GASTROENTEROLOGIA 1 - ESÔFAGO, ESTÔMAGO E DUODENO

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DANIELA JUNQUEIRA GOMES TEIXEIRA 
DOENÇAS DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO E DUODENO 
DOENÇAS DO ESÔFAGO 
• Transporte: esôfago é um tubo muscular que empurra a comida para o estômago. → DISFAGIA 
o 1/3 superior: músculo estriado 
 Disfagia de transferência: engasgo (neuro) 
o 1/3 inferiores: músculo liso 
 Disfagia de condução: entalo (gastro) 
• Regulação: esfíncter esofagiano inferior (EEI) → QUEIMAÇÃO 
o Queimação 
 Esôfago: pirose 
 Estômago: azia 
• DISFAGIA 
o Distúrbios Motores = peristalse 
o Câncer de esôfago 
• QUEIMAÇÃO 
o Doença do refluxo 
o Dispepsia 
DISFAGIA - DISTÚRBIOS MOTORES 
• Acalásia: ↓ peristalse • Espasmo difuso: ↑ peristalse 
ACALÁSIA 
PATOGENIA 
• PERISTALSE: 
o PLEXO DE MEISSNER (PLEXO NERVOSO AUTÔNOMO SUBMUCOSO) 
o PLEXO DE AUERBACH (PLEXO NERVOSO AUTÔNOMO MIOENTÉRICO) 
Destruição do plexo Auerbach 
CAUSAS 
• Primária: idiopática (mais comum) • Secundária: Chagásica 
CLÍNICA 
• Disfagia de condução e perda de peso (ANOS) 
o Diferencial: câncer de esôfago 
DIAGNÓSTICO 
• Esofagomanometria – padrão-ouro 
o Aperistalse do corpo 
o EEI hipertônico 
o Não relaxamento do EEI 
• Endoscopia Digestiva alta: afastar câncer 
• Esofagografia baritada 
o Estadiamento da doença 
o Sinal do bico de pássaro 
TRATAMENTO – MASCARENHAS 4,7, 10! 
CLASSIFICAÇÃO DE MASCARENHAS/REZENDE TRATAMENTO 
I ESÔFAGO NORMAL: < 4 cm 
MEDICAMENTOSO: nitrato ou nifedipina (muitos 
efeitos colaterais) 
II ESÔFAGO DILATADO: 4 a 7 cm EDA: dilatação pneumática ± botox (3 a 6 meses) 
III BICO DE PÁSSARO: 7 a 10 CM 
CIRURGIA: Cardiomiotomia a Heller-Pinotti 
(fundoaplicatura parcial) 
IV DOLICOMEGAESÔFAGO: >10 cm CIRURGIA: Esofagectomia trans-hiatal 
ESPASMO ESOFAGEANO DIFUSO 
PATOGENIA 
Anormalidade neuromuscular (idiopática) 
CLÍNICA 
• Disfagia e precordialgia 
o Diferencial: IAM 
DIAGNÓSTICO 
• Esofagomanometria com teste provocativo (betamecol) 
o Peristalse simultânea 
o Vigorosa (P > 120 mmHg) 
o Duradoura (T > 2,5 s) 
• EDA 
• Esofagografia baritada 
o Esôfago em saca-rolhas (só aparece durante o espasmo) 
TRATAMENTO 
• Conservador: terapia cognitivo-comportamental (TCC), ansiolítivos, nitrato... 
• Intervenção: miotomia longitudinal 
 
DANIELA JUNQUEIRA GOMES TEIXEIRA 
DISFAGIA - CÂNCER DE ESÔFAGO 
TIPOS 
ESCAMOSO (CAUSAS EXTERNAS) – PORÇÃO PROXIMAL
• Etilismo 
• Tabagismo 
• HPV 
• Acalásia
ADENOCARCINOMA (CAUSAS INTERNAS) – PORÇÃO DISTAL 
• DRGE • Barret 
CLÍNICA 
Disfagia + perda de peso (MESES) 
DIAGNÓSTICO 
EDA + biópsia ± esofagografia (sinal da maçã mordida) 
TRATAMENTO 
• USG endoscópica: melhor exame para estadiamento 
ESTADIAMENTO TRATAMENTO 
T1a Mucosa Mucosectomia 
T1b Submucosa 
Esofagectomia ± QT e RT neoadjuvante T2 Muscular 
T3 Adventícia 
T4a Adjacentes ressecáveis 
T4b Adjacentes irressecáveis Ou M1: paliação 
QUEIMAÇÃO - DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE) 
PATOGENIA 
Relaxamento transitórios OU hipotonia do EEI 
CLÍNICA 
• Tipicos (esofágicos): pirose + regurgitação 
• Atípicos (extra-esofageanos): tosse, rouquidão, broncoespasmo, PNM 
DIAGNÓSTICO 
• PADRÃO (TÍPICOS): prova terapêutica 
• DÚVIDA (atípicos ou refratário): pHmetria 24 horas 
• ALARME: endoscopia 
o Idade ≥ 40* anos 
o Disfagia/sangramento 
o Perda de peso 
TRATAMENTO 
CLÍNICO 
• Gerais: dieta, elevar cabeceira, perda de peso... 
• Medicamentoso: IBP 1x/dia – 4 a 8 semanas 
o Falha 1: dobrar dose na 2ª semana 
o Falha 2: refratário 
CIRÚRGICO 
• INDICAÇÕES: 
o Refratário: não responde a IBP 
o Recorrente: não vive sem IBP 
o Complicado: estenose e úlcera 
• EXAMES PRÉ: 
o pHmetria ou EDA (+): confirmação (LOS ANGELES C OU D) 
o Manometria: escolher a técnica 
• TÉCNICA: Fundoaplicatura 
o TOTAL: manometria = NORMAL 
 TOTAL: Nissen – Válvula com 360° 
o PARCIAL: manometria = DISMOTILIDADE 
 ANTERIOR: Dor e Thal/ POSTERIOR: Lind e Toupet 
ESÔFAGO DE BARRET 
Metaplasia intestinal (ep. pavimentoso estratificado → glandular cilíndrico) 
DIAGNÓSTICO 
EDA (vermelho salmão) 
CLASSIFICAÇÃO 
• LONGO: ≥ 3 cm • CURTO: < 3 cm 
DANIELA JUNQUEIRA GOMES TEIXEIRA 
TRATAMENTO 
IBP+ seguimento EDA ± Cirurgia 
 
 
 
DOENÇAS DO ESTÔMAGO 
• PRODUÇÃO DE ÁCIDO: realizado no fundo gástrico – onde se encontram as células parietais (Bomba 
H+). Existem três maneiras de estimular a bomba de próton: 
1. ANTRO: 
o CÉLULAS G - produzem gastrina = estimula a bomba de próton 
o CÉLULAS D - produção de somatostatina = inibe a produção de gastrina; 
2. NERVO VAGO 
3. HISTAMINA 
• PROTEÇÃO: barreira de mucosa gástrica – muco, HCO3-, renovação celular, fluxo sanguíneo → 
prostaglandinas mantem essa barreira. 
DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA 
Lesão na mucosa gástrica ou duodenal 
FISIOPATOLOGIA 
Desbalanço entre os fatores de proteção (barreira mucosa) e de agressão (acidez). 
O H. pylori e os AINES são agentes facilitadores da úlcera péptica. 
HELICOBACTER PYLORI – MECANISMOS DE AÇÃO 
INFECÇÃO DO ANTRO 
ATAQUE ÀS CÉLULAS D → ↓SOMATOSTATINA → ↑GASTRINA (HIPERCLORIDRIA) →ÚLCERA PÉPTICA 
INFECÇÃO DISSEMINADA 
COMPROMETIMENTO DAS CÉLULAS PARIETAIS → HIPOCLORIDRIA → ↓BARREIRA MUCOSA →ÚLCERA PÉPTICA 
AINES – MECANISMOS DE AÇÃO 
INIBE COX 
• COX-1: estimula prostaglandinas • COX-2: inflamatória 
CLÍNICA 
• DISPEPSIA: azia, plenitude, saciedade precoce 
• Dor 
o Gástrica: piora com alimentação o Duodenal: piora 2-3h após 
alimentação 
DIAGNÓSTICO 
• Presunção: jovens e sem alarme • EDA (padrão-ouro): > 45 ou sinais de alarme 
(se úlcera gástrica = biópsia) 
TRATAMENTO 
• TERAPIA DE ANTISSECREÇÃO ÁCIDA POR 4-8 SEMANAS 
o Inibidores da bomba de prótons 
 Omeprazol 20mg/Esomeprazol 40mg, Pantoprazol 40mg 
• Helicobacter Pylori 
o SEMPRE investigar na dispepsia 
 Por endoscopia (INVASIVOS): UREASE NA BIÓPSIA/Histologia/Cultura 
 Sem endoscopia (NÃO-INVASIVOS): UREIA RESPIRATÓRIA/Sorologia (não no controle de 
cura) /Ag fecal 
o Indicações de erradicação: 
 Úlcera péptica 
 Dispepsia 
 Linfoma MALT 
o Erradicação de H. Pylori: 14 dias 
 Claritromicina 500 mg 2x/dia 
 Amoxicilina 1g 2x/dia 
 Omeprazol 20 mg 2x/dia 
(IBP) 
o Controle de cura: 
 ≥ 4 semanas após o término do tratamento e não usar sorologia! 
 Úlcera gástrica: nova EDA 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
• INDICAÇÕES 
METAPLASIA INTESTINAL (SEM DISPLASIA) EDA: 3 a 5 anos 
DISPLASIA DE BAIXO GRAU EDA: 6-12 meses (ablação endoscópica?) 
DISPLASIA DE ALTO GRAU (CARCINOMA IN SITU) Ablação endoscópica (esofagectomia) 
ADENOCARCINOMA INVASIVO Esofagectomia 
DANIELA JUNQUEIRA GOMES TEIXEIRA 
o Intratabilidade clínica 
o Complicações 
 CLASSIFICAÇÃO DE JOHNSON 
HIPERCLORIDRIA 
Duodenal 
II – Corpo gástrico + duodenal 
III – Pré-pilórica 
HIPOCLORIDRIA 
I – Pequena curvatura baixa 
IV – Pequena curvatura alta 
V – OUTRAS REGIÕES E AINE 
SE HIPERCLORIDRIA - VAGOTOMIA ± ANTRECTOMIA 
• Vagotomia troncular + piloroplastia 
o Piloroplastia: o piloro é cortado e suturado, perdendo sua função esfincteriana 
• Vagotomia troncular + antrectomia 
o Reconstrução do trânsito 
 Billroth I (BI): gastroduodenostomia 
 Billroth II (BII): gastrojejunostomia + alça aferente 
• Vagotomia superseletiva 
SE GÁSTRICA - ALGUMA GASTRECTOMIA (CÂNCER?) 
• Gástrica I (pequena curvatura baixa – hipocloridria): antrectomia + reconstrução a BI 
• Gástrica II (corpo gástrico – hipercloridria) e III (pré-pilórica – hipercloridria): vagotomia troncular + 
antrectomia + reconstrução a BII 
• Gástrica IV (pequena curvatura alta – hipocloridria): gastrectomia subtotal + reconstrução em Y de 
Roux 
COMPLICAÇÕES DA CIRURGIA – SÍNDROMES PÓS-GASTRECTOMIAS 
Síndrome de Dumping 
Ausência do piloro 
• Dumping Precoce: 15 a 30 minutos após alimentação 
o Distensão intestinal 
o Sintomas gastrointestinais: dor, náusea, diarreia... 
o Sintomas vasomotores: taquicardia, palpitação, rubor... 
• Dumping Tardio: 1 a 3h após alimentação 
o Hiperestimulação pancreática → aumento de insulina secretada, que sobra! 
o Hiperinsulinemia: hipoglicemia! 
• TRATAMENTO: 
o Medidas dietéticas: ↓ Carboidratos, fracionar a dieta, deitar após asrefeições 
Gastrite por Refluxo Biliar (alcalina) 
Ausência do piloro 
• Refluxo biliar 
• BI e BII (mais comum – uma vez que não exige um movimento peristáltico contrário) 
• CLÍNICA: dor contínuo, sem melhora com vômitos 
• TRATAMENTO: reconstrução em Y de Roux 
Síndrome da Alça Aferente 
 Obstrução da alça aferente, que sofre obstrução, distendendo e causando dor! 
• CLÍNICA: dor que piora após alimentação; melhora com vômitos em jato 
• TRATAMENTO: reconstrução em Y de Roux 
CÂNCER GÁSTRICO 
ADENOCARCINOMA 
FATORES DE RISCO 
• H. Pylori: gastrite crônica atrófica 
• Anemia perniciosa 
• História família (+); Tabagismo 
• Gastrectomia parcial • Sangue A 
CLASSIFICAÇÃO 
CLASSIFICAÇÃO MACROSCÓPICA DE BORRMAN 
I Polipoide 
II Ulcerado com bordos nítidos 
III Ulcerado com bordos não nítidos (mais comum) 
IV Infiltrante 
V Nenhum dos demais 
DANIELA JUNQUEIRA GOMES TEIXEIRA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CLÍNICA 
• Assintomático 
• Dispepsia com sinais de alarme 
• Doença avançada 
o Linfonodos à distância 
 Virchow: supraclavicular E 
 Umbilical: Irmã maria José 
 Irish: axilar E 
 Blummer: prateleira retal 
 Tu Krukenberg: ovários
 
DIAGNÓSTICO 
EDA + biópsia 
ESTADIAMENTO 
• TC: abdome, pelve e tórax 
o Metástase à distância 
• USG endoscópica 
o PADRÃO-OURO para o T 
o Avalia o N pré-operatório 
• Videolaparoscopia 
o Avalia metástase oculta 
TRATAMENTO 
Ressecção com margem (6 cm, se difuso 8 cm) + linfadenectomia a D2 
• TUMOR DISTAL: gastrectomia subtotal + Y de Roux 
• TUMOR PROXIMAL: gastrectomia total + Y de Roux 
• Adjuvância: ≥ T3 e/ou N+ e/ou neoadjuvância 
• Neoadjuvância: ≥ N2 (muscular própria) e/ou N+ 
CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE 
Mucosa e submucosa com ou sem linfonodo acometido 
TRATAMENTO 
Igual ao ADENOCARCINOMA 
• TRATAMENTO ENDOSCÓPICO: 
o Limitado à mucosa 
o Não ulcerado 
o Sem invasão linfovascular 
o < 2 cm 
o Bem diferenciado (intestinal) 
 
 
CLASSIFICAÇÃO MICROSCÓPICA DE LAUREN 
SUBTIPO INTESTINAL 
-Diferenciado (estrutura glandular) 
- 55-60 ano 
- Homem > mulher (2:1) 
- Gastrite crônica atrófica 
- Mais comum no Brasil 
- Estômago DISTAL 
- Instabilidade de microsatélites 
SUBTIPO DIFUSO 
- Células em anel de sinete 
- Pouco diferenciado, pior prognóstico 
- 40-48 anos 
- Estômago PROXIMAL 
- Relação com grupo sanguíneo A