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QUANDO NÃO DEVEMOS 
REALIZAR ATAQUE 
DE CLOPIDOGREL NO 
IAM COM SUPRA?
SÍNDROMES 
CORONARIANAS 
AGUDAS COM 
SUPRA DE ST
VINHETA DE ABERTURA
VINHETA DE ABERTURA
SUPRA DE ST
Fonte: AHA. 4ª definição universal de infarto
OCLUSÃO TOTAL DA CORONÁRIA!
Emergência clínica!
ST
V5
ST
QUADRO CLÍNICO
DOR, DOR E DOR
Região precordial – aperto – queimação – peso
Irradiação para braços, pescoço, mandíbula
Duração superior a 20 minutos
Náuseas, vômitos, sudorese, dispneia
Pode melhorar com uso de nitratos
Atenção com quadros atípicos 
ECG feito e interpretado em até 10 minutos 
Na prova, o paciente vai ter FR clássicos
QUALQUER SUPRA VALE?
Supra de ST ≥ 1 mm em pelo menos 2 derivações 
contíguas, exceção de V2 e V3:
Mulheres: ≥ 1,5 mm
Homem ≥ 40 anos: ≥2,0 mm
Homem < 40 anos: ≥2,5 mm
V3R, V4R, V7, V8 e V9:
Supra ≥ 0,5mm
Supra triste
QUAL PAREDE ESTÁ SOFRENDO?
PAREDE ANTERIOR
V1, V2 e V3 – anterosseptal
V1-V4 – anterior
V3 e V4 ou V3, V4 e V5 – anterior localizada
V4 a V6, DI e aVL – anterolateral
V1 a V6, DI e aVL – anterior extenso
PAREDE LATERAL
V5 e V6 – lateral baixa
DI e aVL – lateral alta
PAREDE INFERIOR DII, DII, aVF
PAREDE DORSAL V7, V8 e v9
PAREDE LIVRE DO 
VENTRÍCULO DIREITO
V3R, V4R (derivações a direita)
INFRA DE ST NÃO POSSUI BOA ACURÁCIA PARA 
LOCALIZAR A ARTÉRIA CULPADA!
Parede dorsal/posterior Parede lateral
BORA TREINAR?
Fonte: LITFL
E aí?
UPDATE
Bloqueio de ramo direito
Novo
Presumivelmente novo
Novo
Presumivelmente novo
Bloqueio de ramo esquerdo
4ª DEFINIÇÃO UNIVERSAL DE INFARTO
AKIRA, EU QUERO TREINAR MAIS!
E agora?
Fonte: LITFL
MAIS UM!
E esse?
Fonte: LITFL
4ª DEFINIÇÃO UNIVERSAL
Elevação acima do percentil 99 da troponina + pelo 
menos 1 das condições:
Sintomas de isquemia miocárdica
Nova alteração no ECG
Desenvolvimento de onda Q patológica
Imagem com nova perda de miocárdio 
viável ou anormalidade no movimento de 
uma parede (correspondente a isquemia)
Trombo coronariano no CATE ou necrópsia
MANDAMENTO
Não aguardarás a troponina no 
IAM com supra de ST
NA REAL
SÓ O SUPRA IMPORTA?
Fonte: LITFL
Onda T de Winter
NA REAL
Infra de V1 a V3...
Fonte: LITFL
CLASSIFICAÇÃO DE KILLIP E KIMBALL 
PARÂMETROS CLASSE RISCO DE ÓBITO (%)
Sem sinais de insuficiência 
cardíaca
I 2-3
Insuficiência cardíaca discreta 
(estertores nas bases e presença 
de terceira bulha)
II 8-10
Edema agudo de pulmão III 20-25
Choque cardiogênico IV 45-70
Condição clínica + prognóstico
Útil para o tratamento
IAM COM SUPRA DE ST
IAM COM SUPRA DE ST
A prioridade é desobstruir a coronária!
#CAI NA PROVA
Até 30 minutos
*Diretriz europeia: até 10 minutos
Até 90 minutos
*Até 120 minutos no caso de transferência
Tempo porta-agulha
Tempo porta-balão
Angioplastia é melhor
Preferência por stent farmacológico
Via radial é superior a via femoral
ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA
ATENÇÃO!
Sintomas iniciados a menos de 12 horas
Então, se passar de 12 horas, não pode mais?
Disfunção ventricular grave 
ou em choque cardiogênico
Preferência pela angioplastia
Trato só o vaso culpado? 
Outras lesões significativa podem ser tratadas
Na mesma internação ou logo após a alta
Não aspirar o trombo de rotina!
TROMBOLÍTICOS
Estreptoquinase – Alteplase
Reteplase – Tenecteplase
OPÇÕES
Critérios de reperfusão (60 a 90 minutos)
Redução do supra > 50%
Melhora da dor
Arritmias de reperfusão
E deixa eu te falar mais uma coisa...
Angioplastia de resgate!
OLHA ESSE ELETRO!
E, aí?
Fonte: LITFL
CONTRAINDICAÇÕES
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS
Qualquer sangramento intracraniano prévio
AVC isquêmico nos últimos 3 meses
Dano ou neoplasia no sistema nervoso central
Trauma significante na cabeça/rosto nos últimos 3 meses
Sangramento ativo ou diátese hemorrágica (exceto 
menstruação)
Qualquer lesão vascular cerebral conhecida (malformação 
arteriovenosa)
Dissecção aguda de aorta
Discrasia sanguínea
CONTRAINDICAÇÕES
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS
História de AVC isquêmico > 3 meses
Gravidez
Uso atual de antagonistas da vitamina K
Sangramento interno recente < 2-4 semanas
RCP traumática e prolongada 
HAS não controlada (PAS > 180 mmHg ou PAS > 
110 mmHg)
Punções não compressíveis
Úlcera péptica ativa
Exposição prévia à estreptoquinase
DUPLA ANTIAGREGAÇÃO
Clopidogrel
AAS
Para TODOS!
Ataque de 160 a 325 mg
Manutenção de 100 mg /dia
300 mg? 600 mg? 75 mg?
#PEGADINHA
2º antiagregante: só pode o clopidogrel!
Ataque de 300 mg
Se > 75 anos: sem ataque – dose de 75 mg
600 mg
Independente da idade
Trombólise
Supra ST – angioplastia 
MANDAMENTO
Não prescreverás ataque de 
clopidogrel para pacientes > 75 
anos submetidos à trombólise
DUPLA ANTIAGREGAÇÃO
Clopidogrel
Ticagrelor
Prasugrel
AAS Para TODOS!
160 a 325 mg
Trombólise (sem ataque para > 75 anos)
Supra – ICP: 600 mg
Pode substituir o clopidogrel?
Dispneia
Anatomia coronariana conhecida
CI: AVC ou AIT prévio
peso < 60 kg ou idade ≥ 75 anos
HEPARINAS 
HNF
HBPM
Preferência no caso da angioplastia
Infundido na sala de hemodinâmica
#CAI NA PROVA
#IMPORTANTE
ATENÇÃO!
< 75 anos: bolus de 30 mg EV
< 75 anos: 1 mg/kg de 12/12h
> 75 anos: 0,75 mg de 12/12h (sem bolus)
Clcr <30 mL/min: 1 mg/kg 1xd (sem bolus)
Por 8 dias, até a alta hospitalar ou ICP 
Fondaparinux 
Não utilizar na angioplastia!
Aumenta o risco de trombose de cateter 
INIBIDOR DA GP IIb/IIIa
Alta carga trombótica
Fluxo lento após a angioplastia
OXIGÊNIO
ATENÇÃO!
Saturação < 90%
Excesso de O2
Aumenta o risco e reinfarto e arritmias
DOR
NITRATOS
Dor isquêmica – congestão – hipertensão
Hipotensão
Bradi e taquicardia
Uso de inibidores da fosfodiesterase
MORFINA
#CAI NA PROVA
INFARTO DO VENTRÍCULO DIREITO
• V3R e V4R – V7, V8 e V9
• coronária direita é a culpada em 80% dos casos
• supra ≥ 0,5 mm
Não utilizar nitrato!
Na prova – IAM com pulmão limpo 
“O VD nasceu para trabalhar com volume!”
Pode haver bradicardia
MANDAMENTO
Não prescreverás nitrato 
para IAM do ventrículo direito
BETABLOQUEADOR
Pacientes sem sinais de IC e baixo débito
Preferência VO – baixo risco de choque cardiogênico
EV – Hipertensão, isquemia recorrente
Nas primeiras 24 horas
Contraindicações
Frequência cardíaca < 60 bpm
Pressão sistólica < 100 mmHg 
BAV de segundo e BAVT 
Classe Killip ≥ II
IECA OU BRA
Nas primeiras 24 horas
Deve ser considerado para todos os pacientes
Se houver intolerância – BRA (valsartana)
Insuficiência cardíaca – disfunção sistólica
HAS – DM
IAM anterior
Iniciar em baixas doses
ANTAGONISTA DA ALDOSTERONA
Atenção!
ESPIRONOLACTONA
FE ≤ 40% + IC e/ou DM
Já em uso de IECA e betabloqueador
Função renal
Hipercalemia
ESTATINAS
Estatinas de alta potência
Meta do LDL < 50 mg/dL
Após uma SCA MUITO alto risco
O QUANTO ANTES! 
BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO / BCC
Verapamil e diltiazem
Controle dos sintomas anginosos
Contraindicação ao betabloqueador
Cuidado
Nifedipina de ação curta
Hipotensão – ativação simpática
Taquicardia
COMPLICOU!
PACIENTE ESTAVA ESTÁVEL QUANDO.... 
Insuficiência mitral aguda
Ruptura do músculo papilar – cordas tendinosas
Edema agudo de pulmão
Ruptura do septo interventricular
Shunt E-D – hipotensão – IC biventricular
Sopro holossistólico BEEB
Ruptura da parede livre do VE
Tamponamento cardíaco – AESP
Pericardiocentese 
QUANDO NÃO DEVEMOS 
REALIZAR ATAQUE 
DE CLOPIDOGREL NO 
IAM COM SUPRA?