Cirurgia pré-protética Resumo

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OBJETIVOS DA CIRURGIA PRÉ-PROTÉTICA 
O objetivo da cirurgia pré-protética é criar estruturas de suporte adequadas para a instalação 
subsequente de aparelhos protéticos. O melhor suporte para uma dentadura tem as 11 
seguintes características: 
1. Nenhuma evidência de condições patológicas intra ou extraorais 
2. Relação interarcos adequada nas dimensões anteroposterior, transversal e vertical 
3. Processos alveolares tão largos quanto possível e de configuração adequada (a forma 
ideal do processo alveolar é um rebordo amplo em forma de U, com os componentes 
verticais tão paralelos quanto possível 
4. Nenhuma protuberância ou irregularidade óssea ou de tecido mole 
5. Forma adequada da abóbada palatina 
6. Incisura posterior da tuberosidade adequada 
7. Inserção adequada de mucosa queratinizada na área de suporte primário da prótese 
8. Profundidade de vestíbulo adequada para a extensão da prótese 
9. Resistência adicional nos possíveis locais de fratura mandibular 
10. Proteção do feixe neurovascular 
11. Suporte ósseo adequado e cobertura de tecido mole inserido para facilitar a instalação 
de implantes quando necessário 
PRINCÍPIOS DE AVALIAÇÃO DO PACIENTE E PLANO DE TRATAMENTO 
Antes de qualquer tratamento cirúrgico ou protético, deve-se desenvolver uma avaliação 
meticulosa, delineando os problemas a serem resolvidos e um plano de tratamento 
detalhado para cada paciente. É imperativo que nenhum procedimento cirúrgico seja 
iniciado sem um claro entendimento do desenho desejado para a prótese final. 
O tratamento cirúrgico pré-protético deve iniciar-se com a história clínica e o exame físico 
completo do paciente. Um aspecto importante da história é obter uma ideia clara da queixa 
principal do paciente e de suas expectativas quanto ao tratamento cirúrgico e protético. 
Devem-se avaliar cuidadosamente os objetivos funcionais e estéticos do paciente e 
determinar se essas expectativas podem ser alcançadas. 
Avaliação do Tecido Ósseo de Suporte 
A avaliação do tecido ósseo de suporte deve incluir inspeção visual, palpação, exame 
radiográfico e, em alguns casos, avaliação de modelos. Anormalidades do osso remanescente 
geralmente podem ser avaliadas durante a inspeção visual; no entanto, em razão da 
reabsorção óssea e da localização das inserções musculares e dos tecidos moles, muitas 
anormalidades ósseas podem ser mascaradas. É necessária a palpação de todas as áreas da 
maxila e mandíbula, incluindo a área chapeável primária e a área vestibular. 
A avaliação da área chapeável da maxila inclui avaliação completa da forma do rebordo 
ósseo. Não se deve permitir a permanência de nenhuma irregularidade ou protuberância 
óssea grosseira na área do rebordo alveolar, vestíbulo ou abóbada palatina que impeça a 
correta inserção da prótese. Deve-se observar a presença de torus palatino que necessite de 
intervenção. A incisura posterior à tuberosidade deve ter um formato adequado para 
permitir estabilidade e selamento periférico da dentadura. 
O rebordo mandibular remanescente deve ser avaliado visualmente, observando-se sua 
forma e contorno, a presença de irregularidades grosseiras, torus e exostoses vestibulares. 
Em casos de reabsorção moderada a grave do osso alveolar, o contorno do rebordo não pode 
ser adequadamente avaliado por inspeção visual apenas. Inserções musculares e de mucosa 
próximas à crista do rebordo podem mascarar a anatomia óssea subjacente, particularmente 
na área posterior da mandíbula, na qual frequentemente se pode palpar uma depressão 
entre a linha oblíqua externa e a linha milo-hióidea. A localização do forame mentual e do 
feixe neurovascular mentual pode ser palpada em relação à face superior da mandíbula, e 
podem-se notar distúrbios neurossensoriais. 
Avaliação do Tecido Mole de Suporte 
A avaliação da qualidade do tecido da área de suporte primário que recobre o rebordo 
alveolar é de extrema importância. A quantidade de tecido queratinizado firmemente 
aderido ao osso subjacente na área de suporte da prótese deve ser distinguida do tecido 
pobremente queratinizado ou móvel. A palpação pode revelar um tecido fibroso hipermóvel 
inadequado para a estabilidade da base da prótese. 
A área vestibular deve estar livre de alterações inflamatórias, como áreas cicatriciais ou 
ulceradas causadas pela pressão da dentadura, ou de tecido hiperplásico resultante de 
dentadura mal-adaptada. O tecido do fundo de vestíbulo deve ser flexível e sem 
irregularidades para um selamento periférico máximo da dentadura. A avaliação do fundo de 
vestíbulo deve incluir a manipulação manual das inserções musculares adjacentes. 
Tensionando o tecido mole adjacente à área do rebordo alveolar, o cirurgião-dentista pode 
notar as inserções de músculos ou de tecido mole (incluindo freios) que se aproximam da 
crista do rebordo alveolar e que são frequentemente responsáveis pela perda do selamento 
periférico da dentadura durante a fala ou a mastigação. 
A face lingual da mandíbula deve ser inspecionada para determinar o nível da inserção do 
músculo milo-hióideo em relação à crista do rebordo mandibular e à inserção do músculo 
genioglosso na região anterior da mandíbula. A profundidade do assoalho da boca deve ser 
avaliada com a língua em várias posições, pois a movimentação da língua, acompanhada pela 
elevação dos músculos milo-hióideo e genioglosso, é causa frequente de movimentação e 
deslocamento da dentadura inferior. 
Plano de Tratamento 
O cirurgião-dentista responsável pela confecção da prótese deve assumir a responsabilidade 
por buscar as informações cirúrgicas, quando necessário. A manutenção a longo prazo do 
osso de suporte e do tecido mole, assim como dos aparelhos protéticos, deve ser lembrada 
durante todo o tempo. Quando há atrofia óssea grave, o tratamento deve ser direcionado 
para a correção da deficiência óssea e alteração do tecido mole associado. Quando algum 
grau de suporte ósseo se mantém apesar da atrofia alveolar, pode-se alcançar melhora da 
área de suporte para a prótese pelo tratamento direto da deficiência óssea ou pela 
compensação com cirurgia de tecido mole. O plano de tratamento mais apropriado deve 
considerar a altura, a largura e o contorno do rebordo. Muitos outros fatores também devem 
ser considerados: em um paciente idoso com reabsorção óssea moderada, a cirurgia de 
tecido mole isoladamente pode ser suficiente para melhorar a função da prótese. Em um 
paciente extremamente jovem com o mesmo grau de atrofia, podem ser indicados 
procedimentos de aumento ósseo. Os implantes podem alterar a necessidade de 
modificação cirúrgica do osso ou do tecido mole. Deve-se adiar a cirurgia do tecido mole até 
que o enxerto de tecido duro e sua cicatrização tenham ocorrido. 
RECONTORNO DOS REBORDOS ALVEOLARES 
Irregularidades do osso alveolar encontradas no momento da extração dentária ou após um 
período de cicatrização inicial requerem recontorno antes da confecção da prótese final. Esta 
seção se concentra principalmente no preparo de rebordos para próteses removíveis, mas 
também considera a possibilidade de instalação de futuros implantes e a clara necessidade 
de se conservar osso e tecido mole tanto quanto possível. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Alveoloplastia Simples Associada à Remoção de Múltiplos Dentes 
 
 
 
 
 
Alveoloplastia Intrasseptal 
Redução da Tuberosidade Maxilar (Tecido Duro) 
 
Exostose Vestibular e Irregularidades Excessivas 
 
 
Exostose Palatina Lateral 
 
Redução da Crista Milo-hióidea 
 
Redução do Tubérculo Geniano 
A infiltração anestésica local e o bloqueio bilateral do nervo lingual promovem anestesia 
adequada. Faz-se uma incisão sobre a crista de cada área de pré-molar até a linha média da 
mandíbula. Desloca-se o retalho mucoperiosteal de espessura total lingualmente para expor 
o tubérculo geniano. A inserção do músculo genioglosso pode ser removida com uma 
dissecção cortante. 
O alisamentocom broca ou pinça-goiva, seguido de lima para osso, remove o tubérculo 
geniano. Deixa-se o músculo genioglosso se reinserir de maneira aleatória. Assim como com 
a redução do músculo milo-hióideo e da crista milo-hióidea, um procedimento para reduzir 
o assoalho da boca também pode trazer benefícios à porção anterior da mandíbula. 
 
 
 
REMOÇÃO DE TORUS 
Torus Maxilares 
 
Torus Mandibulares 
 
 
ANORMALIDADES DO TECIDO MOLE 
 As anormalidades do tecido mole nas áreas de suporte de próteses e nas áreas adjacentes 
incluem tecido excessivamente fibroso ou hipermóvel, lesões inflamatórias, como a 
hiperplasia fibrosa inflamatória do vestíbulo e a hiperplasia papilar inflamatória do palato, e 
as inserções anormais de músculos e freios. Com exceção das lesões patológicas e 
inflamatórias, a maioria das outras condições não representa problema quando o paciente 
tem dentição completa. 
O planejamento do tratamento a longo prazo é obrigatório antes de qualquer cirurgia de 
tecido mole. O tecido mole, que inicialmente aparenta ser flácido e excessivo, pode ser útil 
se procedimentos futuros de aumento do rebordo ósseo ou enxertos forem necessários. 
Uma vez removida, a mucosa oral é difícil de ser substituída. A única exceção a essa utilidade 
do excesso de tecido é quando lesões patológicas de tecido mole precisam ser removidas. 
Redução da Tuberosidade Maxilar (Tecido Mole) 
 
Redução da Papila Retromolar Mandibular 
A anestesia local infiltrativa da área que requer excisão é suficiente. Faz-se uma incisão 
elíptica para excisar a maior área de espessura de tecido na região posterior mandibular. 
Afinam-se levemente as áreas adjacentes, sendo a maioria da redução tecidual pela face 
vestibular. A remoção excessiva de tecido na região submucosa do retalho lingual pode 
resultar em danos ao nervo e à artéria lingual. Aproxima-se o tecido com suturas contínuas 
ou interrompidas. 
Excesso de Tecido Mole Lateral Palatino 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tecido Hipermóvel sem Suporte 
 
 
Hiperplasia Fibrosa Inflamatória 
 
 
 
 
 
Frenectomia Labial 
 
Frenectomia Lingual 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PRÓTESES IMEDIATAS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PRESERVAÇÃO DO REBORDO ALVEOLAR 
 
CIRURGIA PARA SOBREDENTADURA 
A técnica de sobredentadura tenta manter os dentes nos alvéolos, transferindo a força 
diretamente ao osso e melhorando a função mastigatória com a prótese. A presença dos 
dentes pode também melhorar a propriocepção durante a função, e encaixes retentivos 
específicos podem ser incorporados aos dentes para melhorar a retenção e a estabilidade da 
prótese. Deve-se considerar uma sobredentadura sempre que existirem dentes com suporte 
ósseo adequado, quando for possível manter uma boa saúde periodontal e os dentes 
puderem ser restaurados adequadamente. Os caninos bilaterais são geralmente os dentes 
mais apropriados para esse tipo de tratamento. Como essa técnica requer também 
tratamento endodôntico e protético dos dentes remanescentes, devem-se considerar 
também questões financeiras 
PROCEDIMENTOS AVANÇADOS DE CIRURGIA PRÉ-PROTÉTICA 
CIRURGIA DE TECIDO MOLE PARA AUMENTO DO REBORDO MANDIBULAR 
 A cirurgia de tecido mole realizada para melhorar a estabilidade da prótese pode ser feita 
isoladamente ou após aumento ósseo. Em ambos os casos, os principais objetivos da cirurgia 
pré-protética de tecido mole são proporcionar maior área de tecido inserido na área de 
suporte primário da prótese ou na área de implantes, e aumentar a extensão dos flanges da 
prótese pela remoção das inserções musculares nas áreas chapeáveis ou vestibulares, que 
provocam seu deslocamento. 
Vestibuloplastia por Retalho Transposicional (Lip Switch) 
 
 
 
 
Procedimentos para Aumento do Vestíbulo e do Assoalho da Boca 
 
CIRURGIA DE TECIDO MOLE PARA AUMENTO DO REBORDO MAXILAR 
A reabsorção do osso alveolar maxilar frequentemente resulta em inserções musculares e 
mucosas que interferem na confecção da prótese, sua estabilidade e retenção. Por causa 
da ampla área chapeável da maxila, frequentemente se pode alcançar estabilidade 
adequada da prótese mesmo após excessiva perda óssea. Todavia, a formação de tecido 
mole em excesso pode acompanhar a reabsorção óssea, ou pode ser necessário modificar 
o tecido mole em conjunto com cirurgia prévia de aumento do rebordo. Várias técnicas 
proporcionam ganho adicional de mucosa inserida e de profundidade de vestíbulo na área 
chapeável da maxila. 
 
Vestibuloplastia Submucosa 
Vestibuloplastia Maxilar com Enxerto de Tecido 
 
Resumo 
O sucesso do preparo para uma cirurgia pré-protética depende de uma avaliação e um plano 
de tratamento cuidadosos. Em geral, as anormalidades ósseas devem ser corrigidas primeiro. 
As correções do tecido mole são frequentemente adiadas até que o aumento e o recontorno 
ósseos sejam realizados. Tenta-se o aumento ósseo simultâneo somente quando esse 
aumento objetiva melhorar o contorno, e não criar aumento alveolar significativo em altura 
ou largura. O desenho final da prótese e os objetivos de função a longo prazo, qualidade 
estética e manutenção do tecido devem ser considerados durante todas as fases do 
tratamento.