AULA 11 - CIRURGIAS PRÉ-PROTÉTICAS

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Cirurgia maxilo-facial 
Aula 10 – Cirurgia pré-protética
 Princípios de avaliação do paciente e 
plano de tratamento 
Antes de qualquer tratamento cirúrgico ou 
protético, por meio da avaliação, devem-se 
observar os problemas a serem resolvidos e 
detalhar o plano de tratamento a ser 
desenvolvido para cada paciente. É imperativo 
que nenhum procedimento cirúrgico 
preparatório seja realizado sem o claro 
entendimento do projeto desejado da prótese 
final. O tratamento cirúrgico pré-protético deve 
iniciar-se por meio da anamnese e do exame 
físico do paciente. Um importante aspecto da 
anamnese é obter a clara idéia da queixa 
principal do paciente e a expectativa do 
tratamento cirúrgico e protético. As metas 
estéticas e funcionais do paciente devem ser 
anotadas cuidadosamente e deve-se determinar 
se essas expectativas podem ser alcançadas. A 
avaliação do estado de saúde geral do paciente é 
especialmente importante quando 
considerarmos técnicas cirúrgicas pré-protéticas 
mais avançadas, pois muitas abordagens 
descritas necessitam de anestesia geral, sítio 
cirúrgico doador para retirar o material de 
enxerto autógeno, e múltiplos procedimentos 
cirúrgicos. Atenção específica deve ser dada a 
possíveisdoenças sistêmicas que podem ser 
responsáveis pelo grande aumento da 
reabsorção óssea. Testes laboratoriais, tais como 
nível de cálcio no sangue, fosfato, hormônio da 
paratireoide e fosfatase alcalina, podem ser 
usados na identifi cação do potencial de 
problemas metabólicos que podem afetar a 
reabsorção óssea. Fatores psicológicos e a 
adaptabilidade do paciente são importantes 
determinantes da habilidade deste para receber 
adequadamente tratamentos com prótese total 
ou parcial. Informação de sucesso ou falha com 
prótese prévia pode ser útil para determinar a 
atitude do paciente e a adaptabilidade ao 
tratamento protético. A anamnese do paciente 
deve conter informações importantes, como 
riscos do paciente para cirurgias, com particular 
ênfase em doenças sistêmicas que podem afetar 
a cicatrização óssea e do tecido mole. 
1. Avalliação do tecido ósseo de suporte 
O exame do osso de suporte deve incluir a 
inspeção visual, palpação,exame radiográfico, e, 
em alguns casos, avaliação de modelos. 
Anormalidades do osso remanescente podem 
frequentemente ser observadas durante a 
inspeção visual; entretanto, devido a reabsorção 
óssea e localização de músculos ou inserção de 
tecido mole, muitas anormalidades ósseas 
podem ser mascaradas. A palpação de todas as 
áreas da maxila e mandíbula, incluindo a área de 
suporte da prótese e a área vestibular, é 
necessária. 
 
 
2. Avaliação do tecido mole de suporte 
A avaliação da qualidade do tecido de suporte da 
prótese e do rebordo ósseo sobrejacente é de 
extrema importância. A quantidade de tecido 
ceratinizado firmemente aderido ao rebordo 
alveolar subjacente na área de suporte da 
prótese deve ser diferenciada do tecido pouco 
ceratinizado ou do tecido livremente móvel. A 
palpação revela o tecido fi broso não-aderido 
inadequado para a estabilidade da base da 
prótese total. 
3. Plano de tratamento 
Antes de qualquer intervenção cirúrgica, deverá 
ser formulado o plano de tratamento do 
paciente, identifi cados os problemas orais. O 
dentista responsável pela confecção da prótese 
deve assumir a responsabilidade de buscar uma 
consulta cirúrgica, quando necessário. 
Recontorno do rebordo alveolar 
1. Alveoloplastia simples associada à 
remoção de múltiplos dentes 
A forma mais simples de alveoloplastia consiste 
na compressão das paredes laterais do alvéolo 
dentário após a remoção de um simples dente. 
Em muitos casos de uma simples extração de um 
dente, a compressão digital do sítio da extração 
já promove o contorno adequado do osso 
subjacente, não gerando nenhuma 
irregularidade grosseira que é encontrada após a 
extração. Quando múltiplas irregularidades são 
encontradas, um recontorno mais extenso 
frequentemente se faz necessário. 
 
2. Alveoloplastia intrasseptal 
Uma alternativa para remover as irregularidades 
do rebordo alveolar pela técnica da 
alveoloplastia simples é o uso da técnica de 
alveoloplastia intrasseptal, ou técnica de Dean, 
que envolve a remoção do osso intrasseptal e o 
reposicionamento do osso cortical vestibular, em 
vez da remoção de áreas irregulares excessivas 
ou do córtex vestibular. Essa técnica é mais bem 
utilizada em áreas nas quais o rebordo é de 
contorno relativamente regular e altura 
adequada, porém apresenta uma depressão no 
fundo do vestíbulo, devido à confi guração do 
rebordo ósseo. Essa técnica pode ser concluída 
no momento da remoção dos dentes ou no 
período pós-operatório de cicatrização inicial 
precoce. 
 
 
 
3. Redução da tuberosidade maxilar (tecido 
duro) 
O excesso horizontal e vertical da área de 
tuberosidade maxilar pode ser resultado de um 
excesso ósseo, de um aumento na espessura do 
tecido mole que recobre o osso, ou devido a 
ambos. A radiografia pré-operatória ou uma 
sondagem seletiva com agulha da anestesia local 
são frequentemente utilizadas para determinar a 
extensão pela qual o tecido ósseo e o tecido mole 
contribuem para esse excesso e para localizar o 
assoalho do seio maxilar. O recontorno da área 
da tuberosidade maxilar pode ser necessário 
para remover irregularidades do rebordo 
alveolar ou para criar espaço adequado 
interarcos, o que permite posterior confecção de 
uma prótese total apropriada na área posterior. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4. Exostose vestibular e irregularidades 
ósseas excessivas 
 
5. Exostose palatina lateral 
O aspecto lateral da abóbada palatina pode ser 
irregular devido à presença de exostose palatina 
lateral. Isso leva a problemas na confecção da 
prótese total devido às depressões criadas pela 
exostose e pela estreita abóbada palatina. 
Ocasionalmente, essas exostoses são tão 
grandes que a mucosa que recobre a área torna-
se ulcerada. 
 
 
 
 
6. Redução do rebordo milo-hioideo 
Uma das áreas mais comuns que interferem em 
uma adequada confecção da prótese total na 
mandíbula é a área do rebordo milo-hioideo. Em 
adição ao real rebordo ósseo alveolar, com 
umamucosa fina facilmente danifi cável, a 
inserção muscular nessa área é frequentemente 
responsável pelo deslocamento da prótese total. 
Quando esse rebordo alveolar é extremamente 
afilado, a pressão da prótese total pode causar 
signifi cativa dor nessa área. 
 
7. Redução dos tubérculos genianos 
Logo que a mandíbula começa a apresentar 
reabsorção, a área de inserção do músculo 
genioglosso na porção anterior da mandíbula 
pode se tornar cada vez mais proeminente. Em 
alguns casos, os tubérculos podem funcionar 
como uma prateleira contra a qual a dentadura 
pode ser confeccionada, mas isso usualmente 
requer redução para a confecção adequada da 
prótese. Antes da decisão de remover essas 
proeminências, é preciso considerar a 
possibilidade do possível aumento da porção 
anterior da mandíbula, em vez de redução dos 
tubérculosgenianos. Se o aumento for o 
tratamento preferido, o tubérculo deve ser 
deixado para dar suporte ao enxerto nessa área. 
Remoção de toros 
1. Toros maxilares 
Os toros maxilares consiste em formação de 
exostose na área do palato. A origem do toros 
maxilares é desconhecida. Toros são 
encontrados em 20% da população feminina, 
aproximadamente duas vezes a prevalência na 
população masculina. Os toros podem ter 
múltiplas formas e confi gurações, variando 
entre uma simples suave elevação até formas 
multiloculadas de massas ósseas pedunculadas. 
Os toros apresentam poucos problemas quando 
a dentição maxilar está presente e apenas 
ocasionalmente interferem na fala ou se tornam 
ulcerados devido ao frequente traumatismo ao 
palato. Entretanto, quando a perda dos dentes 
necessita de confecção de prótese total ou 
parcial, os torosfrequentemente interferem no 
adequado desenho e na função das próteses. 
Quase todos os toros maxilares devem ser 
removidos antes da confecção da prótese total 
ou parcial. Pequenos toros podem 
frequentemente ser permitidos, devido a eles 
não interferirem na confecção da prótese ou 
função. Contudo, pequenos toros precisam ser 
removidos quando eles são irregulares, com 
depressões extremas, ou em áreas onde o 
selamento posterior da prótese total deve ser 
esperado. 
 
 
 
 
2. Toros mandibulares 
Os toros mandibulares são protuberâncias 
ósseas na região lingual da mandíbula que 
usualmente ocorrem na área dos pré-molares. A 
origem dessa exostose óssea é desconhecida, e 
sua dimensão pode aumentar lentamente de 
tamanho. Ocasionalmente, toros extremamente 
grandes podem interferir na fala normal e na 
função da língua durante a alimentação, porém o 
toro raramente necessita ser removido quando 
os dentes estão presentes. Após a remoção dos 
dentes inferiores e antes da confecção da 
prótese total ou parcial, a remoção do toro pode 
ser necessária para facilitara confecção da 
prótese. 
 
 
 
 
Anormalidades do tecido mole 
1. Redução da tuberosidade maxilar 
O objetivo principal da redução do tecido mole 
da tuberosidade maxilar é promover um sufi 
ciente espaço interarcos para uma confecção 
adequada da prótese na região posterior da 
maxila e uma base firme de mucosa com 
consistente espessura sobre a área de suporte da 
prótese no rebordo ósseo alveolar. A redução da 
tuberosidade maxilar pode requerer a remoção 
de tecido mole e de tecido ósseo para atingir o 
resultado desejado. 
 
 
 
 
2. Redução do coxim retromolar mandibular 
3. Excesso de tecido mole palatino lateral 
O excesso de tecido mole na região lateral da 
abóbada palatina frequentemente interfere na 
adequada confecção da prótese total. 
Assim como anormalidades ósseas dessa área, a 
hipertrofia do tecido mole frequentemente 
estreita a abóbada palatina e cria ligeira 
depressão, o que interfere na confecção e 
inserção da prótese total. 
 
4. Tecido mole não-suportado com 
hipermobilidade 
O tecido com excessiva hipermobilidade sem infl 
amação no rebordo alveolar é geralmente 
resultado da reabsorção do osso subjacente, de 
próteses mal confeccionadas, ou de ambas. 
Antes da excisão desse tecido, a determinação de 
se o osso subjacente deve ser aumentado através 
de enxertos deve ser feita. Se a deficiência óssea 
é a causa primária do excesso de tecido mole, o 
aumento do volume ósseo subjacente deve ser o 
tratamento de eleição. Se altura adequada de 
tecido ósseo permanecer após a redução de 
tecido mole excessivo, a excisão pode ser 
indicada. 
 
5. Hiperplasia fibrosa inflamatória 
A hiperplasia fi brosa infl amatória, também 
chamada de epulis fissurata ou fibrose por 
dentadura, é geralmente um aumento 
hiperplásico da mucosa e do tecido fi broso ao 
rebordo alveolar e na área vestibular, que muito 
frequentemente é resultado de próteses mal 
adaptadas. Em estágios iniciais de hiperplasia fi 
brosa, quando a fibrose é mínima, o tratamento 
não-cirúrgico com a prótese em combinação com 
um condicionador de tecido é frequentemente 
suficiente para redução ou eliminação desse 
tecido. Quando essa condição permanece 
presente por algum tempo, há fibrose 
significativa dentro do tecido hiperplásico. Esse 
tecido não responde ao tratamento não-
cirúrgico; a excisão do tecido hiperplásico é o 
tratamento de escolha. 
 
 
 
6. Frenectomia labial 
A inserção do freio labial consiste em uma fi na 
banda de tecido fibroso coberto com mucosa, 
estendendo-se do lábio e da bochecha ao 
periósteo alveolar. O nível da inserção do freio 
pode variar da altura do vestíbulo à crista óssea 
do rebordo alveolar e até à papila incisiva na 
região anterior da maxila. Com exceção do freio 
labial da linha média em associação com a 
presença de diastema, as inserções de freios 
geralmente não apresentam problemas quando 
a dentição está presente. Contudo, a confecção 
de próteses pode ser complicada quando é 
necessária a acomodação da prótese na área de 
inserção do freio. O movimento do tecido mole 
adjacente à região do freio pode criar 
desconforto e ulceração e pode interferir no 
selamento periférico e deslocar a prótese. 
 
7. Frenectomia lingual 
Uma inserção anormal do freio lingual 
usualmente consiste em mucosa, com tecido 
conjuntivo fi broso denso, e, ocasionalmente, em 
fibras superiores do músculo genioglosso. Essa 
inserção prende a ponta da língua à parte 
posterior da superfície do rebordo alveolar da 
mandíbula. Mesmo quando nenhuma prótese é 
necessária, tal inserção pode afetar a fala. Após a 
perda dos dentes, essa inserção do freio interfere 
na estabilidade da prótese, pois a todo momento 
que a língua é movimentada, a inserção do freio 
é tensionada e a prótese é deslocada. 
 
 
Dentaduras imediatas 
A decisão pode ser tomada para colocar 
dentaduras no momento da remoção dos dentes 
e recontorno ósseo. A imediata colocação de 
uma dentadura após a cirurgia pode funcionar 
como uma férula para o sítio cirúrgico, que pode 
resultar em redução do sangramento e edema 
pós-operatórios e ainda promover adaptação do 
tecido ao rebordo ósseo alveolar. 
 
Preservação do rebordo alveolar 
 
 
Aumento mandibular 
1. Aumento da borda superior 
O aumento da borda superior com enxerto ósseo 
é frequentemente indicado quando uma severa 
reabsorção da mandíbula resulta em altura e 
contorno inadequados e potencial risco de 
fratura, ou quando o plano de tratamento requer 
instalação de implantes em áreas de altura ou 
largura ósseas insuficientes. Distúrbios 
neurossensoriais de deiscência do nervo alveolar 
inferior no ponto do forame mentoniano no 
aspecto superior da mandíbula também podem 
ser corrigidos com essa técnica. 
 
 
 
Aumento maxilar 
1. Enxerto ósseo aposicional 
O enxerto ósseo aposicional maxilar é indicado 
primeiramente quando uma reabsorção severa 
do alvéolo maxilar é observada como resultado 
da ausência clínica do rebordo alveolar e perda 
de uma adequada forma da abóbada palatina. 
 
2. Enxerto ósseo interposicional 
O enxerto ósseo interposicional maxilar mantém 
o suprimento sanguíneo na região reposicionada 
da maxila e geralmente resulta em maior 
previsibilidade com pouca reabsorção pós-
operatória. O enxerto ósseo interposicional na 
maxila é indicado em casos de maxilas muito defi 
cientes, onde a abóbada palatina é encontrada 
com formato adequado, mas a altura do rebordo 
é insuficiente (particularmente na crista 
zigomática e na área da tuberosidade maxilar e 
quando existe excessiva distância interarcos). A 
discrepância ântero-posterior e transversal entre 
a maxila e a mandíbula pode ser corrigida com a 
técnica de enxerto maxilar interposicional. 
 
3. Elevação do seio maxilar 
A reabilitação da maxila utilizando implantes é 
frequentemente problemática devido à extensão 
do seio maxilar na área do rebordo alveolar. Em 
muitos casos, o tamanho real e a configuração da 
maxila são satisfatórios em termos de altura e 
largura da área de rebordo alveolar. Entretanto, 
a extensão dos seios maxilares próximos ao 
rebordo alveolar pode interferir na instalação de 
implantes na área posterior da maxila devido ao 
suporte ósseo insuficiente. A cirurgia de elevação 
de seio maxilar é um procedimento de aumento 
ósseo em que o material de enxerto é colocado 
no interior do seio maxilar e aumenta o suporte 
ósseo na área do rebordo alveolar. 
 
 
Distração do rebordo alveolar 
Traumatismo, defeitos congênitos e ressecções 
por condições patológicas ósseas 
frequentemente criam defeitos ósseos 
inadequados para reconstrução imediata com 
implantes. Consideráveis defeitos de tecido 
mole, incluindo perda de gengiva inserida ou 
mucosa, frequentemente acompanham a 
discrepância óssea.A distração osteogênica tem 
sido utilizada para corrigir essas deficiências 
alveolares A distração osteogênica envolve um 
corte com osteotomia do rebordo ósseo alveolar. 
 
Cirurgia de tecido mole para aumento do 
rebordo mandibular 
1. Vestibuloplastia com retalho 
transposicional 
 
 
2. Procedimentos para aumento do 
vestíbulo e assoalho da boca 
 
 
 
 
 
Cirurgia do tecido mole para aumento do 
rebordo maxilar 
1. Vestibulomplastia submucosa 
 
2. Vestibuloplastia maxilar com enxerto 
tecidual 
 
Correção das relações anormais do 
rebordo 
1. Cirurgia alveolar segmentar em pacientes 
parcialmente edêntulos 
 
2. Correção de anormalidades esqueléticas 
em pacientes totalmente edêntulos 
No caso do paciente totalmente edêntulo cujas 
maxila e mandíbula, ou ambas, são 
reposicionadas, o resultado estético facial deve 
ser considerado com o resultado funcional da 
reposição dos rebordos alveolares. Modelos de 
estudo com as mudanças cirúrgicas simuladas, 
traçados cefalométricos preditivos e a opinião de 
clínicos experientes são necessários para 
determinar a posição dos arcos desejada no pós-
operatório.