CIRURGIA DE DENTES IMPACTADOS - Por Ivan Tomaz

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Princípios do Tratamento de Dentes 
Impactados 
 
Existem 03 tipos de terceiros molares: 
1- Erupcionados 
2- Semi inclusos 
3- Inclusos 
Dentre esses tipos de terceiros molares, cada um tem as suas 
particularidades, onde os SEMI INCLUSOS geralmente causam mais 
complicações ao paciente, devido ao desenvolvimento de Pericoronarite. 
 
 Geralmente os dentes semi inclusos são recobertos por mucosa. Em 
comparação à gengiva inserida, a mucosa não é tão resistente 
quanto a gengiva, por isso a recorrência de pericoronarite em 
terceiros molares semi inclusos é tão frequente. 
( A mucosa inflama com mais facilidade, causando mais desconforto ao 
paciente ) 
 
Precisamos remover todos os terceiros molares totalmente erupcionados? 
 
R: Não. Contudo, para que seja contra indicada a exodontia de um terceiro 
molar totalmente erupcionado, devemos levar em consideração: 
1- Se tiver em oclusão satisfatória, não remover. 
2- Se tiver em oclusão satisfatória, contudo há lesão de cárie extensa, 
Remover 
3- Se tiver em oclusão satisfatória, com lesão de cárie extensa mas sem 
necessidade de endodontia, restaurar. 
Outro fator à ser considerado é a idade do paciente, uma vez quanto mais 
idoso for o paciente, mais enrrigecido será seu osso. Devido à isso, haverá 
mais dificuldade em ser tirado. 
Indicações para remoção de terceiros molares inclusos 
 
1- Prevenção de doenças periodontais: 
Quando temos um terceiro molar impactado junto à um segundo molar já 
erupcionado, ha dificuldade de realizar uma correta higienização no 
terceiro molar. Com isso, haverá migração das bactérias no sentido da 
margem gengival até a região radicular do dente impactado, e essa 
migração é responsável pelo surgimento da periodontite, doença que 
causa danos ao periodonto. Com a remoção precoce do terceiro molar 
impactado, haverá uma melhor cicatrização e um melhor preenchimento 
ósseo na região. 
 
2- Prevenção de lesões de cárie: 
Em dentes impactados vizinhos à um segundo molar já erupcionado, a 
região distal do segundo molar acumula bactérias responsáveis pelo 
desenvolvimento da lesão de cárie devido à falta de higienização desse 
local. Nesses casos onde o terceiro molar acumula biofilme prejudicando o 
segundo molar, é indicado a remoção do dente impactado. 
 
3- Prevenção da pericoronarite: 
A pericoronarite consiste numa inflamação do tecido gengival que 
circunda dentes semi-inclusos ( principalmente na distal )e é uma 
condição que causa desconforto ao paciente. O opérculo ( capuz que se 
forma na distal do terceiro molar semi incluso ) é formado 
principalmente por mucosa, que em comparação à gengiva inserida, é 
mais fraca e inflama com mais facilidade. Além disso, terceiros molares 
semi inclusos com pericoronarite são mais difíceis de higienizar, e 
devido à falta de higiene, há inflamação do opérculo. 
 
4- Prevenção da reabsorção radicular: 
A reabsorção radicular ocorre quando o terceiro molar incluso gera uma 
pressão no dente vizinho, semelhante à reabsorção que os dentes 
decíduos sofrem quando os permanentes estão erupcionando. Nesses 
casos, extrair o terceiro molar impactado pode salvar o dente vizinho. 
 
 
Contra indicações para remoção de terceiros molares impactados: 
 
1- Idade do paciente: 
Quando o paciente é jovem, o osso alveolar é mais flexível, o ligamento 
periodontal cicatriza com mais facilidade e o pós operatório é mais 
tranquilo. Contudo, em pacientes idosos, o osso alveolar é mais denso 
(devido à alta calcificação). Isso resulta em um osso menos flexível, e na 
maioria dos casos, para a retirada de terceiros molares inclusos nesses 
pacientes, haverá necessidade de remover uma grande quantidade de 
osso nesses casos, tornando o pós operatório mais difícil e desconfortável. 
 
2- Pacientes com problemas sistêmicos: 
Quando o paciente possui algum problema sistêmico de base, a 
necessidade da cirurgia deverá ser avaliada. A retirada de 3º molares 
inclusos assintomáticos ou que não causem qualquer complicação ao 
paciente devem ser eletivos. Contudo, se o dente causa dor ou outro 
prejuízo ao paciente, a cirurgia deverá ser planejada junto ao medico 
do paciente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
A radiografia é um exame complementar com o intuito de auxiliar no 
planejamento da cirurgia do paciente. Dentro da cirurgia, as radiografias 
periapicais, panorâmicas e tomografias são bastante utilizadas, e todas 
auxiliam no diagnostico. Contudo, diversas situações nos levam a escolher 
as melhores radiografias para nos auxiliar nos planejamentos. 
 
Radiografia Periapical: É pouco utilizada no planejamento de cirurgias de 
terceiros molares. Contudo, se for utilizada, o ideal é que consigamos 
visualizar o longo eixo do dente e as estruturas anatômicas associadas. 
 
Radiografia Panorâmica: É a radiografia comumente utilizada em cirurgia 
onde conseguimos identificar a relação do dente impactado com o dente 
adjacente. Contudo, nesse tipo de radiografia, é possível que algumas 
estruturas não sejam devidamente mostradas. 
 
Tomografia computadorizada – Cone Beam: É uma radiografia bastante 
utilizada em cirurgia. Nela podemos avaliar com precisão estruturas que 
não foram evidenciadas na radiografia panorâmica. 
 
 Situações para o uso da TC- cone beam 
Avaliação das raízes do dente: Quando as raízes do dente impactado estão 
muito convergentes, podemos lançar mão da tomografia para avaliarmos 
cada raiz individualmente. 
Sobreposição: Quando as raízes do dente estiverem “apagadas” ou 
“encurtadas” Muito possivelmente há uma sobreposição do dente em 
estruturas anatômicas como o canal mandibular, e a tomografia nos ajuda 
no planejamento da cirurgia desses dentes. 
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SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO DE DENTES IMPACTADOS 
 
Para a avaliação do grau de dificuldade da cirurgia, o dentista pode avaliar 
cada situação de uma maneira metódica. A primeira questão à ser avaliada 
deverá ser a Acessibilidade. A acessibilidade é determinada pela 
trajetória de acesso até o dente de interesse, ou pelas estruturas que 
estejam prejudicando o acesso. A acessibilidade é um fator que deve ser 
considerado para a realização das cirurgias. Esses sistemas de classificação 
são considerados quanto à angulação do dente, quanto a relação com a 
margem anterior do ramo e quanto ao plano oclusal. 
 
 O sistema de classificação de dentes impactados baseado na 
angulação leva em consideração o longo eixo do 3º incluso em 
relação ao longo eixo do 2º molar adjacente. 
 
 Impacção: A impacção do dente é avaliada através da angulação do 
3º impactado e é classificado em 04 tipos: 
 
Tipo 1- Impacção Mesio- Angular:. 
O dente com impacção Mesio-Angular está inclinado para a mesial do 
segundo molar. Os dentes com impacção Mesio-Angular são mais fáceis de 
serem retirados. Além disso, os dentes com impacção mesio angular são 
os mais comumente encontrados. 
 
 
Tipo 2- Impacção Horizontal: Ocorre quando o longo eixo do 3° molar 
impactado é perpendicular ao longo eixo do 2º molar. Em comparação aos 
dentes com impacção mesio-angular, os dentes com impacção horizontal 
são mais difíceis de tirar. 
 
 
Tipo 3- Impacção Vertical: Ocorre quando o longo eixo do 3º molar 
impactado é paralelo ao longo eixo do 2º molar adjacente. A impacção 
vertical é a segunda mais frequentemente encontrada. 
 
 
 
 
 
Tipo 4- Impacção Disto-Angular:. Ocorre quando o longo eixo do 3º molar 
impactado encontra-se distalizado em relação ao longo eixo do 2º molar 
adjacente, ou quando o 3º molar está distante do 2º molar. Dentes com 
impacção disto-angularsão os mais difíceis de tirar, devido a sua 
trajetória de retirada, que passa por dentro do ramo mandibular. 
 
 
 
 
 
 
Tabela conceitual de classificação dos dentes inclusos quanto a impacção 
 
IMPACÇÃO CONCEITO 
Mesio Angular O 3º incluso está angulado para a 
mesial do 2º molar adjacente 
Horizontal O longo eixo do 3º incluso está 
PERPENDICULAR ao 2º molar 
adjacente 
Vertical O longo eixo do 3º incluso está 
PARALELO ao 2º molar adjacente 
Disto Angular O 3º incluso está angulado para a 
distal do 2° molar adjacente 
 
 
IMPACÇÃO GRAU DE 
DIFICULDADE 
JUSTIFICATIVA 
Mesio Angular FÁCIL Geralmente está 
parcialmente 
impactado 
Disto Angular DIFÍCIL A trajetória de retirada 
passa por DENTRO DO 
RAMO MANDIBULAR 
 
 
 
 
Também existe outro sistema de classificação dos dentes impactados, 
dessa vez de acordo com a relação do dente com a borda anterior do 
ramo da mandíbula, denominado Classificação de Pell e Gregory. 
 
 
 
 
 
SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO DE DENTES IMPACTADOS 
 
Classificação quanto a relação com a borda anterior da mandíbula:. 
 
A Classificação de Pell e Gregory avalia a quantidade do dente incluso 
coberto por osso da borda anterior da mandíbula. Sendo assim, essa 
classificação se divide em: 
1- Classe 1 de Pell e Gregory: 
Na classe 1 de Pell e Gregory, o diâmetro mesio distal da coroa do 3º 
molar está completamente na borda anterior da mandíbula. 
 
 
 
 
2- Classe 2 de Pell e Gregory 
Na classe 2 de Pell e Gregory, o 3º molar estará disposto posterior e 
metade da sua coroa estará coberto por osso. 
 
 
 
3- Classe 3 de Pell e Gregory: 
Na classe 3 de Pell e Gregory, o dente localiza-se completamente no 
interior do canal mandibular. 
 
 
 
 
 
CLASSE DE PELL E 
GREGORY 
CONCEITO DIFICULDADE 
Classe 1 Coroa completamente 
erupcionada no ramo 
anterior da mandíbula 
FÁCIL 
Classe 2 Coroa parcialmente 
erupcionada no ramo 
anterior da mandíbula 
 
Classe 3 Coroa totalmente 
inclusa dentro do 
canal da mandíbula 
DIFÍCIL 
 
 
 
SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO DE DENTES IMPACTADOS 
Por fim, os dentes impactados também podem ser classificados quanto o 
Plano Oclusal. Tal classificação também foi descrita por Pell e Gregory:. 
Lembrando: Na classificação de acordo com o plano oclusal, é levada em 
consideração a profundidade do dente impactado em relação à altura do 
segundo molar adjacente e a dificuldade é determinada pela espessura do 
osso que reveste o dente impactado. 
A classificação quanto o plano oclusal se divide em: 
 
1- Classe A de Pell e Gregory:. 
O plano oclusal do dente impactado está na mesma altura que o plano 
oclusal do segundo molar adjacente. 
 
 
2- Classe B de Pell e Gregory:. 
O plano oclusal do 3º molar está na linha cervical do 2º molar adjacente. 
 
 
3- Classe C de Pell e Gregory:. 
Na classe C de Pell e Gregory, o plano oclusal do 3º molar incluso está 
abaixo da linha cervical do 2º molar adjacente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO DE DENTES IMPACTADOS EM MAXILA 
 
A classificação de dentes impactados em maxila seguem os mesmos 
padrões em comparação à mandíbula, contudo, existem alguns detalhes 
que devem ser considerados: 
 
CLASSIFICAÇÃO DE DENTES IMPACTADOS QUANTO A ANGULAÇÃO 
 
MANDIBULA MAXILA 
MESIO ANGULADOS MESIO ANGULADOS 
VERTICAIS VERTICAIS 
HORIZONTAIS DISTO ANGULADOS 
DISTO ANGULADOS 
 
Na maxila, os dentes que estão em angulação vertical e disto angulados 
são mais fáceis de tirar em relação aos dentes mesio angulados. 
 Porque é difícil de tirar 3° molares superiores mesioangulados? 
R: Porque nesses casos é necessário um maior desgaste ósseo para retira-
los. 
 
 
 
 
3° Molar Superior Verticalizado 3° Molar Superior Disto Angulado 
Diamentro mesio distal do terceiro Diametro mesio distal do terceiro molar 
Molar paralelo ao 2° molar adjacente distalisado em relação ao 2° molar 
 
3° Molar Superior Mesio Angulado 
Esse terceiro Molar é o mais difícil de ser extraído devido a necessidade de 
desgaste ósseo na região distal. 
 
 
PROCEDIMENTO CIRURGICO PARA EXODONTIA DE 3° MOLARES 
INCLUSOS 
 
 
1- RETALHOS E INCISÕES 
A incisão mais utilizada é a Incisão em Envelope, onde é realizada uma 
incisão intrasucular da papila mesial do 1° molar, incisionando o colo do 2° 
molar até a região disto bucal, com uma incisão contínua no ramo da 
mandíbula. 
 
 
 vista lateral da incisão em envelope 
 
 
 
Retalho Triangular: 
 
O Retalho Triangular é realizado com objetivo de ter acesso as áreas mais 
apicais do dente. É realizada através de uma incisão relaxante na mesial do 
2° molar, puxando uma incisão continua na região disto bucal e do ramo 
da mandíbula 
 
 
TIPO DE RETALHO VANTAGENS 
Envelope Fácil sutura e rápida cicatrização 
Triangular Acesso à região mais apical do 
dente