Principais tipos de sutura de pele

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Principais tipos de sutura de pele 
UNIT - Medicina P6- Bianca Lima de Souza
HAB. CIRÚRGICAS
Introdução
· Sutura é a união ou aproximação de estruturas teciduais pela aposição ordenada de inúmeros nós cirúrgicos.
· A sutura pode ser contínua ou descontínua. 
· Na sutura contínua (chuleio), existe continuidade do fio entre suas alças. Nesse caso, temos somente um nó inicial e um nó final. 
· Na sutura com pontos separados (descontínua), para cada alça de fio corresponde um nó, não havendo continuidade dos fios entre suas alças. 
Para se obter uma linha de sutura eficaz: 
(1) manipulação e apresentação dos tecidos; 
(2) colocação da agulha no portaagulha; 
(3) direção da linha de sutura; 
(4) transfixação das bordas; 
(5) extração da agulha; 
(6) secção do fio cirúrgico excedente .
1. Manipulação e apresentação dos tecidos 
· Para se efetuar uma sutura, as bordas teciduais devem ser elevadas e apresentadas - primeiro uma borda, depois a outra;
· Com uma pinça elástica que as mantém reparadas, uma de cada vez, de modo que possam ser comodamente transfixadas pela agulha. 
· Geralmente, se utilizam uma pinça delicada com dentes delicados, tipo Adson (ou sem dentes), para suturas em tecidos friáveis, e uma pinça dente de rato mais robusta para os tecidos mais resistentes. 
· Deve-se, sempre, visar ao melhor resultado estético possível. 
2. Colocação da agulha no porta-agulha 
· Comumente, a agulha é presa em sua parte média (ou pouco atrás) pelo porta-agulha; a preensão muito próxima pode quebrá-la. 
· Habitualmente, sua ponta é direcionada para cima e à esquerda (considerando-se um porta-agulha empunhado). 
· Por necessidade momentânea, ela pode, alternativamente, ser colocada com a ponta ao lado direito do porta-agulha (denominada posição inversa). 
· A agulha pode ser posicionada com várias angulações, objetivando a realização de determinado procedimento.
· As agulhas de melhor qualidade também permitem pequenos ajustes em suas angulações, sob a aplicação de discreta pressão. 
· Esse procedimento deve ser enfaticamente desestimulado, haja vista a perda da resistência da agulha e a possibilidade de que se quebre. 
· Se o cirurgião sente que a agulha está alterando a sua forma, isso seria um sinal de que se está aplicando força excessiva.
3. Direção da linha de sutura 
· Quando cirurgiões destros realizam suturas com agulhas curvas ou retas, contínuas ou descontínuas, comumente as iniciam da direita para a esquerda.
· A pinça que mantém as bordas a serem suturadas devem ser sustentadas por sua mão esquerda; 
· Com agulhas curvas, o sentido da sutura é da borda distal para a proximal, em relação ao seu posicionamento; com agulhas retas, o sentido se inverte. 
· As suturas contínuas em dois planos ( com um único fio) são realizadas com o primeiro plano da direita para a esquerda, e o segundo plano (a volta), da esquerda para a direita. 
4. Transfixação das bordas 
· A passada da agulha pelas duas bordas do tecido pode ser feita em um ou dois tempos. 
· A transfixação em um único tempo é mais rápida e pode ser realizada sempre que a agulha tenha comprimento suficiente e os tecidos sejam pouco resistentes. 
· Quando realizamos a sutura de tecidos muito friáveis, por exemplo, plano muscular, podemos efetuar os pontos em "U", com uma dupla passada de ida e outra de volta. 
· A quantidade de tecido a ser englobada em cada passada da agulha deve ser a menor possível. 
· Dessa forma, além de propiciar bom resultado estético, manteremos o máximo de vitalidade tecidual. 
5. Extração das agulhas 
· As agulhas devem ser extraídas dos tecidos em que foram passadas de acordo com a sua forma e com a direção de suas pontas. 
· Uma agulha curva deve ser tracionada para cima, de modo a completar um semicírculo; 
· Uma agulha reta deve ser tracionada para adiante, e, somente após transfixar totalmente as duas bordas, deve ser apontada para cima.
· Quando estamos trabalhando com uma agulha curva presa a um porta-agulha, este deverá ser utilizado para retirar a agulha após passar em cada borda ou depois de passar as duas bordas. 
· Durante o espaço de tempo requerido para se soltar o porta-agulha de um lado da borda cirúrgica e utilizá-lo para pegar a agulha do outro lado, utilizamos uma pinça elástica (geralmente, com dentes) para sustentação da agulha. 
· Quando contamos com a presença de um auxiliar, este poderá pegar e sustentar a agulha. 
· A correta técnica cirúrgica preconiza que os dedos não sejam utilizados. 
· Após a primeira passada pelas duas bordas, com o auxílio do porta-agulha, extraímos a agulha e a encostamos, suavemente em uma compressa ou campo e mudamos sua orientação para a passada de volta. 
2. Suturas com pontos separados 
· Nas suturas com pontos separados o eventual afrouxamento ou quebra de um nó não interfere no restante, além da deposição de menor quantidade de materiais de sutura nas feridas. 
· Também, por não serem tão impermeáveis quanto as suturas contínuas, podem permitir a drenagem de pequena quantidade de secreção. 
· Contudo, em algumas situações, quanto mais impermeável é a sutura, melhor, como aquelas realizadas em vísceras ocas. 
· Sua maior desvantagem é ser mais trabalhosa e demorada do que as suturas contínuas. 
· Mesmo quando utilizados pontos não-absorvíveis, estes não diminuem o diâmetro ou o comprimento das estruturas suturadas e permitem o crescimento do tecido entre os pontos. 
Existem diversos tipos de pontos separados para a realização de suturas
(1) ponto simples; 
(2) ponto simples invertido ou com nó interior; 
(3) ponto em "U" horizontal ou de colchoeiro; 
(4) ponto em "U" vertical ou deDonnatti; 
(5) ponto em "X"; 
(6) ponto em "X" com nó interior; 
(7) ponto helicoidal duplo; 
(8) pontos recorrentes ou em polia: Smead-Jones, Delrio, Wiley, Hans e Whipple; 
(9) ponto transfixante de estrutura tecidual; 
(10) ponto de contenção ou retenção.
PONTOS SIMPLES
· Pontos simples: comum e invertido;
· Proporcionam boa coaptação das bordas da ferida, tanto superficial quanto profundamente. 
· Ponto comum: Quando o nó se localiza acima ou externamente em relação às estruturas
· Ponto invertido (Halsted); quando ele se situa (é ocultado) no interior do tecido. 
· O ponto comum é o mais habitualmente empregado. 
· O ponto invertido pode ser de grande importância, p. ex., na sutura dérmica, para evitar que se formem pequenas rugosidades (nós) que podem ser eventualmente sentidas pelos pacientes.
· Nas suturas na pele, apenas o ponto comum é utilizado (o inverso não encontra aplicação, haja vista a impossibilidade para sua retirada). 
· Comumente, o ponto simples cutâneo abrange toda a espessura da pele, acompanhado ou não por uma fina camada superficial de tecido subcutâneo, visando a propiciar perfeita coaptação das bordas. 
· Ponto simples epidérmico - comum (abrangendo a epiderme e uma pequena parte da derme); bom resultado estético, quando o que se deseja é uma simples aproximação das bordas, sem a aplicação de tensão
· Ponto simples dérmico - comum ou invertido (abrangendo a derme e a camada superficial subcutânea); Bom resultado estético. Geralmente, é empregado o ponto invertido para que os nós não sejam sentidos.
PONTO EM “U” VERTICAL OU DONATTI
· Usado na pele, consistindo em duas transfixações: uma perfurante, incluindo a pele e a camada superior do tecido subcutâneo, entre 7 e 1 O mm da borda, e a outra transepidérmica, a cerca de 2 mm da borda. 
· Muito utilizado em suturas sob pequena tensão, ou quando os lábios da ferida tendem a se invaginar.
· Excelente coaptação das bordas, mas com resultado estético inferior. 
· Também promove boa hemostasia. 
· Comumente, designado como ponto longe-longe, perto-perto. 
· A passada mais profunda (longe-longe) pode ser realizada primeiramente, ou vice-versa.
PONTO EM “U” HORIZONTAL OU DE COLCHOEIRO 
· Semelhante ao anterior, diferindo apenas na posição horizontal da alça. 
· Utilizado na pele, quando existe alguma tensão que impeça a perfeita coaptação das bordas. 
· Em geral, não propicia bom resultadoestético. 
· Também pode ser utilizado em estruturas mais frágeis, apenas para aproximação tecidual, sem qualquer tensão.
PONTOS EM “X” COMUM E INVERTIDO 
· Também chamados em "Z" ou "8" horizontal" cruzados ou ' de reforço; 
· Podem ser executados com os nós para dentro ou para fora, ficando sempre, porém, duas alças cruzadas, no interior ou fora do tecido. 
PONTO HELICOIDAL DUPLO 
· Consiste em dois pontos simples em seqüência, apoiandose o fio em dois locais, na mesma borda, formando um desenho de uma hélice; 
· Como se realiza dupla passada em ambas as bordas, é chamado de helicoidal duplo. 
· Comumente empregado em tecidos friáveis, com tendência a esgarçamento ou fragmentação.
PONTOS RECORRENTES OU EM POLIA 
· Consistem em pontos em massa, com formação de duas ou mais alças de fio. 
· Geralmente, são empregados nos fechamentos mais complicados da parede abdominal. 
PONTO TRANSFIXANTE DE ESTRUTURA TECIDUAL 
· Trata-se de um ponto circular, ao redor de alguma estrutura, em geral um vaso sangrante, com transfixação de sua parte central. 
· Usado para hemostasia com ligadura em massa (quando não se identifica, especificamente, o ponto de sangramento) ou em vasos de grosso calibre. 
PONTO DE CONTENÇÃO OU RETENÇÃO (CAPITONAGEM)
· Freqüentemente utilizado na ressutura da parede abdominal (em situações de evisceração), fechamento da parede com grande distensão de alças intestinais, pacientes imunossuprimidos ou após múltiplas reoperações. 
· Em geral, é uma sutura complementar ao fechamento tradicional, com o intuito de se evitar que ela se rompa. 
· Abrange toda a espessura da parede abdominal. 
· Pode ser confeccionado como um grande ponto simples ou como se fora um grande ponto em "U" horizontal, aplicado verticalmente em toda a profundidade da parede. 
· Acarreta mau resultado estético, mas razoável resultado funcional.
3. Suturas com pontos contínuos 
· As suturas contínuas são mais rápidas e hemostáticas, mas utilizam quantidade maior de fios, o que pode favorecer a reação tecidual, além de que, se uma única laçada se solta, pode ocorrer a deiscência total da ferida. 
· Nas suturas circulares, tendem a estreitar o calibre da estrutura; 
· Nas suturas lineares, pelo fenômeno de enrugamento, tendem a diminuir seu comprimento.
· Nas suturas cutâneas contínuas, a presença de um abscesso ou hematoma pode determinar a retirada de toda a linha de sutura. 
Os principais tipos de suturas contínuas são: 
(1) chuleio simples (sutura de peleteiro); 
(2) chuleio ancorado (ou festonado); 
(3) em barra grega (sutura de colchoeiro); 
(4) em bolsa; 
(5) perfurante total invaginante ou de Connel-Mayo; 
(6) perfurante parcial invaginante ou de Cushing; 
(7) total nãoinvaginante ou de Schmieden; 
(8) total não-invaginante ancorada ou de Cúneo; 
(9) recorrente ou de Smead-Jones; 
(10) intradérmica longitudinal.
CHULEIO SIMPLES (SUTURA DE PELETEIRO)
· Consiste no tipo de sutura de mais fácil e rápida execução, sendo aplicada em qualquer tecido com bordas não muito espessas e pouco separadas. 
· Quando utilizada na pele, pode ser perfurante total ou somente transdérmica. 
· Realizada pela aposição de uma sequência de pontos simples com a direção oblíqua da alça interna em relação à ferida. 
· Esse fio deve ser guiado, segurando-se cuidadosamente a sua alça com os dedos ou com uma pinça elástica fechada, enquanto a agulha vai sendo puxada para fora.
CHULEIO ANCORADO (OU FESTONADO) 
· Consiste na realização de um chuleio simples, em que o fio, depois de passado, é ancorado, sucessivamente, na alça anterior ou a cada quatro ou cinco pontos. 
· Raramente empregado, na atualidade.
EM BARRA GREGA (SUTURA DE COLCHOEIRO)
· Também chamada de sutura de "colchoeiro" ou em "U" horizontal. 
· Formada por uma série de pontos em "U" horizontais. 
· Pode ser empregada em diversos planos teciduais. 
· Na pele, pode ser utilizada como sutura intradérmica ou transdérmica; 
· Em face da potencial dificuldade em sua retirada, pelo possível aprofundamento dos fios na pele, podem ser deixadas algumas "alças para extração", minimizando esse problema. 
EM BOLSA 
· Sutura circular invaginante, com múltiplas indicações em cirurgia, como, por exemplo, sepultamento de coto apendicular e de saco herniário inguinal direto. 
· Pode ser utilizada como uma segunda linha de sutura, servindo de reforço. 
· Os pontos são passados ao redor da estrutura que se deseja invaginar. 
PERFURANTE TOTAL INVAGINANTE OU DE CONNEL-MAYO
· Tipo de sutura invaginante usado em cirurgia gastrointestinal, permitindo perfeita coaptação serosserosa. 
· A agulha entra na serosa, vai até a mucosa e volta à serosa, no mesmo lado. 
· A seguir, na borda oposta, repete o mesmo procedimento. 
· Quando a agulha não ultrapassa toda a espessura da parede do órgão, indo somente até a camada muscular da mucosa e retomando, recebe a denominação de sutura perfurante parcial invaginante ou de Cushing. 
TOTAL NÃO-INVAGINANTE OU DE SCMIEDEN
· Também utilizada em sutura gastrointestinal com a finalidade de se evitar a inversão da mucosa; 
· A agulha é passada, sucessivamente, da muscular da mucosa até a serosa, em uma borda, e, a seguir, na borda oposta. 
· O mesmo procedimento, só que com ancoragem de cada ponto na alça do ponto anterior, recebe a denominação de sutura total não-invaginante ancorada ou de Cúneo. 
RECORRENTE OU DE SMEAD JONES
· Consiste em uma sutura contínua em massa, com envolvimento de dois planos teciduais. 
· Sua grande utilização se dá na síntese conjunta do plano muscular junto com a aponeurose. 
INTRADÉRMICA LONGITUDINAL 
· Consiste numa sequência de pontos simples longitudinais alternados, por dentro das bordas da pele, resultando em excelente coaptação das bordas, o que lhe confere excelente resultado estético.
4. Suturas preferenciais para a pele 
· Pontos separados simples ou de Donnatti (delicados), sem tensão, com fios não-absorvíveis ou absorvíveis em moderado ou longo espaço de tempo, diâmetros 4-0 ou 5-0. 
· Quando o efeito estético se impõe, preferir a sutura contínua intradérmica longitudinal, com a utilização de fios não-absorvíveis ou absorvíveis em longo espaço de tempo, diâmetros 5-0 ou 6-0. 
· Em crianças e em mucosas, pode ser utilizado o categute simples ou cromado (em alguns casos, mesmo o de absorção rápida), para evitar que se necessite realizar a retirada dos pontos (diâmetros 3-0 ou 4-0). 
· Em regiões sensíveis, como bolsa escrotal ou períneo, também se deve dar preferência ao uso de suturas absorvíveis em curto ou moderado espaço de tempo, pela mesma razão (diâmetros O, 2-0 ou 3-0). 
· Em feridas extensas na planta dos pés, podem se empregar um ou dois pontos, apenas para orientar a linha de cicatrização, com fios não-absorvíveis ou absorvíveis em moderado a longo espaço de tempo (diâmetros O ou 2-0; esses fios deverão ser posteriormente retirados). 
5. Retirada dos fios de sutura cutânea 
· Os fios de sutura cutânea devem ser mantidos apenas enquanto exercerem a função de manter a aproximação das bordas teciduais. 
· É totalmente irreal a fixação exata de prazos para a sua retirada. 
1. feridas edemaciadas ou isquemiadas provavelmente apresentam alguma complicação e devem ser corretamente investigadas; 
2. após a retirada dos pontos, deve-se aconselhar aos pacientes evitar movimentos bruscos ou a extensão exagerada da área onde foi realizada a sutura; 
3. nas áreas de grande movimentação, em que a linha de sutura fica exposta a grande tensão (p. ex., joelho, cotovelo, punho, bem como em qualquer outra região próxima a articulações), as suturas cutâneas devem ser retiradas mais tardiamente; 
4. em feridas mais extensas, recomenda-se, inicialmente, a retirada alternada dos pontos (10 a 15 dias), completando-se (o restante) alguns dias depois (p. ex., laparotomias); essa prática evita que ocorram deiscências; em pacientes mais idosos, é prudente se aguardar tempo um pouco maior; 
5. a experiência do cirurgião que determinará a época oportuna para a retirada dos pontos cutâneos.
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