Obesidade

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Débora Pimenta - Famed XIII
Obesidade
Doença definida pelo IMC ≥ 30 kg/m²
IMC x Gordura corporal?
OMS: excesso de gordura corporal que traz malefícios à saúde.
Etiologia: É complexa e multifatorial. Resulta da interação de genes (herança poligênica), ambiente,
estilo de vida e fatores emocionais. Consumo de alimentos com alta densidade calórica, alta
palatabilidade, baixo poder sacietógeno e de fácil absorção e digestão. Mudanças
sócio-comportamentais da população: diminuição do número de refeições realizadas em casa, o
aumento compensatório da alimentação em redes de “fast food” e o aumento do tamanho das porções
“normais” levam ao aumento do conteúdo calórico de cada refeição. Estilo de vida “moderno”: a
necessidade de se realizar refeições em curto espaço de tempo atrapalha os mecanismos de
saciedade. Atividades de “lazer”: alterações comportamentais relacionadas ao hábito alimentar em que
o sistema de prazer e recompensa (não homeostático) se sobrepõe ao sistema regulador homeostático.
Obesidade e problemas de saúde relacionados:
Metabólicos: DM, HDL baixo, TG alto CA: colorretal, mama, endométrio
TGI: DRTG, gastrite erosiva, colelitíase, doença
hepática gordurosa não alcóolica
Cardiovascular: HAS, AVC, IC, Fibrilação atrial, estase
venosa, TVP
Psicossociais: depressão, ansiedade estigmatização Renal: nefrolitíase, proteinúria, DRC
Neurológico: enxaqueca, pseudotumor cerebral Músculo esquelético: dor lombar, osteoartrite
Infecções: pele e subcutâneo TGU: SOP, infertilidade, complicações da gestação,
hiperplasia prostática benigna, disfunção erétil
Pulmonar: AOS, doença pulmonar restritiva, síndrome
da hipoventilação da obesidade
Fisiopatologia: tecido adiposo, SNC, TGI.
Tecido Adiposo Não é apenas um reservatório de
gordura/energia!!
Órgão Endócrino complexo → produção de
“adipocinas”:
leptina, adiponectina, fator de necrose tumoral-α,
proteína quimiotática de monócitos-1, fator de
transformação do crescimento-β e angiotensina-II
Leptina – proteína produzida por diversos tecidos (ex:
mama, mm esquelética) pp/ pelo tecido adiposo. Sinalizador para o SNC sobre o equilíbrio
energético (associada a promoção da saciedade). Jejum ou a perda de massa corporal resultam
em baixos níveis de leptina → gera um aumento na expressão do NPY pelo hipotalâmico →
estimulação da ingestão alimentar.
TGI: Sensor e sinalizador da homeostase energética
O intestino, ilhotas pancreáticas e alguns elementos do sistema porta se comunicam com o cérebro por
conexões endócrinas e neuronais
Colecistoquinina (CKK), Peptídeo YY (PYY) e GLP-1 (glucagon-like peptide-1) e nervo vago levam
informações relativas à ingestão de energia e alterações volumétricas.
Grelina – secretada pelo estômago e duodeno imediatamente antes de cada refeição, estimulando a
fome e apetite.
Amilina é um peptídeo secretado junto com a insulina pelo pâncreas, também promove saciedade.
Débora Pimenta - Famed XIII
GLP-1 (glucagon-like peptide-1): Aumenta a secreção de insulina de forma glicose-dependente; inibe
a secreção de glucagon e a produção hepática de glicose; diminui o esvaziamento gástrico (enjoo);
ação sobre os mecanismos de apetite e saciedade a nível central.
SNC
HIPOTÁLAMO – responsável pelo “balanço energético”.
Receptores de Leptina e Insulina
* liberação de neuropeptídeos anorexígenos
* inibição da liberação de neuropeptídeos orexígenos (ex: neurop Y – NPY)
NPY: reflete o balanço leptina/grelina sendo a via final comum de expressão da fome pelo hipotálamo.
Participação também do sistema endocanabinóide e da serotonina: antagonistas do receptor
canabinóide 1 (CB1) leva à hipofagia; aumento de 5-HT causa hipofagia e sua redução causa
hiperfagia.
Redução do sono e Obesidade
O número de horas de sono está inversamente relacionado ao IMC e à obesidade. Privação de sono
aumenta os níveis de grelina e diminui a tolerância à glicose, além de aumentar a fome e o apetite.
IMPORTÂNCIA DA ADIPOSIDADE VISCERAL
● Medir a circunferência abdominal (CA) no ponto médio entre o rebordo costal inferior e a crista
ilíaca. (I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica - 2005) A
medida da circunferência abdominal reflete melhor o conteúdo de gordura visceral que a relação
cintura-quadril (RCQ) e também se associa muito à gordura corporal total. Se não conseguir
palpar a última costela, pode palpar a crista ilíaca a passar a fita acima.
● De acordo com o National Cholesterol Education Program (NCEP) – Adult Treatment Panel III
(ATP-III), o ponto de corte deve ser de 102 cm para homens e 88 cm para mulheres.
● Relação Cintura-Estatura: tem que ser menos que 0,5;
● Medidas da cartilagem cricotireoidea, perímetro da perna
Acima de 40 indica apneia do sono: medida da cartilagem cricotireoidea. Circunferência da panturrilha
abaixo de 31 indica sarcopenia.
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Padrão-ouro: DEXA – (dual-energy X-ray absorptiometry. Gordura Corporal Total Limite de massa
gorda: 20% para homens e 30% para mulheres.
Abordagem terapêutica não farmacológica
Hábitos que previnem ganho de peso
● Ler os rótulos dos alimentos
● Comer pelo menos 5 porções de frutas e/ou vegetais/dia
● Comer porções pequenas
● Dieta rica em fibras (14 gramas para 1000kcal)
● Praticar 45-60 minutos de atividade física por dia
● Reduzir estresse do trabalho
● Limitar uso de carro
● Dormir tempo adequado (6-9 horas por dia)
● Ambientes social e físico podem influenciar o peso
● Rever medicações dos pacientes
○ Relacionadas a ganho de peso:
■ CORTICÓIDES
■ Antipsicóticos: Clozapina, olanzapina (mais relacionados) Estabilizadores de humor,
anticonvulsivantes Carbamazepina, gabapentina, lítio, valproato Antidepressivos
Tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina), ISRS (paroxetina e citalopram).
EXERCÍCIO + DIETA + MUDAR COMPORTAMENTOS
O gasto energético total diário pode ser didaticamente dividido em:
● Taxa metabólica basal (que representa 60% a 70%)
● Efeito térmico dos alimentos (que representa entre 5% e 10%)
● Gasto de energia com atividade física.
● A atividade física é o mais importante componente variável, representando cerca de 20% a 30%
do gasto energético total em adulto.
ideal é combinar toda a terapia não farmacológica
TERAPIA FARMACOLÓGICA
• IMC ≥ 30 OU IMC ≥ 25 ou 27 com comorbidades (dependendo do medicamento); além de
• Falência das mudanças de hábito (falência da tentativa de perder peso com dieta hipocalórica é
suficiente). Atenção:
• Associar a programa de mudança de hábito
• Verificar contraindicações
Lembre-se:
• Maioria ganha peso após interrupção da medicação
• Manter por 2 anos – melhor resultado do que 1 ano
• Pode ser necessário tratamento de longo prazo
• Preocupações com segurança
Uma perda de peso de 5% é um critério mínimo de sucesso, leva a melhora das doenças associadas.
No Brasil:
● Sibutramina (há evidências de aumento de eventos CV)
● Orlistate (não absorvido; inibe a lipase)
● Liraglutida (aprovada em março/2016)
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● Lorcaserina (aprovada em dezembro/2016)
● Simpaticomiméticos – em 2011 Anvisa proibiu anfepramona, mazindol e femproporex
Fora do Brasil: Simpaticomiméticos (Fentermina e dietilpropiona); Fentermina-topiramato (FDA em
2012); Bupropiona-naltrexona (FDA em 2012).
A. ORLISTATE: inibidor das lipases. Reduz a absorção de gordura no intestino; Perda de peso
3-4% acima do placebo; Efeitos colaterais mais frequentes: Fezes oleosas, diarréia, descarga
fecal. menos efeito colateral se dieta hipolipídica. Menos frequentes (mas devemos estar
atentos): Hipovitaminose (A,D,E,K). Dose: 120mg 3 vezes ao dia nas principais refeições
Durante, ou até 1 hora após.
B. SIBUTRAMINA Inibidor de recaptação de serotonina-noradrenalina. Causa saciedade precoce e
reduz consumo calórico. Dose: 10-15mg. Efeitos colaterais: boca seca, constipação, cefaleia,
náuseas e palpitações. Aumenta FC 5-6 bpm e PA 1 a 3 mmHg >>> eventos CV? ** retirada do
mercado norte-americano e europeu em 2010 após dados do estudo SCOUT No Brasil: Termo
de consentimento em 3 vias - IMC > 30, 18-65 anose CONTRAINDICADA se DM + 1 fator de
risco cardiovascular
C. LIRAGLUTIDA Análogo de GLP-1. Desenvolvido para tratamento do diabetes. Dose DM:
1,2mg/dia. Dose emagrecimento: 3mg/dia. Aumenta a sensação de saciedade, reduz
esvaziamento gástrico, efeitos colaterais mais frequentes: náuseas e vômitos. Injetável SC.
Custo elevado.
Tratamento cirúrgico
** IMC ≥ 40 ou ** IMC ≥ 35 com comorbidades
significativas (HAS, DM, IC, osteoartrite grave e
SAOS). Comprovar ser incapaz de atingir metas
com tratamento não cirúrgico por 2 anos + possuir
risco cirúrgico aceitável + realizar
acompanhamento adequado em longo prazo.
Resolução CFM – Janeiro 2016 (2.131/15) - * O
novo texto aponta mais 21 doenças associadas à
obesidade que podem levar a uma indicação da
cirurgia.
É o tratamento mais eficaz e melhora significativa
das comorbidades.
Pós-operatório
• Avaliar padrões alimentares ou alterações
psicológicas em cada consulta
• Exames com 3, 6 e 12 meses, depois anualmente:
hemograma, vitamina B12, eletrólitos, cinética do
ferro, enzimas hepáticas, albumina, lipidograma,
tiamina, folato, vitamina D, PTH.
• Suplementação contínua de polivitamínico após Y em Roux e Sleeve para todos os pacientes (Fe, Ca,
Vit D, complexo B).
Filhos de pais com estilo de vida inativo têm apenas metade da chance de se tornarem fisicamente
ativas!
CONCLUSÕES 1. Prevalência crescente... 2. Políticas públicas de prevenção e tratamento necessárias!
3. Primeira opção de tratamento: mudanças de hábitos de vida 4. Medicações com eficácia limitada 5.
Cirurgia bariátrica com bons resultados quando bem indicada.