Colelitíase

Prévia do material em texto

Colelitíase
1. 
2. Definições;
· Colelitíase: trata-se da presença de cálculos (> 3 mm) ou barro biliar (< 3 mm) na vesícula, ductos biliares ou em ambos.
· Coledocolitíase: é a presença de cálculos nos dutos biliares. 
3. Introdução;
· A calculose biliar é um distúrbio multifatorial das vias biliares, que, atualmente, constitui-se na enfermidade biliar mais frequente na maioria dos países ocidentais.
· Ela pode ser sintomática ou assintomática.
4. EPIDEMIOLOGIA;
· É mais comum em mulheres.
· Com o aumento da idade, a diferença entre os sexos tende a diminuir.
· Após os 70 anos 30% das mulheres e 20% dos homens apresentam cálculos biliares.
· É muito rara em crianças e pouco frequente em adolescentes, com exceção do desenvolvimento de cálculos biliares nas doenças hemolíticas.
· Nos Estados Unidos, sua ocorrência é predominante em brancos, ameríndios e hispânicos, e menor entre negros, sugerindo a existência de fatores genéticos e ambientais.
· Nos parentes de primeiro grau, a incidência também é maior (4x/5x) que na população geral.
· Alguns grupos populacionais têm incidência maior que a média, sendo considerados grupos de risco para o desenvolvimento da doença.
· Indianos: 70% das mulheres em torno dos 25 anos.
· Escandinavos: 50% das mulheres em torno dos 50 anos.
· No Brasil, 9,3% na população com mais de 20 anos de idade e 30% das mulheres e 20% dos homens acima de 50 anos apresentam calculose biliar.
· Fatores de Risco:
· Várias condições podem favorecer o aparecimento de cálculos biliares, sendo algumas evitáveis ou passíveis de correção e outras inevitáveis.
- Evitáveis: obesidade, perda rápida de peso (natural ou cirúrgica), gravidez e multiparidade, hipertrigliceridemia, nutrição parenteral, uso de hormônios femininos, diabetes, hiperinsulinemia, síndrome metabólica, uso de cefalosporinas de terceira geração, fumo e sedentarismo.
- Não Evitáveis: idade, sexo feminino, fatores genéticos e etnia.
5. ETIOpatogenia;
· Genética:
· Estudos recentes têm identificado fatores de caráter genético que explicariam a maior incidência de cálculos de colesterol em uma mesma família e em certos grupos populacionais.
· Genes envolvidos: MDR3 (realiza a translocação dos fosfolipídios da camada interna para a membrana externa do hepatócito), ABCB4 (transportador molecular de lipídios localizado na membrana canalicular do hepatócito), ABCB11 (principal transportados dos sais biliares) e 7-alfa-H 4-colesten-3 e latosterol (marcadores para a síntese de ácido biliar hepático e de colesterol sistêmico).
6. FISIOPATOLOGIA;
· Litogênese:
· A composição da bile compreende água, colesterol, fosfolípides (lecitina), sais biliares, bilirrubina conjugada, proteínas e eletrólitos, sendo o colesterol, os fosfolípides e os sais biliares os elementos mais importantes para a manutenção da solubilidade do conteúdo biliar.
- A variação nas características e na proporção dos elementos que compõem a bile pode alterar o equilíbrio, favorecendo a supersaturação biliar de colesterol e o desenvolvimento da calculose.
· A secreção hepática da bile é regulada pelas proteínas transportadoras do sistema ABC (ABCG5/G8, ABCB4, ABCB11) e pelos receptores farnesoide e hepático (FXR e LXR); ela ocorre quando a bile canalicular flui em sentido contrário ao fluxo do plasma sinusoidal.
- Os hepatócitos da parte final do espaço portal sintetizam a bile contendo solutos orgânicos (colesterol, ácidos biliares, fosfolipídios e pigmentos biliares).
· Na sequência da síntese, os sais biliares organizam-se em micelas simples e o colesterol agrega- -se aos fosfolípides formando vesículas unilamelares, semiestáveis; sob essa forma o colesterol é transportado para a vesícula e, durante o processo de passagem pelo trato biliar, vários agregados lipídicos são convertidos em micelas mistas que promovem a solubilização do colesterol.
- Se o teor de colesterol na bile exceder a capacidade de solubilização pelas micelas mistas, ocorre a formação de bile supersaturada ou litogênica, com vesículas multilamelares menos estáveis e ricas em colesterol, que podem se fundir e propiciar a formação de cristais de mono-hidrato de colesterol, iniciando o processo de nucleação que é facilitado pelas glicoproteínas secretadas pela vesícula biliar.
· A síntese hepática de fosfolipídios é mediada pela P-glicoproteína ABCB4, transportador molecular da membrana canalicular do hepatócito; ela pode ser reduzida pela concentração aumentada de ânions orgânicos na bile, alterando, consequentemente, a formação e a estabilidade das vesículas.
· Solubilização do Colesterol:
· O colesterol é praticamente insolúvel em meio aquoso, necessitando dos sais biliares e fosfolípides para promover sua solubilização.
· Quando os sais biliares atingem a concentração micelar crítica (CMC), agregam-se espontaneamente, formando as micelas simples que dissolvem as moléculas de colesterol.
- Nesse processo, os fosfolípides também se solubilizam e formam, junto aos sais biliares, as micelas mistas.
· Quando os fosfolípides se ligam às moléculas de colesterol, formam as vesículas unilamelares, mais estáveis e com elevada capacidade de solubilização do colesterol.
- Independentemente da proporção dos principais elementos, quanto menor a concentração total de lipídios na bile, mais estáveis são as vesículas, prevenindo a nucleação do colesterol, ao mesmo tempo, a quantidade de colesterol disponível para ser solubilizada depende da concentração dos sais biliares.
· Circulação Êntero-Hepática:
· Os níveis de ácidos biliares são mantidos por meio de dois mecanismos: a síntese de ácidos biliares e a circulação êntero-hepática.
· A circulação é caracterizada pela passagem de ácidos biliares do fígado para o intestino delgado com posterior retorno hepático. 
- Os sais biliares são secretados no duodeno e ativa - mente reabsorvidos no nível do íleo terminal (95%) para o sistema venoso através da veia mesentérica, alcançando a veia portal e em seguida os sinusoides hepáticos.
· O desequilíbrio do ciclo êntero-hepático pode precipitar a formação de cálculos biliares. 
- A desregulação da microflora intestinal, com aumento da atividade de desidroxilação bacteriana e, consequentemente, de ácidos biliares secundários, pode ser um importante fator na formação e no crescimento dos cálculos de colesterol, sendo demonstrada redução dos níveis de ácido desoxicólico e da saturação biliar de colesterol pós-antibioticoterapia.
· Em resumo, a fisiopatologia da calculose biliar é multifatorial: envolve desequilíbrio da secreção do colesterol biliar, reação inflamatória do epitélio da vesícula, produção de mucina e distúrbios de motilidade da vesícula biliar, além de alterações na circulação êntero-hepática dos sais biliares.
7. TIPOS DE CÁLCULOS;
· Cálculos de Colesterol: representam 80% dos cálculos biliares e resultam de alterações na homeostase do colesterol na bile, hiperprodução de colesterol versus hipossecreção de sais biliares e lecitina.
- Entre os cálculos de colesterol, existem os chamados puros compostos principalmente de colesterol, que são maiores e menos numerosos, às vezes únicos, e os mistos com mucina, menores e em geral múltiplos.
· Cálculos Negros: formados de colesterol + bilirrubina não conjugada + mucina (matriz).
- São mais radiopacos que os de colesterol; ocorrem quando há elevação da bilirrubina indireta e estão associados a doenças hemolíticas crônicas e eritropoiese ineficaz induzida pela circulação êntero-hepática de bilirrubina. 
- Outras causas são: hipomotilidade da vesícula biliar, secundária ao diabete melito ou outras condições, nutrição parenteral total e vagotomia troncular.
· Cálculos Marrons: formados de bilirrubinato de cálcio + sais de cálcio + colesterol e ácidos graxos.
- Ocorrem em alguns processos infecciosos, e a cultura da bile na maioria dos casos revela a presença de E. coli, atribuindo-se a desconjugação da bile à glucoronidase bacteriana.
- Esses cálculos podem ocorrer em condições de estase biliar, em portadores de divertículos duodenais, septicemia e outros estados infecciosos.- Estão associados, ainda, a infecções bacteriana ou parasitária dos ductos biliares.
8. QUADRO CLÍNICO;
· Cerca de 60 a 85% dos portadores de calculose biliar são assintomáticos e não requerem tratamento preventivamente, exceto em condições de risco.
· A dor no HD, náuseas e vômitos são sintomas característicos da colecistolitíase sintomática e caracterizam a cólica biliar, que traduz a impactação de cálculo no cístico, provocando espasmos da vesícula.
· Quando ocorre impactação do cálculo no canal comum, pode haver modificação da dor e elevação da amilase e da lipase, traduzindo um quadro de pancreatite aguda de maior ou menor gravidade.
· A ocorrência dos sintomas na litíase biliar depende fortemente do tipo e da composição dos cálculos, sua quantidade, tamanho e localização na árvore biliar.
· Os cálculos vesiculares puros de colesterol são os principais responsáveis pelos episódios de cólica biliar; cálculos de formação mais recente, em geral menores podem causar pancreatite e/ou icterícia por obstrução do colédoco com mais frequência, em virtude de maior capacidade de migração através do ducto cístico.
· Os cálculos marrons, de conteúdo predominantemente pigmentar, formam-se principalmente nos ductos biliares (no ducto comum ou nos ductos intra-hepáticos), raramente na vesícula. Sua formação resulta da estase biliar associada à infecção, principalmente por Escherichia coli, mas pode estar associada a estenose ou doença primária dos ductos (colangite esclerosante primária) ou infestação parasitária. 
- A principal manifestação clínica compreende episódios recorrentes de dor abdominal e febre, às vezes com icterícia, caracterizando a colangite. 
- Em geral os episódios envolvem elevação da fosfatase alcalina, da GGT e dos níveis de bilirrubina.
- A presença crônica e/ou recorrente de litíase nos ductos intra-hepáticos pode causar obstrução da árvore biliar com formação de abscessos e septicemia.
· Os cálculos pigmentares negros, ao contrário dos marrons, formam-se exclusivamente na vesícula, não resultam da supersaturação do colesterol e estão associados à cirrose biliar e, mais frequentemente, a doenças hemolíticas, como a talassemia e outras.
9. EXAMES COMPLEMENTARES;
· A confirmação da litíase biliar e de suas complicações é obtida por meio dos seguintes exames de imagem:
· USG: o exame mais utilizado e eficaz, principalmente na colecistolitíase.
· USG-EDA: utilizada para diagnóstico de microlitíase.
· CPRE: empregada quando se pretende avaliar a árvore biliar ou como procedimento terapêutico.
· TC: avalia a árvore biliar quando a CPRE não é possível.
· CPRM: substitui a CPRE no diagnóstico, mas não permite a realização de procedimentos, exceto quando associada a outros métodos.
· Laboratoriais:
· Hemograma, bilirrubina total e frações, função hepática, amilase e lipase.
10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL;
· Outras causas de dor abdominal.
· Colecistite, coledocolitíase, pancreatite e apendicite.
11. TRATAMENTO;
· Não existe consenso sobre qual a conduta mais adequada na litíase biliar assintomática, mas a maioria dos clínicos e cirurgiões prefere não operar preventivamente pacientes sem sintomas específicos.
· A mais recente publicação da World Gastroenterology Organization Practice Guidelines refere também não haver benefício concreto da cirurgia profilática na litíase biliar assintomática. As exceções referem-se a situações especiais:
· Pacientes residentes em locais remotos, o que dificultaria o atendimento em caso de complicações; 
· Grupos populacionais provenientes de áreas de risco para desenvolvimento de colangiocarcinoma, como Chile, Bolívia e Índia; 
· Pacientes imunossuprimidos e/ou em uso de quimioterápicos como a ciclosporina A e o tacrolimus, considerados pró-litogênicos; 
· Diabéticos insulinodependentes, mais suscetíveis a infecções; 
· Portadores de vesícula em “porcelana” pelo risco de desenvolver câncer.
· Na calculose biliar sintomática, a cirurgia constitui o tratamento de escolha e pode ser realizada por videolaparoscopia ou minilaparotomia, além da cirurgia convencional.
· Nas obstruções do colédoco, quando não há possibilidade cirúrgica por contraindicação de natureza clínica ou, ainda, em condições emergenciais, antecedendo o ato cirúrgico, pode-se recorrer à CPRE com esfincterotomia para retirada do(s) cálculo(s) impactado(s).
· Na impossibilidade cirúrgica formal, outras alternativas têm sido utilizadas:
· Ácido ursodeoxicólico (UDCA): utilizado para dissolução de pequenos cálculos de colesterol. É indicado nos casos de risco cirúrgico elevado, porém, o custo e o índice de recorrência também são elevados.
· Ezetimiba: importante inibidor da absorção de colesterol intestinal.
· Litotripsia extracorpórea com ondas de choque: como coadjuvante na terapia com UDCA para fragmentação de cálculos maiores em concreções menores, passíveis de dissolução. Entretanto, esse procedimento tem sido abandonado nos últimos tempos por causa do alto índice de recorrência na formação de cálculos.
12. COMPLICAÇÕES;
· O risco de complicações, tais como colecistite, colangite obstrutiva e pancreatite, aumenta de 0,1 a 0,3% por ano após o primeiro episódio de dor.
· O empiema e a fistulização da vesícula são complicações mais raras, assim como o câncer da vesícula, também raro, porém, quase sempre associado a litíase prévia.
· Presença de febre, icterícia ou colúria durante as crises indica complicações, como: colangite, colecistite ou coledocolitíase; nesses casos, costumam ocorrer leucocitose, elevação das aminotransferases (TGO e TGP), gama-glutamiltranspeptidase (GGT), fosfatase alcalina e hiperbilirrubinemia do tipo conjugada.
13. REFERÊNCIAS;
1. Sabiston.
2. Tratado de Gastroenterologia.
3. Netter.
4. Colecistite Aguda: aspectos clínicos e manejo terapêutico. 2022.