Resumo SAE 3 TA1

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Resumo Sistematização da Assistência 
de Enfermagem 3 
 
 
Avaliação cardiovascular, avaliação 
respiratória e aplicação da SAE: 
 
✧ A SAE é composta por: 
↝ Coleta de dados (anamnese e exame físico); 
↝ Diagnóstico de Enfermagem; 
↝ Planejamento de Enfermagem; 
↝ Implementação de Enfermagem; 
↝ Avaliação. 
➳ Avaliação Cardiovascular: 
✧ O ciclo cardíaco tem duas fases: sistólica e 
diastólica. 
✧ Débito cardíaco é o volume de sangue 
bombeado pelo coração durante 1 minuto. 
✧ Frequência cardíaca: 60 a 80 bpm. 
✧ A primeira bulha cardíaca (B1) está ligada ao 
fechamento das valvas mitral e tricúspide (valvas 
atrioventriculares). A segunda bulha (B2) tem 
relação com o fechamento das valvas pulmonar 
e aórtica (semilunares). 
✧ As manifestações mais comuns nas doenças 
cardiovasculares são: falta de ar (dispneia), 
palpitações, desmaio, dor no peito (precordialgia), 
edemas, variações na pressão arterial, variações 
na frequência cardíaca e diurese, cianose e 
alterações periféricas. 
 
✦ Coleta de dados - Anamnese: 
- I. Antecedentes pessoais e história pregressa 
(patologias, tratamentos anteriores, 
medicamentos, tabagismo, sedentarismo, 
alimentação, hábitos, estresse, anticoncepcional, 
cateterismo, marcapasso); 
- II. Antecedentes familiares (IAM, HAS, DM); 
- III. Dor precordial (tipo, localização, intensidade, 
irradiação e duração); 
- IV. Palpitações; 
- V. Tosse e expectoração; 
- VI. Dispneia; 
- VII. Síncope ou lipotimia (desmaio); 
- VIII. Alterações no sono; 
- IX. Edema; 
- X. Astenia (perda ou diminuição da força física); 
- XI. Cianose. 
✦ Coleta de dados - Exame físico: 
O ideal é começar o exame físico avaliando a 
parte geral, ou seja, verificando sinais vitais (pulso, 
frequência respiratória, frequência cardíaca, 
pressão arterial, dor, medição da altura e peso, 
IMC (peso dividido por altura ao quadrado) para 
avaliar se o paciente está dentro do peso 
adequado, e também avaliar a medida da 
circunferência abdominal, pois o risco 
cardiovascular aumenta de acordo com a 
circunferência abdominal. 
✤ Inspeção: 
- Íctus Cordis (localizado no 5º espaço intercostal, 
na linha hemiclavicular à esquerda); 
- Pulsação epigástrica e supra-esternais; 
- Pele e mucosa; 
- Coloração e alteração nos membros (cianose); 
- Estase jugular (paciente em ângulo de 45º); 
- Edemas; 
- Ascite; 
- TVP. 
✤ Palpação: 
OBS: Durante a palpação, manter decúbito dorsal 
e/ou manter a cabeceira elevada a 45º. 
- Íctus Cordis; 
- Frêmitos; 
- Pulsação epigástrica e supra-esternais; 
- Pulsos periféricos (radial, carotídeo, femoral, 
poplíteo, pedioso, tibial posterior...); 
- Sinal de Homans (fazer uma dorsiflexão no pé 
e verificar se o paciente apresenta dores ou 
desconforto); 
- Sinal da Bandeira (verificar a mobilidade da 
panturrilha); 
- Sinal de Godet (pressionar o local do edema 
com uma proeminência óssea e ver o quanto 
afunda). 
✤ Ausculta: 
OBS: As melhores posições são: sentado e 
inclinado para a frente (boa para todas as áreas 
e para ouvir murmúrios de alta intensidade), 
decúbito dorsal (boa para todas as áreas) e 
decúbito lateral esquerdo (boa para todas as 
áreas, e é a melhor posição para ouvir sons de 
baixa intensidade na diástole). 
- Focos cardíacos: 
↝ Aórtico (2º espaço intercostal à direita próximo 
ao esterno); 
↝ Pulmonar (2º espaço intercostal à esquerda 
próximo ao esterno); 
↝ Tricúspide (5º espaço intercostal esquerdo, na 
base do apêndice xifoide); 
↝ Mitral (5º espaço intercostal à esquerda, na 
linha hemiclavicular). 
 
 
 
 
 
- B1: TUM - tricúspide e mitral; 
- B2: TA - aórtico e pulmonar; 
- BRNF 2T s/s: bulhas rítmicas normofonéticas 2 
tempos sem sopro. 
➳ Avaliação Respiratória: 
✦ Coleta de dados - Anamnese: 
- I. Antecedentes pessoais e história pregressa 
(infância, doenças pregressas, alergias, 
imunizações, internações, tratamentos prévios, 
medicamentos, tabagismo - quantidade de 
cigarros/dia e tempo de uso, etilismo, 
sedentarismo, ocupação, habitação - umidade e 
presença de mofo, alimentação, hábitos, estresse, 
psicossociais...); 
- II. Antecedentes familiares (asma, fibrose, 
enfisema, DPOC, CA de pulmão, TB...); 
- III. Dor torácica (tipo, intensidade e duração); 
- IV. Tosse e expectoração (hemoptise, secreção, 
quantidade e aspecto); 
- V. Dispneia (início, melhora, duração); 
- VI. Síncope ou lipotimia (desmaio); 
- VII. Alterações no sono; 
VIII. Cianose. 
✦ Exame físico - Respiratório: 
O ideal é começar o exame físico avaliando a 
parte geral, ou seja, verificando sinais (focados na 
parte respiratória), e é pertinente também 
adicionar saturação de oxigênio. 
✤ Inspeção: 
↝ Estática (apenas observação do formato do 
tórax): 
- Verificar forma do tórax (normal, tonel, em funil, 
de pombo, cifose...); 
- Pele, coloração, cicatrizes, lesões, pelos, 
abaulamento. 
↝ Dinâmica: 
- Expansibilidade torácica; 
- Desconforto respiratório (uso da musculatura 
acessória, tiragens intercostais, batimento de asa 
de nariz, retração de fúrcula); 
- Amplitude/profundidade, frequência, ritmo, 
simetria. 
✤ Palpação: 
- Identificação de áreas sensíveis; 
- Massas torácicas; 
- Desvios traqueais; 
- Linfonodos; 
- Expansibilidade/simetria (mãos espalmadas); 
- Frêmito tóracovocal (paciente falar 33). 
✤ Percussão: 
- Presença de ar, líquidos ou massas; 
- Espaços intercostais; 
- Do ápice para a base; 
- Normal: som claro-pulmonar. 
✤ Ausculta: 
- Características dos ruídos respiratórios: 
murmúrios vesiculares; 
- Presença de ruídos adventícios: sibilos, roncos, 
estertores (intensidade, duração - 
inspiração/expiração, localização, alteração após 
tosse ou modificação da posição); 
- Ausculta normal: MV + s/ RA: murmúrios 
vesiculares presentes sem ruídos adventícios. 
 
 
 
 
 
➳ Oxigenoterapia: 
Os materiais de oxigenoterapia são indicados para 
os pacientes que apresentam saturação abaixo do 
ideal. O valor de saturação indicado é de 94 a 
99%, e abaixo disso, o paciente está 
hipossaturando. O sistema de oxigenoterapia é 
dividido em: alto fluxo e baixo fluxo. 
 ↝ Baixo fluxo: possui uma FIO2 variável. 
✧ Cateter/cânula nasal (tipo óculos) 
 
 
 
 
- Fluxo: de 1 até 6 litros/min | 25% a 40%; 
- Trocar a cada 24h; 
- Vantagens: paciente consegue se alimentar, não é 
irritativa, oferece conforto, baixo custo; 
- Desvantagens: uso prolongado pode causar 
ressecamento das vias aéreas, incapaz de ser utilizada 
em obstrução nasal. 
✧ Máscara simples: 
 
 
 
 
- Fluxo: maior que 5 litros/min | 40% a 50%; 
- Em pacientes com retenção de CO2, pode piorar o 
quadro (não utilizar); 
- Observar boa vedação e adaptação à face de modo 
a garantir a oxigenação adequada.; 
- Vantagem: oxigênio umidificado; 
- Desvantagens: difícil estimar FIO2, paciente inala ar 
do ambiente pelas laterais. 
↝ Alto fluxo: o profissional consegue controlar a 
FIO2 ofertada para o paciente. 
✧ Máscara de Venturi: 
 
 
 
 
 
- Fluxo: 4 a 15 litros/min – concentração de 24% a 
50%; 
- Vantagens: não resseca as membranas, libera 
umidade; 
- Desvantagens: interfere na alimentação e na fala, 
pode diminuir a FIO2 senão ajustar direito. 
✧ Tenda facial: 
 
 
 
- Fluxo: de 5 a 15 litros/min – concentração de 
aproximadamente 50%. 
➳ Sistematização da assistência 
de Enfermagem: 
A Sistematização da Assistência de Enfermagem 
(SAE) é uma metodologia desenvolvida com o 
objetivo de organizar a prática da enfermagem 
no atendimento e cuidado do paciente. Com a 
utilização da metodologia SAE, é possível analisar 
as informações obtidas, definir padrões e 
resultados das condutas definidas. É necessário 
ainda que todos os procedimentos e dados 
devem ser registrados no prontuário do paciente. 
✧ Etapas da SAE: 
✤ I. Coleta de dados (ou histórico de 
enfermagem): processo sistemático e contínuo, 
realizado com o auxílio de métodose técnicas 
variadas, que tem por finalidade a obtenção de 
informações sobre a pessoa, a família ou a 
coletividade humana e sobre suas respostas em 
um dado momento do processo de saúde e 
doença. 
✤ II. Diagnóstico de enfermagem: processo de 
interpretação e agrupamento dos dados 
coletados na primeira etapa, que acarreta na 
tomada de decisão sobre os conceitos 
diagnósticos de enfermagem que representam, 
com mais exatidão, as respostas da pessoa, família 
ou coletividade humana em um dado momento 
do processo de saúde e doença, e que constitui 
a base para a seleção das ações ou intervenções 
com as quais se objetiva alcançar os resultados 
esperados. 
✤ III. Planejamento de enfermagem: determinação 
dos resultados que se esperam alcançar e das 
ações ou intervenções de enfermagem que 
serão realizadas face às respostas da pessoa, 
família ou coletividade humana em um dado 
momento do processo de saúde e doença, 
identificadas na etapa de diagnóstico de 
enfermagem. 
✤ IV. Implementação: realização das ações ou 
intervenções determinadas na etapa de 
planejamento de enfermagem. 
✤ V. Avaliação de enfermagem: processo 
sistemático e contínuo de verificação de 
mudanças nas respostas da pessoa, família ou 
coletividade humana em um dado momento do 
processo de saúde e doença, para determinar se 
as ações ou intervenções de enfermagem 
alcançaram o resultado esperado, e de verificação 
da necessidade de mudanças ou adaptações.