Avaliação da Sensibilidade

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SENSIBILIDADE
Semiologia neurológica semana 1
As sensações são divididas em 3 classes de acordo com a: localização das terminações e os tipos de estímulos. Essa é a classificação de Sherrington:
· S. exteroceptiva: diz ao organismo o que está acontecendo no meio ambiente. 
· S. proprioceptiva: diz respeito ao que acontece nos músculos, tendões, posição das articulações ou a respeito da força muscular. 
· S. interoceptiva (aka visceroceptores): tem relação com que acontece dentro do organismo. 
Importante...
Existem 3 tipos de fibras, A, B e C e elas são organizadas por suas funções, tamanho etc.
Fibras tipo A
· São mais grossas 
· Mais susceptíveis à anoxia e pressão 
· Mielínicas 
	Tipo
	Função
	Alfa
	Propriocepção, vibração, impulso 
	Beta
	Tato, calor
	Gama
	Tato, calor
	Delta
	Tato, calor
A espessura, mielinização e rapidez do impulso diminuem no sentido da seta. 
Fibras tipo B
· Menores 
· Mielínicas 
· São interoceptivas 
· Compõem os neurônios pré sinápticos do SNA
Fibras tipo C 
· Finas 
· Amielínicas 
· Condução lenta 
· Informação dolorosa tardia
GLOSSÁRIO...
Anestesia: abolição das modalidades sensoriais. É chamada de analgesia quando se trata da sensibilidade dolorosa. 
Hiper/hipo estesia: aumento ou diminuição da duração ou intensidade de uma modalidade sensorial.
Disestesia: sensação desagradável que pode ser espontânea ou provocada. 
Parestesia: agulhadas, formigamentos, dor, ardência etc. sem que um estímulo externo específico aconteça. 
Alodínia: dor causada por estímulos que em condições normais não a causaria. 
Hiperpatia: reação dolorosa aumentada após estímulos dolorosos prolongados ou sequenciais. 
Hiper/hipo algesia: exarcebação ou redução da sensação dolorosa a estímulos nociceptivos. 
Obs: hiperalgesia também pode ser relacionada com a sensação dolorosa que é desencadeada por um estímulo não doloroso. 
Cinestesia: sensação de movimento
Sensibilidade exteroceptiva 
Também pode ser chama de sensibilidade superficial (cutânea ou mucosa). São 3 tipos: térmica, dolorosa e tátil.
Para realização do exame, o paciente deve estar descalço, em decúbito dorsal e com os olhos fechados. 
O exame é feito comparando os dois lados (para identificar se existe, por ex, hemihipoestesia) e no sentido cranial-caudal (para ver se existe presença de nível sensitivo). 
Tátil ou protopática 
Pode ser testada utilizando um chumaço de algodão. 
Uma avaliação mais detalhada é feita usando o Monofilamento de Semmes-Weinstein (estesiômetro) (ex: no exame de pé diabético).
Exame do pé diabético: um monofilamento de 10g é aplicado à superfície testada até que se curve sobre a pele, e aí ele é retirado. Deve ser feito no hálux e na primeira, terceira e quinta cabeça dos metatarsos. Devemos fazer uma sequência aleatória desses locais. 
Dolorosa 
Deve-se friccionar levemente o aparelho sob a pele, no sentido proximal-distal. Primeiro, compara-se um lado do corpo com o outro. Depois, compara-se a região proximal e distal do mesmo membro. 
Essa comparação proximal-distal nos membros permite perceber se existe nível sensitivo.
Seguindo a ordem cabeça, MMSS, tronco e MMII. 
Podemos perguntar: “está sentindo alguma coisa? Em que parte do corpo? Os estímulos são iguais?”
Não podemos perguntar: “onde o estímulo é mais forte? São estímulos diferentes?”
Térmica
Normalmente só é avaliada se existir alguma alteração nos outros tipos de sensibilidade. 
Pode ser feita com tubos de água quente e fria ou gaze molhada com álcool ou com o diapasão. 
Quase sempre, a ausência de um tipo de sensibilidade térmica é acompanhada pela ausência de outro tipo. 
Alterações na sensibilidade térmica são chamadas de: 
· Termoanestesia
· Termo-hipoestesia (quente ou fria)
· Termo-hiperestesia (quente ou fria)
· Isotermognosia: quando, independente do estímulo, o paciente percebe como quente. 
Sensibilidade proprioceptiva 
Batiestesia / propriocepção
é a capacidade de reconhecermos de olhos fechados a posição de um segmento do nosso corpo no espaço. 
É também chamada de sensibilidade profunda.
O exame começa com o deslocamento do hálux e das articulações interfalangianas do 2º dedo (normalmente) e com o paciente ainda de olhos abertos (pra ele entender como vai funcionar). 
Deve ser feito nas duas mãos e nos dois pés.
Obs: segurar o dedo pelos lados dá menos dicas da posição para o paciente. 
Depois, com ele de olhos fechados, mexemos o dedo e ele deve indicar se o movimento foi por ex pra cima ou pra baixo. 
Sensação de posição também pode ser avaliada solicitando ao paciente que coloque um segmento em uma determinada posição, e de olhos fechados, imite a posição adotada com o segmento homólogo, ou, estando também com os olhos fechados, tente pegar o polegar da outra mão.
Palestesia / vibração
É feita com um diapasão, que é colocado sobre as proeminências ósseas. 
O critério mais correto é fazer com que o paciente identifique o momento em que o diapasão estiver quase parando. 
Devemos comparar com a nossa sensibilidade. 
O teste começa distal e só segue no sentido proximal se houver alteração. Deve ser feito nos dois pés e nas duas mãos.
Análise das funções corticais 
Teste dos dois pontos – sensibilidade tátil epicrítica
Com o paciente de olhos fechados, devemos iniciar o exame estimulando a pele em pontos relativamente distantes e seguir diminuindo a distância entre eles. 
Devemos alternar entre estímulos em um ponto só e em dois. 
A distância deve diminuir até que o paciente cometa erros, quando anotamos qual foi a distância mínima percebida corretamente. 
A simultaneidade exata é importante. 
Estereognosia 
É a capacidade de reconhecer um objeto com a mão sem a visão. 
O paciente deve reconhecer o objeto apenas com as mãos, enquanto está de olhos fechados. 
Aestereognosia ou agnosia tátil = perda dessa função. 
Indica lesão de lobo parietal contralateral. 
Grafestesia 
Capacidade de reconhecer letras ou números escritos sobre a pele. 
Grafoanestesia ou agrafoestesia = perda dessa função 
Se essa condição ocorre mesmo quando a sensibilidade periférica está preservada, possivelmente existe uma lesão cortical. 
Extinção tátil ou inatenção 
É a incapacidade de perceber dois estímulos iguais aplicados simultaneamente em áreas homólogas do corpo.
Existe em pacientes com lesões parietais no hemisfério não dominante. 
Heminegligência
“O lobo parietal direito é considerado “dominante” para informações visuo-espaciais, pois é ele que “presta atenção”, ou “toma conta”, ou “toma conhecimento”, do hemi-mundo esquerdo e do hemi-mundo direito, enquanto o lobo parietal esquerdo só “presta atenção” no hemi-mundo direito. Portanto, lesões do lobo parietal esquerdo em geral não levam a alterações no que diz respeito a “atenção visuo-espacial”, porém pacientes com lesões parietais a direita, podem evoluir com heminegligência, quadro no qual ele não reconhece o hemi-mundo esquerdo, incluindo o seu hemicorpo.”
Dermátomos 
Um certo gânglio da raiz posterior inerva uma região cutânea especifica (aka dermátomo). Os dermátomos podem se distorcer. 
Os dermátomos são principalmente inervados pelo segmento medular correspondente, mas também é inervado por fibras dos segmentos adjacentes. Por isso, a transecção de uma única raiz posterior causa pouca perda sensorial no dermátomo correspondente a ela. 
Principais dermátomos
	Transição cérvico-torácica
	T1
	Linha mamilar 
	T4
	Apêndice xifoide
	T6
	Linha subcostal
	T8
	Cicatriz umbilical
	T10
	Crista ilíaca
	T12
	Raiz da coxa 
	L1
PRINCIPAIS PADRÕES DE ALTERAÇÃO SENSITIVA 
Radiculopatia: alteração sensitiva que segue exatamente o percurso de um nervo (só o dermátomo inervado por esse nervo sofre alteração).
Lesão medular transversa da medula espinhal: abaixo desse nível, existe um comprometimento bilateral da sensibilidade e provavelmente da motricidade. 
Síndrome de Brown-Sequard: lesão de metade da medula espinal. 
· Sensitiva: alteração de: dor e temperatura contralateral; propriocepção e palestesia ipsilateral
· Motor: fraqueza ipsilateral
Lesões cervicais centromedulares: a lesão ocorre nomeio da medula, bem na região em que as fibras cruzam. Nesse caso, por ser cervical, só afeta a região inervada por ramos cervicais. Ex: siringomielia 
Lesão no funículo posterior: perda da sensibilidade vibratória e propriocepção ipsilateral.
Lesão da cápsula interna: gera hemihipoestesia (de um lado do corpo, incluindo face) contralateral. Por quê? Pq todas as informações do córtex sensitivo primário passam pela cápsula interna.
Essa representação, hemihipoestesia, também pode ser indicativa de lesão cortical, mas essa lesão teria que ser muito extensa. 
Lesões no tronco encefálico: gera hipoestesia na face ipsilateral e hipoestesia do hemicorpo contralateral.