TBL 6 - Farmacodermias

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Farmacodermias 
Introdução:
As farmacodermias são reações cutâneas aos diversos medicamentos 
utilizados na prática médica. Estima-se uma incidência entre 2 e 3% 
dos pacientes hospitalizados. Qualquer fármaco pode causar erupções 
cutâneas. É claro que existem medicamentos que estão incluídos em 
mais de um tipo de erupção cutânea. Virtualmente, qualquer quadro 
clínico pode ser mimetizado por fármacos. Algumas formas são graves 
e potencialmente fatais, como a reação anafilática, a Síndrome de 
Stevens-Johnson (SSJ) e, principalmente, a Necrólise Epidérmica 
Tóxica (NET). Excetuando-se a reação local a medicações tópicas, 
exemplificada pela dermatite de contato, vamos destacar os principais 
tipos de farmacodermia quanto à sua incidência relativa. 
Pacientes com idade avançada, maior número de medicações em uso, 
do sexo feminino e imunossuprimidos possuem maior risco de 
desenvolver uma farmacodermia. 
Reações por Efeos Farmacológicos ou Fatores 
Constucionais:
São os mecanismos fisiopatológicos não imunológicos determinados 
pela ação farmacológica da droga ou por fatores constitucionais. 
W Intolerância: surgimento de efeitos tóxicos com doses usualmente 
não tóxicas. 
W Superdosagem: reações dose-dependentes, quando a dose ultrapassa 
o limite de tolerância do paciente. 
W Distúrbio ecológico: a medicação causa alteração da flora normal do 
paciente. 
W Biotropismo: a medicação causa estímulo direto sobre agentes 
infecciosos. 
W Reação de Jarisch-Herxheimer: quadro sistêmico associado a piora 
de lesões cutâneas preexistentes após uso de medicações, pela liberação 
de toxinas consequente à destruição de microrganismos (sobretudo 
espiroquetas). O principal exemplo ocorre na sífilis secundária após 
tratamento com peniciclina benzatina. 
W Reações fotoquímicas: o medicamento adquire toxicidade por 
mudanças estruturais após a exposição à radiação UV. 
W Teratogenia: medicação que causa alteração no desenvolvimento 
fetal. 
W Mecanismos idiossincrásicos: reação imprevisível em que o 
indivíduo apresenta um quadro diferente da ação farmacológica do 
medicamento. Exemplo: lúpus farmacoinduzido. 
Reações Adversas por Mecanismos Imunológicos: 
S ã o o s m e c a n i s m o s 
fisiopatológicos imunológicos, em 
que as reações imprevisíveis, sem 
relação com a dose da medicação, 
o c o r r e m e m i n d i v í d u o s 
suscetíveis. 
Aqui, vamos novamente resgatar 
as reações de hipersensibilidade, 
pois elas são fundamentais na compreensão da fisiopatologia das 
farmacodermias. 
u Tipo 1: mediada por IgE. Ocorre em vários agentes, principalmente 
a penicilina. Ocorre ativação de mastócitos e liberação de histamina. É 
uma reação rápida. 
u Tipo 2: mediada por anticorpos citotóxicos (IgM e IgG). A introdução 
de grupos haptenos na superfície celular torna a célula suscetível à ação 
citotóxica de anticorpos ou linfotoxinas. Outro mecanismo é a 
formação de complexos droga-anticorpo-complemento, que se fixam e 
lisam células, ou a droga lesa a célula, expondo antígenos celulares que 
desencadeiam o aparecimento de anticorpos. 
u Tipo 3: mediada por imunocomplexos. Tipo Arthus, surge em torno 
de 14 dias após a administração do agente ou de soro, caracterizando-se 
por febre, artralgias, edema, urticas, adenopatias e eosinofilia 
sanguínea. Formam-se complexos antígeno-anticorpo solúveis que se 
depositam nos tecidos, onde produzirão lesões. 
u Tipo 4: mediada por imunidade celular (linfócitos T). Está bem 
estabelecido nas dermatites de contato, inclusive por drogas de uso 
tópico. Além disso, esse mecanismo possivelmente está implicado em 
outras reações medicamentosas não decorrentes do uso tópico de 
medicamentos. Pode ser mediado por: 
• Células Th1: ativação de macrófagos. 
• Células Th2: produção de IgE, ativação de eosinófilos e mastocitose. 
• CTL: antígeno associado à célula; citotoxicidade. 
Exantema Agudo:
É a forma mais comum de farmacodermia (75%), principalmente após 
uso de antibióticos e anticonvulsivantes. 
Na maioria das vezes, ocorre por 
reação de hipersensibilidade do tipo 
IV, mediada por l infócitos T. 
Infecções virais e bacterianas podem 
aumentar a chance de reações 
exantemáticas. 
Surge, em média, entre 1 e 2 semanas após uso da droga ou mais 
precocemente, na reexposição. Clinicamente, caracteriza-se por 
erupção eritematosa maculopapular simétrica, geralmente pruriginosa e 
morbiliforme, principalmente no tronco, que desaparece à 
digitopressão. Pode adquirir aspecto 
purpúrico nos membros inferiores 
(pernas e pés), devido ao aumento da 
pressão hidrostática. Sintomas 
sistêmicos podem estar presentes. 
Na maioria dos casos, o quadro se 
reso lve após a suspensão da 
medicação, sem necessidade de 
tratamento adicional; porém, anti-histamínicos e corticoide sistêmico 
podem ser utilizados para alívio sintomático. As lesões costumam 
regredir em 1 a 2 semanas, sem deixar sequelas. Em alguns casos, 
deve-se pesar risco/benefício para o uso do medicamento, visto que o 
exantema não é uma farmacodermia grave. 
Errodermias:
Lesões vão apresentar prurido associada ao eritema difuso, envolvendo 
cerca de 90% da superfície corpórea, e linfadenopatia, seguida por 
descamação que, quando aguda, esfolia grandes lamelas de epiderme e 
quando crônica produz pequenos elementos. Pode cursar com prurido, 
febre, linfadenopatia, desnutrição proteica, infecções secundárias, 
disfunção de eletrólitos, dor articular, acometimento renal e hepático 
secundário a perda de líquido pelo processo inflamatório difuso, perda 
de função de controle de temperatura e perda de controle de barreira da 
pele. 
Ocorre 1-4 semanas após o início do uso 
da droga e faz diagnóstico diferencial 
com psoríase, a dermatite atópica, o 
linfoma cutâneo de células T, síndrome 
de Sésary, dermatite atópica, dermatite de 
contato e pênfigo foliáceo. 
O tratamento consiste em retirar o 
fármaco causado da eritrodermia; pode usar corticoide até em dose 
imunossupressora; precisa internar o paciente eritrodérmico. 
Erema Multiforme Majo (EMM):
No eritema multiforme, suspeita-se de mecanismos envolvendo 
imunidade celular ou imunocomplexos. Ocorre erosões mucosas e 
lesões cutâneas características em seu padrão (alvos típicos, com ou 
sem bolhas), não coalescentes e de distribuição simétrica. 
Inicia nos membros e pode evoluir para o centro do corpo, podendo 
acometer a mucosa, sendo normalmente um acometimento simétrico É 
provocada por vírus, bactérias ou farmacodermias. 
Casos recorrentes, pós-infecciosos (especialmente relacionados ao 
herpes simples e ao micoplasma), ou eventualmente relacionados com 
exposição a fármacos, com baixa morbidade e sem letalidade. 
Síndrome de Stevens-Johnson:
Em 1922, Stevens e Johnson descreveram o relato clínico de duas 
crianças com febre, estomatite erosiva, acometimento ocular grave e 
lesões cutâneas disseminadas, descritas como máculas eritematosas, 
algumas com centro necrótico. Esta dermatose ficou conhecida como 
síndrome de Stevens-Johnson (SSJ). 
Portanto, dá-se pelo aparecimento de erosões mucosas e máculas 
purpúricas cutâneas disseminadas, frequentemente confluentes, com o 
sinal de Nikolsky positivo e destacamento epidérmico limitado de até 
10% da superfície corporal. 
Lesões semelhantes às do eritema multiforme, porém com máculas 
purpúricas e bolhas amplamente distribuídas ou mesmo lesões em alvos 
típicos dispostas sobre o dorso das mãos, palmas, plantas dos pés, 
região extensora das extremidades, pescoço, face, orelhas e períneo, 
sendo proeminente o envolvimento da face e do tronco. 
Pode ser precedida por erupção maculopapulosa discreta semelhante ao 
exantema morbiliforme. 
O envolvimento mucoso ocorre em cerca de 90% dos casos, em geral, 
em duas superfícies mucosas distintas!!! 
Necrólise Epidérmica Tóxica (NET):
Em 1956, Lyell descreveu a necrólise epidérmica tóxica (síndrome de 
Lyell), caracterizada pelo descolamento de pele em grandes retalhos, 
conferindo ao doente aspecto de grande queimado. A descrição original 
de Lyellincluía doentes com a síndrome da pele escaldada 
estafilocóccica, entidade atualmente bem caracterizada sem nenhuma 
relação com a NET. 
Portanto, ocorre afecção bolhosa extremamente grave, que acomete 
mais de 30% da superfície corporal, frequentemente fatal, 
desencadeada por drogas (sulfonamidas, AINES, dipirona, alopurinol, 
anticonvulsivantes, cefalosporinas, corticoides, antineoplásicos, 
antifúngicos etc), infecções e outros fatores não determinados. 
•Fase prodrômica: mal estar geral, febrícula, 
hipersensibilidade cutânea, inflamação 
superficial conjuntivas, pálpebras, orofaringe, 
genitais, às vezes, distúrbios gastrointestinais. 
•Pele: eritema nas grandes pregas cutâneas, 
formam-se bolhas flácidas sero-hemorrágicas 
com desprendimento de extensos retalhos 
epidérmicos ao longo de toda superfície cutânea, conferindo o 
aspecto clássico de “grande queimado”. 
Paralelamente ocorrem lesões mucosas, febre elevada e intensa 
t o x e m i a . S ã o r e p o r t a d a s l e s õ e s v i s c e r a i s , t r a q u e í t e s , 
broncopneumonites, hemorragia gastrointestinal, glomerulonefrites e 
necrose tubular aguda. 
Pode evoluir para septicemia -> CIVD -> morte. 
Síndromes de Hipersensibilidade Induzida por Drogas 
(DIHSS/DRESS):
Reação pouco frequente, porém potencialmente fatal, com taxa de 
mortalidade entre 5 e 10%. Surge em torno de 1 mês após a exposição à 
droga ou pode ser desencadeada por reativação de vírus em estado 
latente no organismo (Herpes vírus humano – 6, EBV, CMV). O 
surgimento tardio das lesões em relação à administração da droga é 
uma característica importante para DRESS (pode se desenvolver em 
um intervalo de 2 a 6 semanas após o início da medicação). 
Os medicamentos mais comumente relacionados são os 
anticonvulsivantes aromáticos (carbama- zepina, fenitoína, 
fenobarbital), alopurinol, derivados da sulfa e antibióticos 
(vancomicina, minociclina, rifampicina, isoniazida, pirazinamida e 
etambutol). 
A síndrome DRESS ocorre devido a uma reação de hipersensibilidade 
do tipo IV, mediada principalmente por células Th2, com a presença de 
eosinófilos. Fatores genéticos e virais também são implicados na sua 
patogênese. 
O paciente apresenta-se inicialmente com febre, mal-estar, 
linfadenopatia e erupção cutânea morbiliforme, que pode se tornar 
confluente e progredir para uma dermatite exfoliativa. Manifestações 
hematológicas típicas são eosinofilia e linfocitose atípica. 
Envolvimento de órgão interno é esperado, com acometimento hepático 
em 60-80% dos pacientes. Outros achados seriam nefrite e pneumonite 
intersticiais. 
Na suspeita de DRESS, deve-se solicitar exames laboratoriais como 
hemograma, transaminases, função renal e hepática, amilase e lipase. O 
exame histopatológico não é patognomônico e pode representar uma 
associação de padrões histopatológicos (dermatite de interface 
dermoepidérmica é o mais comum). 
O tratamento consiste na suspensão imediata da droga e uso de 
prednisona na dose de 1,0 mg/kg/dia por tempo prolongado, com 
desmame lento após aproximadamente 2 meses, sob risco de recidiva. 
Casos mais graves podem ser conduzidos com uso de 
imunossupressores como ciclosporina e pulsos de corticoide. 
Pustulose Exantemativa Generalizada Aguda (PEGA):
Geralmente autolimitada, mas pode ter mortalidade de até 1-2%. Os 
medicamentos (90%) mais comumente relacionados são 
aminopenicilinas, macrolídeos, sulfonamidas, hidroxicloroquina, 
antifúngicos. 
- Infecções: erupção aguda com pústulas estéreis, não foliculares, 
eritema e edema; febre, ardência ou prurido; geralmente inicia-se na 
face, tronco e áreas intertriginosas (dobras); acometimento de mucosa 
em até 20% (principalmente oral); leucocitose com predomínio de 
neutrófilos (pode ocorrer leve eosinofilia); as pústulas aparecem em até 
3 dias após a introdução do fármaco e 
desaparecem em 4-10 dias, com ligeira 
descamação. 
O tratamento consiste na interrupção 
do fármaco suspeito, prevenção de 
infecções, corticoterapia tópica e/ou 
s i s t ê m i c a e t e r a p ê u t i c a a n t i -
histamínica. 
Urticária:
É a segunda farmacodermia mais comum. Pode ser induzida por uma 
série de medicações, como antibióticos (penicilina, cefalosporina, 
sulfa), AINEs e anestésicos. 
A urticária é o protótipo da reação de hipersensibilidade tipo I, mediada 
por IgE. Porém, pode ocorrer por mecanismo não imunológico, quando 
é denominada de reação anafilactoide, decorrente da liberação de 
histamina pelo mastócito sem estímulo de IgE, como acontece com 
medicamentos como morfina, AINEs e contrastes radiológicos. Até o 
momento, desconhecemos como esse mecanismo não imunológico 
ocorre. 
Caracterizado por placas eritematosas, de 
bordos irregulares, confluentes ou não, 
com o centro pálido, predominando no 
tronco e nas extremidades proximais, 
bastante pruriginosas, conhecido como 
urtica ou ponfo. Algumas se apresentam 
como lesões policíclicas. O prurido pode 
ser generalizado, referido mesmo nas 
áreas sem lesão. Pode ser classificada 
em aguda (< 6 semanas) ou crônica (> 
6 semanas). Na forma aguda, a chance 
de encontrar uma causa específica é 
maior e costuma estar relacionada a 
infecções e reação a medicamentos, 
comida ou insetos. No caso dos 
medicamentos, pode aparecer 30 a 60 minutos após (imediata) ou 
mesmo dias após sua administração (tardia). Na urticária crônica, não 
identificamos a etiologia em 80-90% dos casos, sendo comumente 
autolimitada, com duração média de 2-5 anos. 
O tratamento da urticária medicamentoso é a suspensão da droga 
implicada e o início de anti- histamínicos. As drogas de escolha são os 
antagonistas H1. Os anti-histamínicos de primeira geração, com 
potencial sedativo e efeitos anticolinérgicos (boca seca, visão borrada, 
retenção urinária, diplopia, secura vaginal), são representados pela 
hidroxizina, na dose de 25 a 50 mg de 6/6h, dexclorfeniramina 2 mg de 
6/6h, prometazina 25 mg de 6/6h. Os anti-histamínicos de nova geração 
(não sedativos) são: loratadina 10 mg/dia; cetirizina 10 mg/dia; 
fexofenadina 60 a 120 mg, 2x/dia. 
Angioedema:
Cerca de 50% dos pacientes com urticária evoluem com angioedema 
(edema de mucosas – lábios, língua e pálpebras), podendo ser 
desfigurante. Ocorre por edema das camadas profundas da pele (derme 
e tecido subcutâneo). 
Sintomas sistêmicos como tontura, taquicardia, broncoespasmo, dor 
abdominal, náuseas e vômitos podem acontecer e devem levantar o 
alerta para anafilaxia, demandando tratamento imediato. 
- Tratamento do angioedema com urticária: anti-histamínicos de 2ª 
geração (até 4x a dose padrão), corticoide e alta; 
Ou adrenalina (plano B); Dependendo do caso 
pode pensar em IOT ou via aérea cirúrgica se as 
vias aéreas não estiverem pérvias. 
- Tratamento do angioedema sem urticária: 
NÃO se usa anti-histamínicos, corticoides e 
adrenalina; O tratamento é feito com icatibanto 
(inibidor do receptor B2 da bradicinina) ou com plasma fresco 
congelado. 
Anafilaxia:
 
Referências Bibliográficas:
• Rivitti, Evandro. Dermatologia De Sampaio e Rivitti - 4ª Edição, 
Editora: Artes Médicas, 2018. 
• Apostila MedCurso 2022 - Dermatologia 
• Resumos da Med