Terapia Nutricional e Home Care

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Terapia Nutricional e Home Care
Terapia nutricional e home care
Profª Aline Cardozo Monteiro
Descrição
Introdução ao estudo de terapia nutricional e home care como campo de conhecimento na Nutrição.
Propósito
Apresentar a importância da terapia nutricional em pacientes de home care, permitindo, assim, a elaboração de planos alimentares individualizados, levando em consideração a melhor escolha para a via a ser utilizada para a alimentação.
Objetivos
Módulo 1
Terapia nutricional
Reconhecer os conceitos básicos da terapia nutricional, vias, técnicas e métodos de administração, como também suas complicações nos pacientes em home care.
Módulo 2
Terapia nutricional enteral domiciliar
Reconhecer as indicações clínicas e os procedimentos envolvidos na terapia nutricional enteral domiciliar, como também as orientações e acompanhamento desse paciente.
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Introdução
Neste conteúdo, vamos aprender alguns conceitos sobre terapia nutricional, vias de acesso, técnicas de administração das dietas e suas complicações, e como deve ser um planejamento de um paciente em home care.
É importante que seja realizada a avaliação nutricional do paciente. Essa avaliação consiste em um conjunto de métodos no qual se procura mensurar e comparar com valores em tabelas considerados normais. Deve ser efetuada uma boa anamnese alimentar direcionada para o tipo e qualidade de ingestão alimentar, observando os sinais de digestão dos alimentos, levando em consideração o exame físico global de condição nutricional do paciente.
Deve-se avaliar se há alterações no trato gastrointestinal, visto que tais alterações poderão levar a sérias consequências, comprometendo, nutricionalmente, o paciente. A intervenção do nutricionista deverá ser imediata, avaliando qual melhor via e método da nutrição enteral do paciente internado em ambulatório ou home care. Muitos deles podem ser pré-operatórios, o que faz com que o cuidado seja redobrado já que o estado nutricional pode interferir na recuperação do pós-operatório. O planejamento nutricional é de extrema importância para prevenção, tratamento e/ou recuperação do paciente.
Neste conteúdo, entenderemos a importância de um correto planejamento da dieta enteral nos pacientes em home care, identificando quais são os pontos relevantes para a determinação da via e do método de administração, considerando que há também suas complicações.
1 - Terapia nutricional
Ao final deste módulo, você será capaz de reconhecer os conceitos básicos da terapia nutricional, vias, técnicas e métodos de administração, como também suas complicações nos pacientes em home care.
Nutrição enteral
Trata-se da alimentação administrada pelo trato gastrointestinal através de sondas. No entanto, as dietas enterais consumidas por via oral também podem ser consideradas alimentação enteral.
Importante lembrar que o trato gastrointestinal deve ser sempre utilizado desde que esteja funcionando, mesmo que parcialmente. A nutrição enteral deve ser indicada quando o paciente não consegue atender às suas necessidades nutricionais, normalmente, quando não atinge 60%.
Segundo a Sociedade Americana de Nutrição Enteral e Parenteral, a terapia nutricional deverá ser instituída em um a três dias de internação dos pacientes classificados como desnutridos.
Sonda nasoenteral.
A alimentação enteral (imagem ao lado) é considerada a mais fisiológica, quando comparamos com a alimentação parenteral (Via intravenosa). Isso porque evita a atrofia da mucosa, conseguindo manter uma flora intestinal mais equilibrada, além de conseguir preservar a função imune do próprio trato gastrointestinal.
Sabe-se que, quanto mais precoce for a terapia nutricional introduzida para o paciente, sendo bem planejada e conduzida para uma melhor repercussão no estado nutricional, menor serão as complicações cirúrgicas.
O que podemos entender como uma terapia nutricional bem conduzida?
Resposta
Deve-se entender que o acompanhamento do paciente deverá ocorrer desde a admissão no âmbito hospitalar (internado ou ambulatorial) nas fases pré e pós-operatória. Isso é possível quando há uma equipe multidisciplinar e, em relação ao trabalho do nutricionista, consiste em traçar um plano dietoterápico, executá-lo, acompanhá-lo e avaliá-lo com frequência ao longo do tratamento.
Sabe-se que as alterações no trato gastrointestinal podem levar à inadequação alimentar e, consequentemente, ao comprometimento nutricional, tanto nas fases pré quanto na pós-operatória, que, geralmente, ocorrem por:
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Impedimento para alimentação devido à obstrução do trato gastrointestinal.
2. add
Doenças que possam interferir na digestão e/ou absorção.
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Diarreias crônicas que levam a perdas consideráveis de nutrientes nas fezes.
4. add
Sintomas que poderão diminuir a ingestão de alimentos, como náuseas, vômitos e anorexia.
Vale lembrar que, se não houver impedimento de ordens anatômica e funcional do trato gastrointestinal, nada impede a alimentação via oral.
A imagem abaixo representa um esquema que demonstra as etapas envolvidas na terapia nutricional desde a admissão até a alta nutricional, onde:
NE
Nutrição enteral.
NP
Nutrição parenteral.
TGI
Trato gastrointestinal.
Sabendo disso, vamos então acompanhar o gráfico.
Etapas da terapia nutricional em todo o período de internação.
A indicação da terapia nutricional enteral (TNE) é para indivíduos que apresentem o trato gastrointestinal funcionante, levando em consideração alguns pontos fundamentais, tais como a capacidade de absorção, isto é, aqueles que não conseguem utilizar via oral parcialmente (que vai de 2/3 a 3/4 das necessidades nutricionais) ou totalmente, nos casos de pacientes com quadro de desnutrição.
A TNE, portanto, é considerada um procedimento de alta complexidade. É necessária a integração dos profissionais de saúde, envolvendo, assim, a equipe multidisciplinar, atuando o profissional nutricionista, tanto de forma direta quanto indireta.
Os profissionais que atuam de forma direta são aqueles que estão nos atendimentos a pacientes em unidades de internação, ambulatorial e em home care.
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Os nutricionistas que atuam de forma indireta são aqueles responsáveis pela área de produção de dietas enterais nas cozinhas hospitalares, indústrias de alimentos, responsáveis pela assessoria técnica na formulação e ainda, na distribuição dos produtos enterais industrializados.
Intervenção nutricional
Os pacientes atendidos a nível ambulatorial e internação deverão ser acompanhados pela equipe multidisciplinar e avaliados precocemente quanto ao estado nutricional para que se possa detectar rapidamente a necessidade de uma terapia nutricional mais direcionada e intensiva. Deve ser avaliado se o paciente necessita de dieta enteral ou parenteral, quando será o seu início e acompanhamento (ambulatorial ou internação ou domiciliar).
Cada vez mais, vem crescendo em nosso meio a realização da terapia nutricional especializada enteral e/ou parenteral domiciliar pré ou pós-operatória. Tudo isso de forma que seja possível oferecer melhores condições nutricionais, envolvendo menores custos hospitalares e contribuindo para a maior disponibilidade de leitos cirúrgicos em hospitais.
Duração da terapia nutricional
Não existe um tempo exato para duração da terapia nutricional. Estudos demonstram evidências de que o uso da terapia nutricional parenteral, por exemplo, em um curto período (7-10 dias), em pacientes com quadro de desnutrição, tem um impacto na diminuição do aparecimento de mortalidade e morbidade pós-operatória.
Atenção!
A vantagem da terapia nutricional a curto prazo é restaurar os estoques hepáticos de glicogênio, o que favorece uma melhor resposta à cirurgia.
Pacientes desnutridos, por exemplo, os pacientes com caquexia ou pacientes obesos, poderão exigir um tempo maior de terapia nutricional para que os resultados positivos se apresentem. Lembrando também que pacientes com deficiências proteicas precisam de um período maior de recuperação, o que envolve semanas de terapia nutricional.
Objetivo da terapia nutricional
A terapia nutricionalpode ser definida como um conjunto de procedimentos terapêuticos cujo objetivo é manter ou recuperar o estado nutricional do paciente através da nutrição enteral ou parenteral.
Primeiramente, devem ser identificados os problemas nutricionais que o paciente apresenta. Essa identificação pode ser feita através da anamnese alimentar e avaliação antropométrica. Posteriormente, deve ser implementado o plano dietoterápico e os objetivos devem levar em consideração alguns pontos importantes, tais como:
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Se o paciente está no pré ou pós-operatório, rádio ou quimioterapia, trauma etc.
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História pregressa e atual em relação à condição nutricional.
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Qual é a doença de base desse paciente.
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Condições socioeconômicas e culturais, principalmente, com relação aos pacientes atendidos em âmbito ambulatorial ou em home care.
Vias e métodos de administração
Quando se estuda as vias de administração da dieta enteral, nos deparamos com duas possibilidades:
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Inserção de uma sonda na região nasal cujo posicionamento poderá ser em região gástrica ou pós-pilórica.
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Através de um orifício que é fixado em posição gástrica, chamada de gastrostomia, ou na região do jejuno, denominada jejunostomia.
A fim de se realizar a gastrostomia (imagem a seguir) ou a jejunostomia, essas sondas poderão ser introduzidas no paciente manualmente ou por meio da técnica cirúrgica, através da laparoscopia endoscópica. Vale lembrar que a posição da sonda deve ser sempre verificada por controle radiológico.
Gastrostomia.
A escolha dependerá das condições do paciente e o objetivo da terapia nutricional, por exemplo: em um paciente que requer longos períodos de dieta, a gastrostomia será mais indicada para evitar complicações graves, como a aspiração. A dieta no estômago será sempre a mais indicada por ser mais fisiológica, ou seja, por apresentar maior capacidade reservatória e regulação osmótica, de modo a preparar melhor o alimento para sua digestão e absorção.
Existem casos que impedem a gastrostomia, vide situações de carcinoma ou de obstrução na região pilórica. A jejunostomia também apresenta suas contraindicações, como na doença de Crohn ou na presença ou possibilidade de obstrução distal.
Técnicas de administração
As técnicas de administração das dietas enterais são divididas entre intermitente e contínua.
A intermitente consiste na administração por períodos fracionados. Essa modalidade ainda pode ser intermitente gravitacional, cujo nome já diz, utiliza-se a força da gravidade, ou então em bolus, quando se utiliza a seringa ou um funil para a infusão da dieta.
A segunda modalidade é a contínua, ou seja, quando a administração é contínua por 12 ou 24h e, normalmente, utiliza-se uma bomba infusora. O quadro abaixo esquematiza as diferentes técnicas e os equipamentos que são necessários para esses procedimentos.
	Técnica de administração
	Categorias
	Equipamentos
	Intermitente
	Em bolus
Gravitacional por gotejamento
	Seringa
Equipo com pinça
	Contínua
	Por gotejamento
	Bomba de infusão
Tabela: Técnica de administração e equipamentos necessários.
Silva; Mura, 2016.
Cálculo e seleção de fórmulas
No mercado brasileiro, há grande variedade de formulações enterais, sendo imprescindível ao médico e nutricionista o conhecimento a respeito delas, a fim de atender às necessidades nutricionais dos pacientes. Vejamos a seguir:
Volume de dieta enteral/dia
Existem alguns fatores que influenciarão no cálculo do volume a ser administrado:
1. add
Necessidades hídricas.
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Necessidades nutricionais.
3. add
Condições digestivas e absortivas.
4. add
Funções cardiorrespiratória e renal.
Na prática clínica, as necessidades hídricas são supridas considerando 1ml para cada caloria que será administrada, por exemplo, se o paciente necessita de 2000kcal/dia, ele deverá receber 2000ml/dia (2000kcal = 2000m).
Na escolha de qual fórmula poderá ser escolhida para o paciente, devemos levar em consideração a densidade calórica da fórmula a saber a quantidade de calorias em cada mililitro (ml) de solução. As dietas que estão disponíveis no mercado os valores da densidade calórica varia entre 0,9 a 1,5kcal/ml.
Cálculos das necessidades nutricionais e fonte de nutrientes da formulação enteral
Os cálculos normalmente escolhidos para estimar calorias e outros nutrientes a pacientes enfermos por via oral poderão ser utilizados para a terapia nutricional enteral. Entretanto, existem algumas situações metabólicas especiais que necessitam de cálculos diferenciados de calorias e proteínas. Vejamos essa situação nas duas tabelas abaixo.
	Kcal/Kg/dia
	Situação clínica
	20 – 22
	Obesidade mórbida
	22 – 25
	Marasmo
	25 – 27
	Cirurgia não complicada; doença crônica
	27 - 30
	Sepse, trauma
	30 – 33
	Trauma ortopédico
	30 – 35
	Queimaduras (30%), anabolismo
Tabela: Sugestão de cálculo calórico para paciente adulto em situação de estresse.
Silva; Mura, 2016.
	g/kg/dia
	Situação clínica
	0,8 – 1,0
	Adulto saudável, sem estresse
	1 – 1,1
	Idoso, sem estresse
	1,2 – 1,5
	Insuficiência renal aguda; aumentar segundo tolerância
	1,5 – 1,8
	Trauma, sepse, estresse metabólico, pós-operatório
	1,7 – 2,0
	Queimaduras (50%), estresse severo
	2,0 – 2,5
	Queimaduras (50%), perdas proteicas exógenas
Tabela: Sugestão de cálculo de proteínas para o paciente adulto.
Silva; Mura, 2016.
A escolha de nutrientes/alimentos que participam da fórmula enteral dependerá de alguns fatores, tais como:
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Duração da terapia nutricional.
2. add
Posicionamento e calibre da sonda enteral.
3. add
Necessidades nutricionais individuais.
4. add
Capacidade funcional do trato gastrointestinal.
5. add
Doença de base e da situação clínica do paciente.
6. add
Aspectos econômicos da instituição e/ou do paciente assistido.
Os nutrientes administrados poderão ser veiculados por alimentos que são denominados de in natura ou por fórmulas que são chamadas de industrializados. Segue o quadro que categoriza as dietas em grupos para auxiliar na identificação e em sua escolha para cada paciente.
	Características quantitativa e qualitativa dos nutrientes
	Características das fórmulas
	Categorias
	Fornecimento de kcal e de nutrientes
	Suprir integralmente as necessidades calórico-nutricionais do paciente
	Nutricionalmente completas
	
	Suprir parcialmente as necessidades nutricionais do paciente
	Suplementos nutricionais
	Presença ou não de lactose
	Fórmula isenta de lactose
	
	
	Fórmula láctea
	
	Complexidade dos nutrientes
	Intactos
	Polimérica
	
	Parcialmente hidrolisados ou digeridos
	Oligomérica
	
	Totalmente digeridos
	Elementar
	Especificidade da Fórmula
	Padrão
	Fornece dos nutrientes em quantidades adequadas, visando à estabilização ou recuperação nutricional
	
	Semiespecializada
	Formulação modificada e/ou enriquecida com nutrientes específicos para determinadas situações clínicas (por exemplo, para diabéticos)
	
	Altamente especializada ou farmacológica
	Formulação modificada e/ou enriquecida com nutrientes específicos para determinadas situações clínicas quando como coadjuvante do tratamento clínico, modulando respostas imunológicas, alterando coeficiente respiratório e/ou nutrindo células específicas (enterócitos, colonócitos)
	Quantidade de nutrientes específicos (proteínas, lipídeos, carboidratos)
	Hipo
	Por exemplo, hipoproteica
	
	Normo
	Por exemplo, normoproteica
	
	Hiper
	Por exemplo, hiperproteica
Tabela: Categorização das fórmulas enterais segundo características quantitativas e qualitativas de seus nutrientes.
Silva; Mura, 2016
Complicações
É necessário que haja acompanhamento adequado enquanto o paciente estiver em terapia nutricional para que se evite algumas complicações da nutrição enteral. É importante que se estabeleça protocolos e indicadores de qualidade que estejam relacionados com terapia nutricional enteral, de forma que possa haver sucesso no tratamento.
As principais complicações associadas à terapia nutricional enteral estão relacionadas com: administração, método de preparo, a sonda (que é um veículo para a alimentação) diarreia,hiperglicemia, dentre outros.
Sendo assim, podemos categorizar as complicações da terapia nutricional enteral em:
1. add
Mecânicas.
2. add
Gastrointestinais.
3. add
Infecciosas.
4. add
Metabólicas.
5. add
Operacionais.
Complicações mecânicas
As complicações mecânicas podem ser aquelas relacionadas à sonda devido ao mau posicionamento ou à sua obstrução. A obstrução da sonda pode atingir cerca de 3,5% até 52%. Embora seja uma complicação contornável, retarda a recuperação do doente, aumentando também os gastos do procedimento.
Quando ocorre a obstrução da sonda, ela pode ser resolvida a partir da administração alternada de água gelada ou morna com uma seringa de aproximadamente 20ml.
Quando a sonda sai do paciente ou quando ocorre deslocamento, exige-se que ela seja recolocada o quanto antes com controle radiológico, a fim de então reiniciar a dieta enteral.
Complicações gastrointestinais
Existem também as complicações gastrointestinais com a dieta enteral, que podem ocorrer desde desconforto, náuseas e distensão abdominal até cólica abdominal, vômito e diarreia. Essas complicações também podem ser contornadas através da substituição da fórmula da dieta ou da técnica de administração. Além disso, quando necessário, pode ser prescrita também uma medicação para ser associada.
Atenção!
Dentre essas complicações gastrointestinais, podemos citar, ainda, a gastroparesia, que é a dificuldade de esvaziamento gástrico, ou seja, um esvaziamento mais lento que pode ser ocasionado pelo uso de alguns medicamentos ou pela doença e situação clínica do paciente. Nesse caso, deve ser avaliado tanto o tipo de fórmula prescrita como também a temperatura.
Uma das complicações mais comuns que ocorrem em pacientes com dieta enteral é a diarreia, em que a incidência varia entre 2,3 e 68%. Essa complicação pode ocorrer devido a composição e/ou velocidade de gotejamento da dieta. As causas que podem ser destacadas para favorecer a prevalência do aparecimento da diarreia são: doença base e condições clínicas do paciente; administração de medicamentos, principalmente, os antibióticos; alteração da microflora bacteriana; quadros de hipoalbuminemia; composição e possível contaminação da fórmula enteral; e velocidade da infusão.
1. add
Alguns autores discutem que a ausência de fibras na fórmula pode contribuir para desencadear ou até mesmo potencializar a diarreia.
2. add
A justificativa para o uso de fibras na dieta enteral a fim de prevenir o aparecimento da diarreia está na sua função de ser fermentada no cólon pelas bactérias colônicas, levando à produção de ácidos graxos de cadeia curta (AGCC).
3. add
Lembrando que a fibra solúvel é a que possui maior poder de produção de AGCC. Então a fibra seria um fator importante na composição da deita enteral para regularizar o trânsito intestinal minimizando o risco para o aparecimento de quadros de diarreia.
Uma outra complicação grave da nutrição enteral é a aspiração da dieta pela traqueia, podendo resultar em pneumonia e pneumonite, situações que aumentam a taxa de mortalidade de 3 até 70%. Todo cuidado deverá ser importante durante a administração da dieta enteral, como:
1. add
Manter elevada a cabeceira do doente durante e após a administração por pelo menos até 1 hora após.
2. add
A administração deverá ser lenta e a quantidade deve ser monitorada para minimizar os riscos de aspiração, visto que é uma complicação grave e pode levar à morte.
3. add
Para minimizar essa complicação, recomenda-se o posicionamento da sonda pós-pilórica.
Complicações metabólicas
As complicações metabólicas que estão relacionadas à dieta enteral podem ser a hiper e a hipoglicemia, que poderão aparecer quando a oferta de calorias se encontrar inadequada, ou quando houver interrupções não programadas da TNE, como também a própria condição clínica do paciente. Pode ocorrer, ainda, como complicações metabólicas a desidratação e a hiper-hidratação devido à oferta inadequada de água. É possível a ocorrência de quadros de hipercalemia, hipofosfatemia ou hipomagnesemia.
Outro quadro muito importante que pode ocorrer como complicação da terapia nutricional enteral é a síndrome de realimentação, que, normalmente, ocorre em pacientes desnutridos, uma vez que apresentam deficiências de micronutrientes. Essa síndrome pode levar ao aparecimento de alterações no sistema cardiovascular, hepático, gastrointestinal, pulmonar, renal e hematológico.
Orientações gerais para prevenção das complicações relacionadas à TN
Algumas ações podem auxiliar na prevenção de complicações relacionadas à terapia nutricional enteral, tais como:
1. add
Verificar do posicionamento da sonda antes de iniciar a dieta enteral.
2. add
Posicionar o paciente em decúbito elevado antes e após a administração da dieta enteral.
3. add
Evoluir a infusão e o volume da dieta gradativamente.
4. add
Manter uma oferta hídrica adequada.
5. add
Avaliar a composição das dietas enterais para melhor adequação ao paciente.
6. add
Discutir sobre a possibilidade de prescrever dietas especializadas quando ocorrer alterações no paciente, por exemplo: optar por dietas isotônicas e sem fibras para pacientes com gastroparesia.
7. add
Observar a temperatura adequada da dieta que for infundida no paciente, evitando temperaturas frias.
8. add
Garantir a fixação adequada da sonda no paciente para evitar seu deslocamento.
9. add
Evitar o uso de sonda nasoenteral em pacientes por mais de 4 semanas.
Nutrição parenteral (NP)
A definição de nutrição parenteral (imagem a seguir) consiste na administração total ou parcial, por via intravenosa, dos nutrientes necessários à sobrevivência do paciente, que podem ser prescritos nos âmbitos hospitalar, ambulatorial ou domiciliar.
Existem algumas orientações importantes que devem ser seguidas para a elaboração da NP, as quais são denominadas de boas práticas de preparação da nutrição parenteral (BPPNP).
Elas estabelecem orientações gerais para aplicação nas operações, que vão desde a preparação (avaliação farmacêutica, manipulação, controle de qualidade, conservação e transporte) das NP até a consideração dos critérios importantes para a aquisição de produtos farmacêuticos, como os correlatos e os materiais de embalagem.
A farmácia possui uma função importante na qualidade das NP que manipula, conserva e transporta, de modo a garantir a qualidade para o paciente. A infusão da NP pode ser realizada por método intermitente ou cíclico, e ambos utilizam bombas de infusão para garantir controle rigoroso do gotejamento e da velocidade de infusão.
1. add
A NP é uma solução ou emulsão composta basicamente por aminoácidos, lipídeos, carboidratos, minerais e vitaminas, sendo estéril que pode ser acondicionada em recipientes de plásticos ou de vidros.
2. add
É administrada de forma endovenosa nos pacientes cujo objetivo é a recuperação ou manutenção do estado nutricional do paciente através síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos e sistemas.
A NP pode ser chamada de dois em um quando possuir carboidratos e proteínas em sua composição; ou três em um ou NP total quando tiver em sua composição os três macronutrientes: carboidratos, proteínas e lipídeos, como os principais constituintes.
A NP poderá ser incolor ou amarelada. Se a NP tiver em sua composição vitaminas, ela será amarelada, caso contrário, será incolor. Se a NP tiver lipídeos em sua composição, será leitosa, caso contrário a NP será translúcida.
A indicação da NP pela equipe multidisciplinar, normalmente, ocorre em casos onde há capacidade incompleta ou impossibilidade no sistema digestório, ou seja, quando a alimentação via oral não é possível ou também quando o paciente se encontra em um quadro de desnutrição.
Exemplo
Seguem alguns casos na prática clínica para o uso da NP: paciente com intolerância à nutrição enteral; pacientes gravemente desnutridos; pacientes com grave disfunção intestinal; síndrome do intestino curto, colite ulcerativa; doença de Crohn; terapia nutricional pré-operatória (7-14 dias antes da cirurgia); disfunção renal ou hepática; pancreatite grave com impossibilidadede utilizar o trato gastrointestinal; vômitos e diarreias persistentes; pacientes catabólicos, hiperêmese gravídica, dentre outros.
As complicações da NP estão relacionadas à punção venosa central, complicações mecânicas e infecciosas relacionadas ao cateter e aos distúrbios metabólicos associados (disfunção hepática, litíase etc.).
A imagem abaixo apresenta como deverá ser tomada a melhor decisão para a terapia nutricional, incluindo se há necessidade de prescrever a NE com fórmulas padronizadas ou especializadas, ou então a NP.
Avaliação nutricional do paciente para a decisão da terapia nutricional enteral ou parenteral.
Para que haja o sucesso da terapia nutricional e a recuperação do paciente, é importante que todos os profissionais da equipe multidisciplinar estejam envolvidos e comprometidos com o paciente em questão, visto que o somatório das habilidades de cada membro da equipe resultará na qualidade final da TN e o paciente será o indivíduo mais beneficiado com isso.
O profissional nutricionista, ao fazer parte da equipe multidisciplinar, deverá ter um enfoque no paciente em TN, interrompendo o tratamento nutricional quando os riscos superarem os benefícios; promovendo aos pacientes sem discriminação todo o suporte necessário ao tratamento nutricional que esteja disponível na instituição; mantendo e acompanhando o tratamento uma vez que for iniciado.
Atenção!
Importante lembrar que, na graduação de Nutrição, o aluno receberá noções básicas sobre a terapia nutricional, sendo importante para o aluno depois de formado, se for atuar na área, buscar se aprofundar mais no assunto, inclusive, obter o título de especialista.
Esse título de especialista fornecido desde 1991 estimula os membros da equipe multidisciplinar a buscar um maior entendimento sobre o assunto, aprofundando e desempenhando melhor suas funções, beneficiando, portanto, o paciente assistido.
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Terapia nutricional em idosos, uma visão do suporte em home care
A especialista Aline Cardozo Monteiro fala sobre a terapia nutricional em idosos, uma visão do suporte em home care.
Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
Um dos maiores desafios é saber quando e como iniciar a terapia nutricional nos pacientes. Marque a alternativa correta quanto à terapia nutricional.
A
Sempre iniciar com a terapia nutrição enteral independente da clínica do paciente.
B
A nutrição enteral deve ser indicada quando o paciente não consegue atender às suas necessidades nutricionais.
C
Deve ser evitada a nutrição enteral por sonda por ser menos fisiológica.
D
As fórmulas especializadas são a primeira escolha para iniciar a terapia nutricional.
E
Iniciar com dieta oligomérica para não prejudicar a absorção dos nutrientes.
Parabéns! A alternativa B está correta.
É importante lembrar que o trato gastrointestinal deve ser sempre utilizado, desde que esteja funcionando, mesmo que parcialmente. Quando o paciente avaliado não consegue atender às suas necessidades nutricionais por via oral, em torno de 60%, a nutrição enteral deve ser indicada o quanto antes para recuperação e/ou manutenção do estado nutricional.
Questão 2
A terapia nutricional deve ser sempre instituída após a avaliação dos pacientes para que haja manutenção ou recuperação do estado nutricional. Quando a terapia nutricional enteral é instituída, muitas das vezes, o profissional nutricionista se depara com algumas complicações relacionadas a ela. Assinale a resposta correta quanto às complicações da terapia nutricional enteral:
A
As complicações metabólicas são aquelas relacionadas às sondas enterais, como o seu deslocamento.
B
A obstrução da sonda é comum e considerada uma das complicações mecânicas da nutrição enteral.
C
As complicações metabólicas mais importantes são aquelas relacionadas às sondas e às alterações gástricas.
D
As complicações gastrointestinais compreendem as alterações na glicemia, podendo levar a quadros de diarreia e/ou constipação.
E
A hiper e hipoglicemia são complicações clássicas mecânicas relacionadas à terapia nutricional que podem ser contornadas com a técnica e a velocidade do gotejamento da dieta, como também a substituição por dieta especializada.
Parabéns! A alternativa B está correta.
A terapia nutricional pode apresentar algumas complicações, dentre as quais estão as complicações mecânicas. Essas complicações estão relacionadas à sonda do paciente, como, por exemplo, o mau posicionamento, ou, ainda, relacionada a sua obstrução.
2 - Terapia nutricional enteral domiciliar
Ao final deste módulo, você será capaz de reconhecer as indicações clínicas e os procedimentos envolvidos na terapia nutricional enteral domiciliar, como também as orientações e acompanhamento desse paciente.
Indicações clínicas para terapia nutricional enteral domiciliar
A terapia nutricional domiciliar é uma modalidade de assistência que vem crescendo desde 1980, permitindo com que o paciente retorne para sua residência, de modo a receber todo o tratamento em um âmbito mais familiar e confortável. Entretanto, os pacientes que são indicados para realizar esse tratamento domiciliar deverão passar por uma avaliação de toda a equipe.
Atenção!
O profissional nutricionista deverá desenvolver protocolos para esses pacientes, tais como: avaliação nutricional domiciliar que possa permitir que todos os profissionais da equipe tenham acesso e possam recolher informações pertinentes para melhor conduta do paciente.
Um dos principais objetivos do tratamento dos pacientes em home care é a humanização, como também restabelecer e/ou manter o estado nutricional dos pacientes cirúrgicos e clínicos, favorecendo a redução do estresse, tanto no pré quanto no pós-operatório. Essas medidas colaboram para uma redução de custos do tratamento hospitalar e maior disponibilidade de leitos hospitalares.
Espera-se que os pacientes submetidos à terapia nutricional adequada, quando internados, apresentem melhor resposta ao procedimento cirúrgico, melhora da imunidade com menor risco de contrair infecções hospitalares e, possivelmente, melhores condições clínicas na alta hospitalar.
Vale lembrar que os pacientes assistidos no esquema em home care deverão estar em constante acompanhamento por profissionais especializados. Todas as visitas devem ser relatadas, de modo que toda a equipe possa acompanhar e tomar as medidas necessárias para o melhor resultado do paciente.
Indica-se a terapia nutricional enteral domiciliar para os pacientes quando os requerimentos nutricionais não conseguem ser atingidos por via oral. A seguir, no primeiro quadro, seguem as indicações da terapia nutricional enteral domiciliar, enquanto que, no segundo quadro, estão destacados os critérios para a seleção de pacientes candidatos à terapia nutricional em home care.
Vamos acompanhar a seguir as doenças e/ou períodos de tratamento.
1. add
Período pós-operatório, quando em transição de dieta via enteral para via oral e/ou para recuperação nutricional.
2. add
Período pré-operatório, quando há necessidade de manutenção e/ou recuperação nutricional.
3. add
Período de tratamento antineoplásico, rádio e quimioterápico.
4. add
Pacientes em fase terminal.
5. add
Pacientes com síndrome de má-absorção, em fase de adaptação intestinal e metabólica.
6. add
Pacientes com doenças neurológicas, com comprometimento na deglutição.
7. add
Pacientes com doenças inflamatórias intestinais.
Vamos acompanhar a seguir a ingestão via oral/condição fisiológica e clínico-nutricional.
1. add
Sempre que a via oral não alcançar, pelo menos, 60% das recomendações calórico-proteicas, mesmo após adaptações dietéticas.
2. add
Perda ponderal importante (≥10% do peso habitual em um período de 6 meses e índice de massa corporal <19).
3. add
Trato gastrointestinal funcionante, capaz de digerir alimentos, absorver e metabolizar nutrientes, total ou parcialmente.
4. add
Apresentar condições clínico-metabólicas que possam ser tratadas e/ou acompanhadas domiciliarmente.
Formulando o plano de nutrição enteral domiciliar (NED)
Desenvolverum plano adequado de terapia nutricional é fundamental para que se obtenha sucesso na recuperação e/ou manutenção do paciente assistido. Alguns pontos devem ser levados em consideração, tais como: tipo e posicionamento da sonda; quais equipos serão utilizados para administrar a dieta enteral; utensílios para armazenamento; fórmula que será prescrita e técnicas de administração.
1. add
Quando for recomendado ao paciente o uso de terapia nutricional a curto prazo (por exemplo, menos de 2 meses), são recomendadas sondas nasogástricas e nasoenterais, no entanto, as sondas nasais podem ser usadas por mais tempo.
2. add
As sondas nasoentéricas de longo prazo poderão ser trocadas periodicamente para reduzir o risco de lesão no paciente na região nasofaringe e até a desintegração do próprio cateter.
Outra técnica percutânea ou laparoscópica é a colocação de sondas para gastrostomia, muito utilizadas em pacientes em home care quando não há previsão para sua retirada. É necessário que haja medidas precisas do estoma e também do trajeto, de modo que possa assegurar o bom ajuste, evitando, assim, o vazamento.
Para aqueles pacientes que não podem receber alimentação no estômago, talvez por uma dismotilidade gástrica, obstrução ou fístula de estômago e duodeno, a opção da jejunostomia seria uma dica valiosa. No entanto, é necessário que a alimentação seja contínua ou em infusões intermitentes com pequeno volume, para que a alimentação via jejunostomia possa ser bem tolerada. O acesso via jejunostomia também é indicado para pacientes que apresentem alto risco de aspiração, visto que esse acesso poderá minimizar o potencial para as complicações respiratórias.
Seleção da fórmula
Atualmente, existe uma variedade de fórmulas enterais no comércio, o que favorece a escolha individualizada da dieta, ajustando-se conforme cada necessidade.
A escolha da melhor dieta para o paciente envolve as necessidades nutricionais individuais, necessidades de fluidos, tolerabilidade do trato gastrointestinal, local de acesso e a doença do paciente. O profissional deverá reavaliar constantemente a dieta e os fatores como fibras, osmolaridade, calorias, dentre outros. As fórmulas poderão ser:
Industrializadas
Líquidas ou em pó para reconstituição em sistema aberto ou em sistema fechado, prontas para serem conectadas ao equipo.
Artesanais ou mistas
Quando se faz uso de alimentos in natura, parte in natura e parte industrializada ou à base de módulos de alimentação.
Em relação ao valor nutricional, elas poderão ser:
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Nutricionalmente completas
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Nutricionalmente incompletas, conhecidas como “suplementos nutricionais”
Dependendo das condições de digestão do paciente, as fórmulas poderão ser:
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Intactas ou poliméricas
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Hidrolisadas, gerando peptídeos de cadeia curta ou longa
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Elementares, que é a base de aminoácidos cristalinos
Existem ainda dietas especializadas que podem ser indicadas, por exemplo, na síndrome de má-absorção, falência de órgão ou sistema, como insuficiência hepática com quadro de encefalopatia hepática.
Quanto às vantagens e às desvantagens, pode-se resumir que, quanto ao preparo das dietas, elas podem ser caseiras ou artesanais, ou também chamadas de blender, cujas vantagens são a individualização da fórmula quanto à composição nutricional e ao volume. O custo, muitas vezes, é menor do que o da dieta industrializada.
As dietas enterais industrializadas podem ser preparadas industrialmente, levando em consideração 3 formas: pó para reconstituição, líquida e pronta para uso.
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Dieta em pó para reconstituição
É necessário água para a ação de reconstituir, e sua vantagem é permitir uma dieta mais individualizada. A desvantagem é que existe uma pequena manipulação, o que pode resultar na contaminação da fórmula. Além disso, pode apresentar também viscosidade.
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Dieta líquida semipronta para uso
Já é reconstituída e sua vantagem contempla o fato de já vir pronta em pó. As desvantagens são o fato de poder haver contaminação e não favorecer a individualização da fórmula.
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Dieta pronta para uso
Que já se apresenta envasada, apresenta a vantagem de não haver nenhuma manipulação da dieta, contribuindo, assim, para a redução da contaminação. Já a desvantagem é a perda da dieta enteral caso o volume prescrito seja inferior ao volume que já consta na embalagem.
As sondas indicadas para alimentação nasoenteral são aquelas, preferencialmente, de fino calibre, que sejam flexíveis, de poliuretano ou silicone. Já as sondas indicadas para ostomias deverão ser posicionadas em local de fácil visibilidade e de uso confortável, sendo indicadas se a nutrição enteral domiciliar for realizada por um período superior a 3 meses.
A troca de sonda será avaliada pela equipe sempre que julgar necessária. Em relação aos equipos, poderão ser utilizados em técnica de gotejamento gravitacional e em infusão em bolus.
Nos casos de pacientes assistidos em casa, o profissional deverá levar em consideração o custo e a disponibilidade da dieta enteral, orientando o cuidador e/ou paciente de forma clara acerca do preparo de suas fórmulas. Lembre-se de que existe o sistema aberto e fechado das dietas, em que o primeiro tem o maior risco de contaminação, uma vez que existe a manipulação; já o segundo está pronto para uso, favorecendo para menor risco de contaminação bacteriana.
Técnica de administração
Quando são estudadas as técnicas de administração das dietas enterais em pacientes em home care ou em uso prolongado, podemos destacar três:
Contínua
Infusão gravitacional intermitente
Alimentação em bolo
A infusão contínua é aquela cuja administração é controlada por uma constante taxa de infusão, normalmente, através de uma bomba infusora, para que se evite complicações com o gotejamento errado. A programação da infusão da dieta pode ser de 10 a 14 horas direto, geralmente, em período noturno, de modo que facilite as atividades durante o dia. Quando não se utiliza a bomba infusora, o risco para o aparecimento de complicações é maior, como: diarreia, cólicas e distensão abdominal.
Quando a alimentação é oferecida em volumes com intervalos ao longo do dia, chamamos de administração através de infusão gravitacional intermitente. Cada indivíduo poderá apresentar uma tolerância variável, mas, na grande maioria, a administração ocorre em torno de 20 a 60 minutos com volumes de 250 a 500ml.
A outra técnica de administração é a infusão gravitacional, que pode ser preferida à administração contínua, pois elimina o uso de bomba infusora para a infusão e são utilizados equipos. No entanto, esse tipo de infusão é menos seguro e deve ser monitorado com maior frequência.
A administração em grandes volumes em um curto espaço de tempo é denominada infusão em bolo. Essa infusão é intermitente e pode ser administrada em 3 a 6, ou até mais etapas ao dia. A administração da alimentação é oferecida através de seringa e as vantagens desse método são: equipamento simples e barato; e velocidade de administração semelhante às refeições realizadas. Contudo, existem as desvantagens dessa técnica: maior risco para broncoaspiração, regurgitação e intolerância do trato gastrointestinal. Portanto, não se recomenda essa técnica em pacientes com acesso intestinal.
Cada paciente em home care deve ser avaliado junto à família, de modo que se decida sobre qual a melhor dieta e técnica de administração, a fim de que haja melhor aceitação da terapia nutricional enteral domiciliar.
Orientação e acompanhamento do paciente em home care
Um dos grandes sucessos do tratamento da terapia nutricional enteral domiciliar é a orientação de que o paciente será submetido pela equipe multidisciplinar. A família deverá ser orientada de forma bem detalhada em todas as etapas que evolvem a alimentação enteral, que vai desde a higienização e o controle até o tempo de gotejamento e temperatura da fórmula. Sugere-se que as orientações sejam entregues por escrito ao paciente e/ou à família responsável.
Atenção!
É de grande importância que sejam preestabelecidos: visitasdomiciliares, acompanhamento de medidas antropométricas e exames laboratoriais.
Alguns pacientes que se encontram em nutrição enteral domiciliar podem necessitar, inicialmente, de um acompanhamento diário, depois, semanal e, mais tarde, mensal, e aqueles estáveis podem ser visitados duas vezes ao ano.
A seguir, destacam-se os cuidados quanto ao preparo da fórmula enteral, materiais e equipamentos disponíveis, bem como a administração da fórmula enteral e o autocuidado.
Preparo
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Preparo da fórmula: orientar detalhadamente como os ingredientes deverão ser misturados e se poderão ser levados ao fogo, procedência e tratamento da água, qual o volume a ser preparado em cada horário, como armazenar o produto final e qual o prazo de validade que a formula terá depois de preparada (nunca mais de 24h).
Formulação: é a escolha da formulação que mais se adapte à situação clínica do doente, levando em consideração as condições socioeconômicas. Destacando-se que as formulações industrializadas geralmente conferem maior estabilidade bromatológica ao produto final.
Higienização: aqui, é destacado quais os cuidados necessários que se deve ter com os materiais, equipamentos e utensílios. Aqui, também se enquadra o asseio pessoal do responsável envolvido no preparo da alimentação.
Equipamentos e locais disponíveis para o preparo: esse item está relacionado à importância de se avaliar a disponibilidade de espaço, material eletrodoméstico e utensílios.
Administração
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Descrever os horários para administração da dieta enteral, que poderá ser contínua, cíclica, noturna; intermitente diurno e/ou noturno. Tempo a ser despendido na administração de cada frasco, se for intermitente.
Orientar a administração de água filtrada e fervida (20 a 50ml) após cada dieta.
Autocuidado
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O autocuidado deverá ser sempre incentivado. Orientar o paciente, se possível, a preparar, administrar e a se autocuidar, de forma a torná-lo ativo em seu tratamento.
Complicações da nutrição enteral domiciliar
A reinternação dos pacientes com nutrição enteral domiciliar por complicações é pequena. Essas complicações podem ser discutidas a seguir no quadro.
As complicações mecânicas, como, por exemplo, a obstrução de sonda, poderão ser prevenidas através de uma correta administração dos medicamentos e lavagem dessa sonda antes e após a administração de medicamentos.
Essa lavagem deverá ser feita em intervalos de 4 a 8 horas através de infusão contínua, e antes e depois de cada alimentação. Quanto mais fina é a sonda, maior a necessidade de se lavar com água, a fim de se evitar a obstrução. Lembrando que fórmulas com fibras ou com alta densidade calórica também podem necessitar de lavagens mais frequentes.
	Complicação
	Possíveis causas
	Prevenção e intervenções
	Mecânica
	Retirada acidental da sonda nasogástrica e ostomia.
	
	Limpe a região, curativo oclusivo. Recoloque a sonda assim que possível (o trajeto poderá fechar em algumas horas na jejunostomia).
	Tosse, asfixia, engasgos com sonda nasogástrica.
	Deslocamento da sonda.
	Confirme a posição da sonda. Retire a sonda se os sintomas persistirem.
	Obstrução da sonda
	Lavagem inadequada, diâmetro pequeno da sonda, medicamentos aderidos à sonda
	Aspire o conteúdo da sonda com uma seringa vazia. Irrigue várias vezes com água quente. Irrigue com enzimas pancreáticas. Delicadamente, manipule o comprimento da sonda com as pontas dos dedos.
	Irritação do sítio da sonda ou infecção.
	Material da sonda, pele sensível, extravasamento de material gástrico devido à migração do balão longe da parede do estômago. Técnica de lavagem inadequada. Técnicas muito agressivas de lavagem.
	Tracione a sonda para cima até que o balão interno fique contra a parede do estômago; ancore. Limpe o local 1 a 2x/dia. Não use repetidamente loções como água oxigenada, solução como Povidine ou álcool. Use antibióticos tópicos para infecções.
	Gastrointestinal
	Diarreia
	Antibioticoterapia ou medicamentos indutores de diarreia;
Fórmula muito fria;
Contaminação bacteriana.
Velocidade de infusão muito rápida.
Alta osmolalidade da fórmula.
Dieta com poucos resíduos.
	Identifique os medicamentos com sorbitol, magnésio ou laxativos.
Administre em temperatura ambiente.
Use a técnica higiênica de bolsas e dispositivos de alimentação; verifique a data de expiração da fórmula. Diminua a velocidade de infusão.
Temporariamente, dilua formula hipertônica.
Diminua a velocidade de infusão.
Temporariamente, dilua a fórmula hipertônica;
Mude para fórmula com menor osmolalidade;
Adicione fibras.
	Constipação
	Ingestão inadequada de líquido.
Dieta pobre em resíduo.
Inatividade.
Medicamentos.
	Aumente os líquidos.
Adicione fibras.
Adicione fibras seus derivados ou laxativos.
	Náuseas e vômitos
	Velocidade de infusão muito rápida.
Obstrução ao esvaziamento gástrico.
Volume muito grande.
gastroparesia.
	Diminua a taxa ou volume da alimentação.
Adicione medicamento pró-cinético. Mude para acesso pró-cinético.
	Distensão, gás, borborigmos, cólicas.
	Velocidade de infusão muito rápida.
Adaptação temporária à alimentação.
Ar dentro das sondas inatividade.
Gastroparesia.
	Reduza a velocidade de infusão. Retire todo o ar antes de conectar o aparelho à sonda.
Mantenha as sondas fechadas quando não tiver usando. Adicionando medicamentos procinéticos. Mude para fórmula que contenha menos gordura.
Tabela: Complicações da nutrição enteral domiciliar.
Waitzberg, 2001.
Resultados da prática clínica
Quanto aos pacientes em terapia nutricional assistidos em casa por uma equipe multidisciplinar e que necessitem de cirurgia, observou-se que eles apresentaram melhor estado nutricional no momento pré-operatório imediato, como também menor número de complicações decorrentes da terapia enteral. Dessa forma, permitindo dobrar a rotatividade de leito cirúrgico hospitalar a um custo significativamente menor.
Saiba mais
Estudos também demonstram que pacientes em home care em terapia nutricional conseguem se manter sob convívio familiar, exercendo suas atividades do dia a dia dentro de cada limitação. Em todos os tratamentos desses pacientes, a humanização estava presente nos atendimentos. A segurança da família tinha como base a disponibilidade 24h da equipe multidisciplinar.
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A prescrição dietoterápica em terapia nutricional em idosos
A especialista Aline Cardozo Monteiro fala sobre a prescrição dietoterápica em terapia nutricional em idosos, abordando pacientes em home care e hospitalizados.
Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
Quando o paciente não consegue atingir suas necessidades nutricionais via oral, é recomendado para os pacientes em home care:
A
O uso de terapia nutricional para manutenção e/ou recuperação do paciente no período pré-operatório.
B
O uso de terapia nutricional destina-se para reabilitação do paciente no período pré-operatório.
C
O uso de terapia nutricional com acréscimo de fibras é recomendado para manutenção do paciente no período pré-operatório.
D
O período pré-operatório, quando há necessidade somente da manutenção do paciente.
E
O uso de nutrição parenteral.
Parabéns! A alternativa A está correta.
O uso de terapia nutricional para manutenção e/ou recuperação do paciente no período pré-operatório é de extrema importância a fim de se evitar complicações e o paciente possa recuperar-se rapidamente.
Questão 2
Quando o paciente tiver em terapia nutricional enteral e apresentar quadro de constipação intestinal, recomenda-se:
A
Alterar a técnica de administração e o acesso da sonda.
B
Alterar apenas as técnicas de administração da dieta enteral.
C
Diminuir a taxa de infusão da dieta enteral.
D
Aumentar o aporte de fibras e a oferta hídrica.
E
Diminuir a oferta hídrica e aumentar o aporte de fibras.
Parabéns! A alternativa D está correta.
Em casos de constipação intestinal, os pacientes submetidos à nutrição enteral deverão receber maior aporte hídrico como também de fibras.
Considerações finais
A terapia nutricional enteral vem crescendo e, nesses doismódulos, podemos observar a importância da terapia nutricional adequada em pacientes, tanto em âmbito hospitalar quanto em ambulatorial, e em home care. A terapia nutricional enteral domiciliar promove a reabilitação nutricional do paciente e a redução de custos do tratamento.
O acompanhamento dos pacientes pelos membros da equipe multidisciplinar em home care é extremamente importante para garantir a adesão do paciente ao tratamento, levando segurança e conforto.
Quando a terapia nutricional enteral domiciliar está instalada, exige-se a padronização e a sistematização do atendimento em todas as suas etapas. Portanto, é importante a disponibilidade da equipe com planejamento de visitas, criando vínculo com o paciente, de modo que haja o sucesso da terapia.
Lembre-se de que a terapia nutricional enteral domiciliar deverá ser implementada precocemente, sendo indicada sempre quando o trato gastrointestinal estiver funcionando, com o objetivo de recuperar e/ou manter o estado nutricional.
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Podcast
Agora, a especialista Aline Cardozo Monteiro encerra o tema falando sobre a importância da orientação nutricional na alimentação enteral em idosos no ambiente domiciliar.
Referências
AMARAL, A. T.; IKEDA, B. H.; SILVA, K. G.; GARCÊZ, L. S. 1000 Questões comentadas de provas e concursos em Nutrição. 2. ed. Sanar, 1998.
MAHAN, L. K.; ESCOTT-STUMP, S. RAYMOND, L. J. Krause Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 13. ed. Elsevier, 2013.
SILVA, S. M. C.; MURA, J. D. P. Tratado de Alimentação, Nutrição & Dietoterapia. 3. ed. São Paulo: Payá, 2016.
WAITZBERG, D. L. Nutrição Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 3. ed. v. 2. Atheneu, 2001.
Explore +
Para saber mais sobre os assuntos explorados neste conteúdo, sugerimos:
A leitura dos seguintes artigos científicos:
· SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL. Terapia nutricional domiciliar. Rev Assoc Med Bras, 2012.
· VOLKERT, D.; BERNER, Y. N.; BERRY, E.; CEDERHOLM, T.; COTI BERTRAND, P.; MILNE, A. et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics. Clin Nutr, 2006.
Pesquisa da temática no site:
· Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral