Neutropenia Febril - Resumo para a Residência

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Oncologia – Amanda Longo Louzada 
1 NEUTROPENIA FEBRIL 
DEFINIÇÃO: 
 Febril: temperatura oral > 38,3 ºC ou > 38ºC 
persistente por mais de uma hora ou 
temperatura axilar maior ou igual a 37,8ºC 
 Neutropenia: neutrófilos < 500 ou menor ou igual 
a 1000 com expectativa de queda 
 Neutropenia Grave: neutrófilos < 100 células 
 A neutropenia induzida por quimioterapia ocorre 
uma redução temporária como consequência do 
tratamento quimioterápico, fazendo com que o 
paciente tenha maior risco de desenvolver 
infecções ou que desenvolva infecções de maior 
severidade 
EPIDEMIOLOGIA: 
 80% dos casos ocorre em pacientes com 
tumores hematológicos 
 Ocorre em 10 a 50% dos tumores sólidos 
 A incidência depende do diagnóstico de base e 
do esquema quimioterápico 
ETIOLOGIA: 
 Transmissão de agentes infecciosos 
 80% dos casos são provenientes da flora 
endógena 
 O foco infeccioso é identificado em apenas 20 a 
30% dos casos 
AGENTES INFECCIOSOS MAIS COMUNS: 
 No século passado os agentes mais comuns 
eram gram-negativos sendo o principal 
Pseudomonas aeruginosas 
 Ao longo dos anos isso foi mudando devido a 
presença de catéreres de longa permanência, 
uso de antibioticoprofilaxia com ciprofloxacina e 
tratamento empírico para pseudômonas 
 Atualmente o mais comum é o S.epidermidis, 
que possui uma menor virulência (menor chance 
de causar uma infecção grave) 
 Agentes causadores de infecções mais graves: 
 S.aureus 
 Estreptococos 
 Enterococos 
 P. aeruginosa 
 Fungos: 
 São mais raros, normalmente ocorrem em 
neutropenias mais prolongadas 
 Fungos mais comuns: 
 Candida spp 
 Aspergillus spp 
 Vírus: 
 HSV1 e HSV2 
 Herpes zoster extenso 
 EBV 
 CMV 
 HSV 6A ou HSV B 
 Normalmente quando aparecem é por 
reativação viral 
FISIOPATOLOGIA: 
 A quimioterapia não é seletiva, ou seja, ela não 
age apenas nas células do tumor, age também 
em células que estão se multiplicando (como 
células da medula, células da mucosa e bulbo 
capilar) 
 O efeito da quimioterapia diminuindo o sistema 
imune e levando a quebra da barreira mucosa, 
associado a alterações de imunidade do 
paciente relacionadas a neoplasia de base, 
favorece a infecção e o quadro de neutropenia 
febril 
 Ocorre uma queda no número de neutrófilos, e 
os que restaram podem ter alteração na função 
 A quebra da barreira mucosa leva a uma 
translocação bacteriana 
 Linfomas: levam a produção de ATC ou 
destruição dos CI 
 Mieloma Múltiplo e LLC: leva a defeito nas 
células 
 Leucemias, linfomas e SNC: levam ao uso de 
doses altas de corticoide 
QUADRO CLÍNICO: 
 Febre 
 Quimioterapia há menos de 6 semanas 
 Pode ou não apresentar sintomas infecciosos, 
tendo apenas como sintoma a febre devido a 
diminuição do número de neutrófilos 
DIAGNÓSTICO: 
 Deve avaliar sinais de gravidade 
 Procurar foco infecciosos, através de história 
clínica detalhadas, exame físico completo e 
procurar um cateter de longa permanência 
EXAMES: 
 Hemograma 
 Função renal 
 Função hepática 
 Hemocultura: 2 pares de diferentes sítios 
 Se tiver cateter de longa permanência deve 
coletar sangue dele também 
 Quando a infecção é no cateter a hemocultura 
positiva com pele menos 120 minutos da coleta 
periférica 
 Urocultura, em caso de sintomas urinários 
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2 NEUTROPENIA FEBRIL 
 Raio-X de tórax em caso de sintomas 
respiratórios 
 Pesquisa de toxina do Clostridium difficile, para 
os casos de paciente com diarreia 
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO: 
ESCORE DE MASCC: 
 “Carga” de doença (considerando todas as 
comorbidades) 
 Sintomas leves ou ausentes (5 pontos) 
 Sintomas moderados (3 pontos) 
 Sem hipotensão (5 pontos) 
 Sem DPOC (4 pontos) 
 Tumor sólido ou hematológico sem infecção 
fúngica (4 pontos) 
 Sem desidratação (3 pontos) 
 Paciente ambulatorial (não internado no início da 
NF) – (3 pontos) 
 Idade < 60 anos (2 pontos) 
RESULTADO: 
 Alto risco: MASSC < 21 
 Baixo risco: MASCC maior ou igual a 21 
 Neutropenia severa (< 100) e com duração > 7 
dias – alto risco independente do MASCC 
TRATAMENTO: 
 Deve iniciar o antibiótico em até 60 minutos da 
chegada do paciente 
 Deve iniciar com cobertura anti-pseudomonas: 
pode ser usado Cefepime, Piperacilina-
tazobactan ou carbepenêmicos 
 Indicações de Associação com Vancomicina: 
 Instabilidade hemodinâmica 
 Culturas prévias com gram-positivo 
 Infecção cutânea ou de cateter venoso central 
 Mucosite grave + profilaxia com quinolona 
 Pneumonia 
 Febre persistente por mais de 72h, mesmo 
com o uso de antibiótico 
 Caso a paciente persista com a febre após 96 
horas, mesmo com associação da Vancomicina 
deve trocar Cefepime e Tazocin para 
cabapenêmicos 
 Se mesmo com a troca de antibiótico o paciente 
permanecer com febre por 5 a 7 dias, deve 
associar anti-fúngico e procurar foco fechado 
com TC de tórax e de seios da face 
QUANDO SUSPENDER O ANTIBIÓTICO: 
 Foco definido: tempo preconizado de tratamento 
da infecção 
 Foco não definido: 
 Afebril por pelo menos 48 horas 
 Neutrófilos > 500 em 2 exames consecutivos 
TRATAMENTO AMBULATORIAL: 
 Indicações: 
 Baixo risco 
 MASCC maior ou igual a 21 
 Acesso a unidade de saúde em menos de 1 
horas 
 Acesso ao telefone e transporte 24 horas por 
dia 
 Paciente deve ser orientado e ter adesão ao 
tratamento 
 Deve ser feito reavaliação precoce 
 Pode ser usado nesses casos Ciprofloxacina + 
amoxicilina com clavulanato