Abordagem da Dor torácica no pronto-socorro - update 2023

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DOR TORÁCICA 
A dor torácica aguda é definida como início recente de dor, pressão ou aperto no tórax 
anterior entre o apêndice xifoide, a incisura supraesternal e ambas as linhas axilares médias 
• Locais de dor além do tórax também podem ocorrer e incluem ombro, braço, pescoço, 
costas, abdômen superior ou mandíbula. 
• A abordagem inicial deve ser focada nas etiologias ameaçadoras à vida, que resulte no 
desencadeamento do plano terapêutico correto de acordo com a suspeita principal até a 
definição do diagnóstico definitivo 
• Os diagnósticos ameaçadores à vida devem ser confirmados ou afastados 
• Pacientes com etiologias de dor torácica com risco de vida podem parecer 
enganosamente bem, não manifestando sinais vitais nem anormalidades no exame físico 
10 principais mensagens: 
1. Dor no peito significa mais do que dor no peito. Dor, pressão, aperto ou desconforto no 
peito, ombros, braços, pescoço, costas, parte superior do abdômen ou mandíbula, bem 
como falta de ar e fadiga devem ser considerados equivalentes de angina. 
2. Troponinas de alta sensibilidade preferidas. As troponinas cardíacas de alta 
sensibilidade são o padrão preferido para estabelecer um diagnóstico de 
biomarcadores de IAM, permitindo uma detecção mais precisa e exclusão de lesão 
miocárdica. 
3. Cuidado precoce para sintomas agudos. Pacientes com dor torácica aguda ou sintomas 
equivalentes à dor torácica devem procurar atendimento médico imediatamente ligando 
para 190. Embora a maioria dos pacientes não tenha uma causa cardíaca, a avaliação 
de todos os pacientes deve concentrar-se na identificação precoce ou na exclusão de 
causas potencialmente fatais. 
4. Compartilhe a tomada de decisão. Pacientes clinicamente estáveis que apresentam dor 
torácica devem ser incluídos na tomada de decisão; informações sobre risco de eventos 
adversos, exposição à radiação, custos e opções alternativas devem ser fornecidas para 
facilitar a discussão. 
5. Testes não são necessários rotineiramente para pacientes de baixo risco. Para 
pacientes com dor torácica aguda ou estável considerada de baixo risco, não são 
necessários testes diagnósticos urgentes para suspeita de doença arterial 
coronariana. 
6. Caminhos. Os caminhos de decisão clínica para dor torácica no pronto-socorro e em 
ambientes ambulatoriais devem ser usados rotineiramente. 
7. Sintomas acompanhantes. A dor no peito é o sintoma dominante e mais frequente em 
homens e mulheres com diagnóstico final de síndrome coronariana aguda. As mulheres 
podem ter maior probabilidade de apresentar sintomas acompanhantes, como náuseas e 
falta de ar. 
8. Identifique os pacientes com maior probabilidade de se beneficiar de testes 
adicionais. Pacientes com dor torácica aguda ou estável que apresentam risco 
intermediário ou risco pré-teste intermediário a alto de doença arterial coronariana 
obstrutiva, respectivamente, serão os que mais se beneficiarão com exames e imagens 
cardíacas. 
9. Não cardíaco está na moda. Atípico está fora de questão. “Não cardíaco” deve ser 
usado se não houver suspeita de doença cardíaca. “Atípico” é um descritor enganoso 
de dor torácica e seu uso é desencorajado. Para diminuir a ambiguidade, recomenda-se o 
uso de “cardíaco”, “possível cardíaco” e “não cardíaco” para descrever a causa suspeita da 
dor torácica. 
10. Avaliação de risco estruturada deve ser usada. Para pacientes que apresentam dor 
torácica aguda ou estável, o risco de doença arterial coronariana e eventos adversos deve 
ser estimado utilizando protocolos de diagnóstico baseados em evidências. 
Etiologias de dor torácica ameaçadoras à vida 
O diagnóstico imediato ou a exclusão dessas etiologias devem ser o foco da avaliação inicial: 
• Principal: síndrome coronariana aguda (SCA) 
• Na sequência, vêm dissecção de aorta e TEP. 
• Outros quadros mais raros ameaçadores à vida são: pneumotórax hipertensivo, 
tamponamento pericárdico e mediastinite (p. Ex., ruptura esofágica) 
 
Etiologias de dor torácica 
Na maioria das vezes a dor torácica está associada a condições de baixo risco, mas em um 
conjunto de pacientes o diagnóstico será de alto risco 
• Doenças do coração, aorta, pulmões, esôfago, estômago, mediastino, pleura e vísceras 
abdominais podem causar desconforto torácico 
As descrições dos sintomas dos pacientes podem ser úteis em alguns casos, mas cuidado com 
o fechamento prematuro do diagnóstico com base na história. 
• As apresentações "atípicas" ocorrem com mais frequência do que se pensava 
anteriormente e a má interpretação de tais apresentações aumenta o risco de diagnósticos 
incorretos e resultados adversos 
 
 
*Condições ameaçadoras de vida. TVP: trombose venosa profunda 
 
Abordagem geral 
A avaliação clínica inicial de um paciente com dor torácica aguda deve focar na rápida identificação e 
tratamento de pacientes com condições potencialmente fatais, como SCA, dissecção de aorta e embolia 
pulmonar 
• Início da dor (por exemplo, abrupta ou gradual) 
• Provocação/Paliação (quais atividades provocam dor; quais aliviam a dor) 
• Qualidade da dor (por exemplo, aguda, opressiva, pleurítica) 
• Radiação (por exemplo, ombro, mandíbula, costas) 
• Local da dor (por exemplo, subesternal, parede torácica, costas, difusa, localizada) 
• Momento (por exemplo, constante ou episódico, duração dos episódios, quando a dor 
começou) 
Faça outras perguntas: 
 
• Pergunte sobre estudos diagnósticos anteriores (por exemplo, teste de estresse ou 
angiotomografia coronariana) para sintomas semelhantes ou procedimentos anteriores (por 
exemplo, cateterismo cardíaco). 
• Pergunte se o desconforto é semelhante a uma doença anterior. 
• Sintomas associados, como náuseas, vômitos, sudorese, dispneia, síncope e 
palpitações, podem ser úteis. 
• Sintomas anteriores ou concomitantes, como febre ou edema periférico, podem indicar 
um diagnóstico. 
Pergunte sobre os fatores de risco para doenças potencialmente fatais, especialmente os 
fatores de risco conhecidos para SCA, dissecção aórtica aguda e embolia pulmonar. Estes 
incluem o seguintes: 
• Comorbidades: hipertensão, diabetes mellitus, doença arterial periférica, malignidade, 
doenças do tecido conjuntivo, válvula aórtica bicúspide, gravidez recente 
• Eventos recentes: trauma, cirurgia de grande porte ou procedimentos médicos (por 
exemplo, endoscopia, cateterismo aórtico), períodos de imobilização (por exemplo, longa 
viagem de avião) 
• Outros fatores: uso de cocaína, medicamentos (ex. anticoncepcionais), uso de cigarro, 
histórico familiar 
 
 
 
Quando suspeitar de SCA? 
Dor torácica que inicia no frio ou esforço, em aperto precordial que irradia para ombro e braço 
esquerdo. Os pacientes geralmente descrevem os sintomas de uma SCA como desconforto e 
não como dor 
• Os sintomas descritos como pressão, aperto, aperto, peso ou queimação devem ser 
considerados consistentes com SCA. 
• Outros sintomas associados incluem falta de ar, náuseas, vômitos, sudorese, fadiga e 
alterações do estado mental, que, em alguns casos, pode ser o sintoma predominante. 
• Em contraste, é improvável que sintomas descritos como agudos, passageiros, relacionados 
à inspiração (pleurítica) ou à posição, ou localizados em um único ponto, representem 
isquemia miocárdica. 
• A dor no peito tem sido tradicionalmente classificada como “típica” ou “atípica”. Entretanto, 
a AHA desencoraja o uso do termo dor torácica atípica e, em vez disso, enfatiza o foco em 
aspectos específicos que sugerem se a dor está provavelmente relacionada à isquemia. A 
diretriz também recomenda usar cardíaco, possível cardíaco e não cardíaco para 
descrever a causa suspeita de dor torácica. 
• A dor torácica deve ser considerada estável quando os sintomas são crônicos e associados 
a fatores precipitantes como esforço ou estresse emocional. 
• Não é possível descartar o diagnóstico usando apenas os sinais e sintomas 
Os sinais e sintomas que aumentama probabilidade de SCA são: 
• Dor que irradia para a direita ou ambos os lados. 
• Sinal de levine 
• Dor com relação temporal com esforço. 
• Sudorese (especialmente se for observada pelo médico). 
• Náuseas e vômito. 
• Angina prévia. 
• Dor em pressão. 
• Hipotensão. 
Diminuem a probabilidade de SCA os seguintes sinais e sintomas: 
• Dor pleurítica. 
• Dor posicional. 
• Dor à palpação. 
• Dor inframamária. 
• Dor em facada. 
• Dor sem associação com esforço. 
A SCA pode ocorrer sem dor propriamente dita 
• Apresenta, em vez disso, equivalentes anginosos: dispneia, fadiga, cansaço, sudorese e 
síncope (comum em mulheres, idosos e diabético) 
• Pacientes com mais de 75 anos de idade podem apresentar sintomas de falta de ar, 
síncope, comprometimento mental ou dor abdominal, ou sofrer uma queda 
inexplicável. Esses sintomas podem estar associados à SCA, além da dor torácica 
 
Quando pensar em síndrome aórtica? 
• Dor desproporcional ao quadro, com características lancinantes e que se irradia para 
dorso; 
• A dissecção de aorta pode se apresentar com a oclusão de ramos da aorta. Por 
exemplo: oclusão de coronária, se apresentando como síndrome coronariana aguda; 
oclusão de carótida, se apresentando como acidente vascular cerebral isquêmico; e assim 
por diante. 
• Com a suspeita de dissecção de aorta, cabe a aplicação do escore ADD-RS 
• Na suspeita ou diagnóstico, contraindica: antiagregantes e anticoagulantes 
• Nesse caso, o manejo clínico é feito por meio de controle da FC e da PA 
Quando as três variáveis coexistem, a dissecção aórtica está presente em todos os pacientes: 
• História: Início abrupto de dor torácica ou abdominal com caráter agudo, dilacerante e/ou 
dilacerante 
• Exame: Uma variação no pulso (ausência de extremidade proximal ou pulso carotídeo) 
e/ou pressão arterial (diferença> 20 mmHg entre o braço direito e esquerdo) 
• RXT: alargamento mediastinal e/ou aórtico 
 
Apresentações de dissecção aórtica com base nas estruturas afetadas 
Descobertas clínicas Artéria ou estrutura envolvida 
Insuficiência aórtica ou insuficiência cardíaca Válvula aórtica 
Infarto do miocárdio Artéria coronária (geralmente direita) 
Tamponamento cardíaco Pericárdio 
Hemotórax Tórax 
Síndrome de Horner (ptose, miose, anidrose) Gânglio simpático cervical superior 
AVC ou síncope Artérias braquiocefálica, carótida comum ou subclávia 
esquerda 
Ausência de pulso nos membros superiores, dor por 
hipotensão 
Artéria subclávia 
Paraplegia Artérias intercostais (emitem artérias espinhais e 
vertebrais) 
Dor nas costas ou nos flancos; insuficiência renal Artéria renal 
Dor abdominal; isquemia mesentérica Artérias celíacas ou mesentéricas 
Dor nos membros inferiores, falta de pulso, fraqueza Artéria ilíaca comum 
 
Quando pensar em TEP? 
Considere TEP como um diagnóstico potencial em qualquer paciente com desconforto 
torácico agudo ou dispneia que não tenha um diagnóstico alternativo firme 
• Dor de início súbito, ventilatório-dependente, dispneia, hemoptise, dessaturação que 
responde mal a oxigênio; 
• A dor no peito associada à embolia pulmonar pode começar repentinamente, mas 
pode piorar com o tempo 
• Dor e inchaço anteriores ou concomitantes em uma extremidade sugerem TVP 
complicada por embolia pulmonar. 
• A suspeita de TEP deve ser avaliada pelos escores de risco de Wells ou Geneva. 
• A ferramenta PERC para pacientes de baixo risco pelo escores de risco termina de 
descartar a embolia pulmonar apenas clinicamente 
• Taquicardia sinusal (mais comum) 
• Padrão "S1Q3T3" (ou seja, onda S proeminente na derivação I, onda Q na derivação III e 
onda T invertida na derivação III) 
Quando pensar em pneumotórax hipertensivo? 
• Quase sempre associado a trauma 
• Dor aguda e intensa, associada a dispneia 
• Abolição de murmúrio vesicular em um hemitórax e turgência jugular 
• O pneumotórax não traumático ocorre mais frequentemente subitamente em 
repouso, sem qualquer evento precipitante 
Quando pensar em rotura esofágica? 
• dor intensa e persistente após vômito e hematêmese sugere rotura esofágica. 
• História de etilismo 
• Uma história de vômitos intensos precedendo os sintomas em um paciente com 
aparência tóxica levanta a preocupação de ruptura de esôfago e mediastinite 
Quando pensar em tamponamento cardíaco? 
• dor pleurítica, posição antálgica, dispneia, sudorese, hipotensão e turgência jugular 
• A clássica tríade de Beck, composta por hipotensão, turgência jugular e hipofonese de 
bulhas, está presente em apenas 10 a 40% dos casos 
ΔEM: estado mental alterado; SCA: síndrome coronariana aguda; IAM: infarto agudo do miocárdio; PA: pressão arterial; CRM: 
cirurgia de revascularização do miocárdio; CK-MB: creatina quinase-MB; Radiografia torácica: radiografia de tórax; ECG: 
eletrocardiograma; IC: insuficiência cardíaca; ICP: intervenção coronária percutânea; EP: embolia pulmonar; RAD: desvio do 
eixo para a direita; EIR: aumento do átrio direito; BRD: bloqueio de ramo direito 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Troponina 
• Ultrassensível: na entrada e após 1, 2 ou 3 horas da coleta do primeiro exame (a 
segunda dosagem pelo menos 2 horas após o início dos sintomas). 
• Troponina convencional: na entrada e após 3-6 horas. 
Lembre-se que há várias causas de elevação de troponina 
ECG 
Todos os pacientes com dor torácica com suspeita de SCA ou sem outra causa óbvia de dor 
torácica devem realizar ECG 
• Deve ser realizado em até 2 minutos e laudado em até 10 minutos. 
ECG normal não descarta SCA 
• Um ECG normal é razoavelmente útil, mas não suficiente para excluir SCA. Assim, a 
tomada de decisão não deve basear-se apenas num único ECG normal ou não diagnóstico 
• Um único ECG realizado durante a apresentação inicial do paciente detecta menos de 
50% dos IAMs 
• Pacientes com ECG normais ou inespecíficos têm uma incidência de 1 a 5% de IAM e uma 
incidência de 4 a 23% de angina instável 
• Até 6% dos pacientes com SCA em evolução recebem alta do PS com ECG normal 
Em pacientes onde o ECG inicial é normal devem ser realizados ECGs seriados e o manejo deve 
ser orientado por novas alterações eletrocardiográficas ou outros testes diagnósticos 
• O ECG pode ser repetido se o ECG inicial não for diagnóstico, mas o paciente permanecer 
sintomático e houver alta suspeita clínica de IAM 
• O momento para repetir o ECG também deve ser orientado pelos sintomas, especialmente 
se a dor no peito recorrer ou se ocorrer uma alteração na condição clínica. 
 
Radiografia de tórax 
• É obtida em todos os pacientes com dor torácica com instabilidade hemodinâmica ou 
com diagnóstico potencialmente fatal. 
• Uma radiografia torácica não diagnóstica é típica em pacientes com SCA . 
• 90% dos pacientes com dissecção aórtica aguda terão alguma anormalidade na 
radiografia torácica (mediastino alargado ou botão aórtico) 
• A radiografia simples de tórax inicial é quase sempre anormal em pacientes com 
perfuração esofágica e mediastinite e geralmente revela ar mediastinal ou peritoneal 
livre como manifestação radiológica inicial 
• Pode evidenciar pneumotórax, derrame pleural, alargamento de mediastino ou 
consolidação pneumônica. 
Outros exames conforme suspeição clínica: 
• POCUS (útil na determinação diagnóstica e no desencadeamento da conduta, em especial 
nos pacientes instáveis) 
• Função renal e hemograma 
• Dímero-D: útil na suspeita baixa e moderada (este último se metodologia ELISA) de TEP e 
de dissecção de aorta (nos casos de escore ADD-RS de 0 e 1). 
• Angiotomografia de artéria pulmonar: alta suspeita de TEP 
• Angiotomografia de aorta: Deve ser solicitada nos pacientes com dímero-D positivo, com 
escore ADD-RS de 2 ou 3, ou suspeita de dissecção de aorta por outro exame (US à 
beira do leito ou radiografia de tórax). 
• TC de tórax: suspeita de patologias com acometimento pulmonar quando a radiografia de 
tórax não for diagnóstica.• Ecocardiograma transtorácico: avaliação global cardíaca, incluindo função sistólica, 
avaliação de patologia pericárdica e dissecção de aorta em alguns segmentos (raiz, 
crossa, por exemplo). 
• Ecocardiograma transesofágico: avaliação de átrio esquerdo, auriculeta esquerda e 
válvula mitral melhor do que ecocardiograma transtorácico. Avaliação de toda a aorta 
torácica. 
• Enzimas canaliculares e pancreáticas: na suspeita de patologias de órgãos abdominais. 
• Endoscopia digestiva alta: investigação de rotura esofágica 
MANEJO 
O primeiro passo é definir a estabilidade hemodinâmica do paciente. 
Pacientes instáveis: 
 Seguir o ABCD do paciente instável e aplicar o MOV: 
➢ Iniciar Monitorização cardíaca 
➢ Oxigênio se saturação de O2 < 94% 
➢ Obter acesso Venoso periférico 
Pacientes estáveis: 
• Obter anamnese, ECG, radiografia de tórax; 
• Definir os diagnósticos mais prováveis, exames para confirmá-los ou descartá-los; e 
• Definir o plano terapêutico inicial.