Trombose

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 Natalia Quintino Dias 
 
Trombose 
Trombos são tampões formados na circulação 
basicamente pelas plaquetas e fibrinas, podendo 
levar a obstruções arteriais e venosas (infartos, 
acidentes vasculares cerebrais isquêmicos, 
trombose venosa profunda [TVP], embolia 
pulmonar etc.). 
Trombose arterial 
O processo tem início com a lesão do endotélio por 
aterosclerose da parede arterial e a ruptura da 
placa, expondo colágeno subendotelial e fator 
tecidual, que desencadeiam o processo de 
agregação plaquetária. 
Há liberação do fator de crescimento derivado de 
plaquetas, estimulando a proliferação de células da 
musculatura lisa e fibroblastos da camada íntima 
do vaso, espessando sua parede. Além de bloquear 
a luz do vaso localmente, esse trombo pode liberar 
êmbolos de plaquetas e fibrinas que podem ocluir 
artérias distais. 
Fatores de risco 
• Antecedente familiar 
• Sexo masculino 
• Hiperlipidemia 
• HAS, DM, Gota 
• Poliglobulia 
• Hiper-homocisteinemia 
• Tabagismo 
• Alterações no ECG 
• Aumento da proteína C reativa/ interleucina 6/ 
Fosfolipase A2 associada à lipoproiteína 
• Anticoagulante lúpico positivo 
• Doenças do colágeno 
• Doença de Behçet 
Trombose venosa 
Para a formação de trombo, ocorre a TRÍADE DE 
VIRCHOW: ESTASE SANGUÍNEA + 
HIPERCOAGULABILIDADE SANGUÍNEA + LESÃO 
ENDOTELIAL. 
Fatores de risco 
Fatores hereditários: Fator V Leiden; Variante 
G20210A da protrombina; Deficiência de proteína 
C; Deficiência de Proteína S; Deficiência de 
antitrombina; Disfibrinogenemia; Tipo sanguíneo 
não O. 
Fatores adquiridos: Anticoagulante lúpico positivo; 
Reposição hormonal ou anticoncepcional oral com 
estrogênios; Trombocitemia induzida por heparina 
(HIT); Gravidez e puerpério; Cirurgias; neoplasias 
malignas; hiperviscosidade/poliglobulia; AVC; 
obstrução pélvica; síndrome nefrótica; 
desidratação; veias varicosas; idade; obesidade; 
hemoglobinúria paroxística nortuna; Doença de 
Behçet. 
Fatores hereditários ou adquiridos: Nível 
plasmático aumentado de Fator VIII, fibrinogênio 
ou homocisteína. 
Trombofilias hereditárias 
Deve ser considerada em paciente jovem (< 50 
anos) com quadro de trombose espontânea, TVP, 
trombose em locais pouco usuais (veias axilares ou 
esplâncnicas, por exemplo) ou trombose venosa e 
arterial associadas. Durante o diagnóstico, avaliar 
se há antecedentes de história familiar de 
tromboses, de tromboses recorrentes e resistência 
ao tratamento com heparina. 
● Mutação do fator V Leiden (+ comum): confere 
resistência do Fator V à inativação pela proteína C 
ativada, aumentando o risco de eventos 
trombóticos de 5-8x em indivíduos com a mutação 
em heterozigose, e de 30-140x em homozigose. 
Caso esse paciente apresente fatores adicionais 
para trombose, como o tabagismo, o risco é 
adicionado. É possível a detecção da mutação com 
técnicas de biologia molecular, entretanto não é 
recomendado o tratamento anticoagulante em 
indivíduos com a mutação sem história de 
trombose e também não é indicada a pesquisa da 
mutação em pacientes que nunca tiveram um 
quadro trombótico. 
● Deficiência de antitrombina: herança 
autossômica dominante; apresenta quadro de 
trombose venosa recidivante no início da vida 
adulta. Confere resistência à anticoagulação com 
heparina não fracionada, mas concentrados de 
antitrombina são utilizados para evitar tromboses 
durante procedimentos cirúrgicos ou parto. O 
diagnóstico é feito pela dosagem da atividade de 
antitrombina. 
● Deficiência de proteína C: herança autossômica 
dominante, com diagnóstico realizado pela 
pesquisa da atividade da proteína C sérica. Os 
indivíduos acometidos em heterozigose têm um 
nível de 50% de proteína C em relação ao normal. 
 Natalia Quintino Dias 
 
O quadro clínico pode apresentar-se com TVP e 
tromboflebites superficiais recorrentes. Recém-
nascidos com mutação em homozigose podem 
apresentar uma síndrome característica de CIVD ou 
púrpura fulminante na primeira infância. 
Características: quadro de necrose cutânea 
induzida pelo uso de varfarina, resultante da 
oclusão de vasos dérmicos, em razão do efeito da 
medicação em diminuir os níveis séricos de 
proteína C (vitamina K dependente) no início do 
tratamento, antes de diminuir os fatores de 
coagulação dependentes da vitamina K. Estão 
disponíveis concentrados de proteína C ativada. 
● Hiper-homocisteinemia: altos níveis plasmáticos 
de homocisteína podem ter origem genética, 
decorrente de mutação da enzima MTHFr, ou 
adquiridos, levando a um risco maior de trombose 
arterial e venosa devido à lesão endotelial 
promovida pela homocisteína. Apesar de níveis 
elevados de homocisteína estarem associados à 
deficiência de folato ou de vitamina B12, não se 
mostrou que a suplementação para baixar os níveis 
de homocisteína tivesse benefício em diminuir o 
risco de eventos trombóticos para esses pacientes. 
Trombofilias adquiridas 
● Trombose venosa pós-operatória: Maior 
probabilidade de ocorrer em idosos, obesos e 
indivíduos com história familiar de trombose 
venosa. É recomendado o uso de profilaxia. 
● Tumores malignos: Há risco aumentado em 
todos os tumores, principalmente carcinoma de 
ovário, cérebro e pâncreas, em razão da produção 
tumoral de fator tecidual e formação de trombina. 
CIVD está associada a adenocarcinomas secretores 
de mucina. 
● Gestação: há fatores que aumentam o risco de 
eventos trombóticos a diminuição dos níveis de 
proteína C e a estase sanguínea, devido à 
compressão causada pelo aumento do tamanho do 
útero. 
● Tratamento com estrogênios: Está associado ao 
aumento dos fatores II, VII, VIII, IX e X e à 
diminuição da antitrombina e da atividade tecidual 
de plasminogênio na parede vascular. O efeito é 
dependente da dose utilizada. 
● Doenças hematológicas: Policitemia vera e 
trombocitemia essencial levam à trombocitose, ao 
aumento da viscosidade sanguínea e à alteração 
dos receptores de membrana das plaquetas. 
Hiperviscosidade também pode ser encontrada ao 
diagnóstico das leucemias agudas. Hemoglobinúria 
paroxística noturna, anemia falciforme e 
talassemia têm índices altos de trombose venosa. 
● Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide (Saaf): É 
caracterizada pela ocorrência de tromboses ou 
abortamentos de repetição e evidência 
laboratorial de anticorpo antifosfolipídio 
persistente (anticoagulante lúpico, anticardiolipina 
e anti-beta-2-glicoproteína I). Pode ser associada a 
LES, neoplasias, drogas, infecções, ou ser 
idiopática. 
O anticoagulante lúpico (AL) foi inicialmente 
detectado em pacientes com LES; apesar de 
promover o alongamento do TTPA, sem correção 
com o teste da mistura, é associado à trombose 
venosa e arterial. O teste com veneno diluído de 
víbora de Russel (ou, simplesmente, teste de 
Russell) é mais específico para o diagnóstico. A 
anticardiolipina e o anti-beta-2-glicoproteína I 
agem na camada fosfolípide das plaquetas, 
causando plaquetopenia e trombose, por 
aumentar a ativação plaquetária com formação de 
microtrombos. 
Quadro clínico: manifestações como livedo 
reticular, TVP, embolia pulmonar e trombose de 
órgãos abdominais. 
Anticoagulantes 
Heparina 
Ação: potencializa a formação dos complexos entre 
antitrombina e fatores IIa (trombina) IXa, Xa, XIa e 
XIIa de maneira irreversível, e diminui a função 
plaquetária. Atuando tanto na via intrínseca 
quanto na comum (TTPA alargado – utilizado para 
monitoramento da HNF). 
Não é absorvida pelo TGI. 
Sua inativação é hepática e a excreção é urinária, 
com meia-vida de cerca de uma hora. 
A infusão contínua de HNF permite um controle 
mais fino do tratamento e é o método de escolha 
caso haja necessidade de reversão de coagulação 
com sulfato de protamina. 
TTPA -> utilizado para o controle da infusão da 
droga (medido de 6/6hrs). O ideal é manter entre 
1,5-2x o valor normal. 
Heparina de baixo peso molecular (HPBM):produzida pela despolarização enzimática ou 
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química da HNF. Tem maior capacidade de inibição 
do fator Xa em comparação com sua capacidade de 
inibir a trombina, e menor interação com as 
plaquetas. Tem maior biodisponibilidade e uma 
meia-vida longa no plasma, aplicada uma vez ao 
dia, como profilaxia, e de uma a duas vezes por dia, 
como tratamento. 
Tem resposta mais previsível do que a HNF, não 
sendo necessária sua monitorização laboratorial, 
porém pacientes selecionados (gestantes, crianças, 
obesos mórbidos e portadores de insuficiência 
renal) podem se beneficiar de dosagem de pico de 
anti-Xa 4h após a aplicação, para um ajuste de 
dose. 
Tem uso rotineiro em tratamento de TVP, embolia 
pulmonar e angina instável, além de ser utilizada 
na profilaxia de TVP. Não atravessa a barreira 
placentária, sendo o fármaco de escolha para 
gestantes. Nas síndromes coronárias agudas, a HNF 
e a HBPM são utilizadas em combinação com o 
AAS, a fim de evitar trombose mural, venosa e 
embolia sistêmica. 
A protamina é capaz de inativar imediatamente a 
heparina em casos de sangramentos graves, na 
dose de 1 mg/100 unidades de heparina 
administrada (porém a protamina tem efeito 
anticoagulante em altas doses). Sangramentos 
durante o tratamento com infusão de HNF podem 
ser resolvidos com a suspensão da infusão, em 
razão da meia-vida curta da droga. 
Outra complicação é a trombocitemia induzida por 
heparina (HIT), mediada por um mecanismo imune 
com desenvolvimento de anticorpos IgG contra o 
complexo heparina-fator plaquetário 4, que leva à 
agregação e à destruição plaquetária. Geralmente, 
apresenta-se com a queda de mais de 50% da 
contagem de plaquetas por volta do 5º dia após o 
início da heparina. Em caso de suspeita de HIT, 
devemos suspender o uso de heparina, que 
normalmente é suficiente para reversão gradual do 
quadro, e instituir outra terapia antitrombótica. 
Cumarínicos (varfarina) 
Ação: antagonizam a vitamina K, diminuindo os 
fatores dependentes de vitamina K: II, VII, IX e X. 
Afetam também a proteína C e a proteína S (com 
ação anticoagulante), que também são 
dependentes de vitamina K. 
Após a administração, os níveis de fator VII caem 
consideravelmente nas primeiras 24 horas, por ter 
menor meia-vida em comparação à de outros 
fatores afetados pela varfarina, explicando a 
latência do seu efeito (cerca de 3 dias) e a 
propensão a eventos trombóticos no início da 
terapia, devido à diminuição das proteínas C e S 
(causando necrose da pele e subcutâneo, 
principalmente em pacientes com deficiência 
hereditária dessas proteínas ou Saaf). Nesses 
casos, deve-se suspender o uso do fármaco, repor 
a vitamina K e iniciar heparinização plena a fim de 
evitar novos eventos trombóticos. 
Para controle da dose: necessário o TP. 
 
A varfarina atravessa a membrana placentária e é 
teratogênica, não sendo utilizada em gestantes. 
Se superdosagem (INR > 4,5) a medicação deve ser 
suspensa. Dependendo do valor do INR e da 
presença de sangramentos, outras medidas devem 
ser adotadas, como a administração de vitamina K, 
plasma fresco congelado ou complexo 
protrombínico. 
Se sangramento ou INR > 9 -> vitamina K VO (1-
5mg). 
Se sangramento + INR > 5 -> vitamina K EV e/ou 
plasma fresco congelado e reiniciar varfarina em 
dose menor, quando possível. 
• Se sangramento grave: vitamina K + suspender 
varfarina e suspender warfarina e considerar 
complexo protrombínico ou transfusão de 
plasma fresco congelado. 
Novos anticoagulantes 
Não necessitam de monitorização frequente do 
efeito anticoagulante. 
Não tem o uso aprovado para todas as situações. 
Inibidores de Xa 
Fondaparinux: análogo sintético da heparina, inibe 
diretamente e irreversivelmente o fator Xa. É 
utilizado por via subcutânea, com meia-vida de 17 
horas. Não precisa de controle laboratorial, exceto 
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em obesos, pacientes com insuficiência renal ou 
crianças. 
Rivaroxabana, apixabana e edoxabana: inibidores 
do Xa, administrados por via oral, em dose fixa e 
sem necessidade de monitorização laboratorial. 
Trabalhos demonstram efetividade similar ao da 
varfarina. Recentemente foi aprovado o primeiro 
antídoto, chamado Andexxa. 
Inibidores diretos da trombina 
Bivalirudina e lepirudina: utilizados como 
alternativa à heparina em pacientes submetidos a 
intervenções coronárias percutâneas, pois há 
menor chance de sangramento em comparação 
com a heparina. 
Dabigatrana (pradaxa): administrado por via oral 
em dose fixa duas vezes ao dia; tem potencial de 
substituir a varfarina do mesmo modo que o 
rivaroxabana. Dispõe de um antídoto específico, o 
idarucizumab (um anticorpo monoclonal 
comercializado como praxbind). 
Agentes fibrinolíticos 
Os mais utilizados são a estreptoquinase e o 
ativador tecidual do plasminogênio (alteplase), 
sendo administrados em pacientes com infarto 
agudo do miocárdio, TEP grave e trombose 
iliofemoral ou com oclusão arterial periférica 
aguda. 
● Estreptoquinase: atua no plasminogênio de 
maneira não específica, aumentando a plasmina, 
que, por sua vez, degrada a fibrina e o fibrinogênio 
plasmático. 
● Alteplase: atua especificamente na fibrina, 
permitindo lise do trombo com menor ativação 
sistêmica da fibrinólise. 
O tratamento com antifibrinolíticos tem várias 
contraindicações, que devem ser consideradas 
antes de seu uso. 
Absolutas 
Sangramento gastrintestinal ativo 
Dissecção da aorta 
Traumatismo craniano ou AVC nos últimos 2 meses 
Neurocirurgia nos últimos 2 meses 
Aneurisma ou neoplasia intracraniana 
Retinopatia proliferativa diabética 
Relativas 
Parto recente 
História de sangramento gastrintestinal 
Cirurgia grande nos últimos 10 dias 
Ressuscitação cardiopulmonar traumática 
Antes de procedimento invasivo (biópsias, 
punção arterial) 
Trauma grave 
Hipertensão arterial severa (Sistólica maior do 
que 200 mmHg/diastólica maior do que 100 
mmHg) 
Síndrome hemorrágica 
Antiplaquetários 
● Ácido Acetilsalicílico (AAS): Atua inibindo 
irreversivelmente a cicloxigenase plaquetária, 
diminuindo a síntese de tromboxano A2. É indicado 
na doença arterial coronariana ou cerebrovascular 
e na prevenção de tromboses nas situações de 
trombocitose. Em cirurgias eletivas, seu uso deve 
ser suspenso antes do procedimento, por 7-10 
dias. 
● Clopidogrel: Antagonista do receptor plaquetário 
de ADP, é usado para diminuir eventos isquêmicos 
em pacientes com acidente vascular isquêmico, 
infarto do miocárdio e doença vascular periférica, 
após colocação de stents coronarianos e na 
angioplastia. Pode ser utilizado no lugar do AAS em 
pacientes com alergia. A recomendação é de 
suspender seu uso de 5-7 dias antes de cirurgias 
eletivas. 
● Dipiridamol: É um inibidor da fosfodiesterase, 
levando ao aumento dos níveis de AMP cíclico nas 
plaquetas e inibindo proteínas envolvidas no 
processo de ativação plaquetária. Melhora os 
resultados de cirurgias de derivação coronariana e 
diminui as complicações em pacientes com prótese 
de válvulas cardíacas. 
● Inibidores das glicoproteínas IIb/IIIa: São o 
abciximabe, o eptifibatide e o tirofibana, 
anticorpos monoclonais que inibem os receptores 
GPIIb/ IIIa plaquetários, utilizados em pacientes de 
alto risco na SCA de alto risco, submetidos à 
angioplastia coronária percutânea. Têm o maior 
poder de inibição plaquetária, sendo sua maior 
complicação a hemorragia.