Nos, fios, suturas e agulhas - Técnicas operatórias

Prévia do material em texto

*A sutura mais antiga que se teve conhecimento foi no Egito , através do processo de embalsamar(mumificar) e para isso foram usados fios de couro . 
*Hipócrates através de tendões de animais, 400ac começou a relatar algo parecido com sutura. Galeno era o medico dos gladiadores, usava fios de seda.
· FIOS CIRÚRGICOS
Qual o principal instrumento das suturas? É o fio cirúrgico.
Os fios cirúrgicos são vários e classificados de diversas formas.
** Assimilação pelo organismo- forma de evolução do fio no nosso organismo, sendo classificada em absorvível ou não absorvível. 
CLASSIFICAÇÃO EM RELAÇÃO À:
· ORIGEM
· Biológicos ( naturais ) – origem vegetal( algodão e linho ) ou natural(categute, colágeno e seda). 
 ** Algodão é mais usado devido ao custo. 
 ** Entre os naturais o mais usado é o categute ( cor de pele, meio amarelado , quando no subcutâneo é difícil de ver , tornando sua visibilidade no campo cirúrgico um pouco ruim.).
· Sintéticos - náilon (nylon), dacron (poliéster), polipropileno (Prolene ), ácido poliglicólico, poliglactina (Vicryl), polidioxanona.
· Metálicos – aço inoxidável – duro, rígido. 
· ASSIMILAÇÃO DO ORGANISMO
 
· Absorvíveis
· Categute simples (7 a 10 dias)- 7 a 10 dias para perder sua força tênsil.
· Categute cromado (15 a 20 dias)- mantém a força da sutura maior que o categute simples
· Ácido poliglicólico e poliglactina (50 a 70 dias)
· Poliglepranona (90 a 120 dias)
· Polidioxanona (90 as 180 dias)] – *Embora pouco utilizado, talvez seja o mais próximo do ideal .
· Poligliconato (150 a 180 dias)
· Não absorvíveis
· Algodão
· Náilon
· Polipropileno
· Seda
· Poliéster 
· Aço inoxidável
· PROPRIEDADES FÍSICAS
· Estrutura(depende de que material é feito ) 
· Monofilamentares (apresenta um filament e não é divide, é uma estrutura só)
Ex: Náilon, categute, polidioxanona, polipropileno, aço
· Multifilamentares ( trançados de diversas formas – *apresenta capilaridade maior e pode carrear mais bactérias e traumatizer mais o tecido devido suas reentrâncias ).*
Ex: Algodão, poliglactina, poliéster.
· Absorção de líquidos e capilaridade : Geralmente multifilamentares é o que apresenta maior capilaridade, porém o que apresenta MAIOR capilaridader mesmo sendo MONOFILAMENTAR é o Categute .
· Diâmetro – Quanto mais zeros menor a espessura. 0 = 0,40mm.
· Força tênsil
Em uma região de músculos,tendões, aponeuroses, a contração desse local pode ser contra a linha de sutura que o médico irá fazer, por isso é necessário um fio mais calibroso e forte para não arrebentar, além de ser um fio que não é reabsorvido ou de uma reabsorção lenta, pois, ele tem que manter uma força no local por bastante tempo até se formar uma cicatriz e logo depois uma fibrose.
· Força e segurança dos nós
· Depende do coeficiente de fricção do fio – por exemplo, se o fio é liso, na hora de dar o nó e solta esse nós se desfaz porque é liso. 
· Fios monofilamentares não absorvíveis são os piores neste quesito – necessita vários nós.Ex: nylon e o prolene.
· Memória
· Capacidade do fio de retornar à sua forma original( não é uma coisa boa ).
· Quanto maior a memória, pior (náilon, prolene…)
· MANUSEIO
Depende de alguns fatores como:
· Flexibilidade e facilidade de manuseio. * FIO SEM MEMÓRIA É MAIS FÁCIL DE MANUSEAR.
· Coeficiente de fricção.
· Arrasto tecidual ( lembrar que o fio multifilamentar traumatiza mais o tecido ).	
· Visualização do fio no campo operatório ( categute é um fio pouco visível na pele por exemplo, assim, o médico tem que deixar as extremidades longas para encontrar os fios ).
· REAÇÃO TECIDUAL
Os multifilamentares causam uma maior taxa de infecção , expõe e podem carrear microorganismos .Fios absorvíveis causam uma reação tecidual maior já os fios sintéticos normalmente são mais inertes e não causam tanta reação inflamatória .
· TIPOS PRINCIPAIS DE FIOS CIRÚRGICOS
O que um fio ideal precisa ter de acordo com toda a classificação já descrita? 
· Grande força tênsil
· Menor arrasto tecidual – causa menos traumatismos ( monofilamentar)
· Nós seguros (com mínimo deslizamento e memória) – coeficiente de fricção bom.
· Ausência de reação tecidual- fios inertes
· Não carreia microorganismos
· Baixo custo
1) CATEGUTE SIMPLES E CROMADO
EM VERMELHO SÃO AS PIORES QUALIDADE DOS FIOS
Origem ------------------------------ biológica
Assimilação ------------------------ absorvível (rápida) 
Estrutura --------------------------- monofilamentar
Capilaridade ----------------------- grande * É O QUE MAIS TEM CAPILARIDADE – CARREAMENTO DE MICROORGANISMOS*
Força --------------------------------- baixa – FÁCIL DE ARREBENTAR
Força dos nós --------------------– alta (fricção) *
Memória --------------------------– baixa * (o categute é embebido emu ma solução alcoólica, se esse fio secar fica com uma memória muito alta , por isso deve estar em solução.)
Visualização no campo ---------- ruim
Reação tecidual -------------------- alta
Custo --------------------------------- baixo
2 ) ÁCIDO POLIGLICÓLICO ( DEXON ® ) - características semelhantes ao Vicryl ®.
3 ) POLIGLACTINA ( VICRYL ®) – fio muito utilizado.
Origem ------------------------------ sintético
Assimilação ------------------------ absorvível (médio)
Estrutura --------------------------- multifilamentar – sua capilaridade é baixa por causa da lubrificação.
Capilaridade ----------------------- baixa (revestimento lubrificado)- além de deslizar melhor , nele pode ser acrescentado uma solução com antibiótico , diminuendo o processo infeccioso local.
Força --------------------------------- boa. (Difícil arrebentar.)
Força dos nós --------------------– boa
Memória --------------------------– regular
Visualização no campo ---------- boa. ( Normalmente roxo ).
Reação tecidual -------------------- mínima
Custo --------------------------------- moderado
4 ) POLIDIOXANONA ( PDS ®) – apesar de pouco utilizado , é um fio muito bom ,sendo o que mais se aproxima de um fio ideal. Único ponto negative é o seu CUSTO.
Origem ------------------------------ sintético
Assimilação ------------------------ absorvível (médio)
Estrutura --------------------------- monofilamentar
Capilaridade ----------------------- baixa 
Força --------------------------------- boa (menor)
Força dos nós --------------------– boa
Memória --------------------------– baixa
Visualização no campo ---------- boa ( geralmente roxo ).
Reação tecidual -------------------- mínima
Custo --------------------------------- alto
5 ) ALGODÃO – não é um fio bom ,por apresentar alta capilaridade e reação tecidual.
Origem ------------------------------ biológico
Assimilação ------------------------ inabsorvível
Estrutura --------------------------- multifilamentar
Capilaridade ----------------------- alta (devido ao fato de ser multifilamentar)
Força --------------------------------- regular
Força dos nós --------------------– boa
Memória --------------------------– baixa
Visualização no campo ---------- boa
Reação tecidual -------------------- alta
Custo --------------------------------- baixo
6) NÁILON – outro fio muito utilizado assim como o Vicryl ®. Por ser inabsorvível, monofilamentar , ele vai ter uma força dos nós ruim e uma memória alta, ele é liso.
Origem ------------------------------ sintético
Assimilação ------------------------ inabsorvível
Estrutura --------------------------- monofilamentar
Capilaridade ----------------------- baixa 
Força --------------------------------- boa
Força dos nós --------------------– ruim
Memória --------------------------– alta
Visualização no campo ---------- boa ( fio preto ).
Reação tecidual -------------------- baixa
Custo --------------------------------- baixo
 
7) POLIPROPILENO ( PROLENE®) – as mesmas características do náilon , só que tem um custo um pouco maior, sendo assim o náilon mais utilizado devido a este fator.
8 ) AÇO – memória muito alta e força dos nós ruins, não consegue se dar um nó com o aço sem torcer as duas extremidades e cortar, essa é a única maneira de dar o nó.
APRESENTAÇÃO DOS FIOS 
Os fios podem chegarao centro cirúrgico vindo em um carretal ( como o categute ) , com ou sem agulha , agulhado ( agulha fixa ao fio ) ,duplamente agulhado ( duas extremidades com agulha ) , ou que nem o aço, vem enrolado .
Padronização das cores dos fios ( não precisa decorar para a prova) , mas saber que é dividido em cores no centro cirúrgico.
· AGULHAS
 As agulhas são compostas de uma ponta, corpo , fundo ( ou olho) , sendo a ponta e o fundo onde sai o fio.
· São dividas em cilíndricas ( menos traumática- todo seu corpo é liso, fura o tecido e o restante não traumatiza, só afasta- precisa de uma força maior para manipular ) e cortantes ( passa mais fácil, porém traumatizam mais).
· Podem ser retas, curvas ou semi retas ;
· Traumáticas e atraumáticas – tem relação com as pontas ( cilíndricas ou cortantes ) e com o fundo ( ou olho ) se ele for largo ( traumatizando mais ).
 Fundo ( ou olho ) da agulha- onde sai o fio .A atraumática (reta/lisa) seu fundo é contínuo com o fio .
O restante , o fundo é maior que o corpo da agulha, traumatizando mais.
Existem também as agulhas carreadoras de fios, que levam o fio de um lado para o outro. SLIDE 48.
· NÓS CIRÚRGICOS 
· Primeiro seminó é de contenção- se o fio tem uma capacidade de fricção baixa, o médico terá que tracionar ele para o fio não perder a força.
· Segundo seminó – fixador( aqui provavelmente o fio não vai escapar ).
· Outros nós de segurança.
*Mesmo se o fio for muito bom, dar pelo menos 3 nós.* Quanto mais fino o fio, mais pontos.
*Após a realização do primeiro seminó, é necessário manter tração em uma das extremidades do fio- principalmente nos fios liso.*
· TIPOS DE NÓS
· Nó quadrado ou antideslizante- nó comum que a gente da em cadarço, porém se a extremidade está do lado direito, depois do nó ela vai ficar no lado esquerdo.Nó mais firme. Ideal é fazer antideslizante.
· Nó comum ou deslizante- extremidade fica do mesmo lado, sendo assim o nó deslizante.
· Nó duplo ou nó do cirurgião – médico passa a alça duas vezes para fazer o nó duplo. É um nó mais seguro. O primeiro nó faz duplo e os subsequentes simples. * No categute que não devemos fazer esse nó duplo primeiro, porque muitas vezes não conseguimos tracionar ele , faz apenas um nó só para correr o categute.*
 
· Nó em roseta (alça)- quando faz sutura contínua , para finalizar faz o nó em alça. O ponto não é dado na outra extremidade, e sim no próprio fio.
 
· Nó por torção – caso do aço , pois, como ele não tem como dar o nó , ai é feito sua torção.
· EXECUÇÃO DOS NÓS
· Manuais
· Instrumentais ( porta agulha ) 
· Mistas ( mãos e porta agulha ) 
· SUTURAS
· DEFINIÇÃO DE SUTURA – Aproximação(união) dos bordos das feridas através de fios, de modo a promover uma cicatrização melhor e mais rápida.
· Fechamento primário – Ex: sutura.
· Fechamento secundário- deixa aberto.
· Fechamento terciário – deixa aberto e depois do processo infeccioso se resolve, ai fecha.
· ****SUTURA É UM FECHAMENTO PRIMÁRIO, OU SEJA, FECHAMENTO DE PRIMEIRA INTENÇÃO E ISSO PROMOVE UMA CICATRIZAÇÃO MAIS RÁPIDA.
· Colocação da agulha no porta-agulha** - porta agulha terço no médio da agulha passando mais ou menos 1 a 2 mm da agulha.
· Apresentação dos tecidos – a outra mão apresenta o tecido para a mão dominante fazer o ponto . 
· Transfixação e extração das agulhas
 
· TIPOS DE PONTOS : 
SUTURAS COM PONTOS SEPARADOS
· Ponto simples – faz a apresentação , coloca a agulha 90 graus em relação ao tecido , transfixa , sempre pegar a mesma quantidade de tecido dos dois lados , e na mesma distância.
 
· Ponto simples invertido – é um simples, mas se pega ao contrário, o nó fica para baixo. De dentro da lesão para fora.
· Ponto em U(Colchoeiro/donatti horizontal) – ponto com duas passadas, como se fosse um simples, faz uma alça em U e passa do outro lado como se fosse outro ponto simples.Ponto não cruza a linha de sutura como o ponto simples. Ponto bom para se fazer em joelhos ( tensão ).
· Ponto em X 
· Ponto em X invertido
· Ponto donatti - “Longe longe, perto perto ”
Vai ter duas passadas assim como o U , pode ser um U vertical. Vai passar o ponto mais ou menos 1 cm da borda. “Longe longe, perto perto ”
· Ponto de ângulo (ponto perseu/casanjo) – ponto para demonstrar que em uma sutura, quando vc tem um ferimento muito irregular , grande, as vezes é difícil ter parâmetro em relação a quanto tecido pegar de um lado ou do outro .Sempre que tiver um corte com quinas e ângulos , sempre dar o primeiro ponto nesse ângulo .
OUTROS PONTOS
*pontos helicoidais
*pontos recorrentes
*ponto transfixante – se transfixar a estrutura e dar um nó , é bem mais difícil do ponto sair. Ex: transfixação da base do apêndice .
· SUTURAS CONTÍNUAS
· São mais rápidas e hemostáticas –mais rápidas que as interrompidas pois, o médico não perde tempo dando nó.
· A ruptura do fio pode perder toda a linha de sutura.
EXEMPLOS DE SUTURAS CONTÍNUAS
· Chuleio simples – ponto simples continuado, pega –se borda borda e continua.Como se fosse um simples, ou aquele em x , só que sem finalizar.
· Chuleio ancorado – A diferença é que toda vez que passar, passa o fio dentro da alça , ancorando-o. Tem mais tensão
· Barra grega(colchoeiro contínua) – Como se fosse os pontos em U continuados. Passa de um lado e retorna pelo mesmo lado.
· Em bolsa- faz se uma bolsa, por exemplo, ao redor do apêndice, e fecha essa bolsa por cima. É um ponto de segurança.
· Intradérmica – É uma sutura contínua, faz como se fosse o colchoeiro , só que sempre dentro da pele ( intradérmico ).
SITUAÇÕES PRÁTICAS NO BRASIL 
· Pele
· Nylon – 3.0 a 6.0 – USADO PRATICAMENTE NO CORPO TODO .
· Monocryl – 4.0 e 5.0 ( MELHORA A ESTÉTICA )
· *Suturas inúmeras – No trauma, devido ao grande campo de infecção , deve se fazer diversas suturas separadas.
· Subcutâneo
· Categute – 2.0/3.0
· Nylon – 2.0/3.0 – pode ser usado pra praticamente todos os tecidos.
· Ponto simples ou simples invertido se for perto da pele.
· Aponeurose – Preferência fios inabsorvíveis( mantém a tensão ) ou absorvíveis de longa data. Especialmente em pacientes obesos.
· Prolene® (polipropileno): 1 – 2.0
· Vicryl® (poliglactina): 1 – 2.0
· Nylon: 1 – 2.0
· *Pontos separados + sutura contínua
· Músculo –Preferência fio absorvível se for dentro do músculo.
· Categute cromado: 2.0
· Vicryl (poliglactina): 1.0 a 3.0
· Nylon: 2.0 a 3.0 – usado bastante em tendões(fio inabsorvível).
· *pontos separados
· Mucosa
· Vicryl: 3.0 a 5.0 – mais usado.
· Categute: 3.0 a 5.0
· Categute cromado: 3.0 a 5.0
· Nylon
· *Pontos separados ou sutura contínua 
 
· Vasos
· Prolene: 5.0 a 11.0
· *pontos simples
· Alças intestinais
· Vicryl: 2.0 a 4.0- fio absorvível de longa data, assim dá tempo da alça cicatrizar.
· Prolene: 3.0 a 5.0 – fio inabsorvível , bastante inerte.
· *ponto simples + sutura contínua.