04 inflamacao e reparo

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INFLAMAÇÃO E REPARO 
 
Reparo é o processo de cura de lesões teciduais e pode 
ocorrer por regeneração ou cicatrização. 
 
Após uma lesão o tecido tende a sofrer restauração em sua 
estrutura na tentativa de restabelecer sua integridade, mas há 
duas possibilidades de reparo, que dependem do tecido e do 
tipo de lesão: a regeneração e a cicatrização. 
 
A Regeneração acontece quando o tecido lesionado é 
substituído por células semelhantes, ou seja, no final do 
processo, o tecido resultante é muito parecido com o tecido 
original, tanto em estrutura, como em função. 
 
A regeneração ou é resultado da proliferação de células residuais maduras não lesadas 
que retiveram ou adquirem capacidade de divisão ou de células-tronco teciduais que se 
multiplicam para gerar novas células diferenciadas (adultas) que vão recompor o tecido. 
 
Quando não pode acontecer regeneração, a cicatrização por substituição, com deposição 
de tecido conjuntivo, permite a continuidade do tecido. 
 
Porém, embora o tecido cicatricial preencha o espaço criado pela morte do tecido, ele não 
repara a estrutura com células funcionais (do parênquima) do órgão. 
 
Parênquima é o tecido funcional de um órgão, por exemplo, o parênquima do fígado é 
formado por hepatócitos, o parênquima do coração é formado por miócitos e o parênquima 
dos intestinos é formado pelos enterócitos. 
 
A parte não funcional do órgão é chamado estroma, que é composto de tecidos com função 
principalmente de sustentação e preenchimento dos órgãos, como os tecidos conjuntivo e 
circulatório, com seus vasos sanguíneos e linfáticos. 
 
A habilidade de um tecido para se reparar após um dano é influenciada principalmente pela 
capacidade de proliferação das células parenquimáticas que o formam. Algumas células 
estão em constante divisão, enquanto outras raramente ou nunca o fazem. 
 
• Células lábeis são aquelas que se dividem constantemente, como as células 
germinativas que formam o epitélio estratificado escamoso da pele e das mucosas, as 
células hematopoiéticas das medulas ósseas, as células do epitélio cúbico dos ductos das 
glândulas exócrinas (salivares, pancreáticas e biliares, por exemplo), as células do epitélio 
colunar do trato gastrointestinal, útero e tubas uterinas, e as células que formam o epitélio de 
transição do trato urinário. 
 
O estímulo para uma célula replicar ou parar de replicar ocorre a partir da interação de 
moléculas sinalizadoras com receptores de membrana, que por sua vez acabam 
formando mensageiros que atuarão no núcleo da célula, estimulando ou inibindo a 
expressão de genes que regulam a replicação celular. 
 
Essas células conseguem regenerar facilmente o tecido quando é lesionado, afinal, já fazem 
isso naturalmente para repor células envelhecidas. 
 
 
 
Em tecidos como pele e mucosas, células maduras e 
terminalmente diferenciadas são constantemente 
substituídas por novas células geradas a partir da 
replicação de células precursoras, em um processo de 
autorrenovação. 
 
Esse processo é realizado por células-tronco que se 
encontram na camada basal da epiderme e das 
mucosas (estrato germinativo), e se dividem gerando 
células filhas que se diferenciam e vão se preenchendo 
de queratina, enquanto se movem em direção à 
superfície da pele ou mucosa. 
 
Em dado momento, as células queratinizadas morrem e 
quando chegam à superfície (estrato córneo) são 
eliminadas e substituídas pelas células que vem logo 
abaixo. 
 
 
• Células quiescentes ou estáveis possuem baixo nível de replicação em seu estado 
normal, mas sob determinados estímulos podem replicar para regenerar o tecido lesionado. 
 
Essas células constituem o parênquima (células funcionais) da maioria dos tecidos sólidos, 
como fígado, rim e pâncreas, além do estroma formado por células endoteliais (dos vasos), 
células da musculatura lisa dos vasos, do tecido osteocartiaginoso (ossos e cartilagens) e os 
fibroblastos. 
 
Os fibroblastos produzem colágeno e outras substâncias, como glicosaminoglicanos, 
elastina, glicoproteínas e fibras reticulares, formando a estrutura dos tecidos e 
desempenhando importante papel no reparo dos tecidos, assim, sua função principal é o 
reparo e a manutenção da integridade estrutural dos tecidos conjuntivos. 
 
Fibroblastos inativos (na verdade, pouco ativos) são chamados fibrocitos. 
 
 
• Células permanentes ou perenes são consideradas terminalmente diferenciadas e não 
proliferativas na vida pós-natal, por isso, não se prestam à regeneração de tecidos lesados. 
 
São formadas por células que não podem realizar mitose depois de seu desenvolvimento 
embrionário, ou seja, não conseguem mais proliferar e sua morte não resulta na substituição 
por outra igual. 
 
Temos como exemplo as células nervosas, células do músculo esquelético e do músculo 
cardíaco. 
 
Lesões em células permanentes resultam em cicatriz, pois sua capacidade proliferativa é 
insuficiente para regenerar totalmente um tecido lesado. 
 
 
 
 
 
 
O músculo esquelético é uma exceção, pois apesar de ser classificado como tecido 
permanente, células satélites fornecem alguma capacidade regenerativa a esse tecido. 
 
 
 
Reparo por Fibrose (cicatrização): 
 
A cicatrização ocorre quando o tecido original lesionado é substituído por tecido conjuntivo, 
chamado fibrose, com características diferentes do tecido original. 
 
Embora a cicatriz fibrosa não possa realizar a mesma função das células perdidas do 
parênquima, ela fornece estabilidade estrutural para que o tecido não lesado possa 
continuar a executar suas funções. 
 
A cicatrização ocorre em 3 fases: 
 
(1) fase inflamatória, 
(2) fase proliferativa, 
(3) fase de remodelação e contração. 
 
 
 
Cada uma delas é mediada por citocinas e fatores de crescimento e podem ocorrer 
concomitantemente, ainda que de forma sequencial. 
 
O artigo de Carlos Aberto Balbino, Leonardo Madeira Pereira e Rui Curi, publicado na 
Revista Brasileira de Ciências Farmacêuticas descreve todo esse processo com detalhes: 
https://www.scielo.br/pdf/rbcf/v41n1/v41n1a03.pdf 
 
https://www.scielo.br/pdf/rbcf/v41n1/v41n1a03.pdf
Quando ocorre um ferimento na pele, se o dano fica restrito 
à epiderme, geralmente ocorre regeneração completa do 
tecido, porém, se o ferimento atinge a derme, região mais 
profunda que a epiderme, geralmente ocorrerá regeneração 
parcial e cicatrização. 
 
Em um primeiro momento, o espaço criado pela ferida é 
preenchido por um coágulo e o processo inflamatório inicia. 
 
 
FASE INFLAMATÓRIA 
 
A inflamação é uma resposta do organismo a uma lesão, invasão ou agressão sofrida, que 
permite a chegada de componentes de defesa, como células imunológicas, proteínas do 
sistema complemento e anticorpos ao foco inflamatório. Deste modo, a inflamação não é 
uma doença, mas sim um mecanismo importante de nossas defesas. 
 
A fase inflamatória permite a migração de neutrófilos ao local onde a ferida ocorreu, que 
iniciam a remoção de bactérias, detritos e restos celulares com a fagocitose. 
 
De um a três dias depois do ferimento, macrófagos também chegam ao local para auxiliar 
os neutrófilos em sua função fagocítica e principalmente para a produção de fatores de 
crescimento que estimularão a fase seguinte (proliferativa) ao promover a ativação e 
proliferação de fibroblastos. 
 
Liberação de mediadores inflamatórios pelos mastócitos (histamina) 
youtu.be/mDR7LtFZpRE – (Mastócitos - 0,5m) 
 
 
 
Migração dos leucócitos do vaso para o tecido adjacente (transmigração leucocitária) 
• youtu.be/WkMf3H863yU (quimiotaxia ferida - 1m) 
• youtu.be/XB-6dIvwiRc - (transmigração leucocitária - 1m) 
• youtu.be/Ygy1ZJ2lGI4 - (diapedese - 2,5m) 
• youtu.be/MSkU1s1ourI - (diapedese - 2,5m) 
 
 
Em certos casos uma inflamação crônica pode formar um 
tecido que encapsula um agente agressor, chamado 
granuloma. 
 
Granulomas são nódulos formados principalmente por macrófagos, mas que também 
costumam conter outros leucócitos, e servem para isolar bactérias, fungos ou outras 
substâncias estranhas ao organismo.São popularmente chamados de cistos ou até de 
tumores, dependendo do tamanho. 
 
Granulomas costumam ocorrer na tuberculose, na esquistossomose, na leishmaniose, na 
histoplasmose, na hanseníase e na sífilis, por exemplo, mas também ocorre em muitas 
outras doenças infecciosas bacterianas ou fúngicas, em doenças autoimunes como febre 
reumática, doença de Crohn e artrite reumatoide, ou ainda na presença de corpos 
estranhos, como na pancreatite e outros processos inflamatórios. 
 
https://youtu.be/mDR7LtFZpRE
https://youtu.be/WkMf3H863yU
https://youtu.be/XB-6dIvwiRc
https://youtu.be/Ygy1ZJ2lGI4
https://youtu.be/MSkU1s1ourI
Nesses granulomas, os macrófagos se diferenciam em células epitelioides (semelhantes a 
células da pele), com volume aumentado e núcleo alongado, que ficam presas umas às 
outras, cercando o granuloma. 
 
Essas células epitelioides são condição necessária para a formação de um granuloma. Se 
elas não estão presentes, não é um granuloma. 
 
Granulomas também podem apresentar células gigantes (gigantócitos), que são 
resultantes da união de vários macrófagos, formando uma célula só, além de células 
espumosas, que são macrófagos aumentados, contendo lipídeos, mas estes últimos não são 
de presença obrigatória nos granulomas. 
 
A composição celular dos granulomas muda ao longo do tempo, conforme células 
imunológicas são recrutadas para o foco inflamatório. Inicialmente macrófagos e as células 
derivadas deles, além de fibroblastos e linfócitos T. Por fim, outras células como os 
eosinófilos também passam a ser encontradas no local. 
 
A evolução de muitos granulomas é se transformar em um nódulo fibrótico. 
 
Isso ocorre quando o corpo estranho é digerido e os macrófagos, células epitelioides, 
gigantócitos, células espumosas, células dendríticas, linfócitos e eosinófilos 
abandonam o granuloma, abandonando apenas uma capa de colágeno e outras proteínas 
fibrosas que foram produzidas e depositadas pelos fibroblastos enquanto o granuloma 
ainda era ativo. 
 
Mesmo em um granuloma recente essa cápsula fibrosa pode estar presente envolvendo o 
corpo estranho. 
 
 
 
 
 
Granulomas formados após 
aplicação de Botox. 
Granuloma em necrose caseosa, com cápsula fibrosa 
de colágeno. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Curiosidade: 
 
Existe um teste diagnóstico, chamado reação de Mitsuda, 
que consiste na inoculação intradérmica de bacilos de 
HANSEN mortos, e posteriormente avaliar a formação de 
granulomas e com isso estimar se o paciente apresenta 
imunidade contra o microrganismo causador da Lepra. 
 
Após inoculação, a leitura da reação se faz após 24 horas 
para avaliar reação precoce de FERNANDEZ e após quatro 
semana para avaliar a reação tardia de MITSUDA. 
 
 Dependendo da presença ou ausência de eritema, 
granuloma e úlceras no local, define-se o grau de 
imunidade que o paciente desenvolveu para combate à 
hanseníase. 
 
Além disso, muitas vacinas, como a BCG, podem deixar 
marcas no local da injeção. Grande parte dessas 
marcas são produzidas por nódulos produzidos como 
reação aos antígenos vacinais ou outras substâncias 
adjuvantes da vacina. 
 
Algumas pessoas podem desenvolver nódulos em torno de suturas cirúrgicas, que podem 
tornar a área em torno da cicatriz mais aparente. 
 
 
Com relação ao tipo de exsudato que apresenta, inflamações podem ser divididas em: 
 
 Inflamação Serosa: Causada por acúmulo de líquido aquoso, pobre em proteínas, 
geralmente transparente e incolor ou pálido no tecido afetado. 
 
O exsudato seroso indica modesto aumento da permeabilidade venular no local, por 
exemplo, uma bolha formada após uma queimadura ou atrito contínuo dos pés no calçado. 
 
Costuma-se chamar de bolhas lesões maiores que 5mm e vesículas quando são menores 
que isso. 
 
 
 
 
 
 Inflamação mucosa ou catarral: Quando produz um exsudato viscoso, com alto teor de 
mucina. 
 
Ocorre em tecidos que naturalmente produzem muco, como no trato respiratório, digestório 
ou gênito-urinário. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Inflamação Fibrinosa (ou pseudomembranosa): Causada por extravasamento de 
exsudato rico em fibrinogênio, que é convertido em fibrina. 
 
Acontece geralmente na superfície de membranas como pleura, peritônio e pericárdio ou 
locais onde existe mucosa, como intestino, faringe, laringe, trato gênito urinário etc. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Inflamação Supurativa ou Purulenta: É caracterizada pela produção de exsudato 
purulento amarelo ou esverdeado. 
 
O pus é formado principalmente por neutrófilos e células necróticas e geralmente está 
associada a infecções, sobretudo as bacterianas. 
 
 
 
 Inflamação hemorrágica: caracterizada pela presença de hemácias junto ao exsudato 
seroso, demonstrando rompimento de vasos, além de aumento na permeabilidade venular, e 
está frequentemente associada a maior severidade do agente agressor. 
 
 
 
 
 
 
 
(Cistite 
hemorrágica) 
 
Frequentemente as inflamações se apresentam de forma mista, ou seja, ocorrem dois ou 
mais tipos de exsudatos simultaneamente, por exemplo, sero-mucosa, sero-muco-purulenta, 
muco-purulenta, muco-hemorrágica etc. 
 
 
FASE PROLIFERATIVA 
 
Na fase proliferativa ocorre a multiplicação de células e deposição de substâncias que 
preencherão o espaço criado pela ferida, em um tecido de granulação róseo, viável para 
cicatrização, que é formado pela proliferação de células endoteliais vasculares e 
fibroblastos, além dos macrófagos e neutrófilos que já estavam no foco inflamatório. Isso 
ocorre por volta do terceiro ou quarto dia após o início da lesão. 
 
Nesta fase, as células mais importantes são os fibroblastos, que sintetizam e secretam 
colágeno, proteoglicanos e glicoproteínas além de fatores de crescimento que induzem 
a angiogênese, ou seja, a formação de novos vasos sanguíneos no tecido reparado e a 
proliferação e a migração de células endoteliais. 
 
Os fibroblastos originalmente ficam na derme em pequeno 
número, sob a sua forma menos ativa de fibrocito. 
 
Entretanto, sob estímulo das citocinas liberadas pelos 
macrófagos, essa célula em forma de estrela é ativada, 
migra para o foco inflamatório e começa a replicar. 
 
No local da ferida, os fibroblastos sintetizam colágeno 
do tipo 3 e proteoglicanos, que são substâncias 
constituintes do tecido conjuntivo e que vão viabilizar a 
proliferação das células da epiderme que irão re-
epitelizar a área lesionada. 
 
O tecido de granulação é um tecido edemaciado, com 
muitos espaços vazios, preenchidos com exsudato 
proveniente dos vasos imaturos e frágeis que foram 
formados naquele local, e que por isso, se rompem e 
sangram com facilidade. 
A parte clara que aparece na imagem do tecido de granulação acima se chama esfacelo, e considerado um tecido não viável para uma 
boa cicatrização. Ele é formado pela deposição excessiva de fibrina, uma proteína insolúvel, proveniente do sangue, responsável pela 
coagulação do sangue, mas que inviabiliza a re-epitelização da ferida. 
 
Além disso, áreas necrosadas, que aparecem escurecidas em ferimentos abertos, também são tecidos desvitalizados, portanto, inviáveis 
para a re-epitelização/cicatrização, por isso, precisam ser removidas (debridadas ou desbridadas). 
 
 
Os capilares formados no tecido de granulação é que dão a ele a aparência rósea. 
 
Macroscopicamente o tecido de granulação apresenta aparência granulosa, com saliências 
(relevos) que se formam em torno das extremidades dos vasos recém-formados, e 
organizados perpendicularmente à superfície. 
 
Esses capilares são formados a partir de células endoteliais dos capilares intactos próximos 
à área lesionada, mas que sob estímulo de mediadores produzidos pelos fibroblastos, se 
transformam em angioblastos que migram em direção à superfície do tecido de granulação, 
produzindo capilares que levam sangue e nutrientes à área que precisa ser reparada. 
 
A etapa final dessa fase é a “maturação” da cicatrização, com a proliferação de células 
epiteliais que formam uma nova camada de pele, semelhante àquela quefora destruída na 
lesão. 
 
O processo de “re-epitelização” já se inicia logo após a ruptura do tecido, mas necessita de 
um local de apoio para as células recém-formadas e de nutrientes, ambas condições que só 
são adequadamente fornecidas pelo tecido de granulação que foi formado. 
 
Células germinativas primitivas, conectadas à membrana basal da epiderme, se encontram 
em estado mitótico inibido pelo seu contato com as células vizinhas, mas com a 
descontinuidade do tecido, o mecanismo inibitório desaparece e essas células entram em 
processo de divisão celular, cobrindo o tecido de granulação das extremidades para o 
centro, sobretudo quando esse se encontra no mesmo nível 
que a epiderme. 
 
Quando as células germinativas encontram as células 
provenientes da outra margem da ferida, elas se modificam 
novamente e perdem a capacidade mitótica proliferativa que 
fora desencadeada pela descontinuidade do tecido. 
 
Concomitantemente ao processo de re-epitelização, vasos 
linfáticos iniciam seu processo de regeneração no local. 
 
Como o tempo a maioria dos fibroblastos e das células 
endoteliais dos capilares recém-formados vão desaparecendo 
por apoptose. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FASE DE CONTRAÇÃO E REMODELAÇÃO 
 
Por fim, aproximadamente 3 semanas após a ocorrência da lesão, e pelos próximos 6 
meses ou mais, dependendo da extensão da ferida, ocorre redução maior no número de 
vasos e remodelação do tecido cicatricial. 
 
Nessa fase a cicatriz encolhe e fica menos avermelhada, tornando-se cada vez menos 
aparente. 
 
O processo de remodelamento da cicatriz envolve reorientação das fibras de colágeno, que 
inicialmente é feita de maneira aleatória, mas que com repetidas etapas de lise, síntese, 
redirecionamento e religação das cadeias laterais formando fibras maiores, resultam em 
configuração mais regular e com maior resistência mecânica do tecido (mas nunca igual à 
resistência do tecido original). Nessa fase, o colágeno do tipo 3 é substituído pelo colágeno 
do tipo 1. 
 
Uma parte dos fibroblastos que não sofreram apoptose se transformará em fibrocitos, que 
são menos ativos, uma outra parte se transformará em miofibroblastos que promoverão 
contração da ferida, aproximando suas bordas. 
 
Por fim, anexos da pele, como folículos pilosos, melanócitos e glândulas podem sofrer 
alguma regeneração, mas limitada, por isso, a coloração da cicatriz frequentemente 
permanecerá mais pálida que o entorno. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Com a apoptose das células que formavam os capilares do tecido de granulação ocorre 
mais clareamento do local da cicatriz. 
 
O termo fibrose é sinônimo de reparo por cicatrização, porém, é mais frequentemente 
usado para descrever a cicatrização com extensa deposição de colágeno que ocorre nos 
pulmões, fígado, rins e outros órgãos, resultante da inflamação crônica, ou no miocárdio 
após extensa necrose isquêmica (infarto), do que a cicatrização que ocorre na pele ou 
mucosas. 
 
 
 
 
Iluminados (Ivan Lins) 
 
O amor tem feito coisas 
Que até mesmo Deus duvida 
Já curou desenganados 
Já fechou tanta ferida 
O amor junta os pedaços 
Quando um coração se quebra 
Mesmo que seja de aço 
Mesmo que seja de pedra 
Fica tão cicatrizado 
Que ninguém diz que é colado 
Foi assim que fez em mim 
Foi assim que fez em nós 
Esse amor iluminado 
www.youtube.com/watch?v=0DTtJTT3fkY 
 
 
 
 
https://www.youtube.com/watch?v=0DTtJTT3fkY
http://www.youtube.com/watch?v=0DTtJTT3fkY
TIPOS DE CICATRIZAÇÂO 
 
Cicatrização por Primeira Intenção: Quando as 
bordas de uma ferida estão próximas e limpas, 
isentas de sujidades e sobretudo de 
microrganismos, ocorre a cicatrização de primeira intenção. 
 
 
 
Cicatrização por Segunda Intenção (feridas com 
margens separadas): Feridas maiores, que 
apresentam maior perda de tecido e de 
contaminação, cicatrizam por segunda intenção. E 
neste caso, a cicatrização é mais lenta e resulta na 
formação de maior quantidade de tecido cicatricial. 
 
A perda mais extensa de tecido e a contaminação 
por microrganismos levam a uma reação inflamatória 
mais intensa e maior formação de tecido de 
granulação. 
 
 
 
 
 
Cicatrização por Terceira Intenção (fechamento 
primário retardado) – Nela, as feridas são mantidas 
com margens separadas para que se faça a devida 
limpeza e desbridamento, sobretudo quando ocorre 
áreas de infecção, para posteriormente proceder 
sutura e em certos casos, se necessário, o 
preenchimento do espaço com enxerto retirado de 
uma área doadora. 
 
https://www.youtube.com/watch?v=6H_gL-GGbCg 
(enxerto de pele - 4m) 
 
 
https://www.youtube.com/watch?v=6H_gL-GGbCg
POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES NO PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO: 
 
Formação deficiente de tecido de granulação por produção insuficiente de colágeno, uso de 
material inadequado, como fio cirúrgico que não resiste à tensão local, ou técnica incorreta 
para de aproximação das bordas, confecção incorreta do nó da sutura, retirada precoce dos 
pontos, podem causar deiscência (abertura de suturas). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Essa é uma complicação cirúrgica importante, pois frequentemente obriga o paciente a se 
submeter a novo procedimento cirúrgico. 
 
Cicatrização Hipertrófica: acontece por excesso de deposição de tecido de granulação, 
mas dentro dos contornos originais da ferida, formando uma cicatriz mais alta que o nível 
da epiderme. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Queloides: São massas tumorais causadas por excesso de produção de tecido cicatricial. 
 
Neste caso, o tecido de granulação cresce além das bordas originais da ferida, invadindo 
o tecido integro ao redor da lesão. O desenvolvimento de queloides é mais comum em 
afrodescendentes e tem influência genética, mas também pode ocorrer em pessoas de pele 
clara e sem histórico familiar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Contratura: exagero no processo de contração da ferida, podendo causar, por exemplo, 
mão em garra ou movimentos das articulações limitado.