Cirurgia - Tumores benignos do fígado

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Beatriz Machado de Almeida 
Cirurgia – Tumores Benignos do Fígado 
Tumores Benignos do Fígado 
• Tumores hepáticos: até 9% da população; 
❖ Maioria benigna e assintomática: A maioria é 
benigna e não chegam a comprometer a saúde. 
❖ Incidentalomas: achados em exame de imagem 
pedido de rotina (Ex. USG de rotina); achados 
quando está à procura de outra coisa, como 
apendicite. 
❖ Maior frequência de exames de imagem de rotina; 
❖ Raramente necessita biópsia para diferenciar: 
normalmente consegue somente com E. de imagem 
O tumor maligno mais comum do fígado é secundário 
→ metástase. 
• Malignos: Hepatocarcinoma (CHC); 
colangiocarcinoma. 
• Benignos: hemangioma; adenocarcinoma; 
hiperplasianodular focal. 
Hemangioma 
• Tumor hepático mais comum de todos (tanto 
benignos quando malignos); 
• Cerca de 7% das necrópsias (pacientes que 
morreram por outros motivos sem relação com o 
fígado); 
• 3ª a 5ª décadas de vida; 
• M>H 3:1. 
❖ OBS: todos os tumores hepáticos benignos são 
mais comuns em mulheres. 
❖ Podem aumentar em tamanho na gestação ou com 
administração de estrogênio (reposição hormonal 
por menopausa). Não se sabe se isso só aumenta o 
hemangioma, por exemplo, ou se pode realmente 
criar o hemangioma. 
❖ Causas desconhecidas. Hormônios sexuais? 
Interroga-se se existe algum fator predisponente, se 
existe algum critério de causalidade pelos hormônios. 
• Maioria único e geralmente < 4 cm: tumor benigno 
de vasos emaranhados entre si. 
• 10% múltiplos: 10% dos casos poderá ser múltiplo 
em torno de 2, 3 (não chega a ser vários). 
❖ Dificilmente altera o tamanho; 
❖ > 4 cm → hemangioma gigante. 
• Assintomáticos: maioria. Raramente ocorre sintoma: 
Lesões grandes → dor ou desconforto abdominal. 
• Não maligniza: ele é benigno a vida toda!! 
Complicações 
 Raras: 
• Inflamação: é o que mais acontece. Pode gerar 
alguma trombose que, dentro do hemangioma, pode 
levar a uma inflamação e provocar dor. 
• CIVD → coagulação intravascular disseminada → 
consumo de fatores de coagulação e plaquetas → 
fibrinólise → sangramento intratumoral → aumento 
de tamanho do tumor - Síndrome de Kassabach- 
Merrit. É a complicação mais temida, princip. em 
hemangiomas grandes. Complexa e perigosa. 
• Sangramento: Rotura espontânea é extremamente 
rara: Em hemangiomas maiores pode ocorrer de 
sangrar devido a traumas. No entanto, 
espontaneamente é raro. 
• Compressão de estruturas vizinhas: A depender da 
localização e tamanho, pode ser sintomático. Ex: 
um hemangioma grande no fígado esquerdo pode 
ter uma compressão, gerando sensação de 
empachamento, vômito e até dor. 
Diagnóstico 
Diagnóstico clínico e pela imagem. 
• Imagem: A imagem do hemangioma é típica. 
❖ TC – mais comum: 1º fase- quando joga o contraste 
→ tumoração com captação periférica na fase 
arterial + 2º fase → captação central na fase 
tardia. Ou seja, o sangue começa primeiro a 
circular nos vasos periféricos e depois chega no 
vaso central. 
❖ RNM pode ser utilizada. 
Imagem: tomografia 
característica do 
hemangioma. 
Fase arterial → artéria 
está bem cheia de 
sangue e a captação 
periférica é grande. Fase venosa ou na fase tardia → 
a captação seria maior dentro dele e não em volta. 
Resumindo: na parte periférica (parte mais clara, onde 
a seta vermelha está apontando) está a captação do 
contraste. Sabe-se que é a fase arterial porque a 
artéria aorta (círculo branco no centro da imagem) está 
bem cheia e bem brilhante, está quase da cor do osso 
por conta do contraste; captação periférica. 
 
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Enquanto que na fase venosa, lembrando que tem que 
trocar a fase para poder ver, a captação seria maior na 
parte central (seta branca). Mostra que é um tumor bem 
vascularizado. 
Esse é um hemangioma gigante, maior que 4cm. Na 
maioria das vezes, esse tipo de hemangioma ainda assim 
não chegaria a causar sintomas. 
(Não vai cobrar essa leitura de imagem) 
Tratamento 
• Raramente necessário, mesmo nos gigantes; 
Já que o hemangioma geralmente não leva a 
complicações e não maligniza, raramente é necessário 
tratar. Se for um hemangioma pequeno, não tem 
indicação nem de acompanhar por imagem, de ficar 
pedindo tomografia ou ultrassom de tempos em tempos. 
No máximo, pode-se acompanhar os hemangiomas 
gigante e, mesmo nos gigantes, raramente vai ser 
necessário algum tipo de tratamento. 
Quando for fazer o tratamento, já que é um tumor 
benigno, tem duas opções: hepatectomia ou enucleação. 
• Hepatectomia ou enucleação: 
❖ Hepatectomia: seguir exatamente pelos 
seguimentos hepáticos e tirar aquele segmento que 
está com o hemangioma. 
❖ Enucleação: basicamente, tirar exatamente o 
hemangioma, sem precisar da margem. 
QUANDO TRATAR 
❖ Suspeita de malignidade: ou seja, não tem certeza 
que é um hemangioma (imagem dúbia). Pode ser que 
precise tratar, biopsiar; pode precisar ressecar, 
princip. dependendo do tamanho do tumor. 
❖ Manifestação clínicas importantes: Dor, Síndrome 
de kassabach-Merrit (pode virar um círculo vicioso 
– sangramento – crescimento – sangramento - e pode 
ser necessário operar o paciente). 
Exames laboratoriais - consumo de fatores de 
coagulação. Crescimento do hemangioma → 
sangramento. Então, nesses casos, é necessário operar. 
Se for uma dor leve, as vezes é melhor não operar. A 
mortalidade de uma cirurgia de hemangioma, 
principalmente de hemangioma gigante, é uma 
mortalidade relativamente alta, de 0,5 até 1%. Não é 
uma mortalidade tão baixa a ponto de ficar tranquilo 
para fazer a cirurgia. Sabendo que é um tumor benigno 
e que não vai malignizar, a depender dos sintomas, o 
melhor tratamento é observar, não operar. 
❖ Ruptura espontânea: motivo de tratamento. É 
RARO. Geralmente quando ele rompe, sangra para 
dentro dele e começa a crescer. No entanto, 
também pode sangrar para fora. Quando acontece 
essa ruptura espontânea do hemangioma, pode 
sangrar muito (tumor de vasos!!) e leva a uma 
mortalidade de até 36% (muito alta). É um paciente 
que vai sentir dor abdominal intensa, que fica 
descorado e, às vezes, pode chocar. É uma cirurgia 
de emergência, porém é uma coisa extremamente 
rara. 
É preciso ir para o tratamento de emergência! Duas 
opções para seguir: 
1. Excisão cirúrgica. 
2. Se tiver arteriografia no serviço, primeiro faz a 
embolização arterial: geralmente, vai embolizar a 
artéria hepática para conseguir controlar o 
sangramento primeiro, para que depois se consiga 
operar e ressecar esse hemangioma. 
Hiperplasia Nodular Focal 
• 2º benigno mais comum (3-8%); 
• M>H 8:1 
• 20-50 anos – idade do primeiro diagnóstico: tumor 
de jovens. 
Até hoje não se sabe exatamente o que causa a 
hiperplasia nodular focal. 
• É um simples aumento das células do fígado, de uma 
forma acelerada, dentro de um lóbulo. Reação do 
fígado a má formação vascular? 
❖ Cicatriz fibrosa com artéria central (normalmente 
nutre todo o tumor); 
➢ Aspecto em “roda de carruagem”: artéria no meio 
que nutre os tumores em volta, como se fosse vários 
raios. 
❖ Histologicamente similar à cirrose - biópsia. É 
como se fosse um fígado morto/afuncionante; como 
se fosse uma cicatriz do fígado em reação a alguma 
coisa que ele sofreu. É um tecido cicatricial. 
Sempre lembrar da HNF quando falar em fibrose. 
 
• Lesões múltiplas (20%) e geralmente < 5cm: Na 
maioria das vezes são lesões únicas. 
• Não maligniza. 
 
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• Associação controversa com anticoncepcional oral: 
até hoje ainda não conseguiu se definir se o ACO 
leva ao surgimento ou leva ao aumento da doença. 
Então, até para pedir para suspender o ACO em uma 
hiperplasia nodular focal é uma coisa controversa. 
Complicações 
• Rara: Quando acontecem, a principal é o 
sangramento intra-tumoral (geralmente da artéria 
que fica no meio,nutrindo) que pode crescer e 
causar a compressão de estruturas vizinhas e dor. 
❖ Sangramento intratumoral - principal: geralmente, 
a artéria que fica no meio (nutrição) pode crescer 
e causar a compressão de estruturas vizinhas, 
levando a dor. 
Diagnóstico 
O diagnóstico é por imagem, principalmente TC e RNM. 
Pode se pedir cintilografia hepatoesplênica (consegue 
diferenciar pela artéria central). 
• Imagem: TC, RNM, cintilografia hepatoesplênica 
Tomografia: Cicatriz fibrosa central hipodensa com 
ramos contrastados (1/4) - aspecto em “rodas de 
carruagem”. Ocorre porque há uma artéria central que 
manda ramos para a periferia, gerando uma imagem 
característica. 
• Biópsia: Muitas vezes necessária. Nem sempre o 
diagnóstico consegue ser dado pela imagem, pois 
pode confundido com outro tipo de tumoração. Tipos 
de biópsia: incisional (tira um pedaço) e excisional 
(resseca todo o tumor); depende do tamanho e da 
localização do tumor. 
A imagem efetiva para diagnóstico é dada em apenas 
1/4 dos casos, ou seja, nos outros 3/4 é necessário 
que se realize a biópsia, pois ela tem uma imagem 
semelhante a outras doenças, como o Adenoma, por 
exemplo. A biópsia é geralmente guiada por USG e 
permite o diagnóstico histológico, confirmando que é 
uma Hiperplasia Nodular Focal. 
 
Imagem à esquerda: pode-se observar, em rosa, que há 
alguns vasos do centro indo para periferia, o que 
confere o aspecto de “roda de carruagem”. 
Tratamento 
• Conservador: geralmente não precisa operar; e 
• Ressecção: Massas sintomáticas; crescimento (HNF 
não cresce); dúvidas diagnósticas; dependendo da 
localização do tumor é melhor não arriscar. 
Importante: Normalmente não há elevação de 
transaminases, principalmente porque essas doenças são 
localizadas, não chegando a desenvolver inflamação no 
fígado (função normal). Quando o hemangioma está com 
complicações (ex. inflamação), ele pode elevar um pouco 
as transaminases. 
Adenoma 
• Proliferação benigna de hepatócitos (3º mais 
comum): como qualquer tumor de pele benigno, por 
exemplo; 
• Relativamente rara 
• M>H 9:1; 
• 20-40 anos: tumor de pessoas jovens. 
• Tamanho extremamente variável; 
• Múltiplos em 12-30%: 
❖ Se > 10 → adenomatose (predisposição a formar 
adenomas). 
❖ Menos que isso → adenomas múltiplos. 
 
• Associação com: 
❖ ACO: 
➢ Aumenta o risco em 30-40x em tempo prolongado; 
➢ Aumenta tamanho de tumor; 
➢ Pode estar associado a distúrbios metabólicos: 
DM1, galactosemia, doença do acúmulo de 
glicogênio. 
Complicações 
• Elevada propensão a sangramento: diferente do 
hemangioma e da hiperplasia nodular focal. 
❖ Intratumoral (maioria das vezes; aumento do 
tamanho do tumor e dor) ou para cavidade 
abdominal (irritação peritoneal); 
• Até 10% podem malignizar durante a vida: Quando 
ocorre, ele se transforma em hepatocarcionoma 
(CHC), que é o câncer mais comum do fígado. 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
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DIAGNÓSTICO 
• Imagem: 
❖ TC: lesão heterogênea com rápida captação de 
contraste na fase arterial. Semelhante à HNF. 
HNF é mais singular quando se tem a imagem de 
“roda de carruagem”. 
❖ RNM: nódulo bem demarcado contendo gordura 
ou hemorragia. 
• Biópsia: a diferenciação do adenoma para a HNF é 
bastante difícil, sendo necessário uma biópsia 
hepática para confirmar o diagnóstico. Na maioria 
das vezes se pode fazer uma biópsia guiada por 
ultrassom ou tomografia, ou pode-se fazer uma 
biópsia aberta. 
Imagem heterogênea; várias 
cores dentro e tem a captação 
rápida na fase arterial. 
 
TRATAMENTO 
• Suspensão dos ACO: associação direta 
comprovada → Aumento do tamanho do adenoma e 
até causa. 
• Evitar gestação até retirada do adenoma: Se uma 
mulher pensa em engravidar, o ideal é que se faça 
inicialmente a retirada do adenoma. Mas se não 
pensa em engravidar, pode apenas acompanhar. 
• < 4cm → acompanhamento (sabendo que tem 10% 
de chance de malignizar durante a vida e tem 
chance de sangrar/gerar alguma complicação). 
• > 4cm → Cirúrgico. 
 
❖ Exames de imagem periódicos: se for optado por 
acompanhar; pelo menos USG de 6 em 6 meses 
(acompanhamento do tamanho e do crescimento 
desse adenoma). 
❖ Dosagem de AFP (alfa-fetoproteína) em suspeita 
de malignidade: Quando suspeitar de que o 
adenoma possa ter se transformado em câncer – 
hepatocarcinoma (CHC), deve-se dosar AFP - 
proteína que geralmente aumenta no CHC. 
• AFP elevada → cirúrgico. 
• Se não vier elevada → pensar em continuar 
acompanhando. 
• Ressecção dos tumores > 4cm e em homens com 
mutação CTNNB1 (mutação que leva a um distúrbio 
metabólico, pode levar a formação dos adenomas e 
aumenta o risco de transformação maligna do 
adenoma). 
Ex. homem com adenoma + mutação → Ressecção. 
Independente do tamanho do tumor. 
• Ablação por radiofrequência é opção para os que 
não toleram a cirurgia: paciente mais idoso, 
distúrbio orgânico. Introduz um eletrodo, guiado 
por imagem, colocando-o dentro do tumor, fazendo 
a programação para que ele queime tudo que está 
em volta - mais ou menos no tamanho do tumor. É um 
método um pouco mais atual que pode ser feito. 
Lembrando que isso é para adenoma, que é benigno. 
Se tiver suspeita de malignidade → não será feita 
a radiofrequência; é cirúrgico. 
 
• Casos de adenomatose → mantem a mesma conduta: 
❖ Paciente com mais de 10 adenomas, caso sejam 
todos menores de 4 cm → acompanhar todos se 
quiser. 
❖ Se apenas um deles estiver maior que 4 cm → pode 
optar por operar apenas esse; não precisa operar 
os outros. 
Avaliar transplante em casos selecionados: casos em 
que o paciente apresenta uma adenomatose muito 
extensa, que começa a prejudicar a função hepático. 
• Ruptura e hemorragia maciça → Embolização 
seletiva da artéria hepática (estabilização) e 
posterior laparotomia. Se for pequena → nem 
sempre é necessária. Esse tipo de cirurgia, 
geralmente, possui mortalidade elevada. Se for 
grande e extenso → embolizar e laparotomia. Se 
não tiver como embolizar, vai direto pra cirurgia e 
tenta controlar no intra-operatório. 
 
A principal complicação do adenoma é o sangramento. 
O acompanhamento por imagem só precisa fazer 
verdadeiramente no adenoma.