Slides - Hemograma Série Vermelha

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HEMOGRAMA 
SÉRIE VERMELHA
Prof. Fernanda Osso, PhD
Nutricionista graduada pela UFRJ
Mestre e Doutora em Fisiopatologia – UERJ
Pós doutorado em bioquímica nutricional – UFRJ
Pós graduada em Medicina Ortomolecular – UVA
Docente e Diretora do NutMed 
Atendimento especializado em Diabéticos e pré diabéticos
fernandaosso_nutri nutmedcursos
FORMAÇÃO DE CÉLULAS
 Produção de hemácias, leucócitos e plaquetas é 
feita na medula óssea
 Todas as células se originam das células tronco 
(stem cell) que são totipotentes
FORMAÇÃO DE ERITRÓCITOS
 Regulação da síntese de eritrócitos (eritropoiese)
Como interpretar cada 
elemento do hemograma série 
vermelha?
Conhecendo o elenco!
(VCM)
(HCM)
(CHCM)
1. Hemácias
 Passam por vários processos de maturação
 Reticulócitos: 
 penúltimo na ordem de maturação
 Normalmente estão em pequena quantidade no sangue 
(< 2% das hemácias)
interpretação
Quantitativa:
 hemácias = anemia
 hemácias = policitemia
 Rarefação do ar
 Pacientes DBPOC
interpretação
 Qualitativa:
1. VARIAÇÕES DE TAMANHO
NORMOcítica
VGM = 80 - 96
MICROcítica
VGM < 80
MACROcítica
VGM > 96
Anemia ferropriva
Talassemia
Deficiência de B12 e de folatos
Reticulocitose
Fumantes
VGM: volume globular médio
interpretação
 Qualitativa:
1. VARIAÇÕES DE TAMANHO
Índice de anisocitose: reflete a variação do tamanho dos eritrócitos.
Valores referência (RDW): 11,5 – 14,5%
interpretação
 Qualitativa:
1. VARIAÇÕES DE TAMANHO
 Alteração precoce na def. Fe antes mesmo das alterações do
VCM e da diminuição da hemoglobina.
 Na Anemia ferropriva: tendência à heterogeneidade do
tamanho das hemácias; logo, de valores de RDW elevado
 Talassemia: tende a homogeneidade da população microcítica,
levando a valores normais de RDW.
Índice de anisocitose:.
interpretação
 Qualitativa:
 VARIAÇÕES DE COR
HIPOcrômica
CHCM baixo
Percentual de cada
hemácia que é composta
por Hb
Valores referência: 34 +/- 2%
NORMOcrômica
CHCM normal
2. hemoglobina
 Principal constituinte das hemácias, a hemoglobina tem 
como sua maior função o transporte de oxigênio.
 Ela é composta por um pigmento, o heme, que tem ferro 
em seu interior, mantido no estado ferroso,e uma proteína, 
a globina, formada por dois pares de cadeias polipeptídicas 
que diferem na seqüência dos aminoácidos.
2. hemoglobina
Não é influenciada pelo estado de
hidratação.
 11 g/dL indica investigação.
Valores de referência
3. Hematócrito (OU Volume Globular OU 
Volume Corpuscular)
 Representa a proporção (em percentual – %) dos
eritrócitos no total do sangue.
 O valor do hematócrito depende do volume
ocupado pelos glóbulos vermelhos.
 Útil na indicação para transfusão e [ ] de hemácias.
 O valor do hematócrito está baixo em todas as
anemias.
3. Hematócrito (OU Volume Globular OU 
Volume Corpuscular)
 Sofre influência do volume sanguíneo e de seu estado 
dilucional (ex: estado de hidratação). 
 Não deve ser utilizado isoladamente no diagnóstico de
anemia: ver em conjunto hemoglobina + hematócrito + VCM
Valores diminuídos 
hemodiluição
valores aumentados
desidratação
hemoglobina × 3 = hematócrito
Valores de referência
Estudo das anemias
Avaliação clínica + laboratorial
Anemia não é doença de base, 
mas sim sinal de doenças de base 
responsável pela 
alteração sanguínea!
Passo 1
Avaliação clínica
Avaliação
 Clínica (“síndrome anêmica”)
 Dispnéia aos esforços
 palpitações, taquicardia
 menor tolerância à esforços
 cansaço evidente
 anorexia
 Tonteira postural
 cefaléia
 Descompensação de DCV (angina, ICC)
Sinais e sintomas
-Relacionados à hipóxia tecidual
- anemia crônica x aguda
- idade
Avaliação
 História clínica: crucial para investigação etiológica!!
 Duração, início e sintomas
 Icterícia e cálculos biliares – sugestivo hemólise
 Perda ou doação sanguínea
 Gestação – def. ferro ou folato
 Recorrências e remissões – investigar def, B12, Fe e folato
 Geofagia, criofagia – sugere def. ferro
 Parestesia, ataxia – sugere def. B12
 Medicações em uso – investigar interação com Fe, B12 e 
folato
Passo 2
Avaliar se hemograma indica anemia
Avaliação
 Laboratorial
É fundamental ter um hemograma inicial de cada
pessoa para funcionar como padrão
Passo 2: avaliar hemácia, hemoglobina,
hematócrito, VCM, CHCM
Passo 3
Avaliar se a medula óssea funciona
Avaliação
 Laboratorial
Passo 3: avaliar reticulócitos (0,5 a 2,0% das hemácias ou 
25.000 a 75.000/mm3)
 Indice reticulócitos Alto (> 2,5): MO normal, perda de
hemácias por hemólise ou hemorragia
 Indice reticulócitos Baixo (< 2,5): problema para síntese de
hemácias na MO (alterações cel tronco, eritropoietina ou
substratos)
Índice de reticulócitos = reticulócitos (%) × (hematócrito observado / hematócrito normal)
Com isso sei :
1. se o paciente é anêmico
2. Se a medula dele funciona
3. padrão celular
Mas não sei diferenciar anemias 
com padrões celulares iguais!!
Passo 4
Exames complementares
Passo 4
 Exames complementares:
 Microcitose? => ferritina, ferro sérico, transferrina, 
TIBC (CTLF) e saturação de transferrina
 Macrocitose? => B12 , ácido fólico, homocisteína e 
ácido metilmalônico (AMM)
Ferritina
 Indicador mais sensível para a quantidade de ferro armazenada no
organismo.
 Valores de ferritina abaixo do normal indicam diagnóstico de anemia.
Para coleta: jejum de 4h
Atenção: depleção orgânica acontece antes mesmo de o indivíduo apresentar
diminuição dos níveis de hematócrito, hemoglobina, VCM e HCM.
Valores de referência:
Homem: 36–262 μg/L.
Mulher: 20 - 110 μg/L.
Mulher pós-menopausa: 24–155 μg/L
E se a ferritina estiver normal 
com hemograma indicando 
anemia?
Ferritina
 Considerações importantes:
 Só interromper a suplementação de ferro após
normalização da ferritina que indica repleção das
reservas.
RISCO DE REINCIDÊNCIA DA ANEMIA
Não usar hematócrito , Hb, VCM e CHCM sozinhos para 
parâmetro de avaliação do tratamento
Ferritina
 Considerações importantes:
 Suplementação de ferro não elevou ferritina?
 paciente pode não estar tomando adequadamente a medicação
 presença de sangramento mais rápido que a reposição de hemácias
pela medula óssea
 ferro suplementar não está sendo absorvido (esteatorréia?; doença
celíaca?; DII?, hemodiálise?)
Indicação de suplementação endovenosa: conduta médica!
Transferrina
 Proteína de transporte do ferro pelo plasma.
 Está elevada na anemia ferropriva
 Está reduzida em fase aguda por ser PTN de fase aguda
negativa
 constituída de uma única cadeia polipeptídica com
dois locais de ligação, quimicamente distintos, para o
ferro
valores de referência
homem : 215 - 365 mg/dL
mulher: 250 - 380 mg/dL
TIBC ou CTLF
 Total iron bind capacity ou capacidade total de ligação 
do ferro
 Referência: 250 a 450mcg/dl
TBIC
Saturação da transferrina
% = ferro sérico
TIBC
-em indivíduos normais, apenas
1/3 dessa capacidade é
aproveitada
Fe plasma nunca é suficiente
para saturar toda transferrina
Referencia: 20 a 50%
Ferro sérico
 Importante na anemia ferropriva e hemocromatose
 ferro sérico < 50 g/dL + saturação da transferrina <16%,
há diminuição da eritropoiese antes do aparecimento
de microcitose e hipocromia!
Valores de referência para ferro sérico:
 Homem: 60–170 g/dL.
 Mulher: 50–160 g/dL
Anemias microcíticas
diagnóstico diferencial
Ferropriva
1º momento: normo/normo
2º momento: micro/hipo
Fe sérico baixo
Ferritina baixa
TIBC alto
transferrina alta (exceto anemia crônica)
Saturação transferrina baixa
Tratamento: dieta + suplementação
ferro elementar para adultos é de
120 a 200 mg/dia
Resposta:
-Reticulocitose a partir do 4º dia tto
- Hb e Ht ↑ em 2 semanas e
normalizam em 4 a 6 semanas
- continuar TTO por mais 4 meses
Anemia da dç crônica
TNF-alfa e IL-1=>dificultam
mobilização do ferro da ferritina.
Normo/normo – 2/3 casos
Micro/hipo – 1/3 casos
Fe sérico baixo
Ferritina normal ou alta
TIBCnormal ou baixo
Transferrina baixa
Saturação transferrina geralmente
normal
Tratamento:
- Suplementar ferro?
- Abordagem para ↓ inflamação?
Anemias Megaloblásticas
 Atenção: O termo megaloblastose não se refere ao
tamanho da célula mas sim à defeito no núcleo. A
anemia megaloblástica é causa de anemia macrocítica.
 Principais causas: Def.B12 e ácido fólico
B12 folato
Anemias megaloblásticas
 Achados laboratoriais
 VCM > 130 fl é um forte indicativo de megaloblastose
 Pode haver anisocitose (investigar anemia mista:
ferropriva + megaloblástica)
 Pode ocorrer pancitopenia
 Pode haver aumento de indicadores de anemia
hemolítica como bilirrubina indireta
 Reticulócitos baixos
Anemias megaloblásticas
diagnóstico diferencial
 CLÍNICO
 Em geral mesmo quadro anêmico de toda anemia!
 ATENÇÃO!! Def. de B12 cursa com manifestações
neuropsiquiátricas (mesmo com hematócrito ainda
normal) e a de folato não!
 Parestesia em extremidades
 Desequilíbrio
 Ataxia
 Déficit cognitivo
 Demência e psicose
Por que def.B12 cursa com 
alteração neuropsiquiátrica?
B12 é fundamental para
síntese da bainha de mielina,
que envolve os axônios e é
responsável pela condução
dos impulsos nervoso.
Anemias megaloblásticas
diagnóstico diferencial
 LABORATORIAL
Dosar sempre B12 + folato
Atenção: é preferível a dosagem de folato
eritrocitário, já que o sérico sofre interferência
da alimentação do dia.
Anemias megaloblásticas
diagnóstico diferencial – outros exames úteis
 LABORATORIAL – ácido metilmalônico (AMM)
 O ácido metilmalônico apresenta sua concentração
aumentada SOMENTE na presença da deficiência de
vitamina B12, a def. folato não altera seus valores.
 A dosagem é feita na urina, soro ou plasma.
 ATENÇÃO para Situações clínicas que também
favorecem a elevação do MMA:
 insuficiência renal,
 gestantes,
 doenças da tireóide
 aumento intestinal de bactérias produtoras de ácido propiônico (precursor do
AMM).
AMM Acido succínico
B12
Anemias megaloblásticas
diagnóstico diferencial – outros exames úteis
 LABORATORIAL – Homocisteína
 Está elevada na def. de ambos
 Avaliação em conjunto com AMM:
 Ambos aumentados: def. B12
 Somente homocisteina aumentada: def. folato
Anemias megaloblásticas
TRATAMENTO
 B12: reposição parenteral (conduta médica) ou sublingual
 A reticulocitose se inicia no 5º dia e as alterações neurológicas
melhoram com 4 a 6 meses de TTO
 Folato: 1 a 5mg/ dia por 3 a 4 semanas
CUIDADO: Suplementação de folato isolado => resposta no
hemograma => pode mascarar def. B12 => lesão
neurológica irreveresível!
geralmente def. por disabsorção e não por carência na dieta
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