Manifestações hematológicas e imunológicas decorrentes da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana

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Débora Di Gregorio Domingues de Oliveira
Karoline Biason de Jesus
Manifestações hematológicas e imunológicas decorrentes da infecção pelo
vírus da imunodeficiência humana
São Bernardo do Campo
2022
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Débora Di Gregorio Domingues de Oliveira
Karoline Biason de Jesus
Manifestações hematológicas e imunológicas decorrentes da infecção pelo
vírus da imunodeficiência humana
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado à Universidade São
Judas como parte dos requisitos para
obtenção do Título de Bacharel em
Biomedicina, sob a orientação do
prof.: José Roberto Fogaça de Almeida.
São Bernardo do Campo
2022
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RESUMO
O HIV é uma doença de preocupação de saúde pública mundial, sendo descoberto
no início da década de 1980. Sendo um vírus de RNA, pertencente à família
Retroviridae do gênero Lentivirus. Ataca principalmente o sistema imunológico
deixando os indivíduos acometidos com a doença imunossupressora, levando a
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), aumentando assim a probabilidade
de doenças oportunistas devido a queda significativa das células de defesa do
corpo. Essa presença do vírus no organismo acaba desencadeando diversas
alterações, como a diminuição dos linfócitos T CD4, sendo a principal célula que o
vírus ataca e sendo a principal característica da patologia. O HIV é constituído de
três fases, a fase aguda, também chamada de primária, a fase assintomática e a
fase sintomática. Alterações hematológicas e imunológicas são comuns, como o
surgimento de anemias, sendo a mais comum em indivíduos soropositivos,
trombocitopenias, neutropenias e leucopenias também são frequentes. O
hemograma é um exame padrão ouro que pode realizar o controle dessas
alterações dos indivíduos acometidos pelo HIV, porém é de extrema importância que
não se utilize apenas o hemograma para fechar um diagnóstico de HIV, exames
laboratoriais específicos como os moleculares são mais sensíveis para o
diagnóstico da patologia. A doença pode ser transmitida durante as relações
sexuais sem o uso do preservativo, sendo bidirecional, podendo ocorrer em
relações heterossexuais e nas homossexuais. Pode ser transmitido através da
inoculação de sangue e derivados, por transmissão vertical e por materiais
perfurocortantes por profissionais da área da saúde e usuários de drogas injetáveis.
Palavras-Chave: HIV, AIDS, Alterações hematológicas e Alterações imunológicas.
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INTRODUÇÃO
O vírus da imunodeficiência humana (HIV) é uma sigla em inglês para o
vírus da imunodeficiência humana, ele foi descoberto no início da década de 1980,
nos Estados Unidos, onde teve um alto índice de morbimortalidade, em decorrência
à infecção que o HIV causa, sendo ela a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
(AIDS), devido a essa infecção o índice de mortes cresceu rapidamente em
decorrência da característica principal e mais preocupante da doença. O HIV
provoca uma queda exacerbada do sistema imune, o que torna o indivíduo
imunodepressivo, causando o aumento da probabilidade de contrair infecções
oportunistas e\ou neoplasias, como por exemplo, sarcomas, tuberculose,
pneumonia e candidíase (RACHID et al., 2008).
Os primeiros relatos da AIDS foram relatados em 1981, porém somente dois
anos após, em 1983 ocorreu os primeiros indícios que se tratava de um agente
infeccioso, onde foi isolado pela primeira vez pelo Instituto Pasteur em Paris, onde
foi descoberto que se tratava de um retrovírus (BRASIL, 2003).
No mundo, o número de óbitos pelo HIV/AIDS no ano de 2019, foi em torno
de 690.000 e só no Brasil desde o início de 1980 foram registrados o número de
349.784 mortes, e também, é possível observar uma ocorrência maior da infecção
em indivíduos do sexo masculino, entre a idade de 20 a 34 anos, sendo uma
preocupação de saúde pública mundial (CUNHA et al., 2021).
O HIV causa no organismo disfunção imunológica crônica e progressiva
devido ao declínio dos níveis de linfócitos T CD4, sendo que quanto mais baixo
for o índice desses, maior o risco do indivíduo desenvolver AIDS (CANINI, 2004).
Além das alterações imunológicas, a patologia causa alterações hematológicas,
sendo a anemia a complicação mais comum, devido a uma queda progressiva
dos níveis de hemoglobina ou do hematócrito (RACHID et al., 2008).
A patologia pode ser transmitida durante as relações sexuais, sendo
bidirecional, ou seja, podendo ocorrer em relações heterossexuais como nas
homossexuais. Por meio da inoculação de sangue e derivados, e por transmissão
vertical, onde a mãe infectada pode transmitir para o feto. Há hábitos que podem
aumentar o risco de infecção, como a prática do intercurso anal, quando tem a
presença de úlceras genitais e quando o indivíduo transmissor está em um estado
de imunodeficiência severa. Presença de DST's, a ausência de circuncisão e ter
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relações no período menstrual também podem aumentar a possibilidade de
transmissão do HIV (RACHID et al., 2008).
O principal método de prevenção é fazer o uso de preservativo durante as
relações sexuais, tanto heterossexuais, quanto homossexuais. Utilizar agulhas e
seringas descartáveis, sempre utilizar luvas ao manusear feridas e líquidos
corporais, bem como testar previamente sangue e hemoderivados para transfusão.
Mulheres infectadas pelo vírus do HIV devem realizar o uso de antirretrovirais
durante a gestação, para evitar o risco de transmissão vertical e evitar a
amamentação (FIOCRUZ, 2022).
O diagnóstico do HIV pode ser realizado através de testes rápidos, onde é
determinada a presença de anticorpos anti-HIV, fornecendo um resultado qualitativo,
ou seja, positivo ou negativo. Testes mais específicos considerados padrão ouro são
o ELISA e o Western Blot, que foram desenvolvidos para detectar a presença de
anticorpos específicos (CARVALHO et al., 2004).
Este trabalho buscou realizar uma revisão de literatura sobre o HIV e
sobre as complicações que a patologia pode causar, sendo as manifestações
hematológicas e imunológicas.
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METODOLOGIA
Este trabalho teve como finalidade a realização de um estudo com o objetivo
de alertar a importância do HIV e da AIDS e como a patologia pode influenciar na
vida dos portadores e como alteram seu sistema imunológico e hematológico.
A classificação da pesquisa quanto aos seus objetivos, foi de uma forma
descrita, ou seja, baseada em artigos científicos, livros e trabalhos acadêmicos.
A metodologia dessa revisão de literatura foi elaborada a partir da seleção e
leitura de artigos científicos em bases públicas de trabalhos como Scielo e Google
Scholar, livros didáticos e revistas científicas relacionadas ao tema entre de 1999 a
de 2022, utilizando as palavras: Alterações hematológicas, alterações imunológicas,
HIV e AIDS.
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CARACTERÍSTICAS GERAIS DO HIV
O vírus da imunodeficiência humana (HIV) foi descoberto no ano de 1983,
onde o seu agente etiológico foi identificado. Pertencente da família Retroviridae do
gênero Lentivirus. É um vírus de RNA, ou seja, ele possui uma enzima chamada de
transcriptase reversa, o que permite a transcrição do RNA viral em DNA, podendo
então ter uma interação com o genoma da célula do hospedeiro, passando a ser
chamado de provírus, que é transcrito em proteínas virais e logo após ocorre a
montagem do vírus e, posteriormente, a gemulação (RACHID et al., 2017).
Os vírions são partículas virais completas e são do gênero Lentivirus, e
medem entre 80 e 100 nm de diâmetro, possuindo um envelope lipoproteico
moderadamente esférico, capsídeo é cilíndrico e seu genoma é formado por duas
fitas simples de RNA linear. O genoma do HIV é mais complexo contendo alguns
genes de replicação adicionais em comparação com o dos retrovírus oncogênicos
(FERREIRA et al., 2010) (figura 1).
Figura 1: Representação esquemática da estrutura do HIV-1. As glicoproteínas
de membrana gp120 e gp41 encontram-se inseridas no envelope lipídico. O
capsídeo, formado pela proteína p24, engloba o material genômico composto por 2
fitas de simples de RNA e as enzimas virais (WERSOM ESet al., 2013).
O HIV possui três genes estruturais, sendo o gag, env e pol, que são comuns
aos retrovírus, tem como função codificar as poliproteínas, que são
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subsequentemente clivadas pelas proteases virais em proteínas individuais (tabela
1). Há os genes regulatórios tat, rev e nef e os genes acessórios vif, vpr, vpu (no
HIV-1) ou vpx (no HIV-2). Os componentes para a formação do capsídeo e do
envelope viral são necessários quatro proteínas, sendo elas, a Gag, MA (matriz,
p17), CA (capsídeo, p24), NC (nucleocapsídeo, p7) e p6, e duas glicoproteínas Env
e SU (superfície, gp120) e TM (transmembrana, gp41 (FERREIRA et al., 2010).
Tabela 1: Principais proteínas do HIV com importância diagnóstica
Nesta tabela mostra as principais proteínas que codificam o HIV e suas respectivas
funções em cada estrutura do vírus (WERSOM ES et al., 2013).
Existem dois tipos de HIV, são eles o HIV-1 e o HIV-2, ambos podendo
causar a Síndrome da Imunodeficiência Humano (AIDS). O maior traço preocupante
é a característica principal da patologia são em relação ao sistema imune, onde há
uma diminuição qualitativa e quantitativa dos linfócitos T CD4 circulantes, principal
célula afetada, o que resulta em uma condição de imunodeficiência severa e grave.
Com o agravamento da doença, aumenta a possibilidade dos indivíduos infectados
estarem mais propícios para infecções oportunistas e/ ou neoplasias. Os principais
alvos são o aparelho respiratório, como a tuberculose, doença infecciosa que
comumente afeta os pulmões; afeta o sistema nervoso, o sistema hemolinfopoiético,
a pele e as mucosas (LORETO et al., 2012).
Rachid e Schechter (2017) afirma que “as principais células infectadas são
aquelas que apresentam a molécula CD4 em sua superfície, predominantemente
linfócitos CD4+ (linfócitos T4 ou T-helper) e macrófagos (RACHID et al., 2017).”
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Replicação viral
O HIV-1 infecta diferentes células como linfócitos TCD4 +, macrófagos e
células dendríticas. A replicação começa pela interação da glicoproteína de
superfície gp120 ao receptor CD4 na superfície celular, o que muda a conformação
estrutural de gp120 e aumenta sua afinidade pelo co-receptor CCR5 ou CXCR4,
formando um complexo (figura 2). Logo depois, mudanças conformacionais na
glicoproteína transmembranar gp41 permitem que esta se insira na membrana
celular e provoca a fusão do envelope viral. Esta fusão permite o acesso do core
viral ao citoplasma (GONCALVES AP et al., 1996).
Posteriormente, ocorre o desnudamento viral, e liberação do genoma no
citoplasma sendo este seguido pela transcrição reversa do RNA viral, pela ação da
enzima transcriptase reversa, ou seja, é a capacidade de converter os genomas de
RNA em DNA dupla-fita, sendo esta uma das características que definem os
retrovírus. Durante esse processo, o DNA viral recém-formado fica associado ao
complexo de transcrição reversa. Nesta etapa, pode-se introduzir erros no genoma
viral a cada ciclo de replicação, contribuindo para a alta diversidade genética do
vírus (Hottiger M; Hubscher U et al., 1996).
O DNA viral é transportado para o núcleo, como parte do complexo de
pré-integração composto por proteínas virais e celulares. No núcleo, o DNA será
incorporado, chamado provírus se comporta como um gene celular que poderá ser
transcrito em RNAm, pela maquinaria celular. Quando o DNA é integrado, a
regulação da síntese de RNA é realizada pelas LTR, inseridas nas terminações do
DNA integrado durante a transcrição reversa. A região 5’ da LTR serve como
promotora da transcrição viral, enquanto a região 3’ auxilia na poliadenilação do
RNA transcrito (Brown PO. Integration et al., 1997).
Os RNAs transcritos são exportados do núcleo para o citoplasma, onde serão
traduzidos em proteínas virais que farão parte das novas partículas virais. As novas
partículas virais são liberadas por brotamento e são capazes de infectar novas
células somente após o processo de maturação. Este processo ocorre no meio
extracelular, após processamento proteolítico das proteínas Gag e Pol pela ação da
protease viral (FRANKEL AD et al., 1998).
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Figura 2: Representação esquemática do ciclo replicativo do HIV-1. O vírus se liga
à célula hospedeira pela ação das glicoproteínas gp120 e gp41 no receptor celular
CD4 e co-receptor CCR5. A ligação permite a fusão viral e desnudamento do
material genético. O RNA viral é transcrito em DNA no citoplasma pela transcriptase
reversa, em seguida importado para o núcleo onde é integrado no genoma celular
pela ação da integrase viral. A transcrição e tradução ocorrem pela maquinaria
celular e os novos vírus são liberados por brotamento. No meio extracelular ocorre a
maturação dos novos vírus pela ação da protease viral (Adaptado de ENGELMAN &
CHEREPANOV, 2012).
AIDS
A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), foi oficialmente
reconhecida no ano de 1981, pelo órgão dos EUA “Center for Disease Control and
Prevention”, que centraliza as normas e ações a serem tomadas diante de doenças.
(MALBERGIER et al., 2001).
A AIDS é uma doença que se manifesta após a infecção pelo Vírus da
Imunodeficiência Humana (HIV), essa síndrome é caracterizada por um conjunto de
sinais e sintomas que definem a doença. O sistema imunológico do indivíduo
acometido pela AIDS é comprometido, tendo uma probabilidade de contrair
infecções oportunistas e podendo levar ao óbito (BRASIL, 2006).
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É doença infecciosa mais emergente, destacando-se devido às diversas
enfermidades que ela causa e por conta da sua grande magnitude e extensão de
danos causados às populações e, desde a sua origem, cada característica da AIDS
tem sido trabalhoso e exaustivamente discutida pela comunidade científica e pela
sociedade no geral (BRITO et al., 2000).
Segundo os dados apresentados pela Organização Mundial da Saúde
(OMS), atualmente existem mais de 1,5 milhões de doentes e 10 a 20 milhões
infectados no mundo inteiro, embora sendo assintomáticos (NOBRE et al., 2008).
Esta doença apresenta três estágios, são eles fase aguda, assintomática e
sintomática (figura 3).
Fase Aguda da Infecção pelo HIV
A fase aguda, também podendo se chamar de fase primária, é considerada
por ser o período que vai desde a infecção pelo HIV, até o início da resposta do
sistema imunológico. Sendo assim, a formação dos anticorpos específicos para o
HIV, comumente detectados de 3 a 12 semanas após o contágio, marcando o fim da
fase aguda da infecção. No decorrer desta fase, dados mostram que 40 a 80% dos
indivíduos manifestam sintomas não específicos, o que acaba tornando o
diagnóstico nessa fase improvável, porém pode haver algum histórico do indivíduo
que possa elevar o índice de suspeita, podendo ser associado a comportamento de
risco, sexual e sanguíneo (LORETO et al., 2012).
De acordo com Rachid e Schechter (2017), o quadro clínico dos indivíduos
na fase aguda, também chamada de síndrome da soroconversão, da doença pode
variar entre uma síndrome gripal até mononucleose-símile, apresentando febre,
astenia, faringite, mialgia, artralgia, cefaleia, dor retro orbicular e linfadenopatia. Na
segunda semana pode ser mais evidente adenomegalias, envolvendo gânglios
axilares, occipitais e cervicais. Pode ocorrer exantema, manifestações que
comprometem o sistema nervoso central (cefaleia, fotofobia, meningite).
Manifestações mais comuns apresentadas pelos indivíduos são febres, doença
incapacitante para o trabalho com duração superior a três dias, faringite e mialgia
(RACHID et al., 2017).
Fase Assintomática da Infecção pelo HIV
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Na fase assintomática da doença, encontram-se indivíduos infectados pelo
HIV e que nunca apresentaram manifestações clínicas a infecção. O indivíduo pode
descobrir de maneira ocasional, o teste anti-HIV pode ser realizado em exames
rotineiros ou antes de uma doação de sangue. Clinicamente deve-se ter uma
abordagem da história social, incluindo aspectos que estão relacionados aos
parceiros sexuais, família etc. (RACHID et al., 2017).
Durante afase assintomática, na ausência de terapia medicamentosa, os
números dos linfócitos TCD4 começam a ter uma queda progressiva, podendo
inicialmente ser mascarada pela linfocitose (contagem aumentada dos linfócitos),
mais o aumento das células TCD8. Após ocorrer o diagnóstico da patologia,
frequentemente vai ocorrer a pancitopenia (diminuição de todas as células
sanguíneas). Podendo causar anemia e púrpura trombocitopênica trombótica (SILVA
et al., 2001).
Fase Sintomática da Infecção pelo HIV
A fase sintomática do HIV pode ser dividida em duas, precoce e tardia. A fase
precoce é definida pela ocorrência de manifestações que são frequentes em
indivíduos com imunodeficiência na fase inicial, porém não impede de ocorrer em
imunocompetente. A fase tardia é caracterizada pela prevalência de infecções e/ou
neoplasias que raramente prejudicam indivíduos imunocompetentes. Essa fase é
mais suscetível a patógenos agressivos, como, por exemplo, S. pneumoniae e M.
tuberculosis, são os mais comuns e são os que mais acometem os indivíduos
infectados pelo HIV (RACHID et al., 2017).
De acordo com Rachid e Schechter (2017), existe um termo pouco utilizado
atualmente que se refere a um conjunto de sinais e sintomas que estão associados
à infecção pelo HIV, chamado de ARC (Aids Related Complex) que, porém, não
constituem critério para o diagnóstico da AIDS. É bem comum ocorrer perda de
peso progressiva, astenia, febre intermitente, mialgias, sudorese noturna, herpes
zoster etc. Em fases um pouco mais avançadas, o indivíduo pode desenvolver
candidíase oral, leucoplasia pilosa, perda de peso acentuada, diarreia de longa
duração sem causa aparente e febre prolongada. Pode ocorrer em alguns pacientes
evoluir para uma síndrome chamada de “Slim Disease” (síndrome consumptiva
progressiva e grave), que pode levar ao óbito sem desenvolver infecções ou
neoplasias que definem a AIDS. E em fases mais avançadas da imunodeficiência
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ocorrem, então, as infecções oportunistas, devido ao sistema imune debilitado
(RACHID et al., 2017).
Figura 3: Fases da infecção pelo HIV e evolução clínica. A fase aguda da infecção
acontece nas primeiras semanas depois da contaminação pelo HIV. O vírus tende a
progredir rapidamente sua infecção, fazendo com que o paciente fique altamente
infectante (linha vermelha). Primeiramente, ocorre a diminuição da contagem de
LTCD4 +, com o aumento em algumas semanas, porém não tem retorno aos níveis
iniciais (linha azul). Na fase crônica, o exame físico continua sendo normal, ao
mesmo tempo que a contagem de LTCD4 continua caindo. Mas se o paciente não
for tratado com o tratamento de TARV, inevitavelmente irá evoluir para a morte
(WINKLER et al.,2010).
MANIFESTAÇÕES HEMATOLÓGICAS NA INFECÇÃO PELO HIV
Exames hematológicos, como por exemplo, o hemograma que é considerado
um exame padrão ouro, em relação a custo e benefício e são rotineiramente
solicitados, nas quais satisfazem as necessidades do clínico assistente no
tratamento e acompanhamento de pacientes em infec tologia. No caso de pacientes
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soropositivos, revelando-se imprescindível no controle de anemias, na percepção do
agravamento do quadro infeccioso, no monitoramento de alterações medulares, ou
mesmo na observância de interações farmacológicas (CARVALHO et al., 2016).
A infecção pelo HIV está associada a uma ampla gama de anormalidades
hematológicas. Pode ser encontrada em qualquer fase da infecção e envolver a
medula óssea, elementos celulares do sangue periférico e as vias de coagulação.
Entre as principais causas estão o efeito supressivo do próprio HIV, hematopoiese
ineficaz, doenças infiltrativas da medula óssea, consumo periférico secundário à
esplenomegalia ou desregulação imune, deficiências nutricionais e efeitos colaterais
de medicamentos (RACHID et al., 2008).
Anemia
A anemia é a manifestação hematológica mais comum e mais propensa em
pacientes portadores do HIV (figura 4), determinando menor sobrevida e maior risco
de progressão para AIDS. As possibilidades etiológicas são múltiplas, somente
normocítica e normocrômica com anisopoiquilocitose (RACHID et al., 2008).
Atualmente, estudos epidemiológicos mostram que a prevalência de anemia em
indivíduos soropositivos para HIV tem sido estimada entre 63% a 95%, dependendo
do estado clínico geral (ZÁTTERA, 2020).
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Figura 4: Representação da frequência anual (1º de janeiro de 2013 a 1º de janeiro
de 2014) das alterações do hemograma encontradas em pacientes com HIV
(CARVALHO, RODRIGO CORRÊA et al., 2016).
De acordo com Daminelli,
A etiologia da anemia em pacientes infectados pelo HIV é de
natureza multifatorial, podendo estar relacionada a infecções
oportunistas, deficiências nutricionais (ferro, vitamina B12 e ácido
fólico), determinadas medicações (antibióticos e agentes
antirretrovirais) e doenças invasivas na medula óssea que provocam
alterações nas células progenitoras. (DAMINELLI et al., 2009, p.2).
A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera o quadro de anemia
quando a dosagem de hemoglobina se apresentar menor que 12g/dL para mulheres
e menor que 13g/dl para homens adultos. O mais comum são pacientes com
anemia serem assintomáticos, podendo apresentar alguns sintomas como,
fraqueza, dispneia e letargia. Porém, pacientes infectados pelo vírus do HIV e
anêmico, pode ser notado alguns sinais gerais como, a palidez das mucosas, e esse
sintoma é somente notado quando o indivíduo apresenta uma hemoglobina menor
que 9 a 10g/dl, ou até mesmo sintomas mais específicos, que está relacionado ao
tipo de anemia (ZÁTTERA, 2020). A hipótese mais viável que explica a redução dos
níveis de hemoglobina é a redução dos níveis séricos de vitamina B12 nos
pacientes HIV soropositivos, alterando a capacidade de ligação de cobalamina,
induzida pelo HIV, que compromete a síntese das cadeias de hemoglobina
(DAMINELLI et al., 2009).
É relatado a presença de anemias por carência de elementos essenciais para
a eritroformação, como a ferropriva e a megaloblástica, em pessoas com HIV
(ZÁTTERA, 2020). Há uma porcentagem de aponta que 15% são conceituadas
como megaloblástica, 25% consideradas ferropênicas, 30% como origem clínica e
30% consideradas de origem mista (CARVALHO et al., 2016).
A anemia megaloblástica, resulta na inibição da síntese de DNA na produção
das hemácias, devido frequentemente a deficiência de vitamina B12 e/ou ácido
fólico. É reconhecida frequentemente no valor do VCM (volume corpuscular médio)
aumentado, acima de 100 fL, além das características observadas no esfregaço de
sangue periférico, onde pode-se observar alterações como, a hipersegmentação
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dos neutrófilos e eritrócitos apresentando um quadro de anisopoiquilocitose, onde
se encontram em tamanhos e formas diferentes (SÁ, 2017).
A relação da anemia megaloblástica em pacientes portadores do HIV
positivo, pode ser baseada em dois aspectos: o primeiro pode estar relacionado ao
uso do AZT (zidovudina), um fármaco utilizado como antirretroviral, que proporciona
uma dificuldade na absorção da cobalamina e ácido fólico. O segundo aspecto já
relacionado a anemia crônica, na AIDS, onde há um grande déficit nutricional
CARVALHO et al., 2016).
A anemia ferropriva é frequente, sendo uma anemia por carência de ferro,
outro nutriente essencial para a formação das hemácias. A hipótese mais provável
para esse acontecimento em indivíduos soropositivos é a deficiência nutricional, a
redução dos níveis de vitaminas, tendo uma queda nos níveis de hemoglobina
(RUIZ et al., 2003).
Apesar dos tratamentos antirretrovirais terem proporcionado benefícios
clínicos e imunológicos aos pacientes HIV positivos, o grau de reconstituição
imunológica não foi alcançado totalmente, devido ao TARV (uso da terapia
antirretroviral altamente ativa), foi observado uma maior incidência de anemia nos
pacientes, devido ao alto efeito tóxico hematológico, que pode inibir a proliferação
das células sanguíneas progenitoras (DAMINELLI et al., 2009).
O tratamento daanemia vai depender da sua etiologia. Infecções e o efeito
iatrogênico de medicamentos devem ser sempre considerados. Pacientes com o
nível sérico de eritropoietina < 500 Ul/L podem se beneficiar da administração de
eritropoietina recombinante, lembrando que esse valor pode variar de indivíduos
com a infecção pelo HIV, e para os demais é considerado realizar transfusões de
repetição e também, a reavaliação do tratamento antirretroviral, pois se a anemia
ainda persistir, pode ser uma evidência de falha terapêutica. E nesse caso, a melhor
opção é a instituição de um novo esquema antirretroviral, podendo assim haver
melhora da anemia (RACHID et al., 2008).
Quando a anemia está relacionada com outras citopenias e a sintomas, deve
-se investigar a possível presença de infecções oportunistas, podendo ser
micobacterioses disseminadas, o que torna preocupante devido ser pacientes
imunodepressivo, situação na qual a medula óssea deve ser avaliada (RACHID et
al., 2008).
Trombocitopenia
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A trombocitopenia é uma condição hematológica em que as plaquetas no
sangue demonstram um nível abaixo de 140.000/mm³, essa alteração pode ser
decorrente da diminuição da produção de plaquetas, do aumento da destruição, por
consumo ou ainda sequestro dessas células. Em pacientes com HIV, a
trombocitopenia pode ser decorrente de três mecanismos. Segundo Sales; Freitas e
Tanaka, “pode ocorrer uma agressão direta nos megacariócitos, uma
trombocitopenia imunológica pela presença de anticorpos contra o vírus que reagem
contra as plaquetas (destruídas no baço) e ainda por toxicidade das drogas
antirretrovirais.” A avaliação de plaquetopenia baseia-se no hemograma, na
contagem e nos índices plaquetários (SALES et al., 2020).
A trombocitopenia é uma característica comum entre os pacientes HIV
positivo e está documentada desde o início da descrição da doença e, muitas vezes,
antes do aparecimento dos quadros da AIDS e indistinguível dos quadros de
púrpura trombocitopênica. O quadro clínico em geral é leve e com contagem de
plaquetas abaixo de 50.000/mm³ raramente observado, com poucos casos descritos
de sangramento importante (LEITE, 2010). A incidência de trombocitopenia é cerca
de 40% das pessoas infectadas e 10% dos indivíduos podem ser sinal da AIDS
(WONDIMENEH et al., 2014).
Os principais mecanismos fisiopatológicos que estão envolvidos na
trombocitopenia são a falha na produção de plaquetas, depleção rápida de
plaquetas e o aumento do sequestro de plaquetas a nível sistêmico e no baço,
especialmente nos casos de esplenomegalia (DERESSA et al., 2018).
Formas graves de plaquetopenia podem estar associadas a outras
citopenias, como as infecções oportunistas, que são comuns nos pacientes HIV
positivos (LEITE, 2010.). Nesses casos de trombocitopenia profunda e/ou
sintomática, uma medida relativamente agressiva é a melhor opção devido ao risco
de hemorragias viscerais, incomum, porém quando ocorre pode ser fatal (RACHID
et al., 2008).
Casos de púrpura trombocitopênica (PTI) em pacientes acometidos pela
infecção pelo HIV geralmente é semelhante à forma crônica de púrpura
trombocitopênica idiopática do adulto, tendo uma manifestação lenta, manifestações
hemorrágicas, como por exemplo, equimoses espontâneas e gengivorragias, sendo
pouco comum, porém ocorrendo em pacientes que mostram os níveis de plaquetas
abaixo de 25.000/mm³ (RACHID et al., 2008).
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Em virtude disso, a complicação da trombocitopenia em indivíduos
acometidos com HIV e AIDS é associada hoje a um aumento de morbidade e
mortalidade devido aos riscos de sangramentos em diferentes tecidos (DERESSA et
al., 2018).
Para o tratamento da trombocitopenia pode-se utilizar de intervenções
terapêuticas, como transfusão, supressores, esplenectomia e terapia antirretroviral,
porém, podem carregar riscos e limitações para o paciente infectado pelo HIV e
ressaltam a necessidade de estabelecer novas terapias estratégias
(MIGUEZ-BURBANO et al., 2005).
RESPOSTA IMUNOLÓGICA À INFECÇÃO PELO HIV
Como já foi dito, o HIV tem como principal ação a degradação progressiva
das células do sistema imune, levando a uma imunossupressão do organismo e
resultando que o indivíduo portador fique suscetível a várias doenças oportunistas e
neoplasias raras. Ou seja, essa extrema imunossupressão caracteriza a AIDS.
(TASCA et al., 2012).
Sobre as doenças oportunistas mais comuns estão a tuberculose pulmonar,
sendo ela mais frequente no paciente HIV positivo, sendo o maior número de óbitos
nessa população (JAMAI; MOHERDAUI, 2007). Um estudo revelou que pacientes
com HIV/AIDS tiveram óbitos por doenças oportunistas no período antes do
tratamento (PEREIRA et al., 2007).
A Imunossupressão típica da infecção pelo HIV é resultado da diminuição dos
linfócitos T, sendo estes marcadores importantes para o seguimento da evolução do
quadro clínico e do risco de infecções oportunistas, tal como pela carga viral,
relacionada especialmente à progressão da doença e morte (MIZIARA et al., 2004).
O desenvolvimento de doenças oportunistas relacionadas à infecção pelo
vírus também pode estar relacionada a alterações da função dos macrófagos.
Estudos evidenciam que a proteína regulatória produzida pelo HIV (NEF) é capaz de
reduzir a expressão de receptores de reconhecimento padrão (CD36) na superfície
das células, associado à redução do processo de fagocitose (OLIVETTO et al.,
2014).
A intensa produção de citocinas como interleucina (IL-1β) e interferon do tipo
1 (IFN-alfa ou beta) é produzida principalmente pela resposta imune inata, e a
ativação das células natural killers (NK), que são capazes de controlar
18
temporariamente a replicação do HIV através de apoptose de células infectadas
(MCMICHAEL et al., 2010).
As respostas imunes específicas controladas pelas células T surgem quando
a viremia se aproxima do seu pico, atingindo o máximo da resposta e provocando a
diminuição de carga viral plasmática (CVp) (MCMICHAEL et al., 2010). Os
anticorpos que neutralizam os vírus têm um desenvolvimento demorado, de
aproximadamente 12 semanas ou mais após a transmissão pelo HIV, entretanto, de
acordo com MCMichael et al. (2010), esses anticorpos iniciais não se envolvem ao
vírus mutantes, sendo ineficazes contra a infecção.
As alterações imunológicas observadas após a infecção primária têm como
fundamental importância, pois a resposta gerada pode dar pistas sobre a
progressão da doença, ou seja, uma vez que nesta fase a ativação imune resulta da
destruição rápida de células TCD4+ e na produção de citocinas pró-inflamatórias,
que favorecem a replicação do vírus e sua difusão para os tecidos linfóides
(COSSARIZZA et al., 2012).
A citometria de fluxo é uma técnica utilizada para o estudo de células, ou
seja, avalia as características físicas, químicas e biológicas de vários tipos de
células (tanto humanas, animais, protozoários, etc). É um método que se utiliza de
anticorpos monoclonais conjugados a fluorocromos, com afinidade por determinada
molécula de interesse. Em pacientes HIV positivos, se utilizam desse método para
quantificação de linfócitos TCD4 + e TCD8 +, que é importante para identificação do
grau da patologia (SANTOS et al., 2014).
MANIFESTAÇÕES IMUNOLÓGICAS NA INFECÇÃO PELO HIV
Como já citamos, o HIV provoca uma supressão do sistema imune e torna o
portador propenso a infecções oportunistas que se não for tratada leva ao óbito.
Também, caracterizada pela replicação viral contínua e pela depleção dos linfócitos
TCD4 +, a qual pode acarretar alterações imunológicas e infecções por diversos
patógenos (MELO BP et al., 2017).
Já sabemos que o HIV causa diversas alterações no corpo e a parte mais
afetada é o sistema imunológico, no qual, torna tão característica a doença,
deixando o portador imunossupressor. Sendo os principais a leucopenia e a
neutropenia.
19
Leucopenia
A leucopenia não é considerada uma doença do sangue, mas uma
manifestação hematológica de algum transtorno orgânico, crônico ou transitório,que
causa a diminuição na quantidade de leucócitos que estão presentes no sangue
(BRUNETTO, 2020).
A contagem de leucócitos baixa, quer dizer menos chance da célula
combater infecções e doenças. O valor de referência global de leucócitos para
homens adultos normais está em torno de 4.500 a 11.000 mm3 de sangue
(BRUNETTO, 2020).
A causa principal de leucopenia em portadores da imunodeficiência humana
é multifatorial, incluindo a supressão da medula óssea pelo HIV, que leva a
diminuição do fator estimulador de colônias de granulócitos, uso de drogas
mielossupressoras e infecções oportunistas, como, tuberculose, leishmaniose,
citomegalovírus, histoplasmose e criptococose (BISETEGN H et al., 2021).
Neutropenia
Ela é uma condição sanguínea muito rara que causa uma diminuição ou falta
completa de neutrófilos. Isso consiste, quanto mais baixo for a contagem de
neutrófilos, maior será o risco de infecção. O valor de referência dos neutrófilos no
sangue seria de 1.500 a 7.000 por mm3. A pessoa com a neutropenia pode ter
vários graus, leve moderado e grave (BRUNETTO, 2021).
A neutropenia leve, quanto a contagem tem uma queda abaixo de um limite
inferior de 1.500 por mm3, porém permanece acima de 1.000 mm3. Já a moderada,
a contagem cai entre 500 por mm3 e 1.000 por mm3. E a grave, tem uma queda
grande, ou seja, inferior a 500 mm 3. (BRUNETTO, 2021).
Isto é perigoso, quando a pessoa está infectada com o HIV, porque o vírus já
enfraquece o sistema imune, e ainda mais com a neutropenia, facilita uma infecção
oportunista, que se não for tratada leva a óbito. (BRUNETTO, 2021).
A neutropenia é mais frequente em pacientes com a infecção pelo vírus da
imunodeficiência humana. As causas durante a infecção são multifatoriais, incluindo
a toxicidade viral ao tecido hematopoiético, o uso de agentes mielotóxicos para
tratamento, complicação com infecções secundárias e neoplasias, bem como a
associação do paciente com fatores de confusão que prejudicam a mielopoiese.
(XIN SHI et al., 2014).
20
A imunodeficiência humana pode causar neutropenia ao prejudicar
diretamente ou indiretamente a hematopoiese. Isto é, microrganismos que causam
infecções oportunistas, como a citomegalovírus e o complexo Mycobacterium avium,
podem se infiltrar na medula óssea e provocar mielossupressão (COBAUGH et
al.,1999).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente trabalho apresentou uma revisão de literatura sobre as
manifestações hematológicas e imunológicas decorrentes do HIV, patologia na qual
21
tem base infecciosa, e é causada por um vírus de RNA, que ataca as células de
defesa do indivíduo infectado, principalmente as células TCD4, devido a capacidade
do vírus alterar seu DNA celular, fazendo com que ela multiplique o próprio vírus do
HIV. A AIDS é uma infecção que se manifesta após a infecção do HIV, sendo a mais
crítica devido aos seus sintomas mais severos e a possibilidade de infecções
oportunistas, o que leva a uma chance maior de morte. As principais alterações
hematológicas e imunológicas foram: anemia, trombocitopenia, leucopenia e
neutropenia. Ambas alterações que podem ser avaliadas e controladas pelo exame
de hemograma devido aos seus índices hematimétricos.
O indivíduo HIV soropositivo pode ter seu sistema imunológico
comprometido, porém com um diagnóstico precoce e o tratamento antirretroviral
adequado sua qualidade de vida será normal, a falta de informação da doença gera
preconceito e medos desnecessários. É necessário embasar que exames
específicos são necessários para o diagnóstico da patologia.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BISETEGN, Habtye; EBRAHIM, Hussien. The prevalence of thrombocytopenia and
22
leucopenia among people living with HIV/AIDS in Ethiopia: A systematic review and
meta-analysis. PLOS ONE, Dessie, Ethiopia, p. 1-14, set./2022.
BRITO, Ana Maria; CASTILHO, Ayres; SZWARCWALD, Célia Landmann. Aids e
infecção pelo HIV no Brasil: uma epidemia multifacetada. Revista da Sociedade
Brasileira de Medicina Tropical. São Paulo, v. 34, n. 2, p. 207-217, dez/2000.
BRUNETTO, Marcel. Hematologia e clínica médica. Leucócitos Baixos ou
Leucopenia.
CANINI, Silvia Rita Marin da Silva; Gir, Elucir. QUALIDADE DE VIDA DE
INDIVÍDUOS COM HIV/AIDS: A DE INDIVÍDUOS COM HIV/AIDS: UMA REVISÃO
DE LITERATURA: HIV/AIDS patients' quality of life Calidad de vida de individuos
con VIH/SIDA. Revista Latino-Americana de Enfermagem, São Paulo, v. 12, n.
06, p.940-945, jan./2005.
CARVALHO, Rodrigo Corrêa; HAMER, Erica Ripoll. Perfil de alterações no
hemograma de pacientes HIV +; Changes profile in patients of HIV + blood count.
RBAC, Rio de Janeiro, v. 49, n. 1, p. 57-64, mai./2016.
CARVALHO, Rui Lara; KRAHE, Cláudio; FARINA, Gabriele. Teste rápido para
diagnóstico da infecção pelo HIV em parturientes. Revista Brasileira de
Ginecologista Obstetra. Rio Grande do Sul, v. 26, n. 4, maio/2004.
COSTA, Isis da Silva; BERNARDES, Kionna Oliveira. A fisioterapia no contexto do
HIV/AIDS. Revista Fisioter. Bahia, v. 21, n. 4, p. 11-18, nov/2008.
CUNHA, Ana Paula da; CRUZ, Marly Marques; PEDROSO, Marcel. Análise da
tendência da mortalidade por HIV/AIDS segundo características sociodemográficas
no Brasil, 2000 a 2018: Analysis of the trend of mortality from HIV/AIDS according to
sociodemographic characteristics in Brazil, 2000 to 2018. Ciência & Saúde
Coletiva, Rio de Janeiro, v. 27, n. 03, p. 895-908, dez./2005.
23
DAMINELLI, Elaine N.; TRITINGER, Arício; SPADA, Celso. Alterações
hematológicas em pacientes infectados pelo vírus da imunodeficiência humana
submetidos à terapia antirretroviral com e sem inibidor de protease: Hematological
abnormalities in patients infected with human immunodeficiency virus on
antiretroviral therapy with and without protease inhibitors. ABHH: Associação
Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, Florianópolis-SC, v. 32, n. 1, p. 1-6,
ago./2008.
DERESSA, Tekalign; DAMTIE, Debasu; GENETU, Meaza. Anemia and
thrombocytopenia in the cohort of HIV-infected adults in northwest Ethiopia: a
facility-based cross-sectional study. The Journal of the International Federation of
Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (JIFCC). V. 29, n. 1, p. 36-47,
abril/2018.
DIAS, Jhony; SOUSA, S. G. C. D; FURTADO, D. R. L. Principais sintomas e
alterações imunológicas decorrentes da infecção pelo vírus HIV: uma revisão
bibliográfica: Main symptoms and immunological changes resulting from HIV
Infection: a bibliographic review. Revista Eletrônica Acervo Saúde. Teresina-PI, v.
40, n. 40, p. 1-11, fev./2020.
DIAS, Jhony Oliveira; Martins, Germano Soares. Principais alterações imunológicas
decorrentes da infecção pelo vírus da Imunodeficiência Humana Adquirida - HIV:
main immunological alterations resulting from infection by the Acquired Human
Immunodeficiency virus - HIV. BJD: Brazilian Journal of Development, Curitiba, v. 8,
n. 7, p. 50231-50252, jul./2022.
RODRIGUES, Natalia Fintelman. DOUTORADO EM BIOLOGIA CELULAR E
MOLECULAR. IMUNOMODULAÇÃO DA REPLICAÇÃO DO HIV-1 PELA
HEMAGLUTININA DO VÍRUS INFLUENZA.
H. Olavo. Alterações hematológicas associadas à infecção pelo HIV. ainda um
problema?: Is HIV infection with hematologic abnormalities stila problem?. RBHH:
Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, São Paulo, v. 32, n. 1, p. 3-4,
abr./2010.
24
JARESKO, GS. Etiology of neutropenia in HIV-infected patients. AJHP: American
Journal of Health-System Pharmacy, USA , v. 56, n. 5, p.5-8. dez./1999.
LAURINDO-TEODORESCU, Lindinalva; TEIXEIRA, Paulo Roberto; HISTÓRIAS DA
AIDS NO BRASIL: As respostas governamentais à epidemia de aids. 1. ed. Brasília:
Ministério da Saúde, 2015. p. 1-434.
LEITE, Thaysse Cristina Neiva Ferreira. ESTUDO DAS QUASISPECIES DE HIV-1
NO CONTEXTO DA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL INICIADA DURANTE A
INFECÇÃO AGUDA E DA TERAPIA DE RESGATE COM MARAVIROQUE. Rio de
Janeiro. p. 1-151, dez./2019.
LINS, Ana Paula Machado; PINHEIRO, Anelise Rizzolo de Oliveira; FAGUNDES,
Clarice Terra. HIV/Aids, hepatites e outras DST. 18. ed. Brasília - DF: Cadernos deAtenção Básica, 2006. p. 1-197.
LORETO, Sónia; AZEVEDO-PEREIRA, José M... A infecção por HIV - importância
das fases iniciais e do diagnóstico precoce: subtítulo do artigo. ORDEM DOS
FARMACÊUTICOS, Lisboa, Portugal, v. 2, n. 11, p. 5-17, dez./2012.
MALBERGIER, André; SCHOFFEL, Adriana. Tratamento de depressão em
indivíduos infectados pelo HIV. Revista Brasileira Psiquiátrica. Porto Alegre, v. 23,
n. 3, p. 160-7, 2001.
MOTTA, RUAN CAMILO; RODRIGUES, CAMILO RODRIGUES; BARREIRA,
EDGAR BARREIRA. Púrpura trombocitopênica trombótica em paciente com
infecção pelo HIV: Púrpura trombocitopênica trombótica, em paciente infectado pelo
HIV. relato de caso. Revista Chilena de Infectologia, Chile, ano 2021, v. 38, n. 1, 9
nov. 2020. Casos clínicos, p. 108-113.
OLIVEIRA, Odete Correia Antunes; OLIVEIRA, Ramon Antunes; SOUZA, Lenice do
Rosário. Impacto do tratamento antirretroviral na ocorrência de macrocitose em
pacientes com HIV/AIDS do município de Maringá, Estado do Paraná: Impact of
25
antiretroviral therapy on occurrences of macrocytosis in patients with HIV/AIDS in
Maringá, State of Paraná. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical,
São Paulo, v. 44, n. 1, p. 35-39, fev./2011.
SÁ, Lílian Silva Mateó. A anemia megaloblástica e seus efeitos fisiopatológicos.
Revista Eletrôn Atualiza Saúde. Salvador, v. 5, n. 5, p. 55-61, jan./jun. 2017.
RUIZ, Oscar; DÍAZ, David. Anemia carencial e SIDA: Nutritional anemia and
aids. Perú, v.64, n. 4, p. 1.025 - 5.583, oct./2003.
SANTOS, A. M. et al. Citometria de fluxo: imunofenotipagem e avaliação de
células citotóxicas na resposta a patógenos. Rio de Janeiro, 2014. 98p.
SHI, Xin; SIMS, Matthew D; HANNA, Michel M. Neutropenia during HIV Infection:
Adverse Consequences and Remedies. International Reviews Of Immunology,
USA, v. 33, n. 6, p. 511-536, mar/2014.
SILVA, Elianete B.; GROTTO, Helena Z.W.; VILELA, M. M. S. Aspectos clínicos e o
hemograma em crianças expostas ao HIV-1: comparação entre pacientes infectados
e soro-reversores: Clinical aspects and complete blood counts in children exposed to
HIV-1: comparison between infected patients and seroreverters. Jornal de
Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 77, n. 06, p. 503-511,
dez./2001.
SOARES, Elvira Lúcia; VILLARES, Mariana; COMPARiNI, Regina Aparecida;
MANUAL TÉCNICO PARA O DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO PELO HIV EM
ADULTOS E CRIANÇAS. 4. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2018.p.1-148.
SOARES, Rui; ARMINDO, Rui Duarte; ROCHA, Graça. A imunodeficiência e o
sistema imunitário. O comportamento em portadores de HIV: The immunodeficiency
and the immune system. The role in HIV carriers. ARQUIVOS DE MEDICINA,
Coimbra, v. 28, n. 4, p. 113-121, ago./2014.
26
WERSOM, Elaine Sanae Sumikawa; MOTTA, Leonardo Rapone da; BAZZO, Maria
Luiza; MANUAL TÉCNICO PARA O DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO PELO HIV.
Brasília: Ministério da Saúde, 2013. p. 1-56.
ZÁTTERA, Jeisa Paola; LOCATELI, Dayse. Etiologia da anemia em pessoas
infectadas com HIV : Anemia etiology in HIV-infected people. SBCM: SOCIEDADE
BRASILEIRA DE CLÍNICA MÉDICA, Santa Catarina, v. 18, n. 3, p. 174-179,
set./2020.
27