FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS

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FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS (FSSL)
GABRIEL S. MIRANDA – MEDICINA FTC
✖ FSSL: Ocorrência de febre com menos de 7 dias de duração em uma criança, em que após a histórica clínica e exame físico detalhados, não tem a causa estabelecida. OBSERVAÇÃO: febre temperatura maior que 38ºC para medição via oral. Acima de 37,8ºC axilar vamos considerar como febre. A melhor e fidedigna é a oral, porém, usa-se mais a axilar. 
✖ ATENÇÃO PARA NÃO CONFUNDIR: Febre prolongada de origem obscura (FPOO) é caracterizada por febre de existência indiscutível, duração mínima de três semanas, com quadro clínico inconcluso e que permanece sem diagnóstico após a realização do conjunto de exames e procedimentos indicados inicialmente para aquele caso particular. Indeterminado quer dizer que eu já investiguei com exames complementares e eu não sei a localização da febre ainda. 
EPIDEMIOLOGIA
✖ Febre corresponde a 25% dos casos das consultas na emergência pediatra. 
✖ 95% dos casos de FSSL se refere a uma doença infecciosa benigna (isso após o advento da vacina). Os outros 5% é uma infecção bacteriana grave. 
✖ Até os 3 anos complica mais, visto que a criança até os 4 anos ainda não tem um sistema imune muito bom. Por isso, quando falarmos aqui ate os 36 meses de idade, é por conta disso. Porém, isso não significa que determinadas condutas não sirvam para crianças de 5 anos, por exemplo. 
CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO DA FSSL
✖ A abordagem da criança com FSSL sem comprometimento do estado geral, varia de acordo com a idade da criança, uma vez que cada faixa etária apresenta diferenças substanciais em relação à etiologia, gravidade e prevalência de infecção bacteriana.
✖ Habitualmente, as crianças são classificadas em três grupos etários distintos para efeitos de avaliação de FSSL: RN (< 30 dias), lactentes jovens (de 30 a 90 dias de vida) e crianças de 3 a 36 meses de idade.
· CRITÉRIOS DE ROCHESTER
✖ O critério de Rochester procura separar os lactentes menores de 3 meses de idade em 2 grupos: alto risco e baixo risco para presença de doença bacteriana grave na vigência de FSSL. O lactente jovem deve preencher todos os critérios para ser considerado de baixo risco.
BACTEREMIA OCULTA (BO) E INFECÇÃO BACTERIANA GRAVE (IBG)
✖ DEFINIÇÃO DE INFECÇÃO BACTERIANA GRAVE (IBG): é toda infecção bacteriana que acarreta risco de morbidade ou mortalidade, caso ocorra atraso em seu diagnóstico. O conceito de doença bacteriana grave inclui: infecção urinária, pneumonia, bacteriemia oculta, meningite bacteriana, artrite séptica, osteomielite, celulite e sepse. O risco de IBG é maior nos menores de 3 meses de idade, principalmente nos recém-nascidos (RN), e decresce progressivamente com a idade.
✖ DEFINICÃO DE BACTERIEMIA OCULTA: refere-se à presença de bactéria em hemocultura, em uma criança febril, sem infecção localizada e com pouco ou nenhum achado clínico. Embora a maioria dos episódios de bacteriemia oculta tenha resolução espontânea, às vezes podem ocorrer complicações sérias, como pneumonia, meningite, artrite séptica, osteomielite, sepse e morte.
✖ Clinicamente falando, podemos dizer que BO ocorre quando eu tenho hemocultura positiva em uma criança que está com FSSL, clinicamente bem e sem infecção localizada. 
✖ A BO está diretamente relacionada a vacinação – Hib e pneumococo. Em menos de 1% dos casos é mais comuns E. Coli e S. Aureus. 
✖ Pelo menos 2 vacinas de Hib, pneumococo e meningococo, eu digo que é uma vacinação efetiva, completa. No paciente de 1 a 3 meses de idade, como ele não tem a segunda dose de pneumococo e Hib, ele tem mais chances de BO por HIB e pneumoco porque não fez 2 doses da vacina. 
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
✖ PRINCIPAL CAUSA DE FSSL. 
✖ 3 a 4% dos casos em meninos menores de 12 meses de idade.
✖ 8 a 9% das meninas menores de 24 meses de idade.
✖ Circuncisão (remoção do prepúcio do pênis masculino) é um fator de proteção para os meninos. A fimose fisiológica então explica o maior episódio de ITU em meninos menos de 12 meses em relação a meninas. 
PNEUMONIA
✖ Ocorre em 3% das crianças com febre em ausência de taquipneia e/ou sinal e sintoma respiratório. Essa é a chamada PNEUMONIA OCULTA. 
✖ Possui relação com a situação vacinal (ter 2 doses da vacina diminui as chances). 
MENINGite
✖ Meningococo é bem mais rara do que por pneumococo. A importância de saber sobre a meningite é a evolução do quadro. 
✖ 25 a 50% dos pacientes com doença meningocócica haviam sido liberados após a avaliação inicial. Isso chama a atenção para a avaliação geral da criança antes de liberar. 
AVALIAÇÃO CLÍNICA
✖ Avaliar incialmente se há presença de sinais de toxemia que é basicamente observar o estado geral da criança, alteração da FC, FR, coloração da pele e etc. 
✖ Observar a idade é importante para saber onde encaixar o paciente no fluxograma de avaliação. A avaliação para criança acima de 3 anos é mais ou menos o que procura em 3 anos. 
✖ O que você vai pedir de avaliação laboratorial é de acordo com a necessidade. 
HEMOGRAMA – CONTAGEM DE LEUCÓCITOS
✖ As taxas estão relacionadas as CHANCES para desenvolver bacteremia. 
Provas de fase aguda
✖No serviço público só consegue proteína C reativa qualitativa (indica positivo ou negativo) e não quantitativo. No serviço privado você já consegue o quantitativo. Acaba que o qualitativo não tem muito valor diagnóstico. 
✖ PCR maior que 80 depois de 12 horas de febre (visto que só é possível observar a elevação dela após 12 horas de febre), infecção bacteriana. Exclui infecção bacteriana se for menos que 20. 
✖ Procalcitonina é mais caro, mas ele me dá uma resposta mais rápida que o PCR.
Exame de urina
✖ UROCULTURA É O PADRÃO OURO para identificar a infecção bacteriana. 
✖ Bacterioscopia não está disponível na maioria das emergências. 
Fluxograma de avaliação
✖ Toda criança com comprometimento do estado geral, independentemente da idade, deve ser hospitalizada, investigada para sepse e tratada com antibióticos. A investigação para sepse compreende coleta de hemograma completo, hemocultura, sedimento urinário, urocultura e, quando indicado, líquido cefalorraquidiano (LCR) (análise bioquímica, coloração de Gram e cultura), radiografia torácica e coprocultura.
✖ O fluxograma vai até 3 anos porque até essa idade, o risco é maior que idades superiores. Mas isso não quer dizer que não sirva para outras crianças. 
Não é toxêmico, faz hemograma e sumário de urina – UI - (1 a 3 meses de idade), depois faz os critérios de Rochester para poder definir o risco.
✖ Só dá Ceftriaxone se ele não teve as 2 vacinas de Hib e pneumococo. 
O que há para vir para auxiliar o diagnóstico de FSSL
PAINEL DOS PRINCIPAIS VÍRUS DA FSSL