GD2- HAS

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Isabella Sallum
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GD – Hipertensão na gestação
· Diagnóstico: níveis pressóricos ≥ que 160x110 mmHg, sendo que uma única medida é suficiente. Isso caracteriza emergência hipertensiva na gestante
· Qualquer nível pressórico ≥ que 140x90 mmHg já é sinal de alerta, necessitando de duas aferições maiores ou iguais que esse valor em um intervalo de 4h a 6h para fechar o diagnóstico de hipertensão. Lembrando que essas medidas devem ser realizadas de forma adequada, com a paciente em repouso e toda a propedêutica adequada para aferição de pressão arterial
· No ambulatório, caso a gestante apresente um nível pressórico ≥ que 140x90 mmHg (mas não em emergência hipertensiva), a conduta é solicitar uma curva pressórica com retorno precoce. Além disso, orientar que se a pressão subir muito deve procurar o pronto atendimento
· Na gestação, ocorre: aumento do volume circulante  → aumento da frequência cardíaca e débito cardíaco  → era esperado que houvesse um aumento da pressão arterial, mas isso não acontece, pois há uma vasodilatação na gestante
· Fisiopatologia: mesmo com essas alterações no organismo materno, a explicação para o aumento da pressão arterial nas gestantes de forma patológica ocorre pela ausência da segunda onda de migração trofoblástica. 
Quando ocorre a fecundação, há a primeira onda de migração trofoblástica, que em termos simples significa a formação de vasos que vão ligar mãe e feto no início. Por volta da 16ª-18ª semana é esperado que esses vasos formados na primeira onda percam a camada muscular, pra conseguirem se dilatar e mandar um bom fluxo sanguíneo para o feto. Essa é a fisiologia esperada.
Quando não há a segunda onda de migração trofoblástica, não haverá essa perda da camada muscular dos vasos. Logo, há uma resistência vascular e lesão endotelial, causando aumento da pressão arterial.
O nível dessa lesão endotelial é variável, causando também aumentos variáveis da pressão arterial e repercutindo de forma particular em cada caso. A gravidade depende do grau de comprometimento endotelial.
· Tratamento: visa diminuir comprometimento materno e fetal durante a gestação
1) Emergências hipertensivas (≥ 160x110 mmHg): tratamento endovenoso com hidralazina + metildopa oral.
- Diluição de 1 ampola de 1 mL de hidralazina em 19mLs de água destilada, resultando em uma solução de 20mL. Essa solução é ministrada em bolus de 5mLs a cada 20 minutos. Pode dar até 8 doses dessa solução. Repete-se 5mLs a cada 20 minutos até reduzir a pressão arterial
- Metildopa é a primeira droga de escolha na gestante (comprimidos de 250mg ou 500mg; 750mg a 2000mg dia). Os ajustes são feitos de acordo com a curva pressórica.
*IECAs, diuréticos, podem causar anomalias congênitas e outras alterações, sendo proscritas na gestação.
- Nifedipina é a segunda droga de escolha, após chegar na dose máxima de metildopa. É prescrita na forma de 20mg de até 8h em 8h
- Pindolol (betabloqueador) é a terceira droga de escolha, até 30 mg/dia. Comprimidos de 5 mg.
2) Em casos de variação da pressão arterial (≥ 140x90 mmHg) oscilando com pressões normais, essas gestantes podem ser observadas
O tratamento deve ser instituído sempre que os níveis pressóricos são sustentadamente acima de ≥ 140x90 mmHg.
O acompanhamento é semanal até achar a dose que funciona
Mulheres hipertensas que engravidam e passam pela segunda onda de migração trofoblástica, passando normalmente pelas alterações fisiológicas e sofrendo vasodilatação, pode fazer com que a pressão normalize e possa até mesmo retirar os medicamentos anti-hipertensivos que usava antes da gestação.
· Classificação:
I) Hipertensa gestacional: não eram hipertensas antes da gestação; depois de 20 semanas percebe-se aumentos pressóricos, sendo que duas medidas maiores que 140x90mmHg em um intervalo de 4h a 6h são suficientes pra fechar o diagnóstico. Solicita-se curva pressórica pra analisar as oscilações pressóricas e desse modo instituir o tratamento (ou não).
II) Pré-eclâmpsia: é o comprometimento de qualquer órgão alvo por causa da hipertensão. Essas gestantes não fazem a segunda onda de migração trofoblástica, havendo grande lesão endotelial acompanhada de grandes alterações pressóricas, com comprometimento de órgão alvo. Rins são órgãos de especial preocupação nessas lesões de órgão alvo, sendo que proteinúria acima de 300mg da urina de 24 horas fecha diagnóstico. 
Alterações hepáticas com elevação de TGO, TGP, DHL sugerem lesão desse órgão pela hipertensão. Na Síndrome HELLP
H: hemólise (queda de hemoglobina com aumento de DHL > 600 e bilirrubina total > 1,2)
*Queda de hemoglobina isoladamente não caracteriza, pode ser hemodiluição normal da gestante
EL: elevação de enzimas hepáticas, TGO e TGP acima de 70
LP: plaquetopenia (plaquetas < 100 mil)
*Eclâmpsia: convulsões tônico-clônicas associadas a elevações pressóricas na gestante
*Iminência de eclâmpsia: início de comprometimento neurológico que antecedem as convulsões tônico-clônicas. São as pacientes que chegam pro atendimento com pico pressórico associados a turvação visual, escotomas, náuseas, vômitos, mal estar. Não é necessário dosar proteinúria na urina.
III) Hipertensas crônicas: já chegam no pré-natal com o diagnóstico de hipertensão. A conduta é acompanhar, pois se ela passar normalmente pela segunda onda de migração trofoblástica talvez seus níveis pressóricos até abaixem e nem precise de remédio.
IV) Hipertensas crônicas com pré-eclâmpsia sobreposta: mulheres previamente hipertensas que não passam pela segunda onda de migração trofoblástica. São pacientes que tendem a complicar mais.
· Complicações inerentes da gestação:
· Iminência de eclâmpsia
Diagnóstico: elevações pressóricas + sinais e sintomas de alterações neurológicas (turvação visual, escotomas), náuseas, vômitos, mal estar
Conduta:
1) Controle da pressão: hidralazina EV + metildopa VO
2) Sulfato de magnésio: diminui o edema cerebral, controla a pressão e controla os sintomas neurológicos (4g de dose de ataque e depois de 1g a 2g de dose de manutenção). 
Faz de 4h a 6h e programa a interrupção da gestação. Caso haja sofrimento fetal ou início de convulsão, a gestação é interrompida imediatamente! 
Pode causar efeitos adversos, como diminuição da diurese (sondar para acompanhar), diminuição de frequência respiratória (máscara de oxigênio), diminuição do reflexo patelar. Monitorar de hora em hora. Todo esse monitoramento é pra evitar intoxicação, sendo que o antídoto é o gluconato de cálcio. Observação entre 24h e 48h.
· Eclâmpsia:
Conduta:
Estabilizar a paciente e interromper a gestação 
- Hidralazina EV + Metildopa VO
- Sulfato de magnésio (sondagem + oxigenioterapia + monitorização dos sinais vitais de hora em hora)
Se o feto está bem, pode aguardar de 4h a 6h pra interromper a gestação. Caso haja sofrimento fetal, é interrompida imediatamente.
· Síndrome HELLP
- A interrupção tem que acontecer em no máximo 24h-48h
- Deve-se analisar IG, plaquetopenia (pode usar corticoide pra subir plaquetas)
- Usa corticoide quando vai interromper a gestação com menos de 34 semanas (se der tempo, faz)
- Quanto há plaquetopenia < 50 mil, pode-se usar metilprednisolona pra tentar elevar as plaquetas. Durante esse tempo, pode usar betametasona se o bebê tiver menos que 34 semanas pra maturidade pulmonar. Deve-se dosar exames a cada 4h-6h pra acompanhar
· Descolamento prematuro de placenta (maior fator de risco são as elevações pressóricas)
- Diagnóstico é clínico: pressão alta, dor súbita e intensa no abdômen, sangramento vaginal escuro, hipertonia e contrações uterinas, alteração do BCF
- Se descolar mais de 50% o bebê vai a óbito
- Não dá tempo de fazer medicação nem exames! Tirar bebê na hora!
- É uma das maiores causas de CIVD e óbito materno
· Exames da gestante hipertensa:
1) DHL e bilirrubinas
2) Hemograma
3) TGO e TGP
5) Ureia e creatinina
6) Proteinúria de 24h
7) EAS: proteinúria ++
9) Proteínas totais e frações: queda da proteína sérica
10) Ácido úrico: quanto mais elevado, pior o prognóstico fetal
*Hipertensas crônicas:além de tudo, ECG, fundo de olho
Rotina de hipertensão: 
· pra toda paciente em emergência hipertensiva 
· pra toda paciente que faz diagnóstico de hipertensão lá no ambulatório (repete de forma individualizada), sempre que tem descontrole pressórico. Caso a gestante hipertensa esteja estável, repete de 4 a 6 semanas
Na anamnese, perguntar de cefaleia, turvação visual, náuseas, vômitos, movimentação fetal, perdas transvaginais
· Avaliação materna: curva pressórica, anamnese e exame físico, exames laboratoriais (rotina da hipertensão, de pelo menos de 4 a 6 semanas ou sempre que a pressão descompensar)
· Avaliação fetal: exames de vitalidade fetal
Aquelas gestantes que não tinham hipertensão e descobrem pressão alta nas primeiras semanas (IG < 20 semanas), são mulheres que já eram hipertensas e não sabiam!
· Hipertensas crônicas têm chance maior de ter pré-eclâmpsia e eclâmpsia
Conduta: AAS, 100 mg, a noite + Carbonato de Cálcio + Ác. Fólico
No risco habitual, só entra com o AAS se o US de 1º trimestre vier com doppler de artérias uterinas alterado. Só há benefício antes da 16ª semana. Independente se o doppler do US de 2º trimestre vier alterado, mantém até 36 semanas!
 A artéria umbilical é a utilizada pra analisar a circulação entre mãe e feto!
· Menos fluxo sanguíneo → menos O2 e nutrientes → chances de restrição de crescimento intrauterino, queda de TFG do feto com risco de oligoâmnio, hipóxia, causando sofrimento fetal e até mesmo óbito
A vigilância é feita por:
· US: analisa peso e líquido amniótico.
O peso está:
- Adequado se estiver entre o percentil e 10 e 90; 
- Acima de 90, é GIG, o que não é comum na hipertensa;
- Percentil menor que 3 é sempre restrito;
- Entre 3 e 10 com alteração de doppler é restrito também.
*1º morfológico: não mostra peso, vê apenas marcadores de aneuploidias (osso nasal, transluscência nucal, ducto venoso e refluxo de válvula tricúspide) + doppler das artérias uterinas
2º morfológico: até mostra peso, mas seu objetivo principal é analisar a morfologia fetal
3º US obstétrico: o bebê começa a ganhar peso após 24 semanas, então pra acompanhar a mamãe hipertensa este deve ser solicitado com 28/32/36 semanas
Sobre o líquido:
Divide em 4 quadrantes. Pode ser analisada pela técnica do “maior bolsão”, cujo valor de referência é de 2 a 8. Menor que 2, indica oligoâmnio.
Pode dar o diagnóstico pela técnica do ILA (Índice de Líquido Amniótico), que é o somatório de todos os bolsões. Valor de referência entre 5 e 25. Menor que 5, indica oligoâmnio.
Se o peso e/ou líquido abaixo não é igual a sofrimento fetal! Mas é um sinal de alerta, pois indica repercussões no feto em razão da hipertensão. Conduta → maior vigilância! Se vier alteração em um dos US aumenta a frequência pra semanal ou quinzenal para além dos preconizados nas 28/32/36 semanas. Pode propor um corticoide pra auxiliar na maturação.
Avaliação de hipóxia:
- BCF: deve estar entre 110 bpm e 160 bpm
- Movimentação fetal
- Perfil biofísico fetal: 
1) BCF entre 110 bpm e 160 bpm (2 pontos)
2) Movimento corpóreo (se mexe, 2 pontos)
3) Movimento respiratório (2 a 3 movimentos a cada 30 minutos, 2 pontos)
4) Líquido normal (maior bolsão entre 2 e 8 ou ILA entre 5 e 25, 2 pontos)
5) Tônus em flexão (2 pontos)
Esses são os indícios de boa oxigenação. Esse perfil biofísico fetal é visto pelo US obstétrico de 3º trimestre (no risco habitual, que é pedido com mais de 32 semanas), além de apresentação fetal, posição da placenta (pra excluir placenta prévia), peso. 
O doppler de artérias umbilicais avalia a circulação sanguínea materno fetal. Vem alterado quando o fluxo a resistência e pulsatilidade são altas.
Normal
Alterados (acima do percentil 95): primeiro, diástole zero; segundo, diástole reversa (mais grave). Indicam alta resistência e pulsatilidade. 
Indica interrupção da gestação:
- Condições maternas: iminência de eclâmpsia, eclâmpsia, HELLP, DPP (cada uma com um tempo de ação)
- Condições fetais: sofrimento fetal. São indícios:
→ Diástole reversa no doppler de artéria umbilical com cardiotoco e ducto venoso alterados = interrupção imediata
*No caso de diástole zero: depende da cardiotoco e ducto venoso
Ex.: No US: peso no percentil 4, maior bolsão 1,5 e diástole zero no sonograma de onda
Aqui, há alteração de doppler com peso entre o percentil 3 e 10, então indica restrição de crescimento fetal; o bolsão está alterado em ambos os métodos (tanto o do maior bolsão quanto do ILA). 
Na diástole zero, o fluxo ainda chega, mas com grande resistência. Se a cardiotoco e ducto venoso estiverem bons, dá tempo de fazer corticoide (se IG < 34 semanas) e interromper de 48h. 
Existe uma outra droga pra melhorar as condições fetais é o sulfato de magnésio (quando usado com IG < 32 semanas os fetos tinham menores sequelas neurológicas, pelo menos 4h antes da interrupção para neuroproteção fetal. Na eclâmpsia e iminência de eclâmpsia, que ele é usado pra neuroproteção materna, deve ser usado em 24h)
No caso de diástole zero, programa avaliação da artéria cerebral média do feto, que mostra circulação fetal. IP (índice de pulsatilidade) umbilical alta e IP de cerebral baixa = significa que está priorizando o fluxo sanguíneo para órgãos nobres (cérebro, coração e adrenais) = perigo
VR: umbilical tem que estar abaixo no P95 e cerebral média tem que estar acima do P5 = bom fluxo
Mnemômico
- Umbilical acima do P95, com “a” de alto = alta resistência = baixo fluxo sanguíneo. Ruim.
- Cerebral média menor que o P5, com “m” de morte = é ruim pro bebê
Ex.: paciente chega em trabalho de parto prematuro com 29 semanas, sem comorbidades, dilatação e contrações em progressão → sulfatar até 4h antes do parto é suficiente pra neuroproteção fetal. O corticoide não dá tempo, pois deve ser usado 48h antes da interrupção da gestação (sendo 12mg de betametasona agora e 12mg 24h após)
O doppler do ducto venoso vê se o bebê pré-termo está em sofrimento fetal compensado ou descompensado. O ducto venoso é um shunt que liga a circulação do cordão umbilical direto ao coração. Se o ducto venoso mostra onda A positiva (pra cima), significa que o esse fluxo pelo ducto venoso está bom ainda, apesar do bebê estar sofrendo e em hipóxia, estando compensado, às vezes dando tempo de fazer sulfatar e ministrar corticoide pra ajudá-lo.
· Cardiotoco é outro exame que avalia vitalidade fetal, sendo análogo a um eletro do bebê. São colocados 2 transdutores, um no fundo do útero pra avaliar o tônus uterino e outro transdutor que mostra o BCF. A ausculta do BCF e tônus uterino é registrado em um papel milimetrado (em cima BCF, embaixo tônus). São 20 minutos de exame.
Interpretação:
1) Linha de base: FC fetal de base do feto em repouso, normal entre 110 e 160 bpm
- Bradicardia (<110 bpm) = beta block, pós-data, sofrimento fetal agudo
- Taquicardia (>160 bpm) = febre, infecção, hipóxia
Nem sempre bradicardia e taquicardia indicam sofrimento fetal
2) Variabilidade ou oscilação: é a variação dos batimentos em relação à linha basal. Quanto pra mais ou pra menos o traçado varia.
Ideal entre 5 e 25 (oscilação I e II). Entre 0 e 5 é preocupante.
3) Acelerações transitórias: é bom e tem que ter. Significa feto bem oxigenado.
É o aumento da FC de pelo menos 15 bpm em relação à linha de base que dure pelo menos 15 segundos. É quando o bebê se movimenta. Ex.: se o basal tá 140 bpm, tem que ir pelo menos até 155 bpm durante 15 segundos (1/4 do quadradão)
Caso não mexa espontâneamente em 10 minutos, aí buzina durante 10s (feto pode estar dormindo, por exemplo). Tem que durar mais que 3 minutos pelo menos. Estímulo sonoro: oscilação ruim, sem aceleração, não mexe
4) Desaceleração: queda de 15 bpm do basal em pelo menos 15s
 
Cardiotoco em paciente em trabalho de parto é solicitada quando o BCF é inferior a 110 bpm pelo monitoramento do sonar (feito a cada 15 minutos)
Frequência – Oscilação – Aceleração – Desaceleração 
DIP tipo I: desaceleração coincide com contração, representa compressão da cabeça dofeto
DIP tipo II (tardio): desaceleração após contração, sinal de hipóxia
Cardiotoco acima de 30 semanas, porque abaixo dessa IG o SN simpático e parassimpático não está sincronizado. Indicado pra gestantes com patologia com risco hipoxemiante, risco fetal. Hipertensas merecem cardiotoco a partir de 30 semanas semanalmente e se houver alteração de peso, líquido ou doppler, cardiotoco a cada 3 dias