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Autoras: Profa. Maria Luiza Mazzieri
 Profa. Camila Luzeiro
 Profa. Helga Harumi Kabutomori Rosa
Colaboradoras: Profa. Renata Guzzo Souza
 Profa. Laura Cristina da Cruz Dominciano
Tópicos de Atuação 
Profissional – Enfermagem
Professoras conteudistas: Maria Luiza Mazzieri / Camila Luzeiro / 
Helga Harumi Kabutomori Rosa
Maria Luiza Mazzieri
Possui graduação em Enfermagem pela Universidade Guarulhos (1994) e especialização em Administração 
Hospitalar pela Universidade de Ribeirão Preto (1995), Enfermagem em Cardiologia no Instituto de Cardiologia 
(InCor) pela Universidade de São Paulo (1996) e Docência no Ensino Superior pela Universidade Cidade de São Paulo 
(2009). É mestre em Ciências da Saúde na área de Concentração em Enfermagem pela Universidade Guarulhos (2003).
Profissional com experiência na área clínica e educacional, com atividade clínica na terapia intensiva de adultos em 
hospitais públicos. Possui vivência acadêmica em escolas técnicas e universidade, atuando na coordenação e na área 
pedagógica. Também é professora adjunta da Universidade Paulista no curso de Enfermagem. Atualmente, estuda as 
temáticas de instrumentos básicos de enfermagem e educação em saúde.
Camila Luzeiro
Graduou-se como enfermeira pela Universidade Paulista (2010) e é mestre em Ciências pela Universidade Federal de São 
Paulo (2017), é especialista em Enfermagem do Trabalho pelo Centro Universitário São Camilo (2012). Atuou como enfermeira 
assistencial e, atualmente, é professora adjunta da Universidade Paulista, lecionando disciplinas de Saúde do Adulto, Atenção à 
Saúde da Família e Pessoa em Situação de Risco e Prevenção e Controle das Infecções em Instituições de Saúde.
Helga Harumi Kabutomori Rosa
Graduou-se em Enfermagem pela Universidade Paulista (2013) e é mestre em Ciência e Tecnologia da Saúde pela 
Universidade de Mogi das Cruzes (2018). Atuou como professora do curso técnico Gerência em saúde pelo Programa 
do Governo Pronatec na Universidade Paulista, como coordenadora do curso Técnico de Enfermagem (Pronatec) pela 
Universidade Paulista e atualmente é professora adjunta da mesma universidade no curso de Enfermagem, lecionando 
disciplinas de Políticas de Saúde, Atenção à Saúde da Família e Pessoa em Situação de Risco, Prevenção e Controle das 
Infecções em Instituições de Saúde, Ética Aplicada a Enfermagem, Bioestatística Aplicada a Enfermagem e Auditoria, 
entre outras.
© Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida por qualquer forma e/ou 
quaisquer meios (eletrônico, incluindo fotocópia e gravação) ou arquivada em qualquer sistema ou banco de dados sem 
permissão escrita da Universidade Paulista.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
M477t Mazzieri, Maria Luiza.
Tópicos de Atuação Profissional – Enfermagem / Maria Luiza 
Mazzieri et al. – São Paulo: Editora Sol, 2020.
136 p., il.
Nota: este volume está publicado nos Cadernos de Estudos e 
Pesquisas da UNIP, Série Didática, ISSN 1517-9230.
1. Política nacional de atenção básica. 2. Política nacional de 
saúde. 3. Política nacional de atenção hospitalar. I. Luzeiro, Camila. II. 
Rosa, Helga Harumi Kabutomori. III. Título.
CDU 616.08
W505.39 – 20
Prof. Dr. João Carlos Di Genio
Reitor
Prof. Fábio Romeu de Carvalho
Vice-Reitor de Planejamento, Administração e Finanças
Profa. Melânia Dalla Torre
Vice-Reitora de Unidades Universitárias
Prof. Dr. Yugo Okida
Vice-Reitor de Pós-Graduação e Pesquisa
Profa. Dra. Marília Ancona-Lopez
Vice-Reitora de Graduação
Unip Interativa – EaD
Profa. Elisabete Brihy 
Prof. Marcello Vannini
Prof. Dr. Luiz Felipe Scabar
Prof. Ivan Daliberto Frugoli
 Material Didático – EaD
 Comissão editorial: 
 Dra. Angélica L. Carlini (UNIP)
 Dr. Ivan Dias da Motta (CESUMAR)
 Dra. Kátia Mosorov Alonso (UFMT)
 Apoio:
 Profa. Cláudia Regina Baptista – EaD
 Profa. Betisa Malaman – Comissão de Qualificação e Avaliação de Cursos
 Projeto gráfico:
 Prof. Alexandre Ponzetto
 
 Revisão:
 Talita Lo Ré
 Jaci Albuquerque
Sumário
Tópicos de Atuação Profissional - Enfermagem
APRESENTAÇÃO ......................................................................................................................................................7
INTRODUÇÃO ...........................................................................................................................................................8
Unidade I
1 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO BÁSICA (PNAB) ..............................................................................9
1.1 Novas diretrizes da PNAB ................................................................................................................. 13
2 ESTRATÉGIAS PARA O CUIDADO À PESSOA COM DOENÇA CRÔNICA ....................................... 15
2.1 Cuidado para a pessoa com doença crônica: hipertensão arterial sistêmica .............. 20
2.1.1 Novas diretrizes para o diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica ............................ 24
2.2 Cuidado para a pessoa com doença crônica: diabetes melito ........................................... 27
3 CONTROLE DA TUBERCULOSE NO BRASIL ............................................................................................ 37
4 ATENÇÃO BÁSICA EM SAÚDE: SÍFILIS ..................................................................................................... 48
4.1 Transmissão da sífilis ........................................................................................................................... 48
4.2 Manifestações clínicas da sífilis ...................................................................................................... 49
4.2.1 Sífilis primária .......................................................................................................................................... 49
4.2.2 Sífilis secundária ..................................................................................................................................... 49
4.2.3 Sífilis latente ............................................................................................................................................. 50
4.2.4 Sífilis terciária ........................................................................................................................................... 50
4.2.5 Sífilis em gestante e a sífilis congênita.......................................................................................... 50
4.3 Diagnóstico da sífilis ........................................................................................................................... 50
4.4 Tratamento e monitoramento da sífilis ....................................................................................... 52
4.5 Prevenção e redução da sífilis ......................................................................................................... 53
Unidade II
5 ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA ........................................................................................................ 63
5.1 Conceitos e atuação da equipe de Estratégia Saúde da Família ...................................... 63
5.2 Composição, territorialização e atividades básicas da equipe de 
Estratégia Saúde da Família .................................................................................................................... 64
5.3 Núcleo de Apoio à Saúde da Família (Nasf) .............................................................................. 67
5.4 Agentes Comunitários de Saúde (ACS) ....................................................................................... 68
6 SAÚDE MENTAL ................................................................................................................................................ 68
6.1 Estratégia de redução de danos ..................................................................................................... 71
6.2 Síndrome de burnout .........................................................................................................................73
6.3 Suicídio e depressão na contemporaneidade ........................................................................... 75
7 POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE ................................................................................................................ 79
7.1 Política nacional de proteção dos direitos da pessoa com 
transtorno do espectro autista .............................................................................................................. 79
7.1.1 Histórico ..................................................................................................................................................... 79
7.1.2 Lei n. 12.764 .............................................................................................................................................. 81
7.2 Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa .............................................................................. 83
7.3 Política Nacional de Saúde Integral da População Negra ................................................... 93
7.3.1 A situação de saúde da população negra no Brasil e seus determinantes sociais ...... 94
7.4 Política Nacional de Saúde Integral da População Indígena .............................................. 98
8 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO HOSPITALAR ..............................................................................108
7
APRESENTAÇÃO
O presente livro-texto tem como meta a imersão do leitor na sustentação teórica para a realização 
da leitura, interpretação e conhecimento de temas vinculados ao conhecimento geral, específico e 
contemporâneo na área da saúde.
Além disso, almeja suscitar a reflexão sobre a importância da construção do conhecimento de temas 
contemporâneos da área com a análise crítica das informações, projetando ações de intervenção e 
solução de situações-problemas.
A disciplina trabalha leitura, interpretação e conhecimento de temas vinculados ao 
conhecimento geral, específico e contemporâneo do egresso, envolvendo as políticas públicas, 
educação, responsabilidade social no setor público e privado, relações de trabalho, relações de 
gênero e tecnologia de informação e comunicação, objetivando capacitar o aluno na construção do 
conhecimento de temas contemporâneos da área por meio de uma análise crítica das informações, 
projetando ainda ações de intervenção e solução de situações-problema sobre a atuação profissional 
pautada na bioética.
Esperamos que, ao final de nosso percurso de ensino/aprendizagem, seja compreensível a relação 
indissociável entre conhecimento específico e atuação ética, para uma prática cada vez mais consciente 
e efetiva de cuidado com o outro.
Os objetivos da disciplina são:
• ler e interpretar textos;
• analisar e criticar informações;
• conhecer temas vinculados ao conhecimento geral, específico e contemporâneo da área;
• projetar ações de intervenção;
• propor soluções para situações-problema;
• construir perspectivas integradoras e interprofissionais;
• refletir sobre a atuação profissional com base na bioética.
8
INTRODUÇÃO
Quando pensamos no profissional dessa área, muitas vezes pensamos no quanto ele necessita de 
um olhar ético e globalizado nas suas ações, pois seu campo está comprometido com a saúde e com 
a qualidade de vida da pessoa, da família e da coletividade. Esse profissional atua na promoção, na 
prevenção, na recuperação e na reabilitação da saúde, com autonomia e em consonância com os preceitos 
éticos e legais. Dentro de suas atribuições, participa como integrante da equipe de saúde, promovendo 
ações que visem a satisfazer as necessidades de saúde da população. Também participa da defesa dos 
princípios das políticas públicas de saúde e políticas públicas ambientais que garantam a universalidade 
de acesso aos serviços de saúde, à integralidade da assistência, à resolutividade, à preservação 
da autonomia das pessoas, à participação da comunidade, à hierarquização e à descentralização 
político-administrativa dos serviços de saúde e respeito à vida, à dignidade e aos direitos humanos em 
todas as suas dimensões. Exerce suas atividades com competência para a promoção do ser humano em 
sua integralidade, de acordo com os princípios da ética e da bioética, atuando nos cuidados à pessoa, à 
família e à comunidade.
Neste livro-texto abordaremos sua atuação na Atenção Básica/Saúde da Família, nas ações 
voltadas às doenças crônico degenerativas (diabetes melito e hipertensão arterial sistêmica), às 
doenças infecciosas (tuberculose e sífilis), aos problemas de saúde mentais (síndrome de burnout, 
depressão e suicídio), além de seu envolvimento direto nas ações de políticas públicas de saúde 
voltadas à redução de danos, à saúde do idoso, aos indígenas, aos negros, aos indivíduos classificados 
no espectro da síndrome do autismo. Isso tudo junto a uma equipe multidisciplinar, nos aspectos 
assistenciais e gerenciais, avançando cada vez mais na articulação multidisciplinar das equipes de 
saúde e viabilizando a gestão administrativa das unidades de serviços de saúde em que atuam.
9
TÓPICOS DE ATUAÇÃO PROFISSIONAL – ENFERMAGEM
Unidade I
1 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO BÁSICA (PNAB)
Na Atenção Básica (AB), a universalidade é o eixo estrutural da atenção à saúde no âmbito do Sistema 
Único de Saúde (SUS). Considerando a pessoa em sua singularidade social e cultural, proporciona a ela 
uma atenção integral, além de incorporar as ações de vigilância em saúde, num processo contínuo e 
sistemático de coleta, análise e disseminação de dados sobre eventos relacionados à saúde. Isso se dá 
visando ao planejamento e à implementação de ações públicas para a proteção da saúde da população, 
além da prevenção e da redução de riscos, agravos e doenças (BRASIL, 2011b; BRASIL, 2017a).
A Atenção Básica é caracterizada por ser a porta de entrada preferencial do SUS, relacionando-se 
ao cuidado das pessoas e a um papel estratégico na rede de atenção à saúde (servindo como base para 
a integralidade da saúde). Dentro das estratégias do cuidar, o Programa Saúde da Família, criado em 
1994, amplia a cobertura de saúde, sendo voltado à população em situação social mais vulnerável e, 
ao longo dos anos, organizando o processo de trabalho com equipe multiprofissional, base territorial 
e responsabilidade sanitária. Ampliando suas ações de saúde para a população e com a Rede de Atenção 
à Saúde (RAS), melhorou os índices de resolutividade, cuidado clínico, cuidado terapêutico e diagnóstico 
necessários para a Atenção Básica.
Diante de todas as necessidades, percebeu-se a indispensabilidade de políticas públicas voltadas 
a essa situação de saúde e, em 2006, foi promulgada a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), 
inserida no contexto do Pacto da Saúde. Ela ainda teve uma segunda edição em 2011, com a Portaria 
n. 2.488 (BRASIL, 2011b), estabelecendo diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para 
a Estratégia Saúde da Família (ESF) e para o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Pacs). Sua 
terceira edição data de 2017 (BRASIL, 2011b).
A PNAB é resultado da experiência e da consolidação do SUS com movimentos sociais populares, 
trabalhadores e gestores das três esferas de governo. Essa portaria, conforme normatização vigente no 
SUS, define a organização em Redes de Atenção à Saúde como uma estratégia para um cuidado integral e 
direcionado às necessidades de saúde da população, além de destacar a Atenção Básica como o primeiro 
ponto de atenção e a porta de entrada preferencial do SUS, devendo ordenar os fluxos e contrafluxos de 
pessoas, produtos e informações em todos os pontos de atenção à saúde (BRASIL, 2011b).
O Decreto n. 7.508, de 28 de julho de 2011, que regulamenta a Lei n. 8.080/90, 
define que “o acesso universal, igualitário e ordenado às ações e serviços 
de saúde se inicia pelas portas de entrada do SUS e se completa na rede 
regionalizada e hierarquizada” (BRASIL, 2011b).
10
Unidade I
A RAS se caracteriza por apresentar arranjos quecontribuem para a atenção continuada das 
necessidades de serviços de saúde integral e com qualidade à população assistida. A atenção primária 
é primordial para a continuidade da assistência à saúde dos que necessitam de um cuidado maior. Por 
exemplo, os casos de pacientes crônicos não podem simplesmente ser resolvidos apenas por um sistema 
de saúde fragmentado por meio de equipamentos de pronto atendimento ambulatorial e hospitalar, 
demandando também ações de cuidado (como hospitais, pronto atendimento e serviço de atendimento 
móvel de urgência – Samu), promoção da saúde (campanhas de educação em saúde, ESF e Unidades 
Básicas de Saúde – UBS), acompanhamento (UBS e ESF) e continuidade (hospitais, melhor em casa) no 
atendimento de saúde prestado à população (COSTA; RAMIRES, 2014).
Figura 1 – Exemplo de pontos de atenção secundários e terciários que compõem uma Rede de Atenção à Saúde
Tendo em vista uma melhor articulação, a PNAB rege princípios e diretrizes que caracterizam a relação 
de serviços ofertados na Atenção Básica e são orientadores para a sua organização nos municípios, 
conforme descrito a seguir.
11
TÓPICOS DE ATUAÇÃO PROFISSIONAL – ENFERMAGEM
Quadro 1 – Princípios do SUS na Atenção Básica
Universalidade
Possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos, caracterizados 
como a porta de entrada e preferencial da RAS (primeiro contato), acolhendo as pessoas e promovendo 
a vinculação e a corresponsabilização pela atenção às suas necessidades de saúde. 
Equidade
Ofertar o cuidado reconhecendo as diferenças nas condições de vida e de saúde de acordo com as 
necessidades de cada pessoa. Considerar que o direito à saúde passa pelas diferenciações sociais 
e deve atender à diversidade, ficando proibida qualquer exclusão baseada em idade, gênero, cor, 
crença, nacionalidade, etnia, orientação sexual, identidade de gênero, estado de saúde, condição 
socioeconômica, escolaridade e limitação física, intelectual ou funcional, entre outras. 
Integralidade
É o conjunto de serviços executados pela equipe de saúde que atendem às necessidades da 
população adscrita nas necessidades biológicas, psicológicas, ambientais e sociais causadoras das 
doenças, da promoção e manutenção da saúde, da prevenção de doenças e agravos, da cura, da 
reabilitação, da redução de danos e dos cuidados paliativos. 
Adaptado de: Brasil (2011b); Brasil (2017a).
As diretrizes que regem o SUS, a serem operacionalizadas na Atenção Básica, são descritas a seguir.
Quadro 2 – Diretrizes da Atenção Básica
Regionalização e 
hierarquização
É a Atenção Básica como ponto de comunicação entre a RAS, considerando-se regiões de saúde 
um recorte espacial estratégico para fins de planejamento, organização e gestão de redes de 
ações e serviços de saúde. 
Territorialização e 
adstrição
Permite a programação descentralizada e o desenvolvimento de ações setoriais e interssetoriais 
com foco em um território específico, obtendo impacto na situação, nos condicionantes e nos 
determinantes da saúde das pessoas e das coletividades que constituem aquele espaço e estão, 
portanto, adstritos a ele. 
População 
adscrita
Trata-se da população que está presente no território da UBS. O objetivo é estimular o 
desenvolvimento de relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população 
garantindo a continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado, a fim de se 
tornar referência para o seu cuidado.
Cuidado centrado 
na pessoa
Aponta para o desenvolvimento de ações de cuidado de forma singularizada que auxilie 
as pessoas a desenvolverem os conhecimentos, as aptidões, as competências e a confiança 
necessária para gerir e tomar decisões embasadas sobre sua própria saúde e seu cuidado de saúde 
de forma mais efetiva.
Resolutividade
Refere-se à importância de a Atenção Básica ser resolutiva utilizando e articulando diferentes 
tecnologias de cuidado individual e coletivo por meio de uma clínica ampliada capaz de construir 
vínculos positivos e intervenções clínica e sanitariamente efetivas, centrada na pessoa e na 
perspectiva de ampliação dos graus de autonomia dos indivíduos e dos grupos sociais. 
Longitudinalidade 
do cuidado
Pressupõe a continuidade da relação de cuidado, com construção de vínculo e a responsabilização 
entre profissionais e usuários ao longo do tempo e de modo permanente e consistente, 
acompanhando os efeitos das intervenções em saúde e de outros elementos na vida das pessoas, 
evitando, assim, a perda de referências. 
Coordenação do 
cuidado
Trata-se de elaborar, acompanhar e organizar o fluxo dos usuários entre os pontos de atenção 
das RAS articulando também as outras estruturas das redes de saúde e interssetoriais, públicas, 
comunitárias e sociais.
Ordenação das 
redes
Significa reconhecer as necessidades de saúde da população sob sua responsabilidade, 
organizando tais necessidades em relação aos outros pontos de atenção à saúde, contribuindo 
para que o planejamento das ações, assim como a programação dos serviços de saúde, parta das 
necessidades de saúde das pessoas.
Participação da 
comunidade
Refere-se a estimular a participação das pessoas, a orientação comunitária das ações de saúde 
na Atenção Básica e a competência cultural no cuidado como forma de ampliar sua autonomia e 
capacidade na construção do cuidado à sua saúde e das pessoas e coletividades do território. 
Adaptado de: Brasil (2011b); Brasil (2017a).
12
Unidade I
Modelo 
de saúde
Sistema de 
governança
Pontos de 
atenção 
terciários Pontos 
de 
atenção 
secundários
Sistema 
de apoio
Centro 
comunicador 
(APS)
Sistema 
logístico
População
RAS
Figura 2 – Elementos constitutivos da Rede de Atenção à Saúde
As ações da equipe de saúde devem buscar a integralidade da atenção de modo a superar a assistência 
fragmentada. É essencial uma abordagem integral ao usuário, compreendendo-o como ser singular em 
suas diferentes dimensões biológicas, psicológicas, econômicas, sociais e culturais, além de todos os 
pontos de atenção para dar vazão às suas necessidades de saúde, e essas ações empreendidas devem ser 
de fato resolutivas (BRASIL, 2011b; COSTA; RAMIRES, 2014).
Entre as atribuições dos profissionais das equipes de atenção básica, as atividades devem seguir as 
referidas disposições legais que regulamentam o exercício de cada uma das profissões. Assim, trataremos 
agora das atividades específicas do enfermeiro, destacando a seguir suas obrigações (BRASIL, 2017a).
• Realizar atenção à saúde aos indivíduos e famílias vinculadas às equipes e, quando indicado 
ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários (escolas e associações, entre 
outras), em todos os ciclos de vida.
• Realizar consulta de enfermagem, procedimentos, solicitar exames complementares, prescrever 
medicações conforme protocolos, diretrizes clínicas e terapêuticas ou outras normativas técnicas 
estabelecidas pelo gestor federal, estadual, municipal ou do Distrito Federal, observadas as 
disposições legais da profissão.
• Realizar e/ou supervisionar acolhimento com escuta qualificada e classificação de risco de acordo 
com protocolos estabelecidos.
• Realizar estratificação de risco e elaborar, como os demais membros da equipe, um plano de 
cuidados para as pessoas que possuem condições crônicas no território.
13
TÓPICOS DE ATUAÇÃO PROFISSIONAL – ENFERMAGEM
• Realizar atividades em grupo e encaminhar, quando necessário, os usuários a outros serviços, 
conforme fluxo estabelecido pela rede local.
• Planejar, gerenciar e avaliar as ações desenvolvidas por técnicos, auxiliares de enfermagem, 
agentes comunitários de saúde (ACS) e agentes de combate às endemias (ACE) em conjunto com 
os outros membros da equipe.
• Supervisionar as ações de técnico, auxiliar de enfermagem e ACS.
• Implementar e manter atualizados rotinas, protocolos e fluxos relacionados a sua área de 
competência na UBS.
• Exercer outras atribuições, conforme legislação profissional,que sejam de responsabilidade na sua 
área de atuação.
1.1 Novas diretrizes da PNAB
A Portaria n. 2.436 (BRASIL, 2017a), do Ministério da Saúde, aprovou a PNAB no Brasil, que revisou 
as diretrizes para a organização da Atenção Básica no âmbito do SUS.
Essa portaria define a Atenção Básica, ou Atenção Primária em Saúde, como um conjunto de ações 
de saúde individuais, familiares e coletivas que envolvem a promoção, a prevenção, a proteção, o 
diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos, os cuidados paliativos e a vigilância em 
saúde. Esse conjunto de ações deve ser desenvolvido por meio de práticas de cuidado integrado e de 
gestão qualificada, realizadas por uma equipe multiprofissional e dirigidas à população em território 
definido (BRASIL, 2017a).
Com as novas diretrizes, a PNAB permite que o gestor trabalhe a sua equipe de acordo com as suas 
especificidades e necessidades. Ela também traz novidades em relação ao financiamento da Atenção 
Básica com o reconhecimento de novos modelos de atenção e consequente ampliação do número 
de equipes que receberão recursos do Ministério da Saúde. Essa regra permite ao gestor municipal 
compor suas equipes de Atenção Básica de acordo com as características e as necessidades locais, 
com a presença de médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e/ou técnicos de enfermagem 
(BRASIL, 2017a).
Além disso, a portaria define a organização em Redes de Atenção à Saúde como a estratégia para o 
cuidado integral e direcionado às necessidades de saúde da população, com destaque para a Atenção 
Básica como o primeiro ponto de atenção e porta de entrada preferencial do sistema de saúde no Brasil 
(BRASIL, 2017a).
Para atualização dos referenciais da PNAB, as principais mudanças dos princípios e diretrizes 
que regem o SUS a serem operacionalizados na Atenção Básica estão descritas no quadro a seguir 
(BRASIL, 2017a).
14
Unidade I
Quadro 3 – Principais mudanças na Política Nacional 
da Atenção Básica (PNAB 2011/2017)
Principais mudanças PNAB 2011 PNAB 2017
Integração, Atenção 
Básica e vigilância
ACE não compunha ESF, não tendo 
atribuições a eles, processo de 
trabalho e território diferentes e sem 
atribuições relacionadas à Vigilância.
ACE pode ser membro da ESF/EAB, o território é 
considerado único e há o planejamento integrado 
das ações e a incorporação das atribuições do ACE 
conforme Lei 11.350.
Núcleo Ampliado de 
Saúde da Família e 
Atenção Básica (Nasf-AB)
Nasf era somente ESF e tinha atuação 
no matriciamento.
Nasf‐AB pode se vincular às ESF e EAB, complementar 
as ações das equipes e tem maior resolutividade.
Oferta de serviços e ações 
essenciais e ampliados da 
atenção básica
Processo iniciado pelo Programa 
Nacional de Melhoria do Acesso e da 
qualidade de Atenção Básica (PMAQ).
Criação de uma relação de ações e serviços que 
devem ser disponibilizados pelas UBS, ampliando o 
atendimento.
Territorialização/vínculo Usuário só podia se vincular a uma UBS.
Usuário pode se vincular a mais de uma UBS, através 
de negociação entre gestão e equipes mantendo a 
informação com a equipe de referência.
Regulação Aparece de forma superficial.
Atribui aos membros da equipe a função de participar 
e contribuir com os processos de regulação do 
acesso a partir da AB, sinaliza o Telessaúde e a 
utilização de protocolos como ferramentas de apoio e 
aperfeiçoamento do processo de regulação.
Saúde bucal
Equipe de Saúde Bucal (ESB) vinculada 
somente às equipes de saúde da 
família ou equipes parametrizadas 
pelo PMAQ.
Possibilidade de comporem as equipes de Saúde da 
Família e Atenção Básica.
Formação e educação na 
saúde
Educação Permanente não versava 
sobre formação em saúde (ensino na 
saúde).
Reforça o papel da UBS como espaço de formação da 
força de trabalho para a Atenção Básica (formação 
técnica, graduação e residência em saúde). Incorpora 
a temática do ensino na saúde (integração, ensino, 
serviço), destacando o papel da AB como locus de 
formação na graduação e na residência, de pesquisa 
e extensão.
Pontos de apoio Não reconhecia os pontos de apoio.
Reconhece os pontos de apoio como estrutura 
física que compõe a AB/SUS para atendimento às 
populações dispersas e destaca que os pontos de 
apoio devem respeitar as normas gerais de segurança 
sanitária e acolhimento humanizado para a população.
Credenciamento de 
equipes
Não tratava do credenciamento das 
equipes.
Incluiu-se no regramento de credenciamento o prazo 
de 4 meses para implantação, após publicação no 
DOU, sob pena de descredenciamento
Composição das equipes: 
equipe de Saúde da 
Família (eSF) e equipe de 
Atenção Básica (eAB)
eSF mínima com médico, enfermeiro, 
técnico/auxiliar de enfermagem, ACS, 
complementar com saúde bucal e não 
havia padrão mínimo, o município 
podia definir composição e carga 
horária.
eSF mínima com médico, enfermeiro, técnico/auxiliar 
de enfermagem, ACS.
eSF complementar com saúde bucal, ACE, carga 
horária mínima semanal definida (40 h), assim 
como a composição das equipes (máximo de três 
profissionais por categoria pelo mínimo de 10 h).
Gerente de Atenção 
Básica Não era recomendado.
Reconhece o papel do gerente de UBS a depender 
da necessidade local. Necessita ter nível superior, 
preferencialmente na área da saúde, e, caso seja 
enfermeiro, a UBS deverá ter outro enfermeiro para 
as ações de cunho clínico.
Equipes de Atenção 
Básica (eAB)
Não eram reconhecidas e não 
recebiam custeio estadual ou federal.
É reconhecida, mas dispõe de um caráter transitório 
(em direção à eSF) e seu financiamento tem um valor 
inferior ao das eSF.
Adaptado de: Brasil (2011b); Brasil (2017a).
15
TÓPICOS DE ATUAÇÃO PROFISSIONAL – ENFERMAGEM
2 ESTRATÉGIAS PARA O CUIDADO À PESSOA COM DOENÇA CRÔNICA
Devido aos processos de transição demográfica, epidemiológica e nutricional, a urbanização e o 
crescimento econômico e social contribuem para o maior risco de desenvolvimento de doenças crônicas 
na população. As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) são, globalmente, as principais causas de 
mortalidade. As doenças cardiovasculares, os cânceres, as doenças respiratórias crônicas e o diabetes 
melito configuram como as principais doenças crônicas não transmissíveis, tendo sido responsáveis, em 
2015, por 51,6% do total de óbitos na população de 30 anos a 69 anos no Brasil (BRASIL, 2011c).
No Brasil, as DCNT constituem o problema de saúde de maior magnitude e correspondem a 72% das 
causas de mortes. Assim como no cenário mundial, no país as DCNT atingem fortemente as camadas 
mais pobres da população e os grupos vulneráveis (BRASIL, 2011c). Suas principais causas incluem 
fatores de risco modificáveis, como tabagismo, consumo nocivo de bebida alcoólica, inatividade física e 
alimentação inadequada.
Em termos de mortes atribuíveis às DCNT, os grandes fatores de risco globalmente conhecidos 
são: hipertensão (responsável por 13% das mortes no mundo), tabagismo (9%), hiperglicemia (6%), 
inatividade física (6%), sobrepeso e obesidade (5%). Vale destacar que as taxas de mortalidade por 
doenças cardiovasculares e respiratórias crônicas estão diminuindo, possivelmente como resultado do 
controle do tabagismo e do maior acesso à Atenção Primária, além da melhoria da assistência e da 
redução do tabagismo nas últimas duas décadas, que passou de 34,8% (1989) para 15,1% (BRASIL, 
2011a; BRASIL, 2014). Entretanto, as taxas de mortalidade por diabetes e câncer aumentaram nesse 
mesmo período (BRASIL, 2011c).
 Saiba mais
Acessando o documento a seguir, você pode conhecer melhor o plano 
de ações que o Ministério da Saúde traçou para as DCNT.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância de Saúde. 
Departamento de Análise de Situação de Saúde. Plano de ações estratégicas 
para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no 
Brasil: 2011-2022. Brasília: Ministério da Saúde, 2011. Disponível em: http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/plano_acoes_enfrent_dcnt_2011.pdf. 
Acesso em: 20 nov. 2019.No país, os fatores de risco para as DCNT são monitorados por meio de diferentes inquéritos de 
saúde, com destaque para o monitoramento realizado pela Vigilância de Fatores de Risco e Proteção 
para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel). Já a vigilância epidemiológica de DCNT é 
responsabilidade da Coordenação-Geral de Vigilância de Doenças e Agravos não Transmissíveis e 
Promoção da Saúde do Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos não Transmissíveis e Promoção 
da Saúde, pertencente à Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS). Essa vigilância se configura como 
16
Unidade I
um conjunto de ações e processos que permitem conhecer a ocorrência, a magnitude e a distribuição 
das DCNT e de seus principais fatores de risco no país, bem como identificar seus determinantes e 
condicionantes econômicos, sociais e ambientais. Além disso, uma das ações da vigilância de DCNT 
é caracterizar a sua tendência temporal: por isso, tais ações são fundamentais para o planejamento, 
o monitoramento e a avaliação das ações de cuidado integral e das políticas públicas de prevenção e 
controle das DCNT no Brasil (BRASIL, 2014).
Os três componentes essenciais da vigilância de DCNT são:
• monitoramento dos fatores de risco;
• monitoramento da morbidade e mortalidade das DCNT;
• monitoramento e avaliação das ações de assistência e promoção da saúde.
O instrumento norteador da Vigilância de DCNT é o Plano de Ações Estratégicas para o 
Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) no Brasil: 2011-2022 (BRASIL, 2011c). 
Esse documento apresenta a vigilância de DCNT como um de seus eixos, sendo também detalhados 
os indicadores, as metas, os objetivos e as ações a serem desenvolvidas por essa vigilância. Entre as 
metas, podemos destacar:
• redução de mortalidade prematura (de 30 anos a 69 anos) por DCNT em 2% ao ano;
• redução da prevalência de tabagismo em 30%;
• aumento dos índices de mamografia em mulheres de 50 anos a 69 anos para 70% em dois anos;
• aumento dos índices de papanicolau em mulheres de 25 anos a 64 anos de idade para 85% em 
3 anos;
• aumento da prevalência da prática de atividade física no tempo livre em 10%;
• contenção do crescimento da obesidade em adultos;
• aumento do consumo recomendado de frutas e hortaliças em 10%;
• redução do consumo abusivo de bebidas alcoólicas em 10%.
Dessas metas, cinco estão sendo atingidas, como a redução da mortalidade prematura (30 anos a 
69 anos) por DCNT, a redução da prevalência de tabagismo, o aumento do índice de mamografia em 
mulheres de 50 anos a 69 anos nos últimos dois anos, a elevação da prevalência da prática de atividade 
física no tempo livre e a ampliação do consumo recomendado de frutas e hortaliças (BRASIL, 2011c).
17
TÓPICOS DE ATUAÇÃO PROFISSIONAL – ENFERMAGEM
O plano aborda os quatro principais grupos de doenças crônicas não transmissíveis (circulatórias, 
câncer, respiratórias crônicas e diabetes) e seus fatores de risco em comum modificáveis (tabagismo, 
álcool, inatividade física, alimentação não saudável e obesidade). Define ainda diretrizes e ações em 
três eixos:
• vigilância, informação, avaliação e monitoramento;
• promoção da saúde;
• cuidado integral.
Quadro 4 – Principais diretrizes e ações do plano de ações estratégicas para o 
enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis no eixo vigilância, informação, 
avaliação e monitoramento
 Eixo Diretrizes
Vigilância, informação, 
avaliação e 
monitoramento
- Monitorar os fatores de risco.
– Monitorar a morbidade e mortalidade específicas das doenças.
– Avaliar as respostas dos sistemas de saúde (que também incluem gestão, 
políticas, planos, infraestrutura, recursos humanos e acesso a serviços de 
saúde essenciais, inclusive a medicamentos).
Principais ações
- Realizar, junto com o IBGE, a Pesquisa Nacional de Saúde, abordando 
temas como acesso aos serviços e sua utilização, morbidade, fatores de 
risco e proteção de doenças crônicas, saúde de idosos, mulheres e crianças, 
além de fazer medições antropométricas, de pressão arterial e coleta de 
material biológico.
– Elaborar estudos sobre DCNT com análises de morbimortalidade e 
inquéritos com foco em desigualdades em saúde (populações vulneráveis 
como indígenas e quilombolas), intervenções em saúde e custos de DCNT.
– Criar um portal na internet para monitorar e avaliar a implantação do 
Plano Nacional de Enfrentamento das DCNT, bem como desenvolver um 
sistema de gestão em DCNT.
Fonte: Brasil (2011c).
Quadro 5 – Principais diretrizes e ações do plano de ações estratégicas para o 
enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis no eixo promoção da saúde
Eixo Diretrizes
Promoção da saúde
Compreendendo a importância das parcerias para superar os fatores 
determinantes do processo saúde-doença, foram definidas diferentes 
ações envolvendo diversos ministérios (Educação, Cidades, Esporte, 
Desenvolvimento Agrário, Desenvolvimento Social, Meio Ambiente, 
Agricultura/Embrapa, Trabalho e Planejamento), a Secretaria Especial 
de Direitos Humanos, a Secretaria de Segurança Pública, órgãos de 
trânsito e outros, além de organizações não governamentais, empresas e 
sociedade civil com o objetivo de viabilizar intervenções que impactem 
positivamente na redução dessas doenças e de seus fatores de risco, em 
especial para as populações em situação de vulnerabilidade.
18
Unidade I
Eixo Diretrizes
Principais ações
Atividade física
– Programa Academia da Saúde com construção de espaços saudáveis que 
desenvolvam ações de promoção da saúde e estimulem atividade física, 
práticas corporais, lazer e modos de vida saudáveis em articulação com a 
Atenção Básica em Saúde.
– Programa Saúde na Escola propondo ações no âmbito de avaliação 
nutricional, avaliação antropométrica, detecção precoce de hipertensão 
arterial, sistêmica, promoção de atividades físicas e corporais, promoção 
da alimentação saudável e de segurança alimentar no ambiente escolar.
– Praças do Programa de Aceleração do Crescimento com construção 
de praças, como uma forma de integrar atividades e serviços culturais, 
práticas esportivas e de lazer.
– Reformulação de espaços urbanos saudáveis com a criação do Programa 
Nacional de Calçadas Saudáveis e construção e reativação de ciclovias, 
parques, praças e pistas de caminhadas.
– Campanhas de comunicação que incentivem a prática de atividade física 
e hábitos saudáveis associadas a grandes eventos culturais e esportivos.
Alimentação saudável
– Promoção de ações de alimentação saudável por meio do Programa 
Nacional de Alimentação Escolar.
– Aumento da oferta de alimentos saudáveis por meio do estabelecimento 
de parcerias e acordos com a sociedade civil (agricultores familiares, 
pequenas associações e outros) para o aumento da produção e da oferta 
de alimentos in natura. Apoio a iniciativas interssetoriais para o aumento 
da oferta de alimentos básicos e minimamente processados.
– Regulação da composição nutricional dos alimentos processados por 
meio de acordos com o setor produtivo e parcerias com a sociedade civil 
com vistas à prevenção de DCNT e à promoção da saúde (redução do sal 
e do açúcar nos alimentos).
– Redução dos preços dos alimentos saudáveis por meio de redução de 
impostos, taxas e subsídios, objetivando estimular seu consumo.
– Implantação do Plano Interssetorial de Controle e Prevenção 
da Obesidade visando à redução da obesidade na infância e na 
adolescência e à detenção do crescimento da obesidade em adultos.
– Regulamentação específica para a publicidade de alimentos, 
principalmente para crianças.
Tabagismo e álcool
– Adequação da legislação nacional que regula o ato de fumar em 
recintos coletivos.
– Ampliação das ações de prevenção e de cessação do tabagismo, 
com atenção especial aos grupos mais vulneráveis (jovens, mulheres, 
população de menor renda e escolaridade, indígenas e quilombolas).
– Fortalecimento da implementação da política de preços e de aumento 
de impostos dos produtos derivados de tabacoe álcool a fim de reduzir o 
consumo (conforme preconizado pela OMS).
– Apoio à intensificação de ações fiscalizatórias em relação à venda de 
bebidas alcoólicas a menores de 18 anos.
– Fortalecimento, no Programa Saúde na Escola (PSE), de ações educativas 
voltadas à prevenção e à redução do uso de álcool e tabaco.
19
TÓPICOS DE ATUAÇÃO PROFISSIONAL – ENFERMAGEM
Eixo Diretrizes
Principais ações
– Apoio a iniciativas locais de legislação específica em relação ao controle 
de pontos de venda de álcool e horário noturno de fechamento de bares 
e outros pontos correlatos de comércio.
Envelhecimento ativo
– Implantação de um modelo de atenção integral ao envelhecimento 
ativo, favorecendo ações de promoção da saúde, prevenção e atenção 
integral.
– Promoção do envelhecimento ativo e ações de saúde suplementar.
– Incentivo aos idosos para a prática da atividade física regular no 
programa Academia da Saúde.
– Capacitação das equipes de profissionais da Atenção Básica em Saúde 
para o atendimento, acolhimento e cuidado da pessoa idosa e de 
pessoas com condições crônicas.
– Incentivar a ampliação da autonomia e independência para o 
autocuidado e o uso racional de medicamentos.
– Criar programas para formação de cuidadores de pessoas idosas e de 
pessoas com condições crônicas na comunidade.
Fonte: Brasil (2011c).
Quadro 6 – Principais diretrizes e ações do plano de ações estratégicas para o 
enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis no eixo cuidado integral
Eixo Diretrizes
Cuidado integral
Realizar ações visando ao fortalecimento da capacidade de resposta 
do SUS e à ampliação de um conjunto de intervenções diversificadas 
capazes de uma abordagem integral da saúde com vistas à prevenção e ao 
controle das DCNT.
Principais ações
- Linha de cuidado de DCNT definindo e implementando protocolos 
e diretrizes clínicas das DCNT com base em evidências de custo-
efetividade vinculando os portadores ao cuidador e à equipe da Atenção 
Básica, garantindo a referência e a contrarreferência para a rede de 
especialidades e a rede hospitalar, favorecendo a continuidade do 
cuidado e a integralidade na atenção. Outro fator de importância é 
desenvolver um sistema de informação de gerenciamento de DCNT.
– Capacitação e telemedicina: capacitação das equipes da Atenção Básica 
em Saúde expandindo recursos de telemedicina, segunda opinião e cursos 
a distância, qualificando a resposta às DCNT.
– Medicamentos gratuitos: ampliação do acesso gratuito aos 
medicamentos e insumos estratégicos previstos nos Protocolos Clínicos e 
Diretrizes Terapêuticas das DCNT e tabagismo.
– Câncer do colo do útero e de mama: fortalecer as ações de prevenção e 
qualificação do diagnóstico precoce e tratamento dos cânceres do colo de 
útero e de mama; garantir acesso ao exame preventivo e à mamografia 
de rastreamento de qualidade a todas as mulheres nas faixas etárias 
e periodicidade preconizadas, independentemente de renda, raça/cor, 
reduzindo desigualdades; garantir tratamento adequado às mulheres 
com diagnóstico de lesões precursoras; garantir avaliação diagnóstica 
dos casos de mamografia com resultado anormal; e garantir tratamento 
adequado aos casos de mulheres com diagnóstico confirmado de câncer 
de mama ou diagnóstico de lesões benignas.
20
Unidade I
Eixo Diretrizes
Principais ações
– Saúde Toda Hora – Atenção às Urgências: fortalecimento do cuidado 
ao portador de DCNT na rede de urgência, integrando as unidades de 
promoção, prevenção e atendimento à saúde com o objetivo de ampliar 
e qualificar o acesso humanizado e integral aos usuários em situação de 
urgência nos serviços de saúde de forma ágil e oportuna.
– Atenção Domiciliar: ampliação do atendimento a pessoas com 
dificuldades de locomoção ou que precisem de cuidados regulares, mas 
não de hospitalização, por meio de um conjunto de ações de Promoção 
à Saúde, prevenção e tratamento de doenças e reabilitação prestadas 
em domicílio com garantia de continuidade de cuidados e integradas às 
Redes de Atenção à Saúde.
– Linha do Cuidado do Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) e Acidente 
Vascular Encefálico (AVE) na Rede de Atenção às Urgências: qualificação 
e integração de todas as unidades de saúde da Rede de Atenção 
às Urgências para permitir que os pacientes com IAM e AVE sejam 
atendidos, diagnosticados e tratados rapidamente, com acesso às terapias 
estabelecidas nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas, garantindo 
acesso e tratamento adequados em tempo hábil.
Fonte: Brasil (2011c).
 Lembrete
No Brasil, as DCNT correspondem ao problema de saúde de maior 
magnitude (72% das causas de morte). Assim como no cenário mundial, 
no país as DCNT atingem sobretudo as camadas mais pobres da população 
e grupos vulneráveis.
2.1 Cuidado para a pessoa com doença crônica: hipertensão arterial sistêmica
A hipertensão arterial (HA), no Brasil, atinge 36 milhões de indivíduos adultos, correspondente a 
32,5% da população e mais de 60% dos idosos, contribuindo direta ou indiretamente para 50% das 
mortes por doença cardiovascular (DCV). Associada à diabetes melito (DM), suas complicações cardíacas, 
renais e vasculares, como o acidente vascular encefálico, têm impacto elevado na perda da produtividade 
do trabalho e da renda familiar (MALACHIAS et al., 2016).
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é o principal fator de risco para as doenças cardiovasculares 
(DCV), sendo uma condição clínica associada à elevada mortalidade. Salienta-se ainda que cerca de 80% 
dos hipertensos possuem comorbidades como diabetes, dislipidemia, tabagismo ou histórico familiar de 
ateromatose (MALACHIAS et al., 2016; BRASIL, 2013b).
Acidente vascular encefálico (AVE); infarto agudo do miocárdio (IAM); insuficiência cardíaca (IC); 
doença arterial periférica (DAP) e doença renal crônica (DRC) são doenças relacionadas a HA que levam 
a agravos na saúde e até à morte súbita (MALACHIAS et al., 2016).
21
TÓPICOS DE ATUAÇÃO PROFISSIONAL – ENFERMAGEM
Hipertensão/
morte súbita
Acidente vascular 
encefálico
Doença 
renal crônica
Doença arterial 
periférico
Infarto agudo 
do miocárdio
Figura 3 – Agravos à saúde associados a HA que podem levar à morte súbita
A HA é uma condição clínica multifatorial caracterizada pela elevação nos níveis pressóricos 
(≥ 140 mmHg e/ou 90 mmHg). É frequentemente associada a distúrbios metabólicos e alterações 
funcionais e/ou estruturais de órgãos-alvo, sendo agravada pela presença de outros fatores de risco 
(FR), como dislipidemia, obesidade abdominal, intolerância à glicose e DM (MALACHIAS et al., 2016; 
BRASIL, 2013b).
A pré-hipertensão (PH) é uma condição caracterizada por pressão arterial sistólica (PAS) entre 
121 mmHg e 139 mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) entre 81 mmHg e 89 mmHg. Ela associa-se 
a um maior risco de desenvolvimento de HA e anormalidades cardíacas, pois cerca de um terço dos 
eventos cardiovasculares (CV) atribuíveis à elevação da pressão arterial (PA) ocorrem em indivíduos 
com PH. Metanálises do risco de incidência de DCV, doença isquêmica do coração (DIC) e AVE em 
indivíduos pré-hipertensos mostraram que o risco foi maior naqueles com PA entre 130 mmHg e 
139 mmHg ou 85 mmHg e 89 mmHg do que naqueles com valores entre 120 mmHg e 129 mmHg ou 
80 mmHg e 84 mmHg (MALACHIAS et al., 2016).
A avaliação inicial de um usuário com HA deve incluir a confirmação do diagnóstico, a suspeição 
e a identificação de causa secundária, além da avaliação do risco CV. As lesões de órgão-alvo (LOA) e 
doenças associadas também devem ser investigadas. Faz parte também dessa avaliação a medição da 
PA: o exame físico e a investigação clínica e laboratorial. Propõem-se avaliações gerais dirigidas a todos 
e, em alguns casos, avaliações complementares apenas para grupos específicos (MALACHIAS et al., 2016).
22
Unidade I
De forma geral, sugere-se uma periodicidade anual de acompanhamento dos exames. O profissional 
deverá estar atento ao acompanhamento individual de cada caso considerandosempre o risco 
cardiovascular, as metas de cuidado e as complicações existentes (BRASIL, 2013b).
A consulta de enfermagem faz parte da estratégia dirigida a grupos de risco que propõe uma 
adequada intervenção educativa em indivíduos com valores de PA limítrofes (que estão mais predispostos 
à hipertensão). As medidas são equivalentes às propostas para tratamento não medicamentoso da HA 
(BRASIL, 2013b). Nesse contexto, a consulta de enfermagem objetiva promover a educação em saúde 
para a prevenção primária da doença por meio do estímulo à adoção de hábitos saudáveis de vida, além 
de avaliar e estratificar o risco para doenças cardiovasculares (BRASIL, 2013b).
A prevenção primária da HA pode ser feita mediante controle de seus fatores de risco, como 
sobrecarga na ingestão de sal, excesso de adiposidade, especialmente na cintura abdominal, e abuso de 
álcool, entre outros. Duas estratégias de prevenção podem ser consideradas: uma visando à população 
em geral e outra dirigida especialmente aos grupos de risco. A primeira defende a redução da exposição 
populacional a fatores de risco, principalmente com relação ao consumo de sal. O profissional poderá 
atuar nessa estratégia por meio de ações educativas coletivas com a população em geral para orientar 
sobre a restrição à adição de sal na preparação de alimentos e sobre a identificação da quantidade de 
sal e/ou sódio presente nos alimentos industrializados, entre outros (BRASIL, 2013b).
Nas consultas de enfermagem, para os usuários portadores de HA, o foco do processo educativo 
será também a orientação com relação às medidas que reduzem a pressão arterial (hábitos alimentares 
adequados; manutenção do peso e de um perfil lipídico desejável; estímulo à vida ativa e aos exercícios 
físicos regulares; redução do consumo de bebidas alcoólicas e do estresse; abandono do tabagismo) 
(BRASIL, 2013b).
Quadro 7 – Principais medidas na consulta de enfermagem 
para acompanhamento da pessoa com HA
Investigação Consulta de enfermagem
Histórico
Coleta de informações referente à pessoa, à família e à comunidade com o propósito de 
identificar necessidades, problemas, preocupações ou reações.
– Realizar a identificação da pessoa (dados socioeconômicos, ocupação, moradia, 
trabalho, escolaridade, lazer, religião, rede familiar, vulnerabilidades e potencial para o 
autocuidado).
– Anotar os antecedentes familiares e pessoais.
– Registrar as queixas atuais, principalmente as indicativas de lesão de órgão-alvo, como 
tontura, cefaleia, alterações visuais, dor precordial, dispneia, paresia, parestesia, edema e 
lesões de membros inferiores.
– Identificar a percepção da pessoa diante da patologia, do tratamento e do autocuidado.
– Anotar as medicações em uso e a presença de efeitos colaterais.
– Investigar os hábitos de vida (alimentação, sono, repouso, atividade física, higiene e 
funções fisiológicas).
– Identificar os fatores de risco (diabetes, tabagismo, alcoolismo, obesidade, dislipidemia, 
sedentarismo e estresse).
23
TÓPICOS DE ATUAÇÃO PROFISSIONAL – ENFERMAGEM
Investigação Consulta de enfermagem
Histórico
– Pesquisar a presença de lesões em órgãos-alvo ou doenças cardiovasculares.
– Doenças cardíacas: hipertrofia de ventrículo esquerdo; angina ou infarto prévio do 
miocárdio; revascularização miocárdica prévia; insuficiência cardíaca.
– Episódio isquêmico ou acidente vascular encefálico.
– Nefropatia.
– Doença vascular arterial periférica.
– Retinopatia hipertensiva.
Exame físico
– Realizar medidas antropométricas (altura, peso, circunferência abdominal e IMC).
– Aferir a pressão arterial com a pessoa sentada e deitada.
– Mensurar as frequências cardíaca e respiratória.
– Aferir os pulsos radial e carotídeo.
– Investigar alterações na visão.
– Inspecionar a pele (integridade, turgor, coloração e manchas).
– Inspecionar a cavidade oral (dentes, prótese, queixas, dores, desconfortos e data do 
último exame odontológico).
– Avaliar o tórax/abdômen e realizar a ausculta cardiopulmonar e abdominal.
– Avaliar os membros superiores e inferiores: unhas, dor, edema, pulsos pediosos e lesões; 
articulações (capacidade de flexão, extensão, limitações de mobilidade e edemas); pés 
(bolhas, sensibilidade, ferimentos, calosidades e corte das unhas).
Diagnóstico 
Realizar a interpretação e fazer as devidas conclusões quanto às necessidades, aos 
problemas e às preocupações da pessoa frente aos dados obtidos na anamnese para 
direcionar o plano assistencial.
Planejamento
Pontos importantes no planejamento da assistência para prevenir, minimizar ou corrigir 
os problemas identificados:
– Orientar sobre os tópicos indicados a seguir:
– doença e processo de envelhecimento;
– motivação para modificar hábitos de vida não saudáveis (fumo, estresse, bebida 
alcoólica e sedentarismo);
– percepção de presença de complicações;
– medicamentos em uso (indicação, doses, horários, efeitos desejados e colaterais);
– solicitação e avaliação dos exames previstos no protocolo assistencial local.
– Quando pertinente, encaminhar aos outros profissionais. 
Implementação Deverá ocorrer de acordo com as necessidades e o grau de risco do usuário e da sua capacidade de adesão e motivação para o autocuidado, em cada consulta.
Avaliação 
– Avaliar com a pessoa e a família o quanto as metas de cuidados foram alcançadas e o 
seu grau de satisfação em relação ao tratamento. Observar se ocorreu alguma mudança 
a cada retorno.
– Avaliar a necessidade de mudança ou de adaptação no processo de cuidado e 
reestruturar o plano de acordo com essas necessidades.
– Registrar em prontuário todo o processo de acompanhamento.
Fonte: BRASIL (2013b).
O intervalo das consultas deve ser determinado pelo grau de severidade da condição clínica e pela 
capacidade de autocuidado. A capacidade de autocuidado deve ser sistematicamente avaliada levando-se 
em consideração os aspectos socioeconômicos e culturais, além da capacidade do indivíduo e da família 
para o autocuidado.
24
Unidade I
Confirmação do 
diagnóstico
Avaliação do 
risco CV
Suspeição e a 
identificação de 
causa secundária
Lesões de 
órgão-alvo (LOA)
≥ 140 mmHG x 
90 mmHG
Medição da PA
Exame físico
Laboratorial
Avaliação 
inicial do 
usuário com 
HA
Figura 4 – Fluxo de atendimento na avaliação inicial do usuário com HA
2.1.1 Novas diretrizes para o diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é definida pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) 
como uma condição clínica multifatorial caracterizada pela elevação sustentada dos níveis pressóricos 
arteriais, maiores ou iguais a 140 mmHg e/ou 90 mmHg. Frequentemente, está associada a distúrbios 
metabólicos e a alterações funcionais e/ou estruturais de órgãos-alvo, sendo agravada pela presença de 
outros fatores de risco como dislipidemia, obesidade abdominal, intolerância à glicose e diabetes melito 
(MALACHIAS et al., 2016). Associa-se, ainda, a eventos como morte súbita, acidente vascular encefálico 
(AVE), infarto agudo do miocárdio (IAM), insuficiência cardíaca (IC), doença arterial periférica (DAP) e 
doença renal crônica (DRC), fatal e não fatal (MALACHIAS et al., 2016).
A classificação da pressão arterial segundo a SBC está apresentada no quadro a seguir (MALACHIAS 
et al., 2016).
Tabela 1 – Classificação da pressão arterial de acordo com a medição 
casual ou no consultório (a partir de 18 anos de idade)
Classificação Pressão arterial sistólica (PAS) – mmHg Pressão arterial diastólica (PAD) – mmHg
Normal ≤ 120 ≤ 80
Pré-hipertensão 121 – 139 81 – 89
Hipertensão estágio 1 140 – 159 90 – 99
Hipertensão estágio 2 160 – 179 100 – 109
Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110
Quando a PAS e a PAD situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para a classificação da PA.
Fonte: Malachias et al. (2016, p. 11).
25
TÓPICOS DE ATUAÇÃO PROFISSIONAL – ENFERMAGEM
A abordagem terapêutica da hipertensão arterial deve ser realizada com os objetivos de reduzir a 
pressão arterial,proteger os órgãos-alvo e prevenir desfechos cardiovasculares e renais, considerando as 
medidas não medicamentosas e o uso de fármacos anti-hipertensivos. A decisão terapêutica deve estar 
fundamentada na presença de fatores de risco, de lesão em órgão-alvo e/ou de doença cardiovascular, 
e não somente no nível da pressão (MALACHIAS et al., 2016).
O tratamento não medicamentoso da HAS inclui a redução do peso corporal, a adoção de um plano 
alimentar saudável e sustentável, a prática de atividades físicas regulares, a cessação do tabagismo e o 
controle do estresse (BRASIL, 2013b; MALACHIAS et al., 2016).
De acordo com MALACHIAS et al. (2016), a escolha do medicamento a ser utilizado como monoterapia 
inicial para o tratamento medicamentoso da HAS deve basear-se na capacidade de o agente escolhido 
reduzir a morbimortalidade cardiovascular, no mecanismo fisiopatogênico predominante no paciente 
a ser tratado, nas características individuais, nas doenças associadas e nas condições socioeconômicas 
do paciente.
Com base nesses critérios, as classes de anti-hipertensivos atualmente consideradas preferenciais pela 
SBC (MALACHIAS et al., 2016) para o controle da pressão arterial em monoterapia inicial são: diuréticos 
(preferência para os diuréticos tiazídicos como clortalidona, hidroclorotiazida e indapamida, reservando 
os diuréticos de alça, como furosemida e bumetanida, aos casos de insuficiência renal); inibidores da 
enzima conversora de angiotensina (iECA); bloqueadores dos canais de cálcio (BCC); bloqueadores dos 
receptores da angiotensina II (BRA).
Para o Ministério da Saúde e para a SBC, as evidências científicas demonstraram redução de morbidade 
e de mortalidade com a administração dessas classes de medicamentos (diuréticos, betabloqueadores, 
inibidores da enzima conversora de angiotensina, antagonistas de receptores de angiotensina II e 
bloqueadores de canais de cálcio). No entanto, os benefícios obtidos com os betabloqueadores são 
menores quando comparados aos dos demais grupos, devendo ser reservados para situações específicas. 
Por isso, não se indica o uso de betabloqueadores como droga de primeira linha no tratamento da HAS 
(BRASIL, 2013b; MALACHIAS et al., 2016).
A proteção observada não depende do tipo de fármaco empregado, mas fundamentalmente 
da redução da PA. Desse modo, todos os medicamentos anti-hipertensivos disponíveis podem ser 
utilizados, desde que sejam observadas as indicações e as contraindicações específicas. A preferência 
inicial será sempre por aqueles que, comprovadamente, reduzem os eventos cardiovasculares 
(MALACHIAS et al., 2016).
Em 2017, o American College of Cardiology (ACC) e a American Heart Association (AHA) publicaram 
uma nova diretriz (ACC/AHA, 2017) com recomendações sobre a definição de hipertensão, diretriz que 
considera hipertensão arterial sistêmica a presença de pressão arterial sistólica (PAS) igual ou superior a 
130 mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) igual ou superior a 80 mmHg, conforme apresentado 
no quadro a seguir.
26
Unidade I
Tabela 2 – Classificação da pressão arterial
Classificação PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Normal ≤ 120 ≤ 80
Elevada 120 – 129 > 80
Hipertensão estágio 1 130 – 139 80 – 89
Adaptado de: ACC/AHA Hypertension Guideline Writing Committee (2017).
A diretriz atualizada recomenda o início do tratamento medicamentoso (ACC/AHA, 2017) para pessoas 
com hipertensão em estágio 1 com risco cardiovascular ou com risco cardiovascular estimado em dez 
anos superior a 10% pelo cálculo do risco cardiovascular utilizando o escore global de Framingham, 
chamado ASCVD risk calculator. Para pessoas com hipertensão em estágio 2, recomenda-se o início da 
terapia medicamentosa combinada (dois anti-hipertensivos) nos casos de HAS estágio 2 e/ou se a PA 
medida estiver acima da meta em mais de 20/10 mmHg (sistólica/diastólica) (ACC/AHA, 2017).
Os fármacos de primeira linha continuam os mesmos: tiazídico; inibidores do ECA ou bloqueadores 
dos receptores de angiotensina; e bloqueador de canal de cálcio. No entanto, na população negra, os 
tiazídicos e os bloqueadores dos canais de cálcio são mais eficazes (ACC/AHA, 2017).
Outros 
anti-hipertensivos
Betabloqueadores
Bloqueadores dos 
canais de cálcio
Bloqueadores 
dos receptores da 
angiotensina
Inibidores da ECA
Diuréticos 
tiazídicos
Combinações preferenciais
Combinações não recomendadas
Combinações possíveis, mas menos testadas
Figura 5 – Associações de fármacos recomendadas pela SBC
27
TÓPICOS DE ATUAÇÃO PROFISSIONAL – ENFERMAGEM
 Saiba mais
Para obter mais informações sobre essas modificações, você pode fazer 
a leitura dessa nova diretriz, indicada a seguir.
ACC/AHA HYPERTENSION GUIDELINE WRITING COMMITTEE. Prevention, 
detection, evaluation and management of high blood pressure in adults: 
synopsis of the 2017 American College of Cardiology/American Heart 
Association Hipertension Guideline. Disponível em: https://healthmetrics.
heart.org/wp-content/uploads/2017/11/Highlights-from-the-2017-
Guideline.pdf. Acesso em: 19 nov. 2019.
2.2 Cuidado para a pessoa com doença crônica: diabetes melito
O termo diabetes melito (DM) refere-se a um transtorno metabólico de etiologias heterogêneas 
caracterizado por hiperglicemia e distúrbios no metabolismo de carboidratos, proteínas e gorduras, 
resultantes de defeitos da secreção e/ou da ação da insulina. A patologia vem aumentando nos últimos 
anos tornando-se um importante e crescente problema de saúde, estando sua prevalência habitualmente 
associada à dislipidemia, à hipertensão arterial e à disfunção endotelial. As evidências demonstram que 
o bom manejo desse problema na Atenção Básica evita hospitalizações e mortes por complicações 
cardiovasculares e cerebrovasculares, podendo melhorar também a qualidade de vida das pessoas 
acometidas pela doença (BRASIL, 2013c).
Estima-se que glicemia elevada é o terceiro fator, em termos de importância, de causa de mortalidade 
prematura, superada apenas por pressão arterial aumentada e uso de tabaco). Em 2015 calculou-se que 
415 milhões de pessoas, entre 20 a 79 anos de idade, valor que correspondia a 8,8% da população 
mundial, vivia com diabetes. Projeta-se que, caso as tendências atuais persistam, em 2040, 642 milhões 
de pessoas serão portadoras de diabetes, estando cerca de 75% dos casos em países em desenvolvimento 
(INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2015).
No Brasil, dados do Vigitel mostram que a prevalência autorreferida na população acima de 18 
anos aumentou de 5,3% para 5,6% entre 2006 e 2011. Ao analisar esse dado de acordo com o gênero, 
apesar do aumento de casos entre os homens, que eram 4,4% em 2006 e passaram para 5,2% em 2011, 
as mulheres apresentaram uma maior proporção da doença, correspondendo a 6% dessa população 
(BRASIL, 2013c).
As ocorrências de diabetes são mais comuns em pessoas com baixa escolaridade: os números 
indicam que 7,5% das pessoas que têm até oito anos de estudo possuem diabetes, contra 3,7% das 
pessoas com mais de 12 anos de estudo; ou seja, uma diferença de mais de 50%. O levantamento 
apontou, também, que o DM aumenta de acordo com a idade da população: 21,6% dos brasileiros com 
mais de 65 anos referiram a doença, um índice bem maior do que o observado entre pessoas na faixa 
etária de 18 a 24 anos, faixa em que apenas 0,6% estão com a doença. Estima-se que o país passe da 
28
Unidade I
oitava posição em 2000, com prevalência de 4,6%, para a sexta posição, com 11,3%, em 2030. Os fatores 
de risco relacionados aos hábitos alimentares e ao estilo de vida da população estão associados a esse 
incremento na carga de DM globalmente (BRASIL, 2013c).
Um estudo realizado em Cuiabá (MT) descreveu as características epidemiológicas de 7.938 pessoas 
com DM atendidas na rede pública entre 2002 e 2006. Os principais fatores de risco cardiovasculares 
identificados foram sobrepeso, sedentarismo e antecedentes familiares cardiovasculares. Mais de 80% 
dessas pessoas também eram hipertensas. O infarto agudo do miocárdio(IAM) foi a complicação mais 
frequentemente observada. Outro resultado importante foi a identificação de que o usuário já chega 
na Atenção Básica com sinais de estágio avançado da doença, o que demonstra, entre outros fatores, as 
dificuldades de diagnóstico precoce e de ações de prevenção (BRASIL, 2013c).
Dessa forma, com o atendimento tardio, as complicações agudas e crônicas da doença causam 
alta morbimortalidade, acarretando altos custos para os sistemas de saúde. Gastos relacionados ao 
diabetes mundialmente, em 2010, foram estimados em 11,6% do total dos gastos com atenção em 
saúde, e, em nosso país, os valores são semelhantes. Um estudo realizado pela OMS mostrou que os 
custos governamentais de atenção ao DM variam de 2,5% a 15% dos orçamentos anuais de saúde, e os 
custos de produção perdidos podem exceder, em até cinco vezes, os custos diretos de atenção à saúde 
(BRASIL, 2013c).
Diante dos dados epidemiológicos, entender sobre a doença e sobre o manejo clínico prepara o 
profissional de saúde para um cuidado especializado com relação a DM, doença na qual a produção de 
insulina pelo pâncreas está ausente ou diminuída e/ou os receptores celulares de insulina tornaram-se 
incapazes de ligar-se a ela e, então, permitir a entrada de glicose na célula. A insulina é um hormônio 
produzido pelo pâncreas que atua ligando-se a receptores especiais na superfície da célula que promovem 
a abertura dos canais responsáveis pela entrada da glicose na célula (LEWIS, 2013).
A doença ocorre pela diminuição da produção da insulina e/ou a resistência à insulina, podendo ser 
classificada como tipo 1 ou tipo 2. No tipo 1, o processo de destruição da célula beta leva ao estágio 
de deficiência absoluta de insulina, quando sua administração (de insulina) é necessária para prevenir 
cetoacidose. Em geral, a manifestação inicial ocorre de forma abrupta, acometendo principalmente 
crianças e adolescentes sem excesso de peso. Na maioria dos casos, a hiperglicemia é acentuada, 
evoluindo rapidamente para a cetoacidose, especialmente na presença de infecção ou outra forma de 
estresse. Assim, o traço clínico que mais define o tipo 1 é a tendência à hiperglicemia grave e cetoacidose, 
acometendo aproximadamente 8% da população com a doença. Já no tipo 2, a deficiência relativa de 
insulina é menos intensa do que a observada no tipo 1, costumando ter um início insidioso e sintomas 
mais brandos. Manifesta-se, em geral, em adultos com longa história de excesso de peso e com história 
familiar de DM tipo 2. No entanto, com a epidemia de obesidade atingindo crianças, observa-se um 
aumento na incidência de diabetes em jovens, até mesmo em crianças e adolescentes.
Após o diagnóstico, a doença pode evoluir por muitos anos antes de requerer insulina para 
controle. Seu uso, nesses casos, não visa evitar a cetoacidose, que é rara nessas situações e, quando 
presente, em geral é ocasionada por infecção ou estresse muito grave; o objetivo é manter o controle 
glicêmico. A hiperglicemia desenvolve-se lentamente, permanecendo assintomática por vários anos, 
29
TÓPICOS DE ATUAÇÃO PROFISSIONAL – ENFERMAGEM
acometendo cerca de 90% dos casos na população e estando relacionada a diabetes gestacional (estado 
de hiperglicemia, menos severo que os tipos 1 e 2, detectado pela primeira vez na gravidez e que 
geralmente se resolve no período pós-parto, retornando, no entanto, frequentemente anos depois). 
Hiperglicemias detectadas na gestação que alcançam o critério de diabetes para adultos, em geral, são 
classificadas como diabetes na gravidez, independentemente do período gestacional e da sua resolução 
ou não após o parto. Sua detecção deve ser iniciada na primeira consulta de pré-natal (BRASIL, 2013c).
 
Termo indica que o processo de destruição da célula beta leva ao 
estágio de deficiência absoluta de insulina
Deficiência relativa de insulina, que é menos intensa do que a 
observada no tipo 1, costuma ter início insidioso e sintomas mais 
brandos
Estado de hiperglicemia, menos severo que os tipos 1 e 2, detectado 
pela primeira vez na gravidez geralmente se resolve no período pós-
parto e pode frequentemente retornar anos depois
Tipo 1
Tipo 2
Gestacional
Figura 6 – Conceituação da classificação dos tipos de diabetes
Diante desse cenário, é relevante realizar o diagnóstico precoce para o adequado tratamento, ou 
seja, antes que se instalem as complicações. Dessa forma, o rastreamento das pessoas com fatores de 
risco torna-se uma medida primordial na Atenção Básica.
O diagnóstico baseia-se na detecção da hiperglicemia. Existem quatro tipos de exames que podem 
ser utilizados: glicemia casual, glicemia de jejum, teste de tolerância à glicose com sobrecarga de 75 g em 
duas horas (TTG) e, em alguns casos, hemoglobina glicada (HbA1c). Quando a pessoa requer diagnóstico 
imediato e o serviço dispõe de laboratório com determinação glicêmica imediata ou de glicosímetro 
e tiras reagentes, a glicemia casual é o primeiro exame a ser solicitado. Nesse caso, o ponto de corte 
indicativo de diabetes é maior ou igual a 200 mg/dL na presença de sintomas de hiperglicemia. Não 
havendo urgência, é preferível solicitar uma glicemia de jejum medida no plasma por laboratório. Pessoas 
com glicemia de jejum alterada, entre 110 mg/dL e 125 mg/dL, por apresentarem alta probabilidade de 
ter diabetes, podem requerer uma segunda avaliação por TTG-75 g. No TTG-75 g, o paciente recebe 
uma carga de 75 g de glicose, em jejum, e a glicemia é medida antes e 120 minutos após a ingestão. 
Uma glicemia de duas horas pós-sobrecarga maior ou igual a 200 mg/dL é indicativa de diabetes, e uma 
glicemia entre 140 mg/dL e 200 mg/dL indica tolerância à glicose diminuída (BRASIL, 2013c).
A Sociedade Brasileira de Diabetes (2017) adotou valores laboratoriais de normoglicemia para 
indivíduos com glicose em jejum menor que 100 mg/dL, glicose após duas horas de sobrecarga com 
75 g de glicose (mg/dL) menor que 140 mg/dL e HbA1c (%) menor que 5,7%. Ela também classificou, 
30
Unidade I
para pré-diabetes ou risco aumentado para DM, indivíduos com glicose em jejum maior que 100 mg/dL 
e menor que 126 mg/dL, índice de glicose após duas horas de sobrecarga com 75 g de glicose (mg/dL) 
maior que 140 mg/dL e menor que 200 mg/dL e HbA1c (%) maior ou igual a 5,7% e menor que 6,57%. 
Por fim, tomou como indivíduos com diabetes estabelecido aqueles com glicose em jejum maior ou 
igual a 126 mg/dL, índice de glicose após duas horas de sobrecarga com 75 g de glicose (mg/dL) maior 
ou igual a 200 mg/dL, glicose ao acaso maior ou igual a 200 mg/dL e HbA1c (%) maior ou igual a 6,5%.
Para prevenção de doença cardiovascular, a estratificação de risco baseia-se em idade, presença 
dos fatores de risco tradicionais, existência de marcadores de aterosclerose subclínica e ocorrência de 
eventos cardiovasculares. Recomenda-se estratificar o risco em quatro categorias (baixo, intermediário, 
alto e muito alto), avaliando os fatores de risco como idade superior a 49 anos para homens e 56 anos 
para mulheres, diabetes melito com duração superior a 10 anos, história familiar prematura de doença 
cardiovascular, presença de síndrome metabólica, hipertensão arterial sistêmica tratada ou não, 
tabagismo, taxa de filtração glomerular estimada menor que 60 mL/min, albuminúria maior que 30 mg/g 
de creatinina, neuropatia autonômica cardiovascular e retinopatia diabética (SOCIEDADE BRASILEIRA 
DE DIABETES, 2017).
Quanto ao rastreamento e às ações ao usuário com diabetes, o enfermeiro deve tomar algumas 
condutas a fim de monitorar, controlar e educar o portador de DM, conforme indicado no quadro a seguir.
Quadro 8 – Principais medidas a serem realizadas na 
consulta de enfermagem do usuário portador de DM
Investigação Consulta de enfermagem
Histórico
- Realizar a identificação da pessoa: dados socioeconômicos, ocupação, 
moradia, trabalho, escolaridade, lazer, religião, rede familiar, 
vulnerabilidades e potencial para o autocuidado.
– Registrar os antecedentes familiarese pessoais: história familiar de 
diabetes, hipertensão, doença renal, cardíaca e diabetes gestacional.
– Registrar queixas atuais, história sobre o diagnóstico de DM, cuidados 
implementados e tratamento prévio.
– Avaliar a percepção da pessoa com relação a doença, tratamento e 
autocuidado.
– Medicamentos utilizados para DM e outros problemas de saúde, além da 
presença de efeitos colaterais.
– Registrar os hábitos de vida: alimentação, sono, repouso, atividade física, 
higiene e funções fisiológicas.
– Identificar os fatores de risco: tabagismo, alcoolismo, obesidade, 
dislipidemia e sedentarismo.
Exame físico
- Realizar medidas antropométricas (altura, peso, circunferência abdominal 
e IMC).
– Aferir a pressão arterial com a pessoa sentada e deitada.
– Identificar alterações de visão.
– Realizar o exame da cavidade oral, com atenção para a presença de 
gengivite, problemas odontológicos e candidíase.
– Medir a frequência cardíaca e respiratória, além de realizar a ausculta 
cardiopulmonar.
31
TÓPICOS DE ATUAÇÃO PROFISSIONAL – ENFERMAGEM
Investigação Consulta de enfermagem
Exame físico
– Realizar a avaliação da pele quanto a integridade, turgor, coloração e 
manchas.
– Inspecionar os membros inferiores: unhas, dor, edema, pulsos pediosos 
e lesões; articulações (capacidade de flexão, extensão, limitações de 
mobilidade, edemas); pés (bolhas, sensibilidade, ferimentos, calosidades e 
corte das unhas).
– Durante a avaliação ginecológica, atentar-se à presença de Candida albicans.
Diagnóstico 
- Quanto a dificuldades e déficit cognitivo, analfabetismo, prejuízo da 
acuidade visual e auditiva, problemas emocionais, sintomas depressivos e 
outras barreiras psicológicas como sentimento de fracasso pessoal, crença 
no aumento da severidade da doença e medos da perda da independência 
podem ser a causa de hipoglicemia, ganho de peso e alterações nas 
aplicações de insulina.
– Quanto ao uso da insulina, se o usuário realiza a autoaplicação, se não 
realiza, quem faz para ele, atentando, nesse caso, aos motivos pelos 
quais ele precisa de ajuda. Averiguar sobre a presença de complicações 
e reações nos locais de aplicação, além da forma de conservação e 
transporte.
– Quanto à automonitorização, é necessário identificar se o paciente 
consegue realizar a verificação da glicemia capilar e se apresenta 
dificuldades no manuseio do aparelho
Planejamento 
- Esclarecer sobre os sinais de hipoglicemia e hiperglicemia e fornecer 
orientações sobre como agir diante dessas situações.
– Estabelecer motivação para modificar hábitos de vida não saudáveis 
(fumo, estresse, bebida alcoólica e sedentarismo).
– Atentar para a presença de complicações.
– A doença e o processo de envelhecimento.
– Uso de medicamentos prescritos (oral ou insulina), indicação, doses, 
horários, efeitos desejados e colaterais, controle da glicemia.
– Estilo de vida.
– Complicações da doença.
– Uso da insulina e o modo correto de reutilizar agulhas; planejamento de 
rodízio dos locais de aplicação para evitar lipodistrofia.
– Solicitar e avaliar os exames previstos no protocolo assistencial local.
– Quando pertinente, encaminhar ao médico e, se necessário, a outros 
profissionais.
Implementação 
Deverá ocorrer de acordo com as necessidades e o grau de risco da pessoa 
e da sua capacidade de adesão e motivação para o autocuidado, a cada 
consulta.
– Pessoas com DM com dificuldade para o autocuidado precisam de mais 
suporte até que consigam ampliar as condições de se cuidar.
– O apoio ao autocuidado poderá ser da equipe de Saúde ou de outros 
recursos, familiares ou comunitários, articulados para esse fim.
Avaliação 
- Avaliar a pessoa e a família, se as metas de cuidados foram alcançadas e 
seu grau de satisfação em relação ao tratamento.
– Observar se ocorreu alguma mudança a cada retorno à consulta.
– Avaliar a necessidade de mudança ou adaptação no processo de cuidado 
e reestruturar o plano de acordo com essas necessidades.
– Registrar no prontuário todo o processo de acompanhamento.
Fonte: Brasil (2013c).
32
Unidade I
Testar glicerina a cada 
2 anos (grupo de risco)
Consulta de enfermagem 
para MEV e reavaliação a 
cada ano
Consulta médica
Diabetes improvável
≤100 mg/dL ≥100 e ≥ 200 mg/dL
Sinais/sintomas e condições de risco presentes
Diabetes
Consulta de 
enfermagem
Glicemia capilar
≥ 126 mg/dL
Glicemia de jejum
Figura 7 – Fluxo de atendimento ao usuário portador de DM
Entre as complicações crônicas do DM, as úlceras de pés e a amputação de extremidades são as mais 
graves e de maior impacto socioeconômico. As úlceras nos pés apresentam uma incidência anual de 
2%, tendo a pessoa com diabetes um risco de 25% para desenvolver úlceras nos pés ao longo da vida. 
Estudos estimam que essa complicação é responsável por 40% a 70% das amputações não traumáticas 
de membros inferiores.
Figura 8 – Deformidades nos pés/área de risco para ulceração em diabéticos
33
TÓPICOS DE ATUAÇÃO PROFISSIONAL – ENFERMAGEM
Aproximadamente 20% das internações de indivíduos com DM ocorrem por lesões nos membros 
inferiores. Quanto à amputação de membros inferiores na DM, 85% delas são precedidas de ulcerações, 
sendo os principais fatores associados a neuropatia periférica, deformidades no pé e traumatismos 
(BRASIL, 2013a). A figura a seguir ilustra o desenvolvimento de uma úlcera plantar em pés de diabéticos.
Figura 9 – Úlcera plantar em pé diabético
 Observação
A neuropatia sensitivo-motora e a autonômica são a causa mais 
importante das úlceras diabéticas.
Os principais pontos a serem ressaltados para os portadores de DM quanto à avaliação dos seus pés 
são: o conhecimento sobre os cuidados com a região, inclusive unhas; o comportamento do paciente 
com relação aos seus pés; o apoio familiar no cuidado com a região e as condições dos calçados e das 
palmilhas (BRASIL, 2013c).
A prevenção por meio do exame frequente dos pés de pessoas com DM, exame realizado pelo médico 
ou pelo enfermeiro em todas as consultas, é uma medida crucial para a redução das complicações. 
Quanto aos fatores de risco, o profissional deve atentar-se à necessidade de amputação prévia, úlceras 
nos pés no passado, neuropatia periférica, deformidade nos pés, doença vascular periférica, nefropatia 
diabética, mau controle glicêmico e tabagismo (BRASIL, 2013c). Portanto, o exame físico dos pés de 
portadores de DM deve ser minucioso, seguindo algumas etapas como a avaliação da pele, a avaliação 
musculoesquelética, a avaliação vascular e a avaliação neurológica.
Na avaliação da pele, a inspeção deve ser ampla, observando ressecamento e descamação da pele, 
unhas espessadas ou onicomicose, intertrigo micótico, presença de bolhas, ulceração ou áreas de 
eritema, incluindo observação da higiene dos pés e corte das unhas. Na avaliação musculoesquelética, 
inspecionam-se deformidades nos pés e na avaliação vascular. A palpação dos pulsos pedioso e tibial 
posterior deve ser registrada como presente ou ausente, observando também temperatura e pelos, além 
do estado da pele e dos músculos (BRASIL, 2013c).
As figuras a seguir são de instrumentos que devem ser utilizados na avaliação neurológica, caso do 
teste de sensibilidade com o uso de monofilamento, do reflexo aquileu e do diapasão.
34
Unidade I
Figura 10 – Instrumentos que devem ser utilizados na avaliação neurológica
No teste de sensibilidade com o uso do monofilamento, deve atentar-se às áreas de teste, aplicar o 
monofilamento de 10 g e solicitar ao cliente que diga “sim” ou “não” durante o toque nas áreas de teste 
(para confirmar a existência ou não de sensibilidade), aplicando força apenas o suficiente para curvar 
o monofilamento. Deve-se realizar uma aplicação simulada e uma aplicação concreta nas mesmas 
áreas para confirmar a identificação, pelo paciente, do local testado, e, se duas respostas estiverem 
corretas, descarta-se a perda de sensibilidade protetora. Da mesma forma, qualquer área insensível 
indica sensibilidade protetora alterada (SOCIEDADE