Vômitos em Crianças

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Vômitos em Crianças
Profª. Marcia Favaretto
Conceitos
❤ Náusea
Sensação desagradável, subjetiva associada ao desejo de vomitar
❤ Vômito
É a expulsão do conteúdo gástrico, acompanhado da contração dos músculos
abdominais, rebaixamento do diafragma e abertura do cárdia. 
➺ Pode ser precedido e/ou acompanhado por náuseas, palidez, sudorese e sialorréia.
➺ Relação do centro do vômito e receptores
❤ Regurgitação
Expulsão involuntária e sem esforço do conteúdo gástrico através da
boca, que não é precedido por náusea, esforço abdominal ou reflexo emético.
❤ Refluxo Gastroesofágico
Retorno do conteúdo gástrico para esôfago, atingindo, algumas vezes, a faringe, a boca e as vias aéreas superiores
❤ Critérios de Roma
Os Critérios de Roma referem-se a sistematização dos diferentes distúrbios gastroenterológicos que têm em comum o fato de serem ricos do ponto de vista sintomático mas inexpressivos em alterações anatomopatológicas ou bioquímicas. Uniformização de conceitos e de classificação de distúrbios funcionais gastrointestinais.
Abordagem inicial
Ao atender uma criança ou adolescente com queixa de “vômito” deve-se analisar as características da queixa, para identificar a etiologia.
• Idade do paciente
· RN: até 28 dias
· Lactente: do 28º dia aos 2 anos
• Idade de início dos sintomas
• Frequência dos sintomas
• Características dos sintomas: regurgitações e vômitos ?
• Sinais de alerta ou não?
• Dados da evolução clínica
• Alimentação atual e pregressa
• Aceitação da alimentação
• DNPM e nutricional
• Exame físico : alguma alteração?
Refluxo Gastroesofágico Fisiológico
O Refluxo Gastroesofágico consiste na passagem do conteúdo gástrico para o esôfago, com ou sem regurgitação e/ou vômito. Pode ser um processo considerado normal, fisiológico, que ocorre várias vezes ao dia, após as refeições, quando ocasiona poucos ou nenhum sintoma.
➺ Distúrbio gastrointestinal funcional, transitório e dependente da imaturidade funcional do aparelho digestivo no primeiro ano de vida (critérios Roma IV)
➺ Nos lactentes, é um evento fisiológico normal, que se inicia entre a primeira semana de vida e o sexto mês, e se resolve espontaneamente até os dois anos de idade, na maioria dos casos.
❤ Fisiopatologia
➺ Dieta líquida e volumosa, em posição horizontal
➺ Esôfago abdominal curto
➺ Menor razão dos volumes esofágico/gástrico
➺ Relaxamento do esfíncter superior do esôfago durante os episódios de refluxo
➺ Menor clareamento esofágico em prematuros: esvaziamento gástrico lento e menor complacência gástrica, de forma que a distensão gástrica é induzida por pequenos volumes, favorecendo o relaxamento do EEI
❤ Critérios de Roma IV
Obrigatória a presença das duas seguintes condições em lactentes sadios (3 semanas a 12 meses):
1. Dois ou mais episódios de regurgitação por pelos menos 3 semanas; e
2. Ausência de náuseas, hematêmese, aspiração, apneia, déficit de ganho ponderal, dificuldade para alimentação ou deglutição, postura cervical anormal .
❤ Características
➺ Padrão de regurgitações e vômitos há 2 meses sem piora
➺ Início ao redor 1o mês de vida
➺ Ausência de irritabilidade pós regurgitações
➺ Episódios pós mamadas
➺ Ausência de irritabilidade
➺ Bom ganho ponderal
➺ DNPM adequado para a idade
➺ Ausência de antecedente de atopia
❤ Evolução
A evolução esperada é a redução progressiva dos episódios de regurgitações após 4 meses, com resolução em 90- 95 % dos lactentes até 12 meses de vida.
❤ Conduta
➺ Tranquilizar os pais quanto a evolução natural do RGE
➺ Acompanhar a evolução natural com resolução dos sintomas até 12 meses
➺ Orientar manter o bebê elevado, no colo, após as mamadas, por 20-30 minutos
· Posição vertical
➺ Modificar o decúbito no berço, de lateral direito para posição supina com elevação acima do quadril (30 a 40º)
➺ Não há necessidade de medicação
➺ Alimentação 
· Se aleitamento materno exclusivo: manter, sem a necessidade de substituir por fórmula láctea. Rever a técnica de amamentação, reduzindo a possibilidade de ingestão de ar excessiva
· Se uso de fórmula: utilização de fórmula espessada (anti-regurgitação) e fracionamento da dieta
Obs: a fórmula espessada possui amido de milho, arroz ou batata, que tornam-se viscosos em pH ácido. Mas em hipótese alguma, deve ser substituida por amido de milho do mercado.
➺ Evitar exposição passiva ao fumo, pois esta reduz o tônus basal do EEI
Doença do Refluxo Gastroesofágico
Refluxo gastroesofágico que causa sintomas ou complicações, podendo ser associada a morbidade importante
❤ Fisiopatologia
➺ Os mecanismos anti RGE, anatômicos ou não, estão prejudicados, favorecendo a ocorrência do relaxamento transitório do EEI
❤ Quadro Clínico
➺ Lactente
· Regurgitações
· Vômitos de intensidade variável
· Dificuldades na mamadas
· Deficit de ganho de peso
· Choro e irritabilidade
· Alteração na posição cervical
· Diagnóstico diferencial APLV
· Anomalias congênitas
➺ Crianças e adolescentes
· Azia
· Dor retroesternal
· Dor epigástrica
➺ Esofagite de refluxo
· Dor epigástrica
· Dor precordial
· Queimação retroesternal
· Choro excessivo
· Irritabilidade
· Sono agitado
· Hematêmese
· Melena
· Anemia
· Disfagia
➺ Manifestações extra esofágicas - Sinais de Alarme
· Rouquidão
· Tosse crônica
· Sibilância
· Estridor laríngeo
· Soluços frequentes
· Crises de apneia
· Pneumonia
❤ Investigação
A investigação diagnóstica não possui exame padrão-ouro, variando o pedido de acordo com as queixas e suspeitas
➺ Raio-X Contrastado (EED)
· Deve ser solicitado para excluir anormalidades anatômicas do trato digestório alto
· Avalia apenas o refluxo pós-prandial imediato, sem quantificar os episódios, ou seja, não diferencia o fisiológico da doença
Obs: nessa imagem, analisa-se um episódio de refluxo em um esôfago anatomicamente normal, seguido de clareamento
➺ Endoscopia Digestiva Alta com Biópsia
· Solicitada na suspeita de complicações: esofagite, estenose péptica, esôfago de Barrett
· Importante para orientação terapêutica
➺ pHmetria esofágica prolongada de 24h 
· Identifica apenas os episódios de refluxo ácido
· Quantifica a frequência dos episódios de refluxo ácido e sua duração no esôfago distal
· Permite avaliar se existe associação do registro dos episódios de refluxo ácido com sintomas digestivos e extra digestivos
· IR índice de refluxo é parâmetro mais importante
· IR<10% no 1o ano de vida
· IR <7% crianças maiores
❤ Conduta Lactente
• Manejo Clínico
➺ Orientar manter o bebê elevado, no colo, após as mamadas, por 20-30 minutos
· Posição vertical
➺ Modificar o decúbito no berço, de lateral direito para posição supina com elevação acima do quadril (30 a 40º)
➺ Não há necessidade de medicação
➺ Alimentação 
· Se aleitamento materno exclusivo: manter, sem a necessidade de substituir por fórmula láctea. Rever a técnica de amamentação, reduzindo a possibilidade de ingestão de ar excessiva
· Se uso de fórmula: utilização de fórmula espessada (anti-regurgitação) e fracionamento da dieta
Obs: a fórmula espessada possui amido de milho, arroz ou batata, que tornam-se viscosos em pH ácido. Mas em hipótese alguma, deve ser substituida por amido de milho do mercado.
➺ Evitar exposição passiva ao fumo, pois esta reduz o tônus basal do EEI
• Manejo Medicamentoso
➺ Antiácidos de contato
Apenas como sintomático ou para diminuir a acidez noturna
➺ Inibidores da bomba de prótons 
Reservado para lactentes com doença induzida pelo ácido e documentada esofagite erosiva .
· Melhor resposta em relação ao uso de inibidor de receptor H2 Formulações MUPS
· Omeprazol dose 0,7 a 3,5 mg/Kg/dia
➺ Procinéticos: Não usado
A proposta é melhorar a depuração esofágica e o esvaziamento gástrico, mas não é eficaz em diminuir a frequência dos RTEEI
➺ Inibidores ou neutralizadores da secreção ácida: Não usado
Antagonistas dos receptores de histamina (ARH2s): Ranitidina (retirado do mercado)
 ❤ Associado a APLV
Se possibilidade de alergia alimentar - exclusão da proteína do leite de vaca
➺ Se aleitamento materno exclusivo: Exclusão PLV da dieta materna
➺ Se fórmula: Fórmula extensamente hidrolisada ou à base de aminoácidos❤ Conduta: Crianças e Adolescentes
• Dietético
➺ Se condição de sobrepeso ou obesidade – recomendação de perda de peso
➺ Elevação de decúbito durante o sono
➺ Evitar alimentar-se antes de deitar ( mínimo de 2 horas)
➺ Evitar alimentos ácidos - chocolates , frituras, café e bebidas cafeinadas, refrigerantes, apimentados , alimentos ácidos, a base de tomate
➺ Evitar consumo cigarro, álcool
• Medicamentoso
➺ Antiácidos de contato: apenas como sintomático ou diminuir a acidez noturna
➺ Procinéticos - aumenta tônus do EEI
· Melhora depuração esofágica e o esvaziamento gástrico
· NÃO eficaz em diminuir a frequência dos RTEEI
· Atualmente não há evidência suficiente para o uso rotineiro dos procinéticos
➺ Inibidores ou neutralizadores da secreção ácida:
· Antagonistas dos receptores de histamina (ARH2s): Ranitidina (retirado do mercado)
➺ Inibidores da bomba de prótons (IBPs) - esofagite erosiva, esofagite péptica, esôfago de Barrett .
· Melhor resposta em relação ao uso de inibidor de receptor H2 Formulações MUPS
· Omeprazol dose 0,7 a 3,5 mg/Kg/dia
Anomalias Obstrutivas do RN
➺ Atresia intestinal
➺ Volvo
➺ Má rotação
➺ Estenose hipertrófica de piloro: Cirurgia Ped - Estenose Hipertrófica do Piloro
➺ Doença de Hirschsprung: Cirurgia Ped - Megacólon Congênito
➺ Ileo meconial
➺ Anomalias anorretais: Cirurgia Ped - Anomalias Anorretais
➺ Membrana gástrica
➺ Atresia duodenal: 
Distensão gástrica + ausência de ar nas demais alças intestinais
➺ Estenose duodenal: Sub oclusão alta - distensão gástrica, ausência de ar nas demais alças intestinais
· Após EED: Redução de calibre da 1a porção duodenal, caracterizando área de estenose
➺ Invaginação intestinal
Outras causas
❤ Recém-nascido
➺ Infecciosas: sepse, ITU, meningite
➺ Neurológicas: edema cerebral, hematoma subdural, kernicterus
➺ Metabólicas e endocrinológicas: hiperplasia de suprarenal, erros inatos do metabolismo e acidose tubular renal
❤ Lactentes
➺ Regurgitação do lactente
➺ Doença do refluxo gastroesofágico
➺ Alergia alimentar
➺ Síndromes obstrutivas
· Estenose hipertrófica do piloro
· Invaginação intestinal
· Hérnia encarcerada
· Doença de Hirschsprung
➺ Infecciosas: diarreia aguda; sepse; meningite; otite média aguda; infecção urinária; infecções respiratórias
➺ Metabólicas e endocrinológicas: hiperplasia de suprarrenal; erros inatos do metabolismo; acidose tubular renal
❤ Pré-Escolar e Escolar
➺ Infecciosas: gastroenterite, infecções respiratórias, meningite,hepatite
➺ Doenças gastrointestinais: úlcera péptica, apendicite, pancreatite
➺ Síndromes obstrutivas: estenose esofágica adquirida, invaginação intestinal, hérnia encarcerada, aderências pós cirurgia
➺ Neurológicas: hipertensão intracraniana
Referências Bibliográficas
• Sinais e sintomas associados com o desenvolvimento do trato
digestivo J Pediatr (Rio J). 2016;92(3 Suppl 1):S46-S56):56-62.
• https://integrada.minhabiblioteca.com.br/reader/books/9788520448
274/pageid/113
• Fisiopatologia doença do refluxo gastroesofágico
• Refluxo gastroesofágico
https://www.spsp.org.br/site/asp/boletins/AtualizeA3N6.pdf
Sociedade Brasileira de Pediatria - Refluxo e Doença do Refluxo Gastroesofágico em
Pediatria
• Guia Prático de Orientação Departamento Científico de Gastroenterologia (2019- 2021) No 8, 27 de Outubro 2021
• https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/23224c-GPO-
Refluxo_e_Doenca_RefluxoGastroesof_em_Pediatria.pdf
• Documento Científico Departamento Científico de Gastroenterologia Evidências
para o manejo de náusea e vômitos em pediatria No 4, Junho de 2018 https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/_Gastro_-_no4_-_20860c_-_DC_-_Evidencias_manejo_de_nausea_e_vomito_em_pediatr.pdf