Cirrose Hepática

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Cirrose Hepática
Mirelle Santos 2023/2
1. ANATOMIA/FISIOLOGIA
· Lóbulo Hepático - Unidade funcional hepática (polígono), ou seja, menor unidade de função do fígado, composto a partir de um conjunto de hepatócitos. Entremeados por sinusóides.
Veia Centrolobular (centro do polígono)
Espaço Porta (vértices)
Essas estruturas anatômicas se dispõem assim pois o sangue chega ao fígado através dos espaços porta (vértices do polígono), sendo 80% da veia porta e 20% da arteríola que vem da artéria hepática, passa por todos os sinusóides e alimenta os hepatócitos para eles determinarem suas funções, o sangue é encaminhado para a veia centrolobular e deságua na veia supra hepática, veia cava e circulação sanguínea. O fluxo de sangue vai então do vértice para o centro do polígono banhando todos os hepatócitos. 
· Células que compõem o parênquima hepático:
* Hepatócitos: 60% das células do fígado e tem a função de conjugação da bilirrubina e formação da bile, produção de proteínas. Tem microvilosidades para facilitar a captação de nutrientes e substâncias. 
*Células endoteliais ou sinusóides hepáticos: são células que recobrem os capilares hepáticos, elas são fenestradas entre as células para facilitar a passagem do sangue e dos nutrientes em direção ao hepatócito. Há o espaço de Disse que é um espaço de tecido conjuntivo que facilita a passagem de nutrientes dos hepatócitos para o sangue e do sangue para os hepatócitos.
*Células fagocitárias (células de Kupffer): correspondem a 15% das células hepáticas e estão intra sinusoidais (dentro dos sinusóides hepáticos) , mais especificamente no espaço centrolobular próximo a veia centrolobular. Essas células fagocitárias têm a função de proteção do fígado. 
*Células estreladas ou células ITO: estão localizadas no espaço de Disse e são 1,5 % de todas as células do fígado. Tem a função de metabolização e excreção de vitamina E. Em situações de estresse crônico repentino essas células estreladas se transformam em miofibroblastos e passam a produzir colágeno. O início da fibrose excessiva do fígado característica da cirrose começa nas células estreladas.
Essa imagem mostra o lóbulo hepático do fígado, tem a tríade portal que é um vértice e tem a veia centrolobular que está entremeando os hepatócitos 
· Suprimento Sanguíneo
A imagem mostra como o sangue é alimentado para os hepatócitos, primeiro da zona 1 periportal, depois zona 2 intermediária, zona 3 perivenular, chega a veia centrolobular, passa pela veia sublobular, veia suprahepática e veia cava inferior. Sendo o fluxo do vértice para o centro banhando todos os hepatócitos.
O sistema biliar também terá atuação. A bile é produzida pelos hepatócitos e pelos canalículos biliares mas segue um fluxo contrário ao do sangue sendo do centro para a periferia. 
· Funções do Fígado: 
São funções hepáticas estabelecidas por: Fenômeno de Primeira Passagem e Hepatócito. 
1) FENÔMENO DE PRIMEIRA PASSAGEM (VEIA PORTA):
Pela localização anatômica do fígado, ele tem a função de “filtrar tudo” (alimentos, medicamentos..). O fígado faz metabolização, eliminação e inativação, e funciona como um soldado de frente. 
A) Eliminação de toxinas (inativação - P450)
Converte Amônia em Ureia. A Amônia é proveniente da metabolização de proteínas animais, mas é extremamente tóxica para o corpo e principalmente SNC. Logo, o fígado converte a amônia em ureia que é menos tóxica e pode ser eliminada pela urina e bile, pois é hidrossolúvel, sem ter grandes problemas. 
B) Metabolismo intermediário - AA, CHO, Lipídios e Vitaminas.
O fígado é o maestro do metabolismo intermediário e recebe tudo isso para auxiliar no metabolismo.
- Aminoácidos para fazer novas proteínas, hormônios..
- Glicogenólise/Gliconeogênese
-Ácidos graxos (TGS)
Logo, por exemplo, se é necessário o corpo ter mais glicose, ele vai fazer glicogenólise e gliconeogênese para que isso ocorra, atuando como um intermediário na maioria dos processos metabólicos do nosso corpo.
2) HEPATÓCITO
- Atua no metabolismo da Bilirrubina e na formação da bile (ácidos biliares + BB + pigmentos biliares). Conjuga bilirrubina indireta em direta e agrega a bilirrubina direta a ácidos e pigmentos biliares formando a bile.
- Atua na produção de proteínas plasmáticas. 
A) Síntese de Proteínas 
A maior parte das proteínas encontradas no plasma são sintetizadas/produzidas no fígado, exceto imunoglobulinas que são produzidas pelos linfócitos B.
Então o fígado vai produzir: albumina, fatores de coagulação, carreadores e armazenadores de Fe (transferrina/ferritina), proteína C reativa, Alfa 1 antitripsina.
E, o paciente cirrótico vai ter insuficiência de todas essas funções Pois a cirrose significa insuficiência hepática crônica. 
· Sistema Porta 
No sistema de circulação normal o sangue chega oxigenado, passa pelas arteriolas, irriga os orgãos pelos capilares e sai, desoxigenado, pelas vênulas. No sistema porta, após a primeira rede de capilares tem um vaso calibroso (Veia Porta) que se conecta a uma segunda rede de capilares que são os sinusóides. Temos o sistema porta hipotalâmico-hipofisário para produzir hormônios em maior quantidade. O que importa para nós é o sistema porta hepático.
A) Sistema Porta Hepático
A veia porta é formada pela junção da veia mesentérica superior com a veia esplênica. A veia mesentérica superior tem uma rede de capilares que se conecta com o delgado e leva para a porta e se conecta à segunda rede de capilares (sinusóides hepáticos).
2. HIPERTENSÃO PORTAL
A hipertensão portal existe quando há obstrução do seu fluxo em algum ponto. A principal causa da hipertensão portal é a cirrose. Ex: fígado cirrótico causa uma obstrução devido sua parede grossa, o que aumenta resistência, aumenta o hiperfluxo compensatório, aumenta as substâncias vasodilatadoras e aumenta a pressão no leito portal.
· Obstrução (resistência aumentada). 
· Hiperfluxo (vasodilatação esplâncnica). Aumento do fluxo sanguíneo portal. Aumenta a liberação de substâncias vasodilatadoras como NO, prostaciclinas.
· A pressão normal é 3 - 5 mmHg e a Hipertensão Portal é maior ou igual a 5mmHg. 
· Consequências da Hipertensão Portal: 
- Esplenomegalia;
- Varizes de esôfago e gástricas.;
- Circulação colateral (Recanalização da Veia Umbilical);
- Hemorróidas;
- Ascite (fenestras dos sinusóides).
O fluxo normal do fígado é o hepatopetal, porém quando o paciente tem cirrose, por exemplo, o fluxo vira hepatofugal, ou seja, fugindo do fígado. O fluxo hepatofugal faz o sangue fugir do fígado pela veia esplênica causando esplenomegalia. Também pode ocorrer que essa fuga seja pela veia gástrica esquerda que irriga grande parte do esôfago causando varizes de esôfago e pelas veias gástricas curtas formando as varizes gástricas. As hemorróidas é quando volta pela mesentérica inferior. Ascite é devido a alta pressão e fluxo que passa nos sinusóides hepáticos, é filtrado pelo espaço de disse e é levado para o hepatócito apenas o plasma, por isso a grande quantidade de líquido. Por isso o primeiro evento cirrótico do paciente com ascite é hipertensão portal. 
Varizes: Circulação Colateral: 
Ascite:
 
· Diagnóstico de Hipertensão Portal
Para diagnosticar a Hipertensão Portal poderia fazer isso mas não faz pois são métodos invasivos: 
Logo, para diagnosticar a Hipertensão Portal é necessário observar as complicações da hipertensão portal pela anamnese e fecha diagnóstico com exames de imagem.
Anamnese (Varizes de esôfago; esplenomegalia; circulação colateral abdominal; ascite) + exames de imagem = fecha o diagnóstico de hipertensão portal
➢ USG com Doppler (identifica a direção e velocidade do fluxo).
Mostra:
-> Fluxo Hepatofugal
-> Aumento diâmetro porta
-> Não identifica a pressão intra-porta (Somente com GVHP)
➢ Endoscopia digestiva alta
Mostra:
Varizes de esôfago / gástricas: sela diagnóstico de HP.
Sempre indicado na suspeita ou após diagnóstico de Hipertensão portal.
➢ Rnm de abdome (delinear osistema porta/ acurácia para trombose da veia
porta)
Obs: varizes de esôfago não precisam de exames complementares.
· Etiologia da Hipertensão Portal
Divisão didática de acordo com local de obstrução, nos ajuda a identificar as possíveis complicações
▪ 1) Pré- Hepática
▪ 2) Intra-hepática ( 95% dos casos) - Pré-sinusoidal 
 - Pós-sinusoidal
▪ 3) Pós hepática
* Cirrose hepática é causa mais comum de hipertensão portal . Se desenvolve em mais de 60% dos cirróticos . Acometimento intra-hepático e é tanto pré quanto pós sinusoidal (manifestações gerais da HP). 
 
 
Onde é a obstrução anatomicamente nos leva a pensar nas manifestações clínicas:
* Pré- Sinusoidal geralmente não causa ascite porque ascite é causada nos sinusóides, geralmente causa esplenomegalia, varizes de esôfago, HDA.
*Pós- Sinusoidal predomínio de ascite volumosa. 
*Sinusoidal (Cirrose): tudo. Ascite + esplenomegalia, varizes de esôfago, circulação colateral.
 
3. CIRROSE HEPÁTICA
Conceito: Lesão irreversível. Resposta do parênquima hepático a qualquer estímulo lesivo PERSISTENTE, gerando inflamação e necrose hepatocitária.
Fisiologia:
A Fisiopatologia da cirrose é demarcada pelo rearranjo da arquitetura lobular e é um ciclo vicioso. Quando ocorrem estímulos lesivos, o fígado irá se regenerar. Porém, o fígado é o órgão que mais se regenera do nosso corpo e, por sucessivas regenerações, isso causa fibrose.
Para ter cirrose na biópsia precisa ter duas coisas: fibrose hepática e nódulo de regeneração.
A fibrose destrói a arquitetura lobular e causa os nódulos de regeneração que são justamente o rearranjo da arquitetura lobular.
As células ITO/ estreladas produzem mais colágeno e produzem miofibroblastos, que se contraem em volta dos sinusóides e aumentam a pressão capilar, aumentando a pressão portal. 
A menor captação de substâncias pelos hepatócitos faz com que aumente a pressão portal e o fígado fique disfuncionante.
Macroscopicamente dá para ver os nódulos de regeneração, o lobo direito fica menor, lobo esquerdo e lobo caudado ficam maiores e as bordas do fígado ficam rombas.
TC: fígado cirrótico com textura heterogênea, líquido ascítico em volta, lobo direito diminuído e lobo esquerdo aumentado.
· Consequências da Cirrose Hepática
➢ Insuficiência hepática
Consequência das traves fibróticas e nódulos de regeneração que desorganizam a arquitetura hepática dos lóbulos hepáticos e hepatócitos ( hepatócitos desfuncionantes)
➢ Hipertensão portal
Consequência da fibrose que aumenta a pressão nos sinusóides hepáticos (obliteração das fenestras) – Manifestações pré e pós sinusoidal.
Etiologia: Alcoolismo, Hepatites Crônicas, MALFD (MALFD = NASH = Esteatose Hepática) e Outras Causas 
· Cirrose Hepática - Etiologia Alcóolica (DHA)
➢Fatores de risco :
1) Quantidade e duração de ingestão alcoólica
- Limite para desenvolvimento para DHA em 10 anos:
- Homem: 40-80g/dia
- Mulher: 20-40g/dia (* teor alcoólico)
2) Sexo
-Mulheres mais suscetíveis, maiores níveis sanguíneos de etanol comparado ao homem (porém a dependência maior é em homens DHA 3:1 H:M)
3) Fatores nutricionais (Obesidade/NASH associado)
4) Associação com hepatite B e C (10 x maior)
*Normal, Esteatose Alcoólica e Hepatite Alcoólica nesse caso, reverte tudo menos cirrose.
· Cirrose Hepática - Hepatites Virais
Vai descobrir por exames de antígenos.
· Cirrose Hepática - Anamnese e Exame Físico
- Hipertensão portal
- Insuficiência hepatocelular
▪ Fases iniciais : Oligoassintomáticos – só sente fadiga.
▪ Fase compensada: Insuficiência hepatocelular: Sinais relacionados aos distúrbios endócrinos do complexo hiperestrogenismo/ Hipoandrogenismo.
- Hiperestrogenismo: Eritema palmar e telangiectasias (aranhas vasculares)
- Hipoandrogenismo : Redução massa muscular
- Hipo e hiper : Ginecomastia
- Sinais de alcoolismo
▪ Fase avançada : Insuf. Hepatocelular / hipertensão portal
- Varizes esôfago/ HDA/ encefalopatia hepática/ Ascite/ circulação colateral....
· Alterações Laboratoriais da Cirrose Hepática: IMPORTANTE!
1. Lesão Hepática: 
- Transaminases TGO/TGP representam lesão hepatocelular, dos hepatócitos, mas não tem relação boa com grau de lesão e por isso não estimam a gravidade, por isso não se usa muito para avaliar a cirrose. -Fosfatases e Gama GT se encontram em lesão de canalículos biliares e estão relacionados à cirrose por lesão colestática, mas tirando esse caso não estão muito associadas a cirrose.
2. Função Hepática: Vão tá alterados na cirrose pois agem nos hepatócitos e a cirrose nada mais é do que uma insuficiência hepática crônica.
- Albumina: Diminui. Hipoalbuminemia.
-Bilirrubina: aumento de bilirrubina total, principalmente a direta, mas a indireta também aumenta.
- Fatores de Coagulação (Tempo de ação da protrombina - Tap): descreve como está a coagulação do paciente. Diminui a produção das proteínas da cascata de coagulação, o tempo de sangramento aumenta e logo o tempo de ação da protrombina fica alargado.
3. Alterações secundárias à hipertensão portal:
Destruição das células do hemograma pelo baço. A plaquetopenia é o primeiro achado de cirrose. A anemia do cirrotico não é só por isso e sim multifatorial.
· Exames Complementares
O mais importante é lembrar que fibrose e nódulos de regeneração indicam cirrose.
· Diagnóstico
 Dado pelo conjunto de alterações abaixo:
· Estadiamento da Função Hepática 
B: Bilirrubina
E: Encefalopatias
A: Ascite
T: TAP curto
A: Albumina