TUMORES BENIGNOS DO FÍGADO

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tumores benignos do fígado
GABRIEL S. MIRANDA – MEDICINA FTC
✦ Lesões sólidas/neoplásicas que possuem comportamento benigno, não é um CA propriamente dito. São tumores mais indolentes, são benignos, são mais amenos. 
✦ É uma patologia bem frequente da prática clínica, de 10ª 20% da população possui e essa incidência é bem alta e essa patologia cresceu muito nas últimas décadas a partir da evolução dos métodos diagnósticos, a partir da evolução da ultrassonografia, da tomografia, da ressonância, a partir do momento em que esses métodos diagnósticos foram se tornando mais acessíveis para a população, maior o diagnóstico porque na grande maioria dos casos essas lesões são diagnosticadas de forma incidental, por conta de qualquer outra patologia vai investigar o paciente e por conta dessa investigação, acaba vendo um tumor benigno do fígado, daí se tira a importância dos exames de imagem, são extremamente importantes para diagnóstico desse tipo de patologia, são cruciais. 
✦ De forma geral, essa lesão tem um comportamento indolente, tem um comportamento benigno e aí a conduta vai ser conservadora, vai ser de seguimento clínico. 
classificação
✦ Os tumores benignos originados de células epiteliais podem ser classificados em hepatocelular (do hepatócito) ou da via biliar (o colangiocelular). 
✦ Os tumores benignos mesequimais se dividem em lipoma, leiomioma e hemangioma. O lipoma são estrutas de gordura, o leiomioma estruturas musculares e hemangioma são estruturas vasculares. 
✦ Além dessas duas origens, tem também as origens mistas chamadas de miscelânea, são alguns outros tipos de tumores. 
Vale ressaltar que existem vários tipos de tumores benignos do fígado, porém tem três tumores benignos que exigem um entendimento maior devido as suas incidências, sua prevalência e suas características peculiares, são eles os hemangiomas, a hiperplasia nodular focal e o adenoma hepatocelular, essas três lesões exigem um estudo mais aprofundado. 
hemangioma
✦ É o tumor benigno mais comum do fígado. 
✦ Tem uma relação de 3:1 entre sexos, mulheres são 3 vezes mais acometidas a mulher, principalmente, mulheres jovens possuem a característica de desenvolver tumores benignos. 
✦ A idade média de um paciente com hemangioma é em torno de 45 anos.
✦ Geralmente, são lesões pequenas, porém podem evoluir e se tornar lesões grandes chamadas de hemangiomas gigantes (lesões superiores a 4-6 cm de diâmetro). 
✦ São geralmente lesões pequenas, quando passado de 4 a 6 cm estaremos diante de um hemangioma gigante. 
· PATOLOGIA: 
✦ Geralmente, é de etiologia congênita e o hemangioma nada mais é do que saculações nos espaços vasculares, são dilatações císticas dos espaços vasculares, das estruturas vasculares. 
✦ Macroscopicamente, temos uma lesão bem circunscrita, vermelha/arroxeada, hipervascular e microscopicamente são os espaços vasculares com dilatações císticas e septos fibrosos. Uma importante característica do hemangioma é que ele possui uma cápsula fibrosa protegendo a lesão, ao redor da lesão e essa cápsula fibrosa vai fazer com que tenhamos uma característica clínica muito importante.
✦ Nessa imagem acima podemos ver uma lesão única, vermelho/arroxeado, bem hipervascularizada, com uma cápsula fibrosa ao seu entorno.
✦ Já essa lesão aparenta ser um pouco mais fibrosada, as vezes a lesão tem um sangramento ali pequeno e acaba fibrosando, mas a presença da cápsula fibrosa faz com que tenha a característica clínica importante. 
· QUADRO CLÍNICO:
✦ Normalmente, os hemangiomas são assintomáticos, são lesões benignas assintomáticas. Um grande medo dessas lesões são as rupturas e sangramentos pois são sangramentos profusos, de difícil controle, a cápsula fibrosa favorece para que se tenha uma proteção, para que se tenha diminuição do risco de sangramento causando uma raridade esses sangramentos, essas rupturas, ou seja, é raro ter essa característica nos hemangiomas.
✦ Quando o paciente tem sintomas devido ao hemangioma há sintomas de compressão por massas volumosas, por lesões volumosas, mesmo assim devemos descartar outras patologias porque num % importante de pacientes que vem manifestando sintomas que são atribuídos aos hemangiomas, na maioria das vezes quando se investiga melhor esses pacientes, descobre-se outras patologias que está gerando aquele quadro clínico, geralmente, descobre cálculo biliar, ulcera gástrica, ulcera duodenal, ou seja, descobre outra patologia que vem levando a esse quadro clínico, na grande maioria das vezes não é o hemangioma, isto é, na maioria das vezes ele é assintomático e quando é atribuído sintomas a ele é comum encontrar outras patologias responsáveis por essas sintomatologias. Os sintomas são muito inespecíficos, são de compressão extrínseca, ou seja, há uma massa volumosa na cavidade abdominal comprimindo estruturas e aí pode levar a saciedade precoce, a empachamento, vômitos pós-prandiais. Inclusive essa compressão pode causar até uma síndrome colestática. 
✦ Existe a Síndrome de Coagulopatia de Consumo: nessas lesões há um consumo dos fatores de coagulação de uma forma acentuada e o paciente passa a desenvolver um quadro de coagulopatia, um quadro de CIVD. Lembre-se que não são hemangiomas pequenos que vão levar a essa síndrome, essa síndrom vai estar associada a hemangiomas gigantes, a hemangiomas volumosos que há o sequestro/consumo dos fatores de coagulação de forma acentuada. 
· DIAGNÓSTICO:
✦ Na grande maioria das vezes vai ser um achado incidental, vai examinar o paciente devido a outra condição clínica e vai descobrir esse hemangioma. Os principais exames que identificam tumores benignos do fígado são a USG de abdome, a tomografia de abdome e a ressonância magnética. A USG é o que vai ser realizado na grande maioria das vezes por ser um exame simples, mais barato, mais acessível, então é o 1º exame a ser realizado, mas a sua grande desvantagem é que é um exame operador dependente, depende muito da expertise, da qualificação do profissional que está realizando o exame: se um profissional bem preparado, bem qualificado pode dar o diagnóstico sem problemas. 
✦ Na USG veremos lesões hiperecoicas, homogêneas e bem delimitadas, porém há os quadros atípicos.
✦ Essa USG identifica três lesões e elas são hiperecoicas, homogêneas, bem delimitadas, bem compatíveis com o hemangioma.
✦ A tomografia de abdome trás outra característica que é uma zona de contrastação periférica progressiva e isso quer dizer que o contraste vai ascender a periferia para depois aumentar a área mais central, então há uma contrastação periférica, uma impregnação lobular periférica com distribuição centrípeta e isso quer dizer que há uma distribuição primeiro nas bordas, depois na periferia para depois contrastar a região mais central e essa é a grande característica dos hemangiomas nas tomografias de abdome.
✦ Na fase sem contraste o hemangioma é caracterizado por uma massa hipointensa, hipoatenuante, na fase arterial precoce já há um contraste periférico e ao longo das etapas há um contraste mais central, então tem uma contrastação globular periférica com distribuição centrípeta.
✦ O achado do hemangioma na ressonância são imagens hiperintensas em T2 e tem um realce nodular periférico ao gadolínio (gadolínio é um contraste utilizado nas ressonâncias – é a mesma característica do exame contrastado na tomografia).
✦ Tem a contrastação da periferia para depois ter da região mais central.
· MANEJO TERAPÊUTICO:
✦ Estamos diante de uma lesão com baixo risco de sangramento, uma lesão com história natural da doença bem esclarecida, tem crescimento lento ou nulo, tem uma lesão que não há riscos de se tornar maligno, então estamos diante de uma lesão que podemos ter uma conduta conservadora. Nos pacientes em que há sintomas compressivos, há uma conduta cirúrgica e na grande maioria dos casos devemos optar por uma cirurgia de enucleação, ou seja, o fato do hemangioma ter a cápsula fibrosa dá uma segurança maior ao cirurgião fazer uma enucleação e isso significa retirar apenas a lesão, não faz uma hepatectomia, nãotira retira tecido hepático saudável, é uma cirurgia menor, com menor risco de complicação, com menor risco de sangramento e extremamente efetiva para o caso do hemangioma. 
ADENOMA HEPATOCELULAR
✦ Tem uma característica semelhante a hiperplasia nodular focal e ao hemangioma, ele acomete mais as mulheres jovens: 90% dos pacientes são mulheres jovens (entre a 3ª e a 5ª década de vida), tem uma relação muito precisa com hormônios esteroides, tem uma relação muito precisa com anticoncepcional oral os ACO foram introduzidos na prática clínica e teve uma grande evolução no seu uso e assim como o surgimento do adenoma hepatocelular, quem acompanhou o crescimento deles foram o crescimento do uso dos ACO. A 1ª descrição de relação entre o adenoma e o ACO em 1973. Existe uma entidade clínica que chamamos de adenomatose hepática e adenomatose é quando temos mais que 10 adenomas em um fígado doente, ou seja, um fígado portador de adenomas em uma quantidade maior que 10 nódulos/10 lesões tumorais, se tiver mais que 10 lesões e todas elas adenomas tem essa condição chamada de adenomatose e é importante estudarmos adenomatose porque ela já não tem tanta relação com o ACO e tambem não tem relação com o sexo feminino, ela acomete igualmente ambos os sexos, ou seja, é um pouco diferente do adenoma isolado. 
· PATOLOGIA:
✦ É uma lesão sólida, arredondada que tem superfície lisa, que não tem cápsula fibrosa (diferente do hemangioma que tem). 
✦ Microscopicamente, há um fígado de arquitetura normal, há um fígado que preenche todos os critérios de normalidade, porém tem hepatócitos pálidos, hepatócitos esbranquiçados devido ao aumento de glicogênio no seu interior. 
✦ O adenoma é uma lesão pré maligna, ou seja, ela pode ter uma degeneração maligna para um carcinoma, ou seja, pode ter uma evolução de um adenoma para um carcinoma hepatocelular e já foi descoberto que alguns subtipos de adenomas possuem uma relação maior com a degeneração maligna, são eles: adenoma com volume maior, ou seja, adenomas maiores tem maiores riscos de se tornar maligno e os homens que desenvolvem adenoma hepático, ou seja, sexo masculino tem um risco maior para ter uma degeneração maligna e nesses casos o carcinoma vai ser uma evolução do carcinoma. Sabe-se também que uma questão relacionada a degeneração neoplásica (se tornar maligno), é uma mutação no gene produtor de uma proteína chama de beta-catenina, pacientes com mutações no gene produtor dessa proteína tem uma maior predisposição a ter degeneração desse adenoma e isso é importante porque a partir do momento em que se descobre mutações nesse gene, vai saber se estamos diante ou não de um adenoma com um risco maior de se tornar maligno ou não, essa é a importância de saber esse dado.
· QUADRO CLÍNICO:
✦ Alguns pacientes podem desenvolver quadros assintomáticos, porém a maioria dos pacientes relatam sintomas associados ao quadro de adenoma:
✦ A dor abdominal é o principal sintoma e ela é inespecífica, a partir do momento em que o adenoma cresce, ele distende a cápsula de glisson do fígado e a distensão provoca um quadro de dor abdominal importante. Outra questão do adenoma tem relação com a cápsula fibrosa, ele NÃO tem cápsula fibrosa, então a chance de o paciente desenvolver quadros de sangramentos e rupturas é importante. E rupturas e sangramentos na cavidade abdominal levam quadros de hemoperitôneo podendo levar os pacientes a quadro de choque hipovolêmico. Outra manifestação que pode levar a depender do tamanho do adenoma são massas abdominais palpáveis. 
· DIAGNÓSTICO:
✦ USG, tomografia e ressonância. 
✦ Na USG veremos lesões de ecogenicidade mista e textura heterogênea, não são parecidas com as lesões do hemangioma. 
✦ Na tomografia, na fase pré contraste vai ser evidenciado uma lesão hipodensa e a principal característica é quando se injeta o contraste, tem um realce precoce da lesão e um realce homogêneo, tem um realce da lesão como um todo, não tem mais característica de realce periférico do hemangioma. 
✦ Na RM veremos lesões de gorduras e sangramentos. 
✦ Essa imagem é uma tomografia e está paciente veio com história de dor abdominal súbita e intensa, tinha sinais de irritação peritoneal, nos exames também mostravam sinais de sangramento, ela tinha palidez, tinha sudorese, HB baixo (compatível com o sangramento), quando fizeram o exame de imagem viram lesão sugestiva de adenoma com sinais de rupturas, com sinais de sangramento. 
· MANEJO TERAPÊUTICO:
✦ Pacientes que há uma relação com ACO, na medida em que há suspensão do medicamento tem uma redução desse adenoma de forma exponencial, há uma redução importante desse adenoma. 
✦ Existe uma abordagem terapêutica nos pacientes com sangramento, mas aquele sangramento é importante pois ele pode elevar a mortalidade do paciente, nesses pacientes eles podem se beneficar de uma abordagem temporária, de uma abordagem não definitiva que é embolização arterial (emboliza a artéria nutridora da lesão e diminui o sangramento naquele momento e pode depois, com mais calma, com mais cautela operar a paciente depois. 
✦ Pacientes que tem relação com ACO, a conduta essencial é a suspensão do ACO, deve então ofertar para a paciente outro método contraceptivo. 
✦ Adenomas em homem possuem tratemento cirúrgico independentemente do tamanho pelo risco de se tornar maligno, então o adenoma em homem deve ser operado sempre. Já nas mulheres o que vai definir se vai ser cirúrgico ou não é basicamente o tamanho: lesões maiores que 5cm são cirúrgicas, mas lembre-se sempre que as mulheres tem muita relação com o ACO, então como 1ª medida pode suspender o ACO, agurdar mais ou menos 6 meses a 1 ano e fazer um novo exame de imagem para observar como se comporta o adenoma na grande maioria das vezes há uma redução do adenoma a ponto de não precisar mais operar (ficar menor que 5cm). 
hiperplasia nodular focal
✦ É o 2º tumor benigno mais comum, perde apenas para o hemangioma. Está bem relacionado com mulheres jovens (2ª e 3ª década de vida) e é caracterizada como uma pequena massa única em um fígado normal, ou seja, há uma lesão nodular focal em um fígado de arquitetura, anatomia e função preservadas. 
· ETIOLOGIA:
✦ É uma etiologia incerta, baseia principalmente em más formações ou lesões vasculares, não tem uma relação muito precisa com ACO (alguns autores advogam que o ACO aumentam ou pioram os quadros de hiperplasia nodular focal, enquanto outros não conseguem estabelecer muito bem essa relação). 
✦ Tem uma classificação histológica de diferenciação, pode ter uma hiperplasia nodular focal do ponto de vista histológico clássico e não clássico. 
→ CLÁSSICA: envolve uma arquitetura nodular anormal, tem vasos malformados e tem uma proliferação de ductos biliares.
→ NÃO CLÁSSICA: há apenas proliferação de ductos biliares e alguma das duas características – ou vasos malformados ou uma arquitetura nodular anormal.
✦ Uma grande característica da hiperplasia nodular focal é, ao corte da lesão, ter uma macula central, cicatriz central:
✦ Nessa cicatriz há a presença de uma artéria que ramifica e manda ramos periféricos irrigando toda a lesão.
· QUADRO CLÍNICO:
✦ A grande maioria dos casos são assintomáticos. Os sintomas inespecíficos estão presentes em menos que 10% dos pacientes e precisa, mesmo diante desses sintomas inespecíficos afastar algumas outras condições clínicas. 
✦ Os sinais de ruptura, ou seja, o sangramento, são raros nesses pacientes.
· MANEJO DIAGNÓSTICO:
✦ Vai se basear na USG, na Tomografia e na RM. 
✦ A USG não é o melhor exame para diagnóstico, vemos um padrão inespecífico, os médicos ficam muito na dúvida se é um HNF.
✦ Já na tomografia, ela tem uma característica muito importante, na fase pré contraste, ela é isso ou pouco hipoatenuante, ou seja, ela é da coloração do fígado ou um pouco menos intenso que o fígado. Na fase arterial tem uma hiperatenuação homogênea, ou seja, toda a lesão fica clara, fica contrastada, e na fase venosa tem um wash-out rápido, isto é quando há um metabolismo acelerado, um fluxo aumentado nessa lesão, entãona fase arterial ele vai corar bem e nas fases venosas ele vai hipoatenuar, ou seja, ele não vai ter mais contraste na lesão.
✦ Em A: a fase pré contraste, em B: a fase arterial. 
· MANEJO TERAPÊUTICO:
✦ Se estamos diante de uma lesão que geralmente é pequena e que não tem risco de sangramento, não tem risco de virar lesão maligna, o tratamento é a conduta conservadora na grande maioria dos casos, pois é um paciente que tem uma evolução indolente, porém para definir uma conduta conservadora diante de um paciente com HNF é: TEM CERTEZA QUE O DIAGNÓSTICO É HNF? É CERTEZA? A TOMOGRAFIA FOI CLARA? A RM FOI CLARA? Isso porque podemos estar diante de um adenoma que tem um comportamento um pouco semelhante nos exames de imagem da HNF e aí fica nessa dúvida e aí não se pode instituir um tratamento conservador. Lesões adenomatosas maiores que 5cm são indicativas de cirurgia, então não pode ficar na dúvida porque se for um adenoma não pode ter conduta conservadora. 
✦ A biópsia, no caso de HNF, pode ser usada nos casos de dúvida do diagnóstico e lembre que nos hemangiomas e nos adenomas, as biópsias não são necessárias para fechar o diagnóstico, não é obrigatoriedade ter um exame anatomo-patológico, precisa ter um exame de imagem característico e lembre que você está diante de lesões que podem sangrar (um hemangioma, um adenoma), então biopsiar essa região, você abre um orifício em que pode haver um sangramento para a cavidade abdominal, então o risco benefício precisa ser examinado para ser solicitada uma biopsia de tumor benigno do fígado. 
anatomia cirúrgica do fígado
✦ A estrutura hepática é uma questão extremamente importante diante do contexto da cirurgia hepática, o cirurgião que faz cirurgias de fígado precisa ter total domínio da anatomia diante do contexto de cirurgias hepáticas. 
✦ Houve muitos avanços principalmente no século XX no entendimento dessa anatomia e em 1957 foi revelado para a literatura a segmentação hepática. 
✦ Essa imagem trás os componentes da tríade portal, traz a ramificação da tríade e a drenagem. A tríade portal é composta por veia porta mais posteriormente, artéria hepática a esquerda do paciente e a drenagem biliar a direita do paciente. Essa tríade é subdividida, logo na entrada do fígado, na placa hepática, há uma subdivisão para o lobo direito e para o lobo esquerdo. Cada lobo é subdividido em dois setores, o lobo direito é dividido no setor anterior e o esquerdo no setor posterior. 
✦ A drenagem é através de veias hepáticas: veia hepática direita, veia hepática média e veia hepática esquerda. 
✦ Cada hepatócito, ou seja, cada unidade funcional, cada periferia do fígado, tem sua tríade portal, tem o seu componente de artéria, de veia e de drenagem biliar, então foi através desse conhecimento que se tornou possível fazer a segmentação hepática, isso significa que cada segmento tem uma tríade portal correspondente. 
✦ Os segmentos hepáticos vão de 1 a 8, no sentido horário e esse conhecimento foi muito importante para cirurgia hepática porque a partir daí podemos ter noção de qual cirurgia pode se tornar cirurgias menores: pode retirar apenas um segmento, retirar apenas um setor...
✦ Esses segmentos são bem visualizados, o próprio exame de tomografia, de RM é possível visualizar esses segmentos, o grande diferencial para diferenciar os segmentos superiores e os inferiores é a bifurcação da porta, na tomografia de abdome quando visualiza uma bifurcação da veia porta, os cortes acima dessa bifurcação estamos falando dos segmentos acima da linha azul e os cortes abaixo dessa bifurcação estamos falando dos segmentos abaixo dessa linha azul.
vascularização arterial do fígado
✦ Os primeiros ramos da aorta abdominal são as artérias frênicas, artérias que vão irrigar o diafragma, o 2º ramo da aorta abdominal é o tronco celíaco e é dela que parte a artéria hepática. O tronco celíaco dá origem a 3 grandes artérias, a artéria gástrica esquerda, a artéria esplênica e a artéria hepática comum. Da artéria hepática comum, emergem os ramos gastroduodenais da gástrica direita e a bifurcação da artéria hepática direita e artéria hepática esquerda, isso é importante diante da cirurgia hepática porque se está fazendo uma hepatectomia esquerda, tem que fazer uma ligadura para preservar a artéria hepática direita. 
· Anomalias envolvendo as artérias hepáticas direita e esquerda:
✦ Artéria hepática esquerda que vem oriunda da gástrica esquerda.
✦ Artéria hepática direita sendo originada pela mesentérica superior e a mesentérica superior é um ramo abaixo do tronco celíaco.
via biliar
✦ Existem canalículos na periferia, nos hepatócitos que se unem formando ducto hepático direito e ducto hepático esquerdo, essa junção fora do fígado, na placa hilar, forma o ducto hepático comum, após a inserção do ducto cístico há o ducto colédoco, o colédoco tem uma porção supraduodenal, retroduodenal e retropancreatica. O colédoco se insere na 2ª porção duodenal juntamente com o ducto pancreático principal e desemboca na 2ª porção duodenal, por onde drena a bile. 
fluxo venoso
✦ 70% do fluxo sanguíneo para o fígado é pela veia porta, é por ela que tem uma drenagem dos nutrientes absorvidos no TGI, tem uma drenagem do trato superior do abdome pela gástrica esquerda e pela mesentérica superior, o intestino delgado drena através da mesentérica superior, a porção direita do colo, do intestino grosso, drena através da mesentérica superior, a porção esquerda do colo drena através da mesentérica inferior e tem a participação da esplênica que drena um pouco do andar superior do abdome. 
✦ As grandes veias da veia porta: veia gástrica esquerda, veia esplênica juntamente com veia mesentérica superior e veia mesentérica superior. Na inserção da veia porta tem também a veia gástrica direita. 
✦ Nas hepatectomias a tríade portal é dissecada e através do segmento que se deseja retirar, faz o controle vascular prévio, faz uma ligadura e com isso já diminui o fluxo sanguíneo para essa região possibilitando uma hepatotomia com menor risco de sangramento. 
✦ Nos fígados sadios, pode manter de 20 a 30% do órgão, nos fígados cirróticos, ou seja, nos fígados doentes, precisa manter pelo menos 40% do órgão. 
✦ O fígado tem uma capacidade de regeneração, essa quantidade retirada tem uma capacidade de regenerar, mas no pós operatório ele precisa de uma quantidade mínima para que a função hepática seja desempenhada.