Infecção pelo Vírus HIV

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Infectologia – Amanda Longo Louzada 
1 INFECÇÃO PELO VÍRUS HIV 
O VÍRUS: 
 É um retrovírus de RNA fita simples 
 Tipos: 
 HIV-1: mais comum no Brasil e no mundo 
 HIV-2: mais comum na África 
ESTRUTURAS: 
 Possui como material genético o RNA 
 Dentro do capsídeo viral ele possui enzimas 
replicativas 
 Possui um envelope externo lipoproteico, que 
serve justamente para a célula conseguir receber 
o vírus, permitindo que ao entrar em contato com 
a membrana celular ele se funda a célula, e seu 
material genético vai para o meio intracelular 
PATOGÊNESE: 
 O alvo viral é o linfócito TCD4 
 A AIDS favorece o aparecimento de infecções e 
neoplasias oportunistas 
 Quanto maior a carga viral, menor é a contagem 
de CD4 
 Ativação imune crônica, leva a aterosclerose 
acelerada e ao aparecimento de neoplasias, 
devido a inflamação crônica 
CICLO VIRAL: 
 O externo da célula é muito parecido com o 
externo do vírus, isso faz com que o vírus 
consiga se fundir a célula e jogar seu material 
genético 
 Quando o vírus entra na célula ele lança uma 
molécula de RNA no citoplasma da célula, e 
como a célula não consegue ler RNA, o vírus 
libera a transcriptase reversa que converte RNA 
em DNA 
 Para produzir as proteínas é necessário enxertar 
o DNA viral no DNA celular, e isso é feito pela 
enzima integrase, fazendo com que as proteínas 
sejam formadas 
 Para montar a partícula viral e unir as moléculas 
proteicas, a enzima protease faz o 
processamento final dessas proteínas, 
transformando-a em uma partícula viral 
propriamente dita 
 O HIV ao sair da célula ele leva uma parte da 
membrana do linfócito TCD4, fazendo com que 
ele morra 
 
 
HISTÓRIA NATURAL: 
FASE AGUDA: 
 Quando a pessoa tem o primeiro contato com o 
vírus, a carga viral aumenta muito, pois não tem 
uma resposta imune específica ao vírus 
 Ao mesmo tempo a contagem de CD4 para 
níveis perigosamente baixos (menor que 300) 
 Mononucleose-like: 70% 
 
 A soroconversão ocorre em média em 30 dias, 
isso quer dizer que a janela imunológica dos 
testes que procuram a resposta imune para o 
vírus também é de 30 dias 
 O diagnóstico para esse período é a carga viral 
SET-POINT VIRAL: 
 É a carga viral de equilíbrio, ou seja, é carga viral 
que aparece depois do surgimento da resposta 
imune (soroconversão) 
 É o grande determinante da doença, quanto 
maior ele mais rápido é a evolução 
 Controladores de elite: são pessoas que não 
transmitem o vírus, não adoecem pela doença e 
mantém carga viral baixa mesmo sem o 
tratamento 
 Correspondem a 1% da população mundial 
FASE ASSINTOMÁTICA: 
 O CD4 vai caindo vagarosamente, cerca de 50 
células por ano 
 Geralmente é nessa fase que ocorre a maior 
parte das transmissões, pois ela não sabe que 
ela tem o vírus 
 O que pode aparecer nessa fase é a 
linfadenopatia generalizada persistente (2 ou 
mais cadeias extrainguinais por mais de 3 
meses), o HIV continua replicando em linfonodos 
mesmo que indetectável no sangue 
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2 INFECÇÃO PELO VÍRUS HIV 
FASE SINTOMÁTICA - AIDS: 
 Essa fase normalmente ocorre com 10 anos de 
doença 
 O CD4 está menor 200 
 A pessoa começa a ter infecções de repetição e 
infecção oportunistas 
 Com cerca de 11 anos e 4 meses a pessoas 
vem a óbito, caso não tenha tratamento 
 
DEFINIÇÃO DE AIDS: 
 Infecção pelo HIV + pelo menos 1 dos critérios: 
 CD4 menor que 200 células\mm3 
 Candidíase no esôfago ou na via aérea 
 Pneumocistose 
 Histoplasmose disseminada 
 Tuberculose extrapulmonar 
 Citomegalovirose (exceto doença em fígado, 
baço e linfonodos) 
 Leucoencefalopatia multifocal progressiva 
 CA de colo uterino invasivo 
 Sarcoma de Kaposi 
 Linfoma não-hodgkin 
 Neurotoxoplasmose 
 Doença de Chagas aguda 
DIAGNÓSTICO: 
PACIENTES COM 18 MESES OU MENOS: 
 Carga viral (PCR RNA HIV) 
 Precisa de 2 cargas virais para confirmação 
PACIENTES COM MAIS DE 18 MESES: 
 Resposta imune: teste rápido (TR) ou 
imunoensiao (IE) 
 Fluxograma de Campanha: Precisa de dois 
testes rápidos positivos de diferentes fabricantes 
 Fluxograma Tradicional: IE1 + IE2 + carga viral 
 Casos específicos: 
 IE ou TR negativo: amostra não reagente 
 IE ou TR negativo, mas suspeito: deve repetir 
em 30 dias 
 Testes discordantes: Western Blot ou 
Imunoblot 
TRATAMENTO: 
CONCEITOS GERAIS: 
 TARV não é para emergência médica 
 Exceto para acidente ocupacional ou violência 
sexual 
 Uso contínuo 
 Esquema composto por no mínimo 3 drogas 
INDICAÇÃO: 
 Para todos os pacientes com HIV, com objetivo 
de barrar a cadeia de transmissão do vírus 
OBJETIVO: 
 Carga viral indetectável 
ARSENAL TERAPÊUTICO: 
 Inibidores da Transcriptase Reversa: 
 Tenofovir (TDF), usado juntamente com o 
lamivudina 
 Lamivudina (3TC), usado juntamente com o 
tenofovir 
 Efavirenz (EVF) 
 Zidovudina (AZT) 
 Inibidores de Integrase: 
 Dolutegravir (DTG) 
 Raltegravir (RAL) 
 Inibidores de Protease: 
 Atazanavir com ritonavir (ATV\r) 
 Lopinavir com ritonavir (LP\r) 
ESQUEMA: 
 Início de TARV: 
 População em geral (inclui tuberculose e 
gestante): 3TC + TDF + DTG 
EFEITOS COLATERAIS: 
 TDF: nefrotoxicidade e perda de massa óssea 
 DTG: cefaleia e insônia 
 EFV: neuropsiquiátricos e rash 
PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO (PEP): 
ACIDENTE: 
 Pode ser feito até 72 horas do acidente, mas 
idealmente em até 2 horas 
 Material Infectante: sangue, fluído genital e 
líquidos (serosa e líquor) 
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 Acidentes de risco: percutâneo, mucosos e em 
pele não íntegra 
FONTE E EXPOSTO: 
 Teste rápido 
 Exposto já possui HIV ou a fonte possui teste 
rápido negativo, não necessita de fazer profilaxia 
 Exposto não possui HIV e a fonte possui teste 
rápido positivo: deve fazer a profilaxia por 28 
dias 
ESQUEMAS: 
 3TC + TDF + DTG 
PROFILAXIA PRÉ-EXPOSIÇÃO (PREP): 
INDICAÇÕES: 
 Homens que fazem sexo com homens 
 Transexuais 
 Profissionais do sexo 
 Casais sorodiscordantes 
ESQUEMA: 
 TDF + FTC (entricitabina) 
MODO DE USO: 
 Diário e ininterrupto 
PNEUMOAIDS: 
PNEUMOCISTOSE PULMONAR (PCP): 
 Agente Etiológico: Pneumocystis jirovecii 
 Pacientes mais acometidos: 
 Paciente que fazia o uso de TARV e parou 
 Paciente com CD4 menor que 200 
 Paciente com candidíase oral 
 Manifestações Clínicas: 
 Tosse seca 
 Dispneia arrastada 
 Ausculta normal 
 Quadro clínico igual ao da tuberculose 
 Laboratório: 
 Gasometria: hipoxemia e alcalose respiratória 
 LDH > 500 
 Radiologia: infiltrado intersticial peri-hilar, 
bilateral, que tende a acometer bases 
 Sem adenopatia hilar ou derrame pleural 
 Diagnóstico: isolamento (escarro, por coloração 
prata ou PCR) 
 Tratamento: sulfametoxazol + trimetropim por 21 
dias 
 Em casos leves pode ser feito por VO e graves 
deve ser feito por via IV 
 Caso tenha uma PaO2 menor que 70 deve 
iniciar corticoide 
 Profilaxia: com sulfametoxazol + trimetropim 
 Indicações: 
 CD4 menor que 200 
 Candidíase oral 
 Febre por mais de 2 semanas 
TUBERCULOSE: 
 Agente Etiológico: Mycobacterium tuberculosis 
 Pode acometer qualquer paciente com HIV, 
independente dos níveis de CD4 
 Radiologia: 
 CD4 maior ou igual a 350: cavitação apical 
 CDA menor que 350: padrão miliar 
 Tratamento: esquema RIPE (rifampicina + 
isoniazida + pirazinamida + etambutol) 
 Caso o paciente ainda não tenha iniciado o 
tratamento para HIV, deve tratar a tuberculose 
e aguardar duas semanas após o fim do 
tratamento para iniciar a TARV 
 Caso seja tuberculose no SNC deve esperar 
8 semanas para iniciar a TARV 
 Deve sobrar a dose de DTG até 15 dias após 
o esquema RIPE 
NEUROAIDS: 
MENINGITE: 
 Agente Etiológico: Cryptococcus neoformans 
 Clínica: Subaguda 
 Febre 
 Cefaleia 
 Raros sinais meníngeos 
 Paralisia do sexto par 
 Diagnóstico: líquor 
 Aumento da pressão liquórica 
 Aumento da celularidade, com predomínio 
mononuclear 
 Aumento da proteína 
 Diminuição de glicose 
 Tinta nanquim positivo 
 Cultura para fungo 
 Antígeno criptocócico 
 Tratamento: anfotericina B + flucitosina 
 Em caso de persistência da cafeleia, deve se 
pensar em aumento da pressão intracraniana, 
portanto, caso a pressão esteja maior que 25 
cmH2O, deve fazer punção de alívio 
LESÃO FOCAL: 
 1ª Opção Diagnóstica – Neurotoxoplasmose: 
 Agente Etiológico: Toxoplasma gondii 
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 Clínica: subaguda 
 Febre 
 Sinal focal (hemiparesia) 
 Convulsão 
 Cefaleia 
 Diagnóstico: clínica + imagem 
 Múltiplas lesões hipodensas (gânglios basais) 
 Edema perilesional 
 Realce anelar pelo contraste 
 
 Tratamento: sulfadiazina + pirimetamina + 
ácido folínico 
 Profilaxia primária: sulfametoxazol + 
trimetropim 
 Para pacientes com CD4 menor que 100 + 
IgG positivo para toxoplasmose 
 2ª Hipótese Diagnóstica – Linfoma Primário do 
SNC: 
 Agente Etiológico: Vírus Epstein-Barr 
 Clínica: semelhante a neurotoxoplasmose que 
não melhora após 14 dias de tratamento 
 Diagnóstico: 
 CD4 menor que 50 
 PCR positivo para Epstein-Barr no líquor 
 RM com lesão única 
 Biópsia 
 Tratamento: radioterapia paliativa 
 3ª Hipótese Diagnóstica – Leucoencefalopatia 
multifocal progressiva (LMP) 
 Agente Etiológico: Pneumocystis jirovecii 
 Clínica: múltiplos AVCs 
 Diagnóstico: hiperintensidade na substância 
branca em T2 
 
 Tratamento: TARV