA EXPIRAÇÃO ELE PODE COLAPSAR.
MEDIASTINO
Mediastino é a zona entre os 2 pulmões. Abaixo da fúrcula e acima do diafragma... anterior pelo esterno e posterior pela coluna vertebral.
MEDIDASTINO É O ESPAÇO ENTRE OS 2 PULMÕES.
Ângulo esternal (ângulo de louis).
SEMIOLOGIA PULMONAR
1.INSPEÇÃO;
2.PALPAÇÃO;
3.PERCUSSÃO;
4.AUSCULTA;
O primeiro que vamos fazer é a INSPEÇÃO. É o primeiro passo. Vamos tentar manter sempre o mesmo padrão na hora de examinar o paciente.
“inspeção, palpação, percussão e ausculta” tem que fazer esse passo a passo, SEMPRE! Temos que colocar na cabeça essa categorização e essa semiologia passo a passo para lembrarmos de todas as alterações.
“O exame dos pulmões começa pelas mãos!”
Obs: qualquer exame físico começa quando o paciente entra no consultório, já veremos como ele anda, se tem alteração de marcha, se tem facies sindrômicas.
Veremos nos módulos que tratam das patologias que muitas alterações de pele e alterações distais dão sinais das patologias pulmonares.
 
Em A linha hemiclavicular.
Em B linha esternal.
I supraclavicular.
J infraclavicular
Tem região infra mamária, supramamária.
Entre D e E interescapulovertebral.
H axilar anterior.
F axilar posteiror.
G linha axilar média.
Obs dreno torácico precisamos lembrar que é entre linha axilar anterior e média.
Lembrar de fúrcula esternal, ângulo esternal (de lois).
INSPEÇÃO
Dividimos a inspeção em inspeção estática e inspeção dinâmica. Em todo o exame de tórax o paciente deve estar despido na região superior. Homens e mulheres sem camisa. Mulher sempre vamos lembrar de um pouco mais de zelo de poupar a exposição do paciente.
Então, despido a região superior, fazemos a INSPEÇÃO ESTÁTICA. (não podemos falar nada e nem falar respira fundo). Depois estimulamos a respiração.
INSPEÇÃO ESTÁTICA:
-Forma do tórax e biotipo
-Expansibilidade – Se está presente e simétrica.
-Alterações de parede -> se tem cicatrização ou retrações, hipertrofias entre outras.
-Ritmo do movimento 
-Frequencia.
Ver se a frequencia mantem um ritmo e a frequencia, tudo isso sem avisar o paciente, pois ele muda o padrão respiratório.
INSPEÇÃO DINAMICA
-Pedir para respirar fundo e soltar o ar. E daí confirmamos mais os movimentos, principalmente de expansibilidade.
Ao lado vemos os tipos, ectomorfo, mesomorfo e endomorfo.
Onde tiramos essa denominação? Veremos pelo ÂNGULO DO APENDICE XIFOIDE.
Normolíneo = 90 graus.
Abertão mais baixo e obeso – brevilineo.
MAIOR DE 90 GRAUS longilíneo.
É feito pelo ângulo do apêndice xifoide.
Clássico tórax em TONEL PACIENTE DPOC.
TORAX EM TONEL é o diâmetro antero-posterior é igual ao latero-lateral. O paciente dauma inxada, normalmente o latero-lateral é o dobro do antero-posterior. Aqui é 1 para 1.
CIFÓTICO é o corcunda.
INFINDIBULIFORME é aquele que tem o PEITO PARA DENTRO, PONTA DO NAVIO, É PARA DENTRO, ESCAVATUM.
CARINIFORME PEITO DE POMBO só tem alteração anatômica.
INFUNDIBULIFORME – ESCAVATUM PODE TER ALTERAÇÃO ATÉ DE VOLUME PULMONAR, POIS EXPREME O CORAÇÃO, DESVIA E EXPREME O PULMÃO E REDUZ O ESPAÇO DE EXPANSIBILIDADE PULMONAR.
FREQUENCIA E REGULARIDADE
Taquipneia É só aumento da frequencia, mantendo um padrão.
Os outros ritmos são os que nos induzem e levam a racionar a algumas patologias.
CHEYNE-STOKES é o ritmo do paciente cardiopatas grave. Ritmo do cardiopata grave. Paciente que já perdeu mecanismo de controle da respiração pela concentração e co2 e O2, principalmente CO2. Daí o PACIENTE HIPERVENTILA, DIMINUI A FREQUENCIA, FAZ UMA PAUSA E HIPERVENTILA, DIMINUI A FREQUENCIA E FAZ UMA PAUSA.
HIPERVENTILA, FAZ APNEIA, HIPERVENTILA, APNEIA - PRESENTE NO PACIENTE QUE TEM APNEIA CENTRAL;
RITMO DE BIOT é anárquico, é paciente que tem alguma lesão do SNC e não tem mais controle. Totalmente anárquico.
KUSSMAUL é o paciente que faz uma INSPIRAÇÃO PROFUNDA, E DAÍ SOLTA TODO O AR, INSPIRAÇÃO PROFUNDA, PRENDE O AR.... DEPOIS SOLTA O AR. É O PACIENTE PRINCIPALMENTE INTOXICADO (LEMBRAR DE CETOACIDOSE DIABÉTICA).
É 16 a 20 a frequencia respiratória normal de um paciente sem patologia. Cuidado com esse conceito.
Um paciente que tem fibrose pulmonar, a frequencia respiratória normal para ele... deve ser 24, 26.... NÃO TENTAR POR ESSE PACIENTE EM FREQUENCIA DE 20.
PARA PACIENTE SEM PATOLOGIA A FREQUENCIA RESPIRATÓRIA NORMAL É DE 16 A 20.
PALPAÇÃO
1.Expansibilidade.
2.Frêmito toracovocal.
3.Sensibilidade.
4.Alterações da parede.
5.Linfonodos.
A primeira coisa da palpação vamos CONFIRMAR A EXPANSIBILIDADE.
Depois veremos o Frêmito toracovocal, por último sensibilidade, alterações de parede de linfonodos.
LINFONODOMEGALIA tem que buscar.
EXPANSIBILIDADE:
Mãos nas costas e pede para respirar. Não existe expansibilidade aumentada... Se a expansibilidade estiver presente e simétrica anota. Se só um lado movimenta, o LADO QUE NÃO MOVIMENTA É DOENTE. Se movimentar pouco é expansibilidade reduzida simétrica.
Se não movimenta de um lado, reduzida a esquerda ou reduzida a direita. (NUNCA ESTÁ AUMENTADA A ESQUERDA OU A DIREITA). SE HÁ ASSIMETRIA, O LADO DOENTE É O LADO COM MENOR EXPANSIBILIDADE.
FREMITO TORACOVOCAL
Pega a palma da mão nas costas ou na parede torácica do paciente. E pede para ele falar “33”.
NA PALPAÇÃO a palma da mão vai ao tórax do paciente. VAMOS SENTIR A VIBRAÇÃO NA PALMA DA MÃO DO AR, AO LONGO DA VIA AÉREA.
SE TEMOS ALGO QUE IMPEÇA A PASSAGEM DE AR FREMITO TORACOVOCAL REDUZIDO. SE ALGO ATRAPALHA A PERCEPÇÃO DA VIA AÉREA REDUZIMOS O FREMITO.
DIMINUI O FREMITO SE O AR NÃO PASSA!!! OU ALGUMA PAREDE FORA DO TORAX, FORA DO PULMÃO, DOENÇA PLEURAL. OU NÃO TEM DOENÇA FORA DO PULMÃO, MAS O AR LA DENTRO NÃO CHEGA, UMA OBSTRUÇÃO.
FREMITO DIMINUI DOENÇA PLEURAL OU AR NÃO CHEGA LÁ.
FREMITO AUMENTA se há algo que conduz melhor a vibração. Na água as vibrações percorrem com maior velocidade, daí SENTIMOS MAIS O SOM. TEM MAIS SENSAÇÃO VIBRATÓRIA. PORTANTO O FREMITO AUMENTA SE ESTAMOS NA ÁGUA, TEM MAIOR FREQUENCIA NO SOM. SE O AR É CONDUZIDO NA AGUA TEM MAIOR FREQUENCIA.
MOTIVOS CONSOLIDAÇÃO.
FREMITO AUMENTADO CONSOLIDAÇÃO!!!
OBS PERCORRE PIOR OU NÃO PERCORRE QUANDO TEM OBSTRUÇÃO OU DOENÇA PLEURAL.
O FREMITO REDUZIDO OU ABOLIDO vai ser atelectasia, não passa ar ou doença pleural.
FREMITO AUMENTADO ÁGUA, OU SEJA, ALGO QUE PREENCHE O ESPAÇO AÉREO...
PERCUSSÃO
-É o som originado do batuque. Vamos batucar as costas do paciente. Digito-digital.
-O dedo percute contra o dedo.
Diferentes sons de acordo com as diferentes densidades do material. Se é algo que está cheio de ar gera um som, se tem material com menor densidade gera outro som, daí começamos a entender como diferenciar pela percussão. E isso cai na prova.
SOM CLARO PULMONAR percussão dos campos pulmonares normais = É O SOM NORMAL.
MAIS AR timpanismo.
MENOS AR submacicez e macicez.
O MÁXIMO DA PRESENÇA DE AR NO TÓRAX PNEUMOTORAX.
O MÁXIMO DA PRESENÇA DE LIQUIDO DERRAME PLEURAL.
O FREMITO TORACOVOCAL é originado da vibração da corda, precisa passar pela via aérea e ser conduzido.
PERCUSSÃO originada no próprio dedo, vamos gerar uma onda, a onda bate e volta e escuta. É gerada no próprio dedo. Daí pneumotórax é o máximo de ar sem tecido lá dentro.
O mínimo de ar é o derrame pleural, atelectasia (pulmão murcha).
INTERMEDIÁRIOS por convenção, HIPERSONORIDADE AUMENTA A QUANTIDADE DE AR, MAS NÃO NO MÁXIMO ENFISEMA, TÓRAX EM TONEL.
SUBMACICEZ É A CONSOLIDAÇÃO, DIMINUI O AR, MAS NÃO ZERA.
2 SINAIS DE PERCUSSÃO:-SINAL DE SIGNORELLI É a percussão da região interescapulovertebral ou da coluna verebral, com o som MACIÇO. Macicez na região interescapulo vertebral... NÃO É PARA ESTAR MACIÇO NO MEDIASTINO, É PARA ESTAR NORMAL. Quando está maciço significa que empurrou tanto a estrutura, o derrame pleural ta grande que empurrou tudo e ficou maciço. Derrame pleural volumoso.
RESSONANCIA SKODICA a percussão skodica ou ressonância skodica, vem da transição entre o derrame pleural e o pulmão normal.
A área da transição, na transição, vamos expremer um pouco de pulmão numa área, só que com a passagem de ar não está obstruída, pois o brônquio está pérvio... Transitoriamente aumenta a quantidade de ar naquela região, pois tem “MAIS PULMÃO” na região... os círculos de SKODA (também comum na ascite), está na RESSONANCIA SKODICA NO TORAX.
PRESENÇA DE HIPERSONORIDADE NA TRANSIÇÃO ENTRE O DERRAME PLEURAL E O PULMÃO NORMAL.
AUSCULTA
1.Sons respiratórios.
2.Ruídos adventícios.
3.Sons vocais.
Na ausculta queremos auscultar o som respiratório. O som respiratório temos que auscultar. E, os outros 2 tópicos podem ou não estar presentes como os ruídos adventícios e sons vocais.
NA AUSCULTA PRECISAMOS DESCREVER OS SONS RESPIRATÓRIOS, OS OUTROS 2 PODEM ESTAR PRESENTES OU NÃO.
1)SONS RESPIRATÓRIOS
	a)som bronquial
	B)som Broncovesicular
	C)Som vesicular
Daí botamos o esteto e pedimos para espirar fundo e soltar, escutamos a entrada e a saída de ar, o fluxo aéreo. Lembramos na fisiologia que o fluxo aéreo é diferente por zonas pulmonares...
A ausculta é a percepção sonora do fluxo aéreo que é dividida em 3 possíveis sons.
SOM BRONQUIAL 
SOM BRONCOVESICULAR 
SOM VESICULAR 
O que diferencia um do outro é a quantidade da relação AR/LIQUIDO, da relação ventilação perfusão.
NO ÁPICE DO PULMÃO PREDOMINA A VENTILAÇÃO PREDOMINA AR, TEREMOS SOM BRONQUIAL.
NO TERÇO MÉDIO É BRONCOVESICULAR.
TERÇO DISTAL PREDOMINA O VESICULAR.
Na prática a ausculta do pulmão no normal som vesicular.
Na prática a ausculta da traqueia só tem o fluxo de ar som bronquial.
Nos ápices pulmonares broncovesicular.
Estamos falando do FLUXO AÉREO E NÃO A QUANTIDADE DE AR... É O FLUXO!!! QUE É MAIRO NA TRAQUEIA DO QUE A QUANTIDADE DE AR.
Então, se temos um enfisema, o fluxo aéreo é reduzido! MAS O FLUXO É REDUZIDO. ENTÃO TEREMOS UMA REDUÇÃO DOS SONS. TÓRAX EM TONEL REDUÇÃO DO MV.
Se temos no pulmão normal, algo que preencha o espaço aéreo como célula, sangue ou muco. Como está a condução do ar naquela área? Desde que haja passagem (não obstruiu). Daí preenchemos e não obstruímos, o SOM É AUSCULTADO MELHOR QUANDO ESPAÇO É PREENCHIDO POIS VEMOS O FLUXO. DAÍ VAMOS AUSCULTAR MELHOR O SOM QUANDO ELE É MELHOR CONDUZIDO.
UM MEIO SÓLIDO CONDUZ MELHOR O SOM, ENTÃO CONSOLIDAÇÃO VAMOS TER SOM BRONQUIAL DESLOCADO. (UM MV MAIOR). SOM BRONQUIAL DESLOCADO.
NÃO FALAMOS MV AUMENTADO, FALAMOS DE SOM BRONQUIAL DESLOCADO.
SE A VIA AÉREA ESTIVER OBSTRUÍDA AUSENCIA DE SONS RESPIRATÓRIOS. EXEMPLO ATELECTASIA OU OBSTRUÇÃOD DE VIA AÉREA.
SE TIVER PAREDE QUE ATRAPALHA A AUSCULTA, O SOM NÃO PASSA DOENÇA PLEURAL;
Atelectasia com redução volumétrica, principalmente fibroatelectasia, conduz mais o som, daí da um som bronquial deslocado. 
Consolidação aumenta!!!
O SOM PODE ESTAR ABOLIDO OU REDUZIDO NAS CONDIÇÕES QUE IMPEDEM DOENÇA PLEURAL OU ATELECTASIA.
DAÍ É MV DIMINUÍDO.
2.RUÍDOS ADVENTÍCIOS
São as creptações que podem ser finas e grossas. CREPTAÇÃO FINA DOENÇA INTERSTICIAL. CREPTAÇÃO BOLHOSA CONSOLIDAÇÃO OU PREENCHIMENTO DO ESPAÇO AÉREO.
CONTINUOS SIBILOS, RONCOS E ESTRIDOR. São os assovios.
DE ORIGEM PLEURAL é o ATRITO PLEURAL.
3.SONS VOCAIS
O normal é não escutar o 33.
Então acima, são todos os termos usados para a percepção da voz. BRONCOFONIA, EGOFONIA, PECTORILOQUIA AFONICA E FONICA...
CONSOLIDAÇÃO, NA ZONA DE TRANSIÇÃO ENTRE O DERRAME PLEURAL E ZONA PULMONAR TEM A RESSONANCIA SKODICA TAMBÉM DA SONS VOCAIS NA AUSCULTA.
SÍNDROMES PLEUROPULMONARES
FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA
Pontos importantes da anatomia respiratória:
Pleura parietal e visceral. Parede = sente dor, altas pressões e é inervada, produz e absorve liquido pleural.
Visceral só recobre e não sente dor.
Líquido pleural 1 ml a cada 10kg, em torno de 10 e 100mL... 20mL... 0,1ml/kg, Uma fina camada de líquido.
Pulmão direita 3 lobos, esquerda 2 lobos.
Lígula está no lóbulo superior direito.
Na pulmão direito tem 10 lobulos.
No pulmão esquerdo tem 9 lobulos.
Lobulo secundário, poção hexagonal, por veias e linfáticos e no meio tem uma artéria e um brônquio. Formado por 10 a 12 ácinos que é a unidade respiratória.
VIA AÉREA
-Traqueias e brônquios até a 16 geração são cartilaginosos e impedem o colapso.
Bronco direito é menor e verticalizado, facilita a aspiração e intubação seletiva. SMEPRE PRO DIREITO A SELETIVA.
VIA AÉREA DISTAL
-É a zona respiratória, tem bronquíolos respiratórios e alvéolos, é onde tem troca gasosa. Tem epitélio fino, tem pneumócito tipo 1 (membrana) e pneumocito tipo 2 produz surfactante que reduz a tensão superficial e impede o colapso alveolar.
Hilo pulmonar artéria entra com sangue desoxigenado, veia sai com sangue oxigenado....
MEDIASTINO É A ZONA INTERMEDIARIA, DIVIDIDO ENTRE ANTERIOR, MEDIO, POSTERIOR, INFERIOR E SPERIOR. MEDIASTINO É O QUE ESTÁ NO MEIO.
FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA
TROCAS GASOSAS
Precisamos entender fisiologia para sabermos ventilar o paciente. A parte mais importante é a HEMATOSE.
HEMATOSE = é a troca gasosa que ocorre no alvéolo. Sai CO2 e entra O2 do sangue. É a hematose (a troca gasosa).
Então, ela acontece por difusão. O conceito da física de difusão.
DIFUSÃO é o movimento passivo, PASSIVO, sem gasto energético, do meio de maior concentração para o meio de menor concentração.
Onde tem mais O2? No alvéolo ou no sangue? Tem mais O2 no alvéolo, daí O2 vai para o sangue. O CO2 faz caminho contrário.
MECANICA VENTILATÓRIA
O pulmão funciona como um balão, tem tendencia a murchar, inclusive tem surfactante para impedir o colapso. O PULMÃO GERA FORÇA PARA DENTRO. TENDE A MURCHAR IGUAL O BALÃO.
 
Já a parede torácica está amarrada, quando ela abre, tende a expandir.
Portanto, a parede torácica faz FORÇA PARA EXPANDIR.
Com isso vemos força opostas.
QUANDO QUEREMOS PUXAR O AR.... FAZEMOS FORÇA MUSCULAR QUE CAUSA UM ESTIRAMENTO DO PULMÃO. QUE GERA PRESSÃO NEGATIVA LÁ DENTRA COMPARADA ALI FORA.
DAÍ DIFERENÇA DE PRESSÃO VAI GERAR FLUXO DE AR QUE É GERADO PELA DIFERENÇA DE PRESSÃO EXTERNA QUE CHAMAMOS DE ZERO... PARA A PRESSÃO GERADA NO PULMÃO.
NA INSPIRATÓRIA A PRESSÃO É NEGATIVA.
NA EXPIRATÓRIA EMPURRA O AR PARA FORA.
A diferença de pressão é quem vai gerar o FLUXO. Daí tem FLUXO INSPIRATÓRIO E FLUXO EXPIRATÓRIO.
Se a parede torácica puxa para fora e o pulmão puxa para dentro, tem um momento que eles entram em equilíbrio.
MOMENTO EM QUE A PRESSÃO NO INTERIOR É IGUAL A PRESSÃO DO LADO DE FORA É A CAPACIDADE RESIDUAL FUNCIONAL (CRF). O momento de equilíbrio é a capacidade residual funcional.
MECANICA VENTILATÓRIA
-Duas coisas influenciam na mecânica ventiatória. Para ventilarmos temos que conhecer a mecânica, o fluxo é gerado pela diferença de pressão. E, todas essas forças são influenciadas por duas coisas:
(1)COMPLACENCIA PULMONAR
(2)RESISTENCIA DAS VIAS AEREAS.
RESISTENCIA é a força que se opõe ao fluxo, a força que temos que vencer para gerar fluxo. É A PRESSÃO SOBE O FLUXO.
DOENÇA QUE AUMENTA A RESISTENCIA DA VIA AÉREA ASMA, CRISE DE ASMA, DOENÇA DE VIA AÉREA QUE FAZ O CANO FICAR MAIS FINO E AUMENTA A RESISTENCIA E DIFICULTA A VENTILAÇÃO.
COMPLACENCIA é uma propriedade de todo corpo elástico. É o inverso de elastância. Complacencia é o inverso de elastância. A elastância é a capacidade do elástico de esticar. Complacencia é a capacidade de voltar. É a quantidade de volume que varia por pressão. É o volume que varia por pressão. Então se damos 10 mmHg, quantos mL vamos encher.
TEMPO RESPRATÓRIO sabemos que o tempo para esvaziar é resultado do produto da complacência e da resistência. O tempo respiratório,é resultado da complacência e da resistência.
APLICAÇÃO PRÁTICA:
•DPOC O paciente com DPOC tem alta resistência da via aérea, a via aérea está em menor calibre, além disso no ENFISEMA, quebramos o elástico, se complacência é o inverso de elastância, no ENFISEMA TEM MUITA COMPLACENCIA, ELE RECEBE O AR FACINHO... O AR ENTRA NUMA FACILIDADE, MAS NÃO TEM A PROPRIEDADE DE VOLTAR... FICA LÁ ABERTÃO... TEM MUITA COMPLACENCIA.
Daí o tempo respiratório do paciente com DPOC É MUITO ALTO. “paciente PUXA E DEMORA PARA SOLTAR” É O PACIENTE SOPRADOR.
O TEMPO RESPIRATÓRIO É LONGO... É O PACIENTE SOPRADOR!
Se botar tempo curto para soltar o ar na ventilação mecânica acaba aprisionando! Se o tempo é longo e não damos tempo de esvaziar, acumula ar, ele fica com tórax em tonel.
•FIBROSE PULMONAR Na fibrose pulmonar é a doença intersticial resultante do aumento de colágeno; não tem doença de via aérea. É interstício. A via aérea não muda. Daí a resistência está normal. E a complacência está reduzida (tem baixa complacência). Se a resistência não muda e tem baixa complacência, tem baixo tempo respiratório.
Paciente com fibrose respira “rapidin, rapidin, curtin, curtin, puxa e solta”. O tempo expiratório na VM tem que ser curto, e frequencia alta. Para ventilar esse paciente, frequencia alta e volume pequeno. Então, tempo é resultante de complacência e resistenica.
Quem em baixas pressões enxe o pulmão? DPOC!
Quem é muito elástico? Paciente com fibrose... 
VENTILAÇÃO PULMONAR – ESPAÇO MORTO ANATOMICO E ESPAÇO MORTO FISIOLOGICO.
Espaço morto é a parte que não participa da troca.
Espaço morto anatômico nariz, traqueia são as regiões da zona de condução, onde temos entrada e saída de ar e não tem troca gasosa.
Espaço morto fisiológico é dentro, no alvéolo...
É onde não vai ter troca.
Anatomico = zona de condução.
Espaço morto NÃO TEM TROCA.
OBS: a difusão ocorre por diferença de pressão. Mas chega um momento que satura, o que está dentro e o que está fora ficam iguais e não tem mais troca... Então a curva da PAO2 e PACO2... é assim.
Quem determina a ventilação é pressão do gás, mas não é só a pressão,é PRINCIPALMENTE A PRESSÃO.
Paciente com hipoxemia a primeira coisa que fazemos é dar oxigênio, pois aumentamos a fração inalada de O2, de 21% vai até 100%. Com isso você altera o espaço morto fisiológico e põe mais oxigênio e troca mais fácil... 
O QUE DETERMINA A PRESSÃO ARTERIAL É A PRESSÃO ALVEOLAR E OUTROS MECANISMOS COMO A PRESSÃO BAROMETRICA, A FIO2, SE ESTAMOS A 21% OU A 100% MUDA, A PACO2 MUDA TAMBÉM POIS HÁ COMPETIÇÃO ENTRE ELES... E UMA RELAÇÃO PULMONAR QUE É VALOR FIXO DE 0,8.
Temos que saber que a pressão final depende de alguns mecanismos outros que além da quantidade de O2 que está lá dentro.
Além de tudo isso, o que influencia é a membrana de trocas. A quantidade de sangue...
A QUANTIDADE DE OXIGENIO É DETERMINADA POR ALGUMAS COISAS: tem diferença se estamos respirando em baixo ou na altitude, a FIO2...
Para que ocorra trocas tem que ter produto ventilaão perfusão que é de 0,8 e em pé.
Ventilamos 4l e perfundimos 5l
.
Tudo isso depende da POSIÇÃO SE ESTAMOS EM PÉ OU DEITADO E DEPENDE DA ZONA PULMONAR.
QUANTO MAIS PROXIMO DE 1 A RELAÇÃO VENTILAÇÃO PERFUSÃO MELHOR A TROCA.
SE VENTILARMOS MUITO E NÃO PERFUNDIRMOS MUITO NÃO VAMOS OXIGENAR... DAÍ UMA HORA SATURA. SE VENTILARMOS POUCO E PASSA MUITO SANGUE NÃO IMPORTA, NÃO TEM O2 SUFICIENTE.
As diferenças são as zonas de west.
obs ventilamos sempre mais na base.
Ventilamos mais na base, porém proporcionalmente passa muito mais sangue na base... e mesmo assim a relação V/Q é menor na base. Cuidado.
OBS TUBERCULOSE PREDOMINA MAIS NO ÁPICE, DAÍ O BACILO PREDOMINA NO ÁPICE POIS PREDOMINA A VENTILAÇÃO.
PNEUMONITE DE HIPERSSENSIBILIDADE, INALAÇÃO AGUDA, BRONQUILITE DO TABAGISTA PREDOMINA NO ÁPICE, POIS PREDOMINA A VENTILAÇÃO.
O QUE VEM PELA INALAÇÃO PREDOMINA NO ÁPICE.
O QUE VEM PELA PERFUSÃO, PREDOMINA NA BASE.
V/Q é maior no ápice no ápice ventila mais do que perfunde.
V/Q é menor na base na base perfunde mais do que ventila.
Então, VENTILAMOS MAIS NO ÁPICE, PERFUNDIMOS MAIS NA BASE. (PENSANDO EM RELAÇÃO V/Q).
ESPAÇO MORTO é uma região onde ventila, mas não perfunde.
O conceito de espaço morto, é onde ventila, mas não perfunde.
Ventilamos, o ar passa e não perfundims é a TEP. O V/Q dá infinito, pois não tem perfusão. chama espaço morto.
SE PERFUNDIMOS E NÃO TEM VENTILAÇÃO V/Q = 0, o sangue passa SHUNTADO.
SHUNT É QUANDO PERFUNDIMOS, MAS NÃO VENTILAMOS EXEMPLO: OBSTRUÇÃO DE VIA AÉREA.
Na TEP não perfunde.
Na obstrução ao fluxo, perfunde, mas não ventila (efeito shunt).
-Na TEP se o O2 chega e não vai para o sangue, a oxigenação do sangue cai;
-Na obstrução o O2 não chega, a PaO2 cai também.
Porém o CO2 quando não chega (não tem perfusão), PCO2 aumenta.
Quando o PCO2 chega e não é exalado, ele reduz pois ele se equilibra com o CO2 alveolar.
OBS se não tem mais a saída o CO2 se acumula.
Lei de difusão dos gases, depende da diferença de pressão, da área de superfície, da constante de difusão dos gases e da espessura da parede.
O fator que mais influencia na diferença de pressão é a relação V/Q.
A DIFERENÇA DA PRESSÃO DE O2 ENTRE ALVEOLO E A ARTERIAL É DE 10-15mmHg.
A diferença alvéolo-arterial de O2 é de 10-15mmHg.
RESERVA RESPIRATÓRIA
-Chega um momento que não adianta ofertar mais O2, já vai saturar a hemoglobina. Portanto um paciente normal, o gás chega nos alvéolos... Daí o O2 está no alvéolo e a hemoglobina no capilar... ela tem que pegar o O2. Quanto tempo ela demora para saturar? ¼ do tempo total que ela percorre, 0,25 do tempo total.
A hemoglobina satura logo no inicio, logo todo o resto do percurso é reserva. Se corrermos, ela passa mais rápido (pressão mais alta), ela passa mais rápido, mas tem tempo de sobra ainda.
Então, temos RESERVA RESPIRATÓRIA.
O PACIENTE QUE É DOENTE, NO REPOUSO ELE JÁ USA A RESERVA. ELE DEMORA MUITO TEMPO PARA SATURAR... ELE ATÉ SATURA, MAS ESTÁ NO LIMITE, SE ELE CORRE, NÃO VAI SATURAR. PORTANTO O PACIENTE DOENTE, PRIMEIRO DESSATURA AOS ESFORÇOS.
DESSATURAÇÃO AOS ESFORÇOS JÁ É UM PREDITOR DE DOENÇA EM LOQUO E A DIFUSÃO VAI ESTAR REDUZIDA.
 
 Se perfunde e não ventila tem efeito shunt.
Se ventila, mas não perfunde espaço morto.
Então no lado direito ventila, mas não perfunde, temos efeito shunt.
A tendencia é ter aumento de CO2, pois diminui a área de troca e acumula CO2 no sangue.
Obs geralmente a intubação seletiva é a direita, pois o broncofonte direito é mais curto e mais retificado.
· dispneia, murmúrio vesicular abolido a direita 
PaO2 de 52 é baixa.
Fez algo que parou de ventilar e desviou a estrutura para o lado doente. ATELECTASIA PUXA E DERRAME PLEURAL EMPURRA.
SE DESVIA PARA O LADO DOENTE É ATELECTASIA.
NESSE PULMÃO HOUVE SHUNT, O PULMÃO NÃO VENTILA, MAS PERFUNDE!! EFEITO SHUNT. RELAÇÃO V/Q < 1.
OPÇÃO B.