Resumos de Parasitologia - por Giulia Magno Rocha

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PARASITOLOGIA
Elaborado por: Giulia Magno Rocha
Aula 1 - Parasitologia
Giulia Magno Rocha
Malária
Plasmodium
Há casos de malária principalmente em zonas de mata Atlântica. Na Bahia está bem presente em Ilhéus, Itabuna, Porto
Seguro, Trancoso vem tendo aumento nos casos de malária.
Principalmente na Amazônia, Acre, Pará, etc.
● Protozoários pertencentes à família Plasmodiidae e gênero Plasmodium.
● Conhecidos > 150 espécies de Plasmodium.
● Apenas 4 espécies parasitam o homem:
- Plasmodium falciparum*
*Tem maior letalidade!
- Plasmodium vivax
- Plasmodium malariae
- Plasmodium ovale (específica de algumas regiões na África).
● Agentes etiológicos da Malária humana.
● O ciclo acontece em boa parte de forma intracelular.
Malária
● Doença causada por protozoários “não flagelados” pertencentes ao gênero Plasmodium e transmitida ao
homem pela picada de insetos fêmeas do gênero Anopheles.
O Anopheles nesse caso é o hospedeiro definitivo, porque o ciclo se completa nele através da reprodução sexuada.
● Impaludismo, febre palustre, sezão, maleita, tremedeira ou febre intermitente.
● Infecção de evolução crônica com episódios de caráter agudo.
● 1 milhão de mortes/ano (maioria: crianças).
Acontece mais em crianças principalmente pela modulação do sistema imunológico, em crianças essa resposta imune
ainda é precária.
● Problema de saúde pública mundial.
*Boa parte do ciclo ocorre de forma intracelular, ou seja, depende de uma célula para desenvolver seu ciclo reprodutivo.
Distribuição geográfica
● 300 - 500 milhões de casos/ano.
● 90% na África.
● 10% (Américas Central e do Sul).
● América do Sul: Amazônia brasileira (500 mil casos/ano).
● PA, RO e AM - maior intensidade de transmissão:
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Projetos de colonização e expansão das fronteiras agrícolas.
Construção de estradas e hidrelétricas.
Extração de madeira e mineração.
↓
Condições socioeconômicas precárias.
Epidemiologia
● Homem: principal fonte da infecção.
● Cadeia de transmissão:
- Gametóforo (indivíduo portador de gametócitos).
- Mosquito transmissor.
- Homem susceptível.
● Transmissão doméstica e noturna.
A transmissão acontece mais a noite, principalmente de forma intradomiciliar, ou seja, os insetos que habitam o domicílio
ou a região em torno do domicílio fazem parte da cadeia de transmissão.
● Resistência natural: negros, amarelos, portadores de máformação hemoglobínica (anemia falciforme,
talassemias).
Alguns indivíduos apresentam resistência natural. Em algumas comunidades passaram a ter mutações na formação das
hemácias, esses indivíduos evolutivamente passaram a ter as hemácias em forma de foice (anemia falciforme) e nessas
comunidades as taxas de malárias decaíram, porque o Plasmodium necessita de proteínas que estão presentes nas
regiões que foram perdidas da hemácia para se aderir e penetrar e continuar seu ciclo evolutivo.
● Distribuição geográfica:
- 90 países endêmicos → 50% África, Índia e Brasil Brasil (região norte e centro-oeste).
- Alta prevalência na Amazônia:
- População dispersa.
- Migrações constantes.
- Moradias inadequadas.
- Resistência do P. falciparum.
- Garimpos clandestinos, etc.
- Recrudescência (torna-se mais forte) → descuido das autoridades sanitárias.
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Vetores
● Mosquitos fêmeas do gênero Anopheles.
● Subgêneros: Nyssorhynchus
Kertszia
● Principais espécies:
Anopheles Nyssorhynchus darlingi*
É o mais comum no Brasil.
O Anopheles darlingi durante o repasto sanguíneo, a região do dorso do inseto fica completamente vermelha,
porque está com sangue
A. (N) aquasalis
A. (N) albitarsis
A. (K) belator
A. (K) cruzi
Morfologia do Plasmodium
● Morfologia bastante variada:
- Esporozoíto.
- Criptozoítos.
- Trofozoíto.
- Esquizontes.
- Rosácea ou merócito.
- Merozoíto.
- Macro e Microgametócitos.
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- Macro e microgametas.
- Ovo ou zigoto.
- Oocineto.
- Oocisto.
*Hipnozoítos - P. vivax - recaídas tardias.
Parte dessas formas evolutivas acontecem na fase da doença que é chamada de pré-eritrocitária, acontece antes do
parasito invadir as hemácias. O ciclo pré-eritrocitário ocorre dentro das células do fígado, os hepatócitos. Acabando o
ciclo nos hepatócitos, tem-se a fase eritrocitária, onde os parasitos (as formas evolutivas) completam o ciclo do humano
no interior das hemácias.
A fase pré-eritrocitária nos hepatócitos e eritrocitária nas hemácias.
- O P. falciparum é a espécie mais comum no Brasil (em especial na Bahia), tem ciclo de desenvolvimento mais
rápido, consegue se reproduzir de forma mais acelerada e desenvolve manifestações clínicas mais rapidamente.
- No P. vivax existe uma forma evolutiva que só existe nele, que é o hipnozoíto. Significa que os hipnozoítos
conseguem se alojar nos hepatócitos e ficar em latência, ou seja, consegue ficar parado sem o processo de
reprodução por anos e fatores imunológicos principalmente podem despertar o hipnozoíto em outra fase da vida e
o mesmo voltar ao seu ciclo de reprodução.
Exemplo de indivíduo com hipnozoíto: o indivíduo que teve malária e tratou, nunca mais foi em região endêmica para
malária e depois de 2-5 anos o mesmo volta a ter os mesmos sintomas da malária. Não significa que a pessoa tenha
contraído novamente, se a espécie foi o P. vivax, nesse caso pode ter gerado hipnozoítos que voltaram ao ciclo de
reprodução normal, ou seja, o tratamento não foi eficaz o suficiente para eliminar todos os hipnozoítos. Os hipnozoítos
ficam alojados no fígado.
Habitat
● Homem:
- (Hospedeiro intermediário).
O homem é um hospedeiro intermediário acidental.
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- Fase pré-eritrocitária (hepatócitos).
A primeira fase não ocorre nas hemácias, porém ocorre no fígado.
- Fase eritrocitária (hemácias).
A segunda fase ocorre exclusivamente nas hemácias.
● Mosquito:
- (Hospedeiro definitivo).
É hospedeiro definitivo porque consegue desempenhar a reprodução sexuada desses gametas, o cruzamento desses
gametas no intestino médio do inseto favorece a formação de novas formas evolutivas de transmissão. Basicamente no
mosquito essa reprodução acontece no intestino, e depois os novos parasitos migram para as glândulas salivares, que são
chamadas de probóscide (o “bico” do inseto). Através de um novo repasto sanguíneo o inseto libera a saliva e a mesma
contém formas evolutivas do Plasmodium.
- Interior da matriz peritrófica (epitélio intestinal, hemolinfa e glândulas salivares).
Ciclo evolutivo do Plasmodium
● No homem:
- Reprodução assexuada - Esquizogonia.
No homem a reprodução ocorre de forma assexuada por reprodução binária, ou seja, no interior das células-alvo vão ser
formadas bolsas, que são chamadas de esquizogonia.
A esquizogonia é uma forma de reprodução assexuada por divisão binária, ou seja, uma forma evolutiva vai se dividir
em duas, quatro, oito, dezesseis, trinta e dois por diante, a ponto de levar a ruptura da célula, a célula estará com
quantidade de parasitos tão grande que vão se romper e esses parasitos vão cair na corrente sanguínea e se disseminar,
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iniciando a fase eritrocitária. A fase pré-eritrocitária que ocorre no fígado do hospedeiro vai variar a depender da espécie, a
P. falciparum é a espécie mais rápida de desenvolvimento biológico.
- Fases:
1) Fase pré-eritrocítica ou tissular:
- P. falciparum – 6 dias.
Leva 6 dias para penetrar nos hepatócitos, se reproduzir, romper os hepatócitos e chegar nas hemácias.
- P. vivax - 8 dias.
- P. malariae - 12 a 16 dias.
2) Fase eritrocítica:
As manifestações que estão presentes nessa fase, como febre, calafrios, intervalos de febre, acontecem graças à invasão
das hemácias.
*O acesso malárico é uma fase eritrocitária.
- P. falciparum - 36 - 48h (terçã maligna).
No máximo dura 48h o ciclo de reprodução no interior das hemácias; acabando o ciclo de reprodução essas hemácias são
rompidas e a ruptura da mesma leva a fenômenos inflamatórios, como febre alta.
A febre terçã tem intervalos de 2 dias.
- P. vivax - 48h (terçã benigna).A inflamação provocada aqui é reduzida.
- P. malariae - 72h (quartã benigna).
● No vetor:
- Reprodução sexuada - Esporogonia.
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O que irá acontecer? O inseto faz o repasto sanguíneo, o consumo de sangue e durante o repasto libera saliva, a mesma
contém formas evolutivas do parasito, basicamente são os esporozoítos.
*A saliva de insetos possuem propriedades anticoagulantes, possuindo heparina que é um potente anticoagulante. Essa
saliva também é muito vasodilatadora, ou seja, após o consumo de sangue o vaso se torna mais dilatado e haverá maior
permeabilidade vascular, terá mais acesso aos conteúdos intravasculares. A saliva do inseto também estimula prurido,
manifestação alérgica, porque estimulam os mastócitos, que são células que ficam no tecido e possuem histamina
(potente agente inflamatório).
Continuando: o inseto entra em contato com a pele da pessoa e durante o repasto sanguíneo libera os esporozoítos que
vão migrar até chegar no fígado. Todo o sangue venoso passa pelo fígado, então os esporozoítos facilmente chegarão a
nível hepático e irão precisar mudar um pouco de forma, necessitando ficar mais afilados para invadir a célula-alvo, se
transformando em criptozoítos. Os criptozoítos (é um esporozoíto que precisou se afilar, sendo mudança conformacional)
conseguem invadir a célula e começa o ciclo de desenvolvimento pré-eritrocitário; o criptozoíto consegue adentrar a célula
hepática e iniciar o ciclo de desenvolvimento. Quando o criptozoíto entra, inicia-se o ciclo de reprodução assexuada, que é
o processo de esquizogonia; no processo de reprodução assexuada antes do mesmo ocorrer, o parasito foi “esperto”,
existe um grupo de células que se chamam de células de Kupffer (são macrófagos, células da resposta imunológica com
função fagocítica de destruir agentes patogênicos). Os criptozoítos basicamente adentram as células de Kupffer, e dentro
das mesmas fazem um vacúolo parasitóforo para se protegerem de moléculas produzidas pelas próprias células de
Kupffer. As células de Kupffer conseguem migrar para dentro do fígado e é essa migração a qual o parasita está
interessado; a célula de Kupffer passa por uma região chamada de espaço de Disse e após o espaço de Disse que se
tem uma grande concentração de hepatócitos, e nesses inicia-se o ciclo de reprodução assexuada.
Terminando o ciclo esquizogônico uma nova forma evolutiva será formada, após intensa divisão binária é formado os
merozoítos. Os merozoítos são as formas evolutivas que rompem os hepatócitos e caem na circulação sanguínea e
nessa os merozoítos conseguem rapidamente invadir uma hemácia, iniciando o ciclo eritrocitário.
No ciclo eritrocitário os merozoítos começam a desenvolver um modo de reprodução assexuado; dentro das hemácias os
merozoítos se transformam primeiramente em trofozoíto jovem e esse amadurece, começando então a intensa divisão
binária, até que se formem novos merozoítos. Gerando novos merozoítos essa hemácia será rompida e os mesmos
saem das hemácias e vão infectar novas hemácias, e é nesse momento que a febre começa. A cada intervalo de ruptura
de hemácias, estimula-se a inflamação, tendo a febre.
*Não se sabem quantos, mas a cada ciclo de reprodução dentro das hemácias, formam-se gametas. Ou seja, os
trofozoítos jovens geram microgametócitos e macrogametócitos e esses gametas não conseguem por questões do
ambiente fecundar, a não fecundação faz com que o hospedeiro humano seja intermediário. Durante o ciclo que leva a
ruptura da hemácia, o inseto que faz o repasto sanguíneo vai absorver os microgametócitos (masculino, que seria o
equivalente ao espermatozoide) e macrogametócitos (feminino, seria o equivalente ao óvulo), que são os gametas
masculinos e os femininos; no intestino do inseto esses gametas vão encontrar as condições ideais para poderem
fecundar, quando fecunda forma um zigoto que vai formar um oocineto (embrião) e este forma um oocisto que vai gerar
novos esporozoítos que migram para a glândula salivar do inseto, que durante o repasto sanguíneo serão eliminados
juntos com a saliva.
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Tem o complexo apical e nesse tem algumas proteínas que aderem aos eritrócitos e invadem os mesmos. O complexo
apical é ligado a uma estrutura macro, que é chamada de roptrias, e além desses tem-se os micronemas.
As roptrias são as “duas bolsas grandes” e essas contém algumas proteínas com função enzimática, e graças a liberação
dessas enzimas que o parasito consegue invadir a célula de forma acelerada.
O inseto ao liberar a forma evolutiva no tecido humano, entra em contato principalmente com células da resposta imune
dérmicas, macrófagos, fibroblastos por exemplo, que tem na derme, mas essas células serão apenas uma ponte para que
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consigam chegar na corrente sanguínea. Chegando na corrente sanguínea os esporozoítos chegam até o sistema porta
hepático.
*Alguns estudos mostram que ainda no tecido os esporozoítos conseguem invadir, por exemplo, os macrófagos e se
replicar no interior deles para utilizá-los como uma ponte de ligação para a corrente sanguínea.
Vão utilizar as células de Kupffer como forma de atravessar o espaço de Disse e chegar nos hepatócitos.
Transmissão humana
Basicamente os esporozoítos iniciam todo o processo de cadeia de transmissão, liberados junto com a saliva do parasito.
● Maior valor epidemiológico:
- Inoculação de esporozoítos infectantes pela picada de insetos fêmea do gênero Anopheles.
● Outras formas:
Tem apenas uma pequena possibilidade. Não tendo nenhuma forma documentada de transmissão via hematológica de
forma indireta.
- Induzida → inoculação de sangue fresco:
1) Transfusão de sangue e seus derivados.
2) Agulhas contaminadas.
3) Acidentes com profissionais da área de saúde.
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Aspectos patológicos
Mal-estar, cefaleia, cansaço e mialgia.
↓
Ataque paroxístico agudo: ruptura das hemácias, calafrio e sudorese (15 minutos a 1 hora).
↓
Desaparecimento dos sintomas.
Graças as hemácias o transporte de oxigênio chega aos tecidos, quem faz o carreamento é a hemoglobina. Um tecido que
deixa de receber oxigênio é fadado à destruição. A diminuição da taxa de oxigenação vai levar a maioria dessas
manifestações a nível muscular.
Os acessos maláricos ocorrem graças a ruptura das hemácias, a cada ciclo de ruptura o sistema de monócitos começa a
produzir moléculas inflamatórias, principalmente as citocinas, aqui seriam o TNF e IL-1, essas duas são produzidas em
grande concentração em tentativa de provocar um ambiente inflamatório; ao chegar no hipotálamo desregulam todo o
centro hipotalâmico. À medida que se tem intervalo entre o ciclo parasitário nas hemácias os sintomas desaparecem, por
isso tem-se o acesso malárico ocorrendo nos intervalos, e esses intervalos são os intervalos de reprodução assexuada
no interior das hemácias.
Aspectos patogênicos
● Os acessos maláricos se repetem com intervalos diferentes, de acordo com a espécie do plasmódio:
- P. falciparum - Intervalos de 36 a 48 horas (terçã maligna).
- P. vivax - Acessos em dias alternados, 48 em 48 horas (terçã benigna).
- P. malariae - Acessos se repetem a cada 72 horas (febre quartã).
● Sem tratamento, os acessos se repetem durante uma semana ou mais, depois declinam e desaparecem.
● Recrudescências: pode reaparecer em dias ou semanas depois.
No caso do P. vivax, pode gerar fenômenos de recrudescência. Na recrudescência o parasito entra em estado de latência
e dias ou semanas depois com qualquer diminuição de resposta imunológica começa o ciclo de reprodução. Ou o
indivíduo foi tratado e meses depois volta a ter a manifestação clínica, isso é um aspecto característico do P. vivax, que
consegue desenvolver os hipnozoítos, que são os parasitos em latência desligados nos hepatócitos.
“As recrudescências correspondem, pois, ao reaparecimento em curto prazo de manifestações clínicas, devidas à
persistência do ciclo hemático e sua reagudização (elevação da parasitemia).Distinguem-se das recaídas da malária
porque estas últimas apresentam-se mais tardiamente, por vezes depois de meses ou anos de evolução silenciosa do
parasitismo (isto é, sem ciclo hemático).” (REY)
● As recaídas ocorrem, devido à reativação dos hipnozoítas que se encontravam inativos no fígado (1 mês a 1-2
anos).
● Citoaderência e rosetas.
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● Destruição de eritrócitos:
- Presente em todos os tipos de malária.
- Anemia (destruição de eritrócitos parasitados, não parasitados (por auto-anticorpos) e disfunção da MO).
● Lesão capilar (P. malariae):
- Lesão glomerular.
- Perda maciça de proteínas na urina.
● Sequestro de eritrócitos parasitados (P. falciparum):
- Aderência de hemácias parasitadas à parede endotelial dos capilares – Citoaderência.
- Moléculas de adesão: ICAM-1 e selectina-E.
- Obstrução da microcirculação.
- Redução do fluxo de oxigênio.
- Cérebro, rins e fígado.
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● Liberação de citocinas (toxicidade):
- Fase aguda.
- Ação direta ou indireta (parasito).
- TNF-α.
- Febre.
- Hipoglicemia (inibição da gliconeogênese).
- Efeitos na placenta (gravidades na gestação).
- Coma (Óxido nítrico).
Recapitulando: na saliva do inseto do gênero Anopheles tem-se os esporozoítos. Estima-se que de 15 a 200
esporozoítos estejam na saliva. Os esporozoítos são liberados junto com a saliva e entram na corrente sanguínea.
O esporozoíto não tem flagelo, porém o parasito criou um modo de rearranjo molecular, a estrutura da membrana
plasmática consegue se remodelar, fazendo com que o mesmo se desloque; tem-se algumas proteínas que ajudam na
locomoção, que são a circum-esporozoíto e a trombospondina, essas duas promovem a locomoção do parasito e o adere
nas células-alvo, assim o parasito consegue invadir qualquer célula que desejar.
A célula que faz uma ponte de ligação entre a corrente sanguínea e os hepatócitos é a célula de Kupffer, então os
criptozoítos atravessam a célula de Kupffer e a mesma durante o ato de migração passa pelo espaço de Disse, chegando
nos hepatócitos. O parasito tem inicialmente um tropismo pelos hepatócitos, nos hepatócitos inicia-se o ciclo de
desenvolvimento parasitário.
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O modo de reprodução assexuada leva a esquizogonia e a formação dos merozoítos. Na esquizogonia começa a
formação dos merozoítos e estes levam a ruptura dos hepatócitos, esse ato gera resposta inflamatória a nível hepático,
como por exemplo a hepatomegalia, podendo ter icterícia associada. Os merozoítos após a ruptura de hepatócitos caem
na corrente sanguínea e vão invadir as células-alvo da fase eritrocitária, que são as hemácias. Adentra o eritrócito e inicia
esquizogonia e esse ciclo varia entre espécies.
A cada ciclo de reprodução assexuada haverá a formação de gametas, macrogametócitos e microgametócitos.
Cada espécie possui atração particular por proteínas das hemácias, o P. falciparum tem atração pelas glicoforinas, que
são proteínas que estão na superfície das hemácias, além das proteínas Duffy; o P. vivax tem atração por reticulócito
(são células imaturas, eritrócitos jovens - quem tem muito são os recém-nascidos), que são células que não estão
completamente desenvolvidas; o P. malarie tem predileção por hemácias maduras.
Existem indivíduos que têm a proteína Duffy positiva e outros que são Duffy negativos. Foi visto em indivíduos
que são Duffy negativos que o parasito tem maior dificuldade de penetrar na célula, tendo resistência natural ao
parasitismo.
O inseto vai carregar no próximo repasto sanguíneo, no próximo consumo de sangue os macro e microgametócitos. Então,
ao succionar e fazer o repasto sanguíneo no intestino médio, esses gametas começam a fazer a fecundação. Quando
ocorre a fecundação no intestino, forma-se um zigoto e o mesmo gera novos esporozoítos que na glândula salivar do
inseto vão infectar outras pessoas, novos hospedeiros.
No ponto de vista clínico os sintomas começam a nível hepático, mas vão aparecer em maior gravidade quando estiver no
ciclo eritrocitário. No ciclo eritrocitário ocorre a destruição dos eritrócitos parasitados, ou seja, essas hemácias vão se
romper e ao acontecer isso tem-se manifestação imunológica; no sangue tem várias células, que são os leucócitos da
resposta imune, principalmente os monócitos e linfócitos, as mesmas vão reconhecer que algum dano está acontecendo
no hospedeiro, e ao reconhecer isso as células começam a produzir as citocinas, e as mesmas tem função de ativar mais
inflamação, e quanto mais tiver inflamação, maior será a tentativa de controlar a invasão que o parasito fez no hospedeiro.
Quais são as moléculas produzidas por essas células? TNF e IL-1 e menor porção, IFN-γ; essas vão ativar mais a
resposta imune; a produção dessas moléculas ocorre à medida que se tem destruição celular. No falciparum tem
destruição celular até 24h, malarie até 72h. A ativação da resposta imune será a principal característica das manifestações
clínicas. Graças a inflamação o indivíduo tem diminuição da gliconeogênese, ou seja, o ciclo das glicoses cai, podendo
gerar no indivíduo hipoglicemia. Essas moléculas induzem a produção de radicais livres, que são lesivos, por exemplo o
óxido nítrico e a grande produção de radicais oxidativos leva a um dano neurológico, por exemplo. Pode levar a lesão
vascular, inflamação exacerbada leva a danos vasculares, podendo o indivíduo ter edema principalmente em membros
inferiores e a depender do caso pode ter rosácea.
*O baço remove as hemácias velhas e danificadas, destruindo-as; e também armazena células de defesa.
Se tem muitas hemácias danificadas, o baço irá trabalhar mais, ocorrendo a esplenomegalia. Ou seja, aumenta
muito a atividade esplênica, fruto da intensa destruição das hemácias. No baço tem em grande quantidade macrófagos, o
parasito passa a utilizar os macrófagos que residem no baço para continuar o seu ciclo, que é o pré-eritrocitário.
Manifestações clínicas
● Malária assintomática.
● Malária não complicada.
● Malária grave.
Malária assintomática:
● Sem manifestação clínica e ausência ou baixa parasitemia.
● Alta prevalência de assintomáticos na região amazônica.
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Malária não complicada:
● Debilidade física, palidez, náusea e vômito.
Malária grave e complicada:
● Adultos não-imunes, crianças e gestantes.
● Convulsões, vômitos repetidos, hiperpirexia, e icterícia.
● Malária cerebral.
● Insuficiência renal aguda.
● Edema pulmonar agudo (gestantes).
Imunidade na malária
● Antígenos complexos e variáveis nas diferentes formas do parasita → resposta humoral e celular.
● Espécie-específica e estágio-específica.
● Grupos de risco: crianças (1- 3 anos) e gestantes.
● Tipos de imunidade:
1) Natural ou inata: inerentes aos hospedeiros (fatores genéticos e raciais) → Traço falciforme; Algumas
populações africanas são resistentes ao P.vivax (Duffy-negativo).
2) Adquirida: após anos de exposição à infecção natural; dependente de exposição contínua.
Imunidade concomitante - persistência do parasita em presença da imunidade → mecanismos de escape.
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● Evidência do papel da resposta celular e humoral na defesa contra plasmódios:
- A administração prévia de IL-12 a macacos ou camundongos previne a infecção.
- IFN-y produzido por células NK ou CD4 Th1 aumenta a síntese de NO (óxido nítrico) em hepatócitos.
- Transferência de soro de indivíduos adultos para crianças, em área endêmica de malária, resulta em uma
temporária mas significante redução da parasitemia.
- Na infecção causada pelo P. chabaudi a resposta Th1 é importante para controle na fase inicial da infecção, mas
no período tardio, anticorpos (IgG1) são essenciais para a completa eliminação dos parasitos.
Malária - Tratamento
● Objetivos:
1) Eliminação de estágios assexuados sanguíneos – sinais e sintomas característicos da malária.
2) Eliminar estágios hepáticos latentes (hipnozoítos) na infecção por P. vivax.
3) Interromper a transmissão vetorial – eliminação de gametócitos circulantes.● Esquemas de tratamento:
- Radical clássico (P. vivax e P. malarie).
- Específico para P. falciparum (específico para a Amazônia, casos de resistência).
● Sucesso:
- Depende da precocidade do tratamento.
Drogas utilizadas
● Atuação diferente nas várias espécies e formas do parasita:
- Quinina (usada há 300 anos).
- Cloroquina → formas sanguíneas e gametócitos (P. falciparum - resistência).
Elimina o ciclo eritrocitário da infecção, se conseguir coibir, a inflamação que aconteceria no ciclo eritrocitário é eliminada.
É uma droga imunomodulatória, consegue manipular a resposta pró-inflamatória e diminuir a produção das citocinas
inflamatórias, como por exemplo TNF, IL-1 e IFN-γ. É a droga de primeira escolha junto com a primaquina.
- Primaquina → gametócitos, bloqueia a transmissão para o vetor, profilaxia.
Bloqueia o ciclo pré-eritrocitário.
- Pirimetamina
- Sulfonamidas
- Derivados de plantas medicinais (artemisina, ascaridole, etc.)
Profilaxia
● Tratar o homem doente.
● Proteger o homem sadio.
● Combater o transmissor.
● Individual:
- Quimioprofilaxia.
- Profilaxia de contato (repelentes, telas, ingestão de alho,etc.).
- Imunização (spf - 66).
● Coletiva:
- Combate ao vetor adulto (borrifação).
- Combate às larvas (larvicidas, controle biológico,etc.).
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- Saneamento básico.
- Melhoria das condições de habitação.
- Educação sanitária – conhecimento adquirido e transmitido.
Diagnóstico
Segundo a OMS, o diagnóstico é necessário para iniciar a terapêutica.
Coleta-se o sangue e diretamente nas hemácias observar se consegue localizar os trofozoítos dentro das hemácias.
● Clínico:
- Áreas endêmicas: indivíduos com febre.
- Áreas não endêmicas: informações sobre área de residência, relatos de viagens indicativas de exposição,
transfusão de sangue ou compartilhamento de seringas/agulhas.
● Laboratorial:
- Apesar dos avanços nas técnicas imunológicas, continua sendo feito pela tradicional pesquisa do parasito no
sangue periférico (parasitológico direto).
Diagnóstico clínico
● Período de incubação:
- Plasmodium falciparum – 9 -14 dias.
- P. vivax – 12 -17 dias.
- P. malariae – 18 - 40 dias.
● Fase inicial:
- Mal-estar, cefaleia, cansaço, mialgia e febre.
- Ataque paroxístico agudo (acesso malárico): sudorese e febre (> 40ºC).
● Após fase inicial: febre intermitente (esquizogonias).
- P. falciparum, P. vivax – 48h.
- P. malariae – 72h.
Diagnóstico laboratorial
1) Métodos parasitológicos:
Pesquisa do parasito no sangue periférico:
- Gota espessa (padrão ouro; a gota espessa é a visualização do parasito por microscopia óptica, após coloração
pelo método de Walker ou Giemsa).
- Esfregaços em camada delgada.
2) Métodos imunológicos:
Pesquisas de anticorpos ou antígenos do parasita:
- Imunocromatografia (testes rápidos).
- ELISA (Enzyme linked immunosorbent assay).
- PCR (Reação da polimerase em cadeia).
Métodos mais adequados para a identificação dos Plasmodium spp.
1) Métodos parasitológicos:
Pesquisa do parasito no sangue periférico (Gota espessa ou esfregaços sanguíneos).
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Vantagens:
1- Permite a diferenciação específica dos parasitas a partir da sua morfologia e das alterações nas hemácias infectadas.
2 - Simplicidade de realização.
3 - Baixo custo.
4 - Eficiência diagnóstica.
Métodos de Quantificação da Parasitemia
1) Método tradicional de avaliação semiquantitativa (em cruzes):
- Número de campos a examinar: 100.
- Número inferior a 40 parasitos nos 100 campos examinados: anotar o número encontrado. Por exemplo: 37
parasitos em 100 campos.
- Quando o número total de parasitos contados situar-se entre 40 e 60 parasitos por 100 campos, registrar: +/2
(meia cruz).
2) Estimativa da parasitemia a partir da avaliação semiquantitativa:
- Número de campos a examinar: 100.
- Classificar a parasitemia em cruzes, de acordo com o método tradicional de avaliação semiquantitativa,
anteriormente mencionado.
- Registrar o intervalo de parasitemia por μl, conforme o quadro a seguir (100 campos microscópicos equivalem a
0,2μl de sangue):
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Esfregaços sanguíneos corados: hemácias infectadas
e não infectadas pelos Plasmodium (sp.)
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Morfologia das formas evolutivas do P. falciparum
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Gametócitos do P. falciparum
Morfologia das formas sanguíneas do P. falciparum
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Morfologia das formas evolutivas do Plasmodium vivax
Morfologia das formas sanguíneas do Plasmodium malarie
Giulia Magno Rocha
Aula 2 - Parasitologia
Giulia Magno Rocha
Tricomoníase
O modo de transmissão é feito de forma direta
Tricomoníase
Principal IST não viral, ou seja, é uma infecção sexualmente transmissível. Porém existem outras formas de contrair, como
através do contato direto com fômites.
Só tem uma forma evolutiva, que são os trofozoítos; não possui forma cística. Porém, alguns autores mencionam que
existe a possibilidade do desenvolvimento de cistos como forma de latência.
● Filo: Sarcomastigophora.
● Classe: Zoomastigophorea.
● Ordem: Trichomonadida.
● Família: Trichomonadidae.
● Gênero: Trichomonas.
Trichomonas vaginalis (a que tem maior interesse clínico).
Epidemiologia
● Transmissão sexual e de ampla distribuição geográfica.
● Mais frequente entre as ISTs não virais.
● Alta prevalência em grupos de baixo nível socioeconômico.
● Patógeno sensível à dessecação e altas temperaturas.
● O trofozoíto pode viver durante 3 horas na urina e 6 horas no sêmen.
● Em locais de alta umidade sobrevivem mais tempo.
Tem maior predisposição a manter os trofozoítos íntegros.
● Grupo de maior incidência: mulheres (20 - 30 anos) homens (> 30 anos).
● Homens: infecção benigna e assintomática.
Os trofozoítos conseguem se aderir na mucosa, porém dificilmente conseguem causar adesão suficiente nos homens para
causar lesão. Porém esse homem se torna um vetor de transmissão.
Sendo importante em um casal por exemplo, que ocorra o tratamento de ambos.
● Fatores de risco: idade, atividade sexual, nº de parceiros, outras ISTs, fase de ciclo menstrual e condições
socioeconômicas.
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A pessoa que já tem outras infecções vai proporcionar que o T. vaginalis entre com maior facilidade.
Para mulher, os ciclos menstruais mexem com o pH e com a microbiota vaginal; a modificação de ciclo menstrual também
pode favorecer a infecção. Um pH mais alcalino (básico) seria o suficiente para favorecer essa infecção.
Morfologia
● Possuem somente a forma trofozoíto.
Contém estruturas que favorecem a locomoção, que são os prolongamentos citoplasmáticos.
● Célula polimórfica (elipsoide ou esféricos).
● Capazes de emitir pseudópodes.
Seriam “falsas pernas”, ou seja, o citoplasma desse parasita se ramifica a ponto de causar uma formação de novos
prolongamentos, se aderindo com maior facilidade na mucosa.
● Dimensões após fixação e coloração: 10-30 x 5-12 µm.
● Estruturas:
- Locomoção: uma membrana ondulante e 4 flagelos livres superiores.
- Axóstilo: estrutura rígida, formada por microtúbulos, que se projeta através do seu centro até sua extremidade
posterior.
- Núcleo grande e elipsóide.
- Citoplasma (vacúolos, granulações, etc.)
Os hidrogenossomos captam glicose e convertem a glicose em ATP, além de outras estruturas como piruvato, algumas
classes de carboidratos.
Morfologia (Trofozoíto)
Centralmente o trofozoíto tem uma estrutura chamada de axóstilo, que é uma estrutura rígida que dá sustentação a todo o
corpo do parasito.
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A membrana ondulante serve para promover a locomoção do parasito, então junto dos pseudópodes a membrana
ondulante consegue ter movimentos, favorecendo a distribuição parasitária.
Possui quatro flagelos superiores que servem para movimentação.
Tem núcleo central. Algumas membranas laterais também servem para a maior integridade do corpo do parasito, como
por exemplo o corpo parabasal (também dá sustentação para o parasito).
O parasito não tem mitocôndria (serve para respiração celular).O parasito tem centenas de vacúolos e esse são
chamados de hidrogenossomos; esses vacúolos captam alguns radicais, por exemplo a glicose e converte a glicose em
ATP, além de outras estruturas que também vão ser convertidas em ATP, e algumas classes de carboidratos também
serão aproveitados como fonte energética.
*Em pessoas diabéticas, é fornecido uma matriz energética mais forte para o parasito; conseguindo o parasito fazer mais
divisão binária, consegue se replicar muito mais.
*”Como fonte de energia, o flagelado utiliza glicose, frutose, maltose, glicogênio e amido.” (NEVES, 2016)
Aspectos biológicos
● Local da infecção: trato geniturinário (homem e mulher).
● Reprodução: divisão binária simples.
● Fisiologia: anaeróbios facultativos, crescem bem em pH 5 - 7,5 (para a mucosa genitourinária é um pH
mais alcalino) e temperatura entre 20 - 40°C.
*Anaeróbios facultativos: na presença de oxigênio, realizam respiração aeróbia e, na ausência desse gás, realizam os
processos anaeróbios.
*Em alguns estudos mostram que até 60ºC o parasito consegue sobreviver.
● Transmissão:
- Através da relação sexual (doença venérea) - 95%.
- Via não sexual - 5%:
➢ Contaminação através do parto.
➢ Fômites úmidos ou molhados.
➢ Duchas ou assentos de vasos sanitários contaminados.
➢ Calcinha e roupa de cama.
Ciclo biológico
Ciclo monoxênico.
Só tem um hospedeiro, sendo a troca direta (não tem vetor, inseto ou animal silvestre para fazer uma ponte), sendo
indivíduo-indivíduo.
1) Trofozoítos na secreção vaginal, próstata, urina ou sêmen do hospedeiro.
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2) Colonização e reprodução (divisão binária).
O processo de divisão binária causa um fenômeno chamado de atapetamento, formando tapetes. A pessoa terá na
mucosa genital um tapete de trofozoítos aderidos com seus pseudópodes na mucosa urogenital. Isso tudo irá
favorecer que o contato direto, principalmente por via sexual com que estes trofozoítos se desprendam e tenham
aderência na mucosa de um novo hospedeiro.
3) Trofozoítos nas secreções do novo hospedeiro.
Aspectos patogênicos
● Condições ideais ao crescimento do patógeno:
- Aumento do pH vaginal (pH normal: 3,8 - 4,5; pH ideal: > 5.0).
*Meninas anteriores à puberdade possuem o pH vaginal extremamente ácido (3,8 - 4,5), e isso as protege contra as
infecções mais diversas. Existe uma bactéria em específico que mantém o pH vaginal ácido durante a fase inicial da vida,
que é o Lactobacillus acidophilus.
“O estabelecimento de T. vaginalis no sítio de infecção inicia com o aumento do pH, visto que o pH normal da vagina é
ácido (3,8 - 4,5) e o organismo desenvolve-se em pH maior que 5,0. A elevação do pH vaginal na tricomoníase é evidente,
com uma redução concomitante de Lactobacillus acidophilus e um aumento na proporção de bactérias anaeróbicas.”
(NEVES, 2016)
➢ Diminuição de Lactobacillus acidophilus e aumento de bactérias anaeróbias.
Com a mudança hormonal à partir dos 12-13 anos que inicia a variação hormonal e o início do ciclo menstrual, essa
variação hormonal faz com que as temperaturas corpóreas mudem e faz com que tenha a eliminação dos Lactobacillus
acidophilus, e sem eles o pH deixa de ser ácido e passa a ter caráter um pouco mais alcalino.
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● Ações patogênicas:
- Ativação de intenso processo inflamatório.
A adesão dele na mucosa genitourinária provoca o processo inflamatório.
- Enzimática (cisteína-proteinases): degrada proteínas de matriz extracelular, citotóxica e hemolítica, com
capacidade de degradar IgG, IgM e IgA.
O parasito consegue se proteger criando um mecanismo de proteção contra a própria resposta inflamatória; o mesmo
produz uma enzima que é uma cisteína, chamada de cisteína-proteinase e essa enzima degrada algumas proteínas,
como os anticorpos.
Se um anticorpo da classe IgA, IgG, IgM e IgE tentar se aderir, o parasito produz cisteína-proteinase e essa destrói a
estrutura primária do anticorpo, logo o mesmo terá dificuldade de se aderir e isolar a atividade parasitária.
*A função do anticorpo é se ligar a uma estrutura para isolar a mesma, impedindo a disseminação.
Patogênese decorrente da intensa resposta inflamatória:
● Problemas relacionados com a gravidez:
- Rompimento da placenta, parto prematuro, baixo peso ao nascer, feto natimorto e morte neonatal.
O problema em mulheres grávidas não é o parasito em si, mas o processo inflamatório que o parasitismo causa na
mucosa urogenital. A grande concentração de proteínas de inflamação podem levar a processos inflamatórios na região da
placenta e induzir parto prematuro, bebê com baixo peso e inclusive a morte do neonato.
● Problemas relacionados com a fertilidade:
- Infertilidade feminina por oclusão da trompas de falópio (dano nas células ciliadas da mucosa tubária).
O atapetamento em grande concentração na região da mucosa genital pode fazer o trofozoíto chegar na região uterina, e
esse processo inflamatório levará a menor propensão de fertilidade para essa mulher.
“O risco de infertilidade é duas vezes maior em mulheres com história de tricomoníase comparado com as que nunca
tiveram tal infecção. T. vaginalis está relacionado com doença inflamatória pélvica, pois infecta o trato urinário superior,
causando resposta inflamatória que danifica as células ciliadas da mucosa tubária, inibindo a passagem de
espermatozóides ou óvulos através da tuba uterina.” (NEVES, 2016)
● Transmissão do HIV:
- Atua como cofator na propagação do vírus.
Em um estudo relata que mulheres especialmente que têm Trichomonas vaginalis aumentam em até 100 vezes o risco de
transmissão de HIV.
Quanto mais o aprofundamento do parasito, mais lesão aquela mucosa irá desempenhar; se tem um ambiente lesivo, uma
relação sexual de risco irá favorecer a entrada de um agente viral.
“A infecção por T. vaginalis tipicamente faz surgir uma agressiva resposta imune celular local com inflamação do epitélio
vaginal e exocérvice em mulheres e da uretra em homens. Essa resposta inflamatória induz uma grande infiltração de
leucócitos, incluindo células-alvo do HIV como linfócitos TCD4+ e macrófagos, aos quais o HIV pode se ligar e
ganhar acesso. Além disso, T. vaginalis frequentemente causa pontos hemorrágicos na mucosa, permitindo o
acesso direto do vírus para a corrente sanguínea. Desse modo, há um aumento na porta de entrada para o vírus em
indivíduos HIV negativos. Semelhantemente, em uma pessoa infectada pelo HIV, os pontos hemorrágicos e a inflamação
podem aumentar os níveis de vírus nos fluidos corporais e o número de linfócitos e macrófagos infectados pelo HIV
presentes na região genital. Isso resulta em aumento de vírus livres e ligados aos leucócitos, expandindo a porta de saída
do HIV. Deste modo, há uma probabilidade oito vezes maior de exposição e transmissão de parceiro sexual não infectado.
Além disso, um aumento da carga viral na secreção uretral tem sido documentado em indivíduos com tricomoníase. Um
aumento na secreção de citocinas (interleucinas 1, 6, 8 e 10), conhecidas por aumentar a suscetibilidade ao HIV, está
sendo agora demonstrado durante a tricomoníase. T. vaginalis tem a capacidade de degradar o inibidor de protease
leucocitária secretória, um produto conhecido por bloquear o ataque do HIV às células, podendo esse fenômeno
também promover a transmissão do vírus. Além disso, muitos pacientes são assintomáticos e, mantendo-se
sexualmente ativos, propagam ainda mais a infecção. Estima-se que 24% das infecções pelo HIV são diretamente
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atribuídas à tricomoníase. Essas descobertas sugerem que o diagnóstico e o tratamento para a infecção por T. vaginalis
em homens e mulheres podem reduzir significativamente a transmissão do HIV.” (NEVES, 2016)
*Por exemplo, se uma mulher apresenta secreção amarelada, esse amarelado é de migração celular; durante o processo
inflamatório algumas células migram para o tecido lesionado para protegerem a pessoa. A primeira célula que migra para
tentar defender é o neutrófilo; cerca de 70% dos leucócitossão neutrófilos, sendo esses que vão ativamente sair do vaso
sanguíneo e migrar para o tecido. Quanto maior a lesão, maior será a migração de neutrófilos, embora o neutrófilo seja a
primeira célula a migrar e a que terá maior concentração, a mesma é a primeira a morrer, estima-se que o tempo de
meia-vida do neutrófilo não ultrapassa uma hora.
A secreção começa esbranquiçada, ganha tons amarelados e depois esverdeados e após isso mais escurecidos, essa
mudança de coloração é de acordo com o acúmulo de migração celular, ou seja, para tentar combater a infecção, células
migram do vaso sanguíneo para o tecido e o acúmulo dessas células mortas formam a bolsa de pus.
Tricomonose e HIV
● Aquisição do HIV:
- Resposta inflamatória local intensa com infiltração de leucócitos.
→ Linfócitos TCD4+ e macrófagos (células-alvo do HIV)
- T. vaginalis origina pontos hemorrágicos na mucosa.
- T. vaginalis induz produção de IL-1, IL-6, IL-8 e IL-10 → aumento da susceptibilidade ao HIV.
● Transmissão do HIV:
- Pontos hemorrágicos e inflamação aumentam os níveis de vírus da mucosa intestinal e número de linfócitos
TCD4+ e macrófagos infectados na mucosa genital.
Qual a célula que o vírus HIV utiliza? Linfócito TCD4+.
À medida que o atapetamento acontece, a lesão também vai ocorrendo e isso leva a lesão vascular, ou seja, pontos
hemorrágicos na mucosa começam a aparecer. No momento em que a mulher está em constante exposição, essa
exposição faz com que, por exemplo o vírus HIV em uma próxima relação sexual consiga entrar com maior facilidade, não
tendo mais tantas zonas de mucosa para atravessar até chegar na vascularização, porque a vascularização já está
exposta graças a esses pontos hemorrágicos, e na circulação terá elevados níveis de linfócitos T. Os linfócitos T vão
favorecer a adesão viral e a disseminação viral.
Além dos linfócitos TCD4+ tem uma célula tecidual que favorece a disseminação do vírus HIV, que são os macrófagos.
Inicialmente tem os macrófagos como porta de entrada do vírus, que os utilizam para chegar com maior facilidade na
vascularização. O processo inflamatório será maior, quanto maior dano tecidual maior será a exposição para outros
agentes infecciosos.
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Tudo começa quando a célula, o leucócito, está dentro do vaso sanguíneo. No momento que ocorre o atapetamento que
acontece no tecido a adesão do parasito no tecido vai causar algum tipo de lesão, essa lesão faz com que as células que
já residem no tecido, como por exemplo os macrófagos (célula tecidual).
Os macrófagos aderidos vão liberar citocinas (proteínas que estimulam a inflamação), e estimula a inflamação atraindo
células inflamatórias para o lugar onde iniciou a inflamação e ativa essas células, quanto maior a ativação de células
inflamatórias mais tem inflamação; a produção dessas moléculas faz com que o leucócito que está no vaso sanguíneo
comece o processo de rolamento sobre o endotélio vascular até sair do vaso sanguíneo, e esse processo se chama de
diapedese (é quando agentes externos, ou seja, extravasculares estimulam a migração de célula que está dentro da
vascularização para fora da vascularização), a primeira célula a sair é o neutrófilo. Quanto maior a saída do neutrófilo da
vascularização, mais secreção a pessoa terá, ou seja, mais pus; a morte dos neutrófilos forma uma bolsa de pus que
tem um odor fétido e a tonalidade da secreção tem relação direta com a migração leucocitária. A morte rápida dos
neutrófilos favorece a formação da secreção.
Resposta imune
O parasito produz uma proteína, que é a cisteína-proteinase; essa cisteína quebra os anticorpos da classe IgG, IgA e IgE
e ao quebrar o parasita consegue escapar da resposta inflamatória. Boa parte da resposta imune adaptativa não consegue
ter eficácia no controle dessa infecção, porque o parasita consegue escapar.
● Presença de anticorpos protetores (IgG e IgA).
● Resposta celular ineficiente.
● Mecanismo de escape do parasito:
- Revestimento com proteínas plasmáticas do hospedeiro, dificultando o reconhecimento do sistema imune.
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Resposta imunológica
Tudo inicia na resposta imune inata (é a primeira linha de defesa), quem está envolvido principalmente nesse tipo de
resposta são os fagócitos e essas células são os macrófagos (está no tecido), neutrófilos (está no vaso sanguíneo) e
células dendríticas (está no tecido), essas células com exceção dos neutrófilos já estão prontos para fazer a defesa, isso
é importante porque no momento em que um agente agressor, por exemplo o Trichomonas vai se aderir na mucosa essas
células irão emitir sinalização para as outras.
A sinalização é feita através das citocinas; os macrófagos e células dendríticas produzem várias moléculas
inflamatórias como TNF, IL-1, IL-12 e que são proteínas inflamatórias, essas proteínas ativam outras células, tanto células
da resposta imune inata quanto células da resposta imune adaptativa. Além disso, tem os neutrófilos, que estão dentro da
vascularização e a medida que tem a produção desses sinais, dessas citocinas os neutrófilos tendem a migrar, eles saem
do vaso sanguíneo por diapedese e migram para o tecido.
O neutrófilo tem função fagocítica, o mesmo tenta destruir o parasito, quando não consegue destruir o parasito por
fagocitose ele libera uma rede de proteínas e essas proteínas conseguem isolar o patógenos, são chamadas de Nets,
esse processo é chamado de netose. O neutrófilo libera essas proteínas para controlar o processo, porém o neutrófilo
utiliza tanto a capacidade celular que ao liberar as Nets, ele morre.
A resposta inata é não especializada, a mesma vai tentar defender contra tudo, porém não tem direcionamento, ou
seja, não tenta destruir especificamente um agente patogênico, qualquer agente patogênico que adentrar tenta
com a mesma potência. Porém com alguns agentes infecciosos precisa de especialização, ou seja, ter mecanismos que
destruam especificamente aquele agente patogênico. Por isso os macrófagos, neutrófilos e células dendríticas são
chamadas de APCs (células apresentadoras de antígenos), as mesmas vão apresentar o patógeno para a resposta imune
adaptativa, que é especializada.
Os linfócitos são da resposta imune adaptativa; tem dois grupos principais de linfócitos, que são os linfócitos T e
os B.
Qual a função dos linfócitos B? Produzir anticorpos. Quando o linfócito B recebe o contato de uma APC, ou seja, de
uma célula fagocítica, o linfócito B se diferencia em uma célula madura que é produtora de anticorpos e essa célula se
chama de plasmócito.
O plasmócito libera anticorpos, tendo 5 classes de anticorpos, que são: IgM, IgE, IgG, IgD, IgA e cada anticorpo tem uma
função diferente.
● O IgA é um anticorpo produzido na mucosa, então o mesmo protege contra agentes agressores que estão na
mucosa gastrointestinal, urogenital, etc.
O anticorpo isola, então se tem um agente invasor o anticorpo se liga no agente invasor e vai isolando o mesmo, não
permitindo que ele continue o ciclo de disseminação, de divisão binária por exemplo.
● O IgE também está relacionado com mucosas, mas esse tem um aspecto mais importante nas alergias, por
exemplo. Graças ao IgE os mastócitos e eosinófilos liberam histamina, que é vasodilatador e em uma inflamação
quanto mais vasodilatação ocorrer maior será a migração dos leucócitos e quanto mais migração de leucócitos,
mais inflamação a pessoa vai ter.
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Porém o parasito nesse caso não permite que os anticorpos promovam algum tipo de ação, graças a produção da
cisteína.
● Os linfócitos T têm função efetora; a função efetora seria a de destruir, ter eficácia no controle da infecção. Tem
aqui dois tipos de linfócitos, o TCD4+ e TCD8+.
● Os TCD4+ são chamados de auxiliares e têm a função de comandar, vão produzir citocinas que controlam
todo o restante da resposta inflamatória; eles se diferenciam em dois grupos de células, que são o Th1 e Th2.
- O Th1 (TNF, IFN, IL-6 e IL-12) vai produzir citocinas inflamatórias que vão ativarmais inflamação, a Th2
(IL-10, TGF-β) produz citocinas regulatórias e que diminuem o processo inflamatório; porém geralmente
tem maior produção de Th1 e por isso as infecções tendem a gerar quadros inflamatórios mais potentes.
● O TCD4+ produz essas moléculas para controlar, produz as citocinas e vão comandar o TCD8+.
● O TCD8+ é citotóxico, uma vez ativado ele destrói o que TCD4+ comandar; se o TCD4+ enviar um sinal dizendo
que uma célula infectada por um vírus tem que ser destruída, o TCD8+ a destrói produzindo proteínas que levam a
destruição da célula ou patógeno; essas proteínas são as granzima B e perforina. A granzima B e a perforina
juntas vão entrar no organismo infectado, ou seja, na célula infectada ou no patógeno (nesse caso o
trofozoíto) e vão causar a apoptose nessa célula, causando a destruição da mesma.
Sinais e sintomas
● Mulher:
- Período de incubação: 3 a 20 dias.
- Vaginite e cervicites (secreção vaginal abundante, amarelo-esverdeada, bolhosa, de odor fétido).
A vaginite leva a um prurido intenso; o prurido é fruto da saída da histamina e da adesão da mesma no macrófago, célula
dendrítica, mastócito e na vascularização. Quanto maior o prurido, maior vai ser a zona irritativa.
*A medida que se tem lesão tecidual a histamina passa a ser liberada, a mesma é vasodilatadora e estimula os eventos
inflamatórios.
- Prurido e irritação vulvo-vaginal.
- Dor e dificuldade para as relações sexuais.
- Dor ao urinar (disúria) e aumento da frequência miccional (polaciúria).
● Homem:
- Infecção normalmente assintomática.
- Uretrite (pouca secreção com discreta ardência miccional).
- Outras complicações: prostatite e cistite (raros).
“Geralmente há infecção masculina quando o cônjuge apresenta tricomoníase. Nos homens, a infecção costuma ser
subclínica e benigna, mas pode produzir uretrites e próstato-vesiculites, acompanhadas de disúria e polaciúria, com
secreção matutina mucóide ou purulenta, prurido e escoriações no sulco bálano-prepucial. Há casos de evolução crônica."
(REY, 2008)
Profilaxia
Estratégias semelhantes às recomendadas para o controle de outras DST:
- Prática do sexo seguro, uso de preservativos, evitar contato com parceiros infectados, tratamento imediato do
casal.
Controle:
- Diagnóstico em pacientes assintomáticos.
- Triagem de mulheres sexualmente ativas.
- Tratamento dos doentes.
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Tratamento
● Devem ser tratados o paciente e o parceiro.
● Drogas utilizadas: derivados imidazólicos:
Inibem o desenvolvimento do parasito e favorecem a destruição parasitária.
- Metronidazol;
A depender do quadro infeccioso vai ser utilizado em dose única, ou se o quadro for avançado com lesão e secreção em
altas concentrações irá utilizar por 7 dias.
- Tinidazol;
- Ornidazol;
- Nimorazol;
- Secnidazol.
● Metronidazol: 2 g via oral (dose única) ou 500 mg duas vezes ao dia por 7 dias.
Diagnóstico
● Clínico:
- Difícil diferenciar de outras ISTs.
“O diagnóstico da tricomoníase não pode ser baseado somente na apresentação clínica, pois a infecção poderia ser
confundida com outras DSTs, visto que o clássico achado ia cérvice com aspecto de morango é observado somente em
2% das pacientes e o corrimento espumoso somente em 20% das mulheres infectadas. Se a clínica fosse utilizada
isoladamente para o diagnóstico, 88% das mulheres infectadas não seriam diagnosticadas e 29% das não infectadas
seriam falsamente indicadas como tendo infecção. A investigação laboratorial é necessária e essencial para o diagnóstico
da tricomoníase uma vez que leva ao tratamento apropriado e facilita o controle da propagação da infecção.” (NEVES,
2016)
● Parasitológico:
- Exame direto a fresco (exame de rotina usual).
- Exame de esfregaços fixados e corados
➢ Giemsa, Leishman, Imunoperoxidase, Hematoxilina férrica, etc.
- Cultura.
● Imunológico:
- Importante para identificar pacientes assintomáticos:
- Aglutinação, imunofluorescência e ELISA.
“O imunodiagnóstico por meio de reações de aglutinação, métodos de imunofluorescência (direta e indireta) e técnicas
imunoenzimáticas (ELISA) tem contribuído para aumentar o índice de certeza do resultado. Estas técnicas não substituem
os exames parasitológicos (microscópio e cultura), mas podem completá-los, quando negativos. Os métodos imunológicos
têm significado maior naqueles casos de pacientes assintomáticos, permitindo uma triagem adequada com a possibilidade
de um tratamento precoce e uma diminuição do risco da transmissão. Testes imunocromatográficos têm sido usados no
diagnóstico da tricomoníase e apresentam sensibilidade de 75 a 83% e especificidade de 97 a 99%, além de o resultado
ser fornecido em 10 minutos.” (NEVES, 2016)
Coleta das amostras
● Homem:
- Matinal, antes de urinar, sem uso de medicamento.
- Material: secreção uretral, sêmen, urina, secreção prostática e material sub-prepucial.
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● Mulher:
- Antes da higiene vaginal (18 - 24h), sem tratamento anterior com medicação oral, cremes ou géis.
- Material: secreção vaginal ou cervical.
● Preservação das amostras:
- Líquidos de transporte: salina glicosada, solução de Ringer ou solução de Locke → até 24h.
- Meios de transporte: Stuart e Amies → até 24h.
Trichomonas vaginalis (trofozoítos)
Notar a morfologia flagelar típica.
Coloração pelo Giemsa.
● Esfregaço de secreção vaginal contendo trofozoítos de Trichomonas vaginalis.
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Células epiteliais:
Superficiais, intermediárias, profundas.
Leucócitos: PMN e neutrófilos.
Fungos e Bactérias,
Muco,
Hemácias,
Espermatozóides,
T. vaginalis, etc.
Trofozoíto de T. vaginalis
GIEMSA
Trofozoíto de T. vaginalis
GRAM
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Aula 3 - Parasitologia
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Ancilostomose
Ancilostomídeos - Epidemiologia
● Distribuição mundial.
Não é exclusivo de países “pobres”.
● Endêmico nas zonas rurais.
● Falta de instalações sanitárias e o hábito de defecar no solo (peridomicílio) e andar descalço.
● Maior frequência em crianças > 6 anos, adolescentes e adultos mais velhos.
● Desenvolvimento dos ovos: umidade > 90%, ausência de raios solares, solo arenoso e rico em matéria
orgânica (a larva consome o solo, que tem alta concentração de matéria orgânica), temperatura de 25 -
35ºC, etc.
● Monteiro Lobato (1919): “ O Jeca não é assim - está assim”.
Etiologia
É uma infecção provocada por um helminto.
➢ Ancylostominae: para seres humanos os de maior interesse são A. duodenale e A. caninum e em pequenas
quantidades tem a A. braziliense. Tem maior capacidade de dano tecidual, e ele consome mais sangue.
➢ Brunostominae.
Essas subfamílias tem de diferente o vestíbulo bucal: a Ancylostominae a boca é um pouco mais aberta e a dentição
do parasito tem dois pares de presas, tendo então 4 presas (4 cutículas) extremamente afiadas; o Necator americanus, o
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assoalho bucal tem forma de ventosa, ao invés de presas ele tem lâminas cortantes, ou seja, o sistema de sucção do
mesmo é mais potente, e ele possui 2 lâminas quitinosas.
Qual deles consegue perfurar com maior profundidade a mucosa, o Necator ou Ancylostoma? O Ancylostoma. A
presença das presas faz dessa subfamília um parasito que tem maior capacidade de dano tecidual, ou seja, o mesmo
consome mais sangue; o repasto sanguíneo, o consumo nutricional da subfamília Ancylostominae vai acontecer melhor
que o do Necator americanus.
Qual deles se adere com mais força? O Necator americanus, porque ele cria um sistema de vácuo no assoalho bucal,
trabalhando por sucção.
Morfologia
● Vermes adultos:
- Forma do corpo (cilíndricos com dimorfismo sexual).
- Tamanho (0,5 - 1,8 cm de comprimento. x 400 – 600 µm largura).
É um parasito macroscópico. A fêmea é maior do que o macho, porque a mesma possui vários úteros, precisando
armazenar uma alta concentração desses ovos e por esse motivo ela é mais alongada do que o macho.
- Cauda da fêmea (afilada).
- Cápsula bucal (dentes ou lâminas cortantes).
● Ovos (similares entre as espécies):
- Ovais (60 x 40 m).
Afêmea consegue colocar cerca de até 1.000 ovos (algumas literaturas referem até 30.000). A fêmea faz ovoposição em
alta concentração.
Os ovos por serem ovoides possuem uma dupla camada a qual protege o embrião. No solo o embrião irá se desenvolver,
absorver a matéria orgânica presente no solo e ao longo do processo vai haver a transformação das larvas.
“Os ovos das várias espécies são muito parecidos, ovóides ou elípticos, de casca fina e transparente. Diferem, entretanto,
principalmente pelo tamanho médio: o de A. duodenale mede ao redor de 60 pm, e o de N. americanus, de 70 pm. Entre a
casca e a célula-ovo há sempre um espaço claro que diminui à medida que avança a segmentação.” (REY, 2008)
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● Larvas:
- Rabditoides - esôfago com dilatações.
É a que inicia o processo de desenvolvimento, a característica anatômica da mesma é que o esôfago é dilatado. Por ter
esôfago dilatado vai conseguir consumir uma maior concentração de matéria orgânica, sendo isso melhor para o
desenvolvimento. Após o desenvolvimento no solo vai se transformar em larva filarioide.
“Essas larvas alimentam-se ativamente no solo, ingerindo principalmente bactérias, e crescem de modo a alcançarem 400
µm de comprimento no terceiro dia, quando tem lugar a primeira muda. A larva rabditóide de segundo estádio cresce até
um tamanho de 500 a 700 µm. Começa, então, a modificar-se, passando seu esôfago à configuração filarióide, e
sobrevém a segunda muda ou ecdise.” (REY, 2008)
- Filarioides (infectantes) – esôfago retilíneo.
Larva mais madura, por ser mais afilada entra em contato com a pele e consegue infectar a pessoa.
Ancylostoma duodenale
Cápsula bucal apresenta 2 pares de presas triangulares em sua margem superior.
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● Macho:
- 8-11 mm x 400 µm.
- Extremidade posterior com bolsa copuladora.
*O macho tem uma estrutura chamada de bolsa copulatória ou cloaca em sua porção terminal, através desta que ele
começa a entrar em contato com a vagina da fêmea. Inicia o processo através da bolsa copuladora, porém a ejeção dos
espermatozoides acontece em um ducto ejaculatório. Basicamente diz que isso é chamado de dimorfismo sexual, que
é quando consegue claramente separar quem é macho de quem é fêmea.
● Fêmea:
- 10-18mm x 600µm.
- Extremidade posterior (cauda) afilada.
Necator americanus
Possui as mesmas características corporais do Ancylostoma, com a fêmea muito mais alongada que o macho e o macho
contendo na parte terminal uma bolsa copulatória.
Tem no vestíbulo bucal um sistema de ventosas, a musculatura da cabeça do mesmo é mais forte que o Ancylostoma
duodenale, tendo maior capacidade de sucção. Possui duas lâminas quitinosas que causam perfuração na mucosa
intestinal do hospedeiro.
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Cápsula bucal larga, apresenta duas placas ou lâminas cortantes, em forma de meia-lua.
● Macho:
- 5-9mm x 300 µm.
- Extremidade caudal com bolsa bem desenvolvida.
● Fêmea:
- 9-11mm x 350µm.
- Extremidade posterior afilada.
*Se tiver extremidade formada de gancho, esses ganchos são a bolsa copulatória, tratando-se de um macho. Se a cauda
for retilínea, trata-se de uma fêmea. Para identificar se é Necator ou Ancylostoma precisa observar o assoalho bucal do
parasito.
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Por que precisa causar uma perfuração? Graças a essa perfuração que a principal fonte nutricional tanto do Necator
quanto do Ancylostoma duodenale será sangue. Necessita consumir sangue para o metabolismo.
Ciclo biológico de Ancylostomidae de humanos
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A) Ovo recém-eliminado com as fezes;
B) Ovo com larva de primeiro estádio;
C) Eclosão da larva de primeiro estádio;
D) Larva de primeiro estádio, com tamanho original de 300 pm;
E) Formação da larva de segundo estádio com restos de bainha e com tamanho original de 400 pm.
F) Larva de terceiro estádio ou infectante, com tamanho original de 600 pm.
As linhas tracejadas e setas indicam as vias de penetração da larva infectante:
1) Transcutânea: circulação, cava, coração, pulmão, traqueia, faringe, laringe (ingestão), esôfago, estômago e
intestino delgado;
2) Oral: ingestão, esôfago, estômago e intestino delgado.
Ovos típicos de Ancilostomídeos (blastômeros)
Oval (60µM X 40µM)
Possui duas camadas que conferem proteção ao embrião, o desenvolvimento embrionário ocorre principalmente no solo.
É um ciclo monoxênico (indivíduo-indivíduo).
Ovo de Ancilostomídeos (recém-eliminado - sem segmentação)
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Inicia quando o indivíduo parasitado faz a eliminação dos ovos do parasito no solo.
Qual o local de habitação desses parasitos no hospedeiro humano? No intestino delgado, principalmente na região do
duodeno e jejuno.
No intestino delgado as fêmeas e machos irão parasitar. O vestíbulo bucal se liga na mucosa intestinal do hospedeiro e a
ovoposição ocorre.
Durante a cópula, as fêmeas sobrevivem e o macho morre após a cópula.
As fêmeas parasitam principalmente a região do intestino delgado; todo o processo de absorção nutricional
ocorre no intestino delgado e tudo o que não serve vai migrar para o intestino grosso.
O ovo do parasito não é reabsorvido por essa mucosa, o mesmo tende a migrar para o intestino grosso e nesse
local haverá a mistura dos ovos do parasito com o material fecal, e esses ovos são eliminados para o meio
externo.
Para o meio externo o ovo já vai embrionado, o embrião para que se desenvolva necessita de algumas condições:
boa oxigenação, umidade superior a 90%, temperatura que varia entre 20 - 35ºC (a nível de solo é considerado elevado),
todos esse fatores juntos criam uma situação ideal para o desenvolvimento do embrião, a matéria orgânica será
consumida pelo parasito, tudo isso junto faz com que o parasito gere uma larva e a mesma ecloda o ovo.
O ovo eclode e inicialmente libera uma larva chamada de L1 (rabditoide), a qual tem esôfago dilatado para consumir
mais matéria orgânica; a larva L1 no solo faz o consumo de matéria orgânica e se transforma em larva L2, que já é um
pouco mais amadurecida, e achata o esôfago se tornando mais afilada. A larva L2 se transforma na L3, que não é mais
rabditoide, sendo agora uma larva filarioide e é potencialmente infectante, tendo capacidade de invadir um tecido.
Por que a larva filarioide tem capacidade de penetrar um tecido e a rabditoide não? Por causa da estrutura
anatômica. A estrutura da rabditoide a deixa mais corpulenta.
A larva filarioide é extremamente afilada, o que a faz buscar um folículo piloso principalmente, ou seja, o folículo piloso
se transforma em uma porta de entrada para a larva filarioide. A larva filarioide começa a ter movimentos que são
chamados de movimentos serpentiformes, essa larva começa a se mover ativamente para penetrar na pele,
principalmente na região dos membros inferiores, que é onde está em maior contato com o solo. Porém não é apenas na
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pele que as larvas podem penetrar, pode entrar através de tecido conjuntivo (o qual é altamente vascularizado) e a
larva pode se aproveitar desse tecido que é mais fino e mais vascularizado para penetrar com mais facilidade; a
larva também pode se aderir a mucosa oral e a partir dessa ganhar a circulação.
Quem penetra de fato é a larva L3.
*A entrada da larva na pele gera um quadro inflamatório pruriginoso, ou seja, coceira.
Se porventura ocorrer a ingestão da larva haverá outro ciclo acontecendo. Por ingestão, a maior parte das larvas
morrem, o suco gástrico (composto por enzimas, ácido clorídrico) destrói boa parte das larvas, porém as que
sobreviverem irão sobreviver sem os dentes, porque a dentição é composta de proteína, e as enzimas gástricas
conseguem destruir a proteína. Entretanto, mesmo assim conseguem migrar para o intestino delgado e se aderirem.
O habitat alvo para que o parasito faça a adesão é o intestino delgado.
A larva L3 cai na corrente sanguínea e dá-se início ao ciclo de Loss. O ciclo de Loss é quando uma larva consegue
seguir através da corrente sanguínea. O ciclo venoso faz comque essa larva chegue no coração; se a penetração
ocorre nos pés a penetração no coração chega na veia cava inferior. No coração pelo fluxo sanguíneo a larva ainda em
L3 vai chegar no pulmão através da artéria pulmonar; a tosse tem relação com o parasitismo.
No pulmão a presença dessa larva vai desencadear uma síndrome, que é chamada de síndrome de Loeffler ou
pneumonia eosinofílica. A larva L3 no pulmão encontra algumas células, primeiramente os macrófagos (célula tecidual;
à medida que os macrófagos reconhecem qualquer estrutura que tem como estranha o mesmo começa a produzir
citocinas), no pulmão os macrófagos começam a produzir moléculas inflamatórias, mas diferentemente de uma
bactéria, vírus ou protozoário aqui os macrófagos passam a ativar os eosinófilos. Ativam os eosinófilos por se
tratar de um parasito grande, um macrófago não consegue fazer fagocitose, e assim produz uma citocina chamada de
IL-5 e a mesma ativa eosinófilo. O eosinófilo possui grânulos de histamina.
No pulmão, na tentativa de defender contra a presença da larva, o macrófago além de ativar eosinófilo vai ativar a
IL-4 e essa ativa célula B, que faz a produção de anticorpos, principalmente anticorpos da classe IgE.
IgE se liga aos eosinófilos e faz com que os mesmos liberem histamina, quanto mais liberação de histamina mais
vasodilatação e mais inflamação no tecido.
Por que esse tecido ao inflamar faz com que o parasito fuja? Porque a resposta inflamatória é agressora, ao agredir e
tentar controlar a infecção a larva tende a sair do pulmão e fazer movimento ascendente, “nadando” até a traqueia,
faringe, laringe, esôfago e a larva chega próximo do assoalho bucal e a pessoa engole. O ato de deglutir novamente
faz com que a larva ainda em L3 chegue ao estômago.
*A tosse seca é fruto da pneumonia eosinofílica (ou síndrome de Loeffler), esse indivíduo está desenvolvendo a
síndrome de Loeffler, que é a passagem da larva pelo pulmão. À medida que ela passa pelo pulmão vai ativando eosinófilo
e este provoca inflamação para tentar expulsar a larva. A síndrome de Loeffler é passageira e vai acontecer durante o
ciclo da larva no pulmão; a larva deixou o pulmão e a tendência é que os eosinófilos diminuam a concentração, a
concentração de histamina e essa manifestação clínica desapareça.
*Na microbiologia tem pneumonias típicas e atípicas. Nesse caso teria uma pneumonia extremamente atípica e quem
causa é a larva do parasito.
A passagem da larva pelo pulmão, chegando na traqueia, laringe, faringe vai causar fenômenos como tosse,
aumento de secreção mucosa na região de laringe, faringe e traqueia, rouquidão também pode ocorrer fruto do
processo inflamatório.
O que tem no intestino delgado que atrai mais o parasita? A absorção nutricional dos macronutrientes acontece no
intestino delgado, principalmente na região superior. Então, por ser uma maior fonte de absorção nutricional é que o
parasito vai querer se estabelecer; encontra fonte nutricional e vai se aderir. Ao aderir, a larva L3 vai se transformar em
uma larva maior, que é a L4 e essa vai consumir matéria orgânica como proteínas, carboidratos, lipídios e sangue
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(tem alta concentração de proteínas, principalmente a albumina). A larva L4 se transforma em larva L5 e por fim
em um verme adulto, isso tudo ocorre preso na mucosa.
Quando se transforma em verme adulto, haverá reprodução sexuada, ambos macho e fêmea presos na mucosa do
intestino.
O verme adulto preso no intestino delgado vai consumir além dos nutrientes que a pessoa está absorvendo e fazer
hematofagismo (consumo de sangue). Dentro da hemácia tem alta concentração de proteína, que é a hemoglobina;
com a espoliação sanguínea vira fonte nutricional e por isso o indivíduo entra em estado de anemia extremamente
severa, essa anemia vem do hematofagismo, do consumo exagerado de sangue.
O ciclo da hemoglobina utiliza ferro, dessa forma se está consumindo hemoglobina, também consome ferro; vem daí a
importância desse indivíduo suplementar a alimentação com sulfato ferroso.
De onde vem a prostração, a letargia e a inapetência? É fruto da diminuição do aporte de oxigênio. Se não tem muita
hemoglobina como a mesma irá transitar, levar oxigênio para o tecido? Quanto menos oxigenação, menor atividade
metabólica tecidual. Então esse indivíduo se torna prostrado, astênico.
Como há um consumo extremamente forte de sangue o indivíduo gera um quadro de hipoalbuminemia, passa a ter um
menor desenvolvimento muscular e em alguns casos pode desenvolver quadro de mialgia.
A síndrome de Pica tem a ver com o consumo de ferro, o indivíduo quando tem uma diminuição de ferro a nível
metabólico começa a apresentar algumas manifestações neurológicas; vem daí a vontade de comer areia, reboco de
parede, etc, diz-se que esse indivíduo está com anemia ferropriva.
O processo inteiro da infecção dura em média 30 dias.
Se o indivíduo deglutir a larva em L3, o que ocorre? Vai cair direto no estômago, não desenvolvendo a síndrome de
Loeffler. A larva pularia etapas, rapidamente iria cair no estômago, chegando até a mucosa intestinal.
Larva rabditoide
Primeiro (L1) e segundo estádio (L2).
No solo:
- Movimentos serpentiformes.
- Alimentam-se de matéria orgânica e microrganismos.
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Larva filarioide
Terceiro estádio (L3 infectante).
No solo:
- Movimentos serpentiformes.
- Não se alimentam (cutícula externa que fecha a cavidade bucal).
- Produção de enzimas que facilitam a penetração nos tecidos.
Aspectos biológicos
● Habitat:
- Intestino delgado (duodeno, jejuno e íleo).
● Transmissão:
Penetração da L3 filarioide (infectante):
1 - Ativa (via transcutânea) → ciclo pulmonar.
2 - Passiva (via oral) → sem ciclo pulmonar.
● Formas de transmissão não observadas em humano:
Auto-infecção endógena, infecção intra-uterina ou transmamária (colostro).
Ciclo Biológico
1) Meio externo → Vida livre
- Ovo, ovo embrionado, L1, L2 e L3 (larva infectante filarioide).
- Condições favoráveis para embrionia: boa oxigenação, temperatura elevada, umidade alta (>90%).
- Tropismo da larva filarioide: termo e hidrotropismo positivos e geotropismo negativo.
2) Meio interno → Vida parasitária
- L3, L4, L5 e verme adulto.
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- Circulação sanguínea ou linfática → Coração → Pulmões (L4) → Árvore brônquica → Intestino delgado (L5 →
formas adultas).
Ancilostomídeos – Ciclo biológico
A. duodenale – 20.000 ovos/dia.
N. americanus – 10.000 ovos/dia.
● Pele:
1) Circulação: coração, pulmões;
2) Brônquios, bronquíolos, traqueia (L4);
3) Faringe, laringe, esôfago;
4) Intestino delgado (L5);
5) Verme adulto.
● Ingestão de larvas L3:
1) Perda da cutícula no estômago.
2) Intestino delgado (L4 e L5).
3) Verme adulto.
Ancilostomídeos- Patogenia
● Fase aguda:
- Migração das larvas (tecido cutâneo e pulmonar) e instalação dos vermes adultos no intestino delgado.
“Prurido na pele da região invadida pelas larvas, com eritema edematoso ou erupção papulo-vesiculosa. Elas aparecem
poucos minutos depois da penetração larvária e duram alguns dias.” (REY, 2011)
Giulia Magno Rocha
“Dias depois, as manifestações respiratórias, que correspondem ao ciclo pulmonar da evolução larvária, costumam ser
muito discretas. Tosse seca ou com expectoração, estertores pulmonares e sinais radiológicos da síndrome de Loeffler,
talvez com febre, podem aparecer nas infecções por A. duodenale. Mais constante é uma eosinofilia sanguínea alta, que
chega a 30% e, mesmo, a 60% no primeiro mês da doença.” (REY, 2011)
“Quando a carga parasitária adquirida for grande, entre a terceira e a quinta semana surgem: mal-estar abdominal,
localizado na região epigástrica, anorexia, náuseas e vômitos; pode haver cólicas e alguma diarreia, febre ligeira, cansaço
e perda de peso. Em crianças e indivíduos subnutridos, as infecções maciças chegam a simular um quadro de abdome
agudo, de úlcera duodenal ou de apendicite; ou levam rapidamente a um quadro de anemia grave, com dilatação cardíaca,
insuficiênciacirculatória e, eventualmente, a morte.” (REY, 2011)
● Fase crônica:
- Permanência do verme adulto + espoliação sanguínea + deficiência nutricional (desnutrição) → alterações
fisiológicas, bioquímicas e hematológicas.
Aspectos clínicos
Ancylostoma duodenale realizando hematofagia.
Clinicamente quem será mais agressivo, Necator ou o A. duodenale? O A. duodenale.
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A taxa de espoliação sanguínea no Necator é menor e por isso a manifestação clínica será menor.
Ancilostomídeos – Quadro Clínico
● Manifestações cutâneas:
- Ocorrem nos locais de penetração das larvas L3 (eritema, finas pápulas pruriginosas, nas reinfecções são
mais violentas);
- Presença de infecções secundárias.
● Manifestações pulmonares:
- Febre baixa, tosse seca, e dispneia; Síndrome de Loeffler;
- Eosinofilia (escarro e sangue).
Em alguns casos a depender do grau de pneumonia eosinofílica essa inflamação pode levar a ruptura vascular, e o
indivíduo gerar hemoptise (a pessoa começa a escarrar com secreção sanguinolenta).
● Manifestações intestinais:
- Lesões inflamatórias, dor epigástrica, alterações de apetite, náuseas, vômitos;
- Perda contínua de sangue - anemia ferropriva;
- Perda contínua de proteínas;
TGI;
- Astenia, dispneia, taquicardia, cefaleia.
“Em casos de parasitismo intenso, a mucosa fica edemaciada e com infiltração leucocitária, onde predominam os
eosinófilos.” (REY, 2011)
*Com menos oxigênio circulante e síndrome de Loeffler ocorrendo, o indivíduo pode desenvolver diminuição da respiração,
ou seja, dispneia. Tudo isso são manifestações provocadas pelo consumo exagerado de sangue provocado pelo parasito.
*Em crianças pode haver atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor, retardo mental, mostrando-se necessário um
diagnóstico extremamente rápido e que consiga fazer a suplementação nutricional adequada.
Anemia ancilostomótica crônica: palidez, cansaço, falta de ar, palpitações, taquicardia, lassidão e preguiça →
retardamento físico e mental.
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Ao longo dos dias de infecção, a taxa de ferro e de hemoglobina decai bastante, chegando a um limiar quase que
negativo, principalmente em crianças.
Aspectos imunológicos
● Ancilostomose aguda:
- Eosinofilia e aumento de anticorpos IgE e IgG (não protetores).
● Ancilostomose crônica:
- Eosinofilia e aumento de IgE total e anticorpos específicos (IgG, IgA e IgM).
Diagnóstico
● Epidemiológico ou coletivo:
Observação do quadro geral da população.
● Clínico ou individual:
Anamnese e associação com sintomatologia.
● Diagnóstico direto ou parasitológico:
1) Exame parasitológico das fezes → Sedimentação espontânea, centrífugo-flutuação, Willis.
2) Coprocultura → Cultura em ágar.
● Diagnóstico indireto ou imunológico:
- Precipitação, hemaglutinação, difusão em gel, ELISA, etc.
- Sem utilidade na prática.
Controle
● Países desenvolvidos:
- Barateamento e produção de calçados, drogas anti-helmínticas eficazes e acessíveis → redução dos casos.
● Países em desenvolvimento:
- Falta de saneamento básico e educação sanitária, alimentação pobre, escassez de medicamentos anti-helmínticos
→ aumento dos casos.
● Medidas preventivas coletivas e individuais.
● Tratamento em massa da população.
● Busca de uma vacina.
Tratamento
● Terapia individual:
Utilização de anti-helmínticos:
PAMOATO DE PIRANTEL
(Piranver, Combantrin)
→ Inibe a colinesterase causando a paralisia
do verme. (10-20mg/kg/3 dias)
MEBENDAZOL
(Pantelmin, sirben)
→ Age bloqueando a captação de glicose e
aminoácidos. (100 mg/2 vezes ao dia/3
dias)
ALBENDAZOL
(Zentel)
→ Larvicida (400 mg/dia, dose única)
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Albendazol e Mebendazol são drogas que eliminam as formas larvárias do parasito. O Mebendazol consegue
destruir o verme adulto.
Com o avanço da ciência há uma mistura de drogas, que é o Annita, é um combinado dessas drogas. O Anitta já tem
dose única.
*Suplemento alimentar → Rico em proteínas e ferro.
*Anemia → Sulfato ferroso.
➢ O que chama atenção nesse caso no ponto de vista clínico em relação a Ancilostomose?
- Lesão cutânea que favorece a entrada.
- Ulceração da mucosa no estômago não tem a ver com o parasito, porém se fosse no intestino, teria correlação.
- Tosse seca e expectoração → ciclo de Loeffler.
- No hemograma percebe-se que os eritrócitos têm 3.5, estando com baixa concentração de células.
- Hemoglobina com baixa concentração.
- Tem muitos reticulócitos, que são hemácias jovens. A medida em que a qualquer distúrbio hematológico a medula
começa a produzir hemácias em um volume grande, liberando hemácias que não estão completamente formadas.
A presença desses reticulócitos (células jovens, indica hematopoese aumentada) tem relação com o parasitismo.
- Nível de eosinófilo circulante está alto; esse indivíduo tem larva e verme adulto, porque se o indivíduo está
desenvolvendo síndrome de Loeffler ainda tem larvas, mas se tem manifestações intestinais como no caso o
consumo de sangue também tem o verme adulto.
*O amarelão tem relação direta com a icterícia; a icterícia acontece principalmente com destruição de hemácias.
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Aula 4 - Parasitologia
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Enterobius vermicularis
e
Strongyloides stercoralis
Strongyloides stercoralis
Quanto mais se dissemina mais consegue gerar um quadro de maior gravidade; por ele ser menor tem maior capacidade
de disseminação.
● Classe: Nematoda.
● Ordem: Rhabdiasoidea.
● Família: Strongyloididae.
● Gênero: Strongyloides.
● Espécie: Strongyloides stercolaris.
É um parasito onde a transmissão é orofecal ou transmissão direta.
S. Fulleborni eventualmente pode exercer parasitismo (comum em animais e muito raro em humanos).
Strongyloides stercoralis
● Agente etiológico da estrongiloidíase ou estrongiloidose.
● Pequeno nematódeo encontrado no solo ou água contaminada.
● Várias espécies do gênero Strongyloides (> 52).
● Homem → Strongyloides stercoralis.
● Regiões tropicais e subtropicais: alta prevalência.
Devido a temperatura alta no solo para propiciar desenvolvimento da larva.
● Maioria das infecções: assintomáticas.
● Imunodeprimidos: enterite (quadro inflamatório no intestino delgado) ou enterocolite (quadro inflamatório
mais grave).
Todo parasito que tem parte do ciclo acontecendo no solo o mesmo precisa de oxigênio, umidade e um solo extremamente
rico em matéria orgânica e um ambiente que gira em torno de 35º C.
Importância da Estrongiloidíase
● Comum em áreas rurais.
Falta de saneamento básico, pessoas que podem defecar no solo. Porém em zonas urbanas normalmente periféricas
também tem, por falta de saneamento básico adequado.
● Fácil transmissão (vários mecanismos).
Adentra pela pele, utiliza o folículo piloso e o início da infecção causa prurido e na disseminação chega na corrente
sanguínea.
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● Cronicidade e autoinfecção: formas graves de hiperinfecção e disseminação, além da reagudização em
indivíduos imunodeprimidos.
Tem autoinfecção, a pessoa pode continuar se reinfectando.
● Parasito oportunista.
● Estrongiloidíase grave pode levar à morte.
O indivíduo imunossuprimido pode morrer.
Formas evolutivas
● Fêmea partenogenética parasita.
Ovovivípara – elimina na mucosa intestinal o ovo já larvado (larva rabditoide - L1).
“As fêmeas parasitas são partenogenéticas e produzem larvas que no meio externo podem dar machos e fêmeas de vida
livre.” (REY, 2008)
● Fêmea de vida livre (2n).
● Macho de vida livre (n).
Tem menor tempo de vida que a fêmea.
● Ovos (semelhantes aos dos ancilostomídeos) - originados de fêmeas parasitas e de vida livre;
● Larva rabditoide - L1 e L2 (vestíbulo bucal curto) - originados de fêmeas parasitas e de vida livre;
● Larva filarioide - L3 (forma infectante – cauda “entalhada”).
Por que o macho não consegue parasitar como a fêmea? Porque ele acasala tanto com a fêmea que ele não
sobrevive, fica sem ATP e morre.
A larva rabditoide no solo se for 2n vai levar a fêmea de vida livre; larva no solo rabditoide n vai levar a macho de
vida livre.
A característicada larva filaroide é que a mesma é muito fina e ela sempre será 3n. A larva tem no final da cauda uma
bifurcação, sendo exclusiva da larva filarioide.
*Se a transmissão for cutânea, obrigatoriamente haverá passagem pelo ciclo de Loss (ciclo pulmonar) e se for oral não
obrigatoriamente.
Aqui o parasito tem o ciclo de reprodução ocorrendo no solo e depois pode acontecer no intestino.
Giulia Magno Rocha
São parasitos que fazem reprodução sexuada, tendo ciclo monoxênico por ter apenas um hospedeiro.
Larvas rabditoides do S. stercoralis
Liberada do ovo.
Tanto nos machos quanto nas fêmeas tem os poros genitais; no macho tem uma espícula onde há liberação dos gametas.
Larvas filarioides do S. stercoralis
Infectante.
É a larva potencialmente infectante e tem esôfago mais achatado, assim esse tipo de larva consegue chegar no tegumento
e penetrar.
Habitat
O habitat principal do parasito é o intestino delgado e nesse local vai se transformar em um verme adulto.
● Fêmea partenogenética → paredes do intestino delgado (mergulhadas nas criptas da mucosa duodenal) e na
porção superior do jejuno.
● Ovos → mucosa intestinal e/ou solo.
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● Larvas rabditoides → região perianal e/ou solo.
● Larvas filarioides → solo e/ou tecidos do hospedeiro.
● Machos e fêmeas de vida livre → solo.
Ciclo Biológico
1) Direto ou partenogenético.
2) Indireto ou de vida livre (sexuado).
● Temperatura (25 - 30º C).
● Ausência de raios solares diretos.
● Textura do solo (arenoso ou argilo-arenoso).
● Alta umidade (> 90%).
Fator determinante da existência dos 2 ciclos:
● Constituição cromossômica das larvas.
“A invasão realiza-se habitualmente através da pele dos pés, quando uma pessoa caminha descalça em terrenos com
poluição fecal, infestados por larvas filarioides.
Depois de invadirem o tegumento, elas são disseminadas pela circulação e as que chegam aos pulmões realizam um ciclo
que lembra o para os áscaris. Assim, depois de atravessarem a aurícula e o ventrículo direitos do coração, chegam pelos
vasos pulmonares à rede capilar dos pulmões.
Perfurando a parede dos capilares, penetram nos alvéolos e bronquíolos, de onde os movimentos do epitélio ciliado
promovem seu transporte passivo, junto com as secreções brônquicas, até a traqueia e a laringe, para serem deglutidas
em seguida.
Durante essa migração, completa-se a evolução larvária (comportando várias mudas) e, ao chegarem à cavidade
intestinal, os vermes adultos estão formados. No intestino, encontram-se apenas as fêmeas partenogenéticas. Elas,
aí, têm características morfológicas e biológicas diferentes das fêmeas de vida livre. São maiores, pois medem 2,2 mm de
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comprimento, se bem que mais delgadas (40 µm de diâmetro), e têm a extremidade anterior fina. A boca, circundada de
três lábios minúsculos, dá entrada a um curto vestíbulo e ao esôfago longo e cilíndrico (do tipo filarioide). A vulva está
situada no terço posterior do corpo, e o útero, mesmo quando cheio de ovos (10 a 12 ovos), não ocupa mais que a
segunda metade do helminto.
Como na fêmea de vida livre, estes ovos ficam dispostos em fila simples e na ordem crescente de amadurecimento.
A existência de machos parasitos, no organismo do hospedeiro, não foi confirmada para nenhuma espécie do gênero
Strongyloides e, no caso de S. ratti,conseguiu-se estabelecer a infecção a partir de uma única larva, o que demonstra a
capacidade de reprodução partenogenética das fêmeas parasitas.
O hábitat das fêmeas filarioides é a mucosa intestinal, particularmente do duodeno e primeiras porções do jejuno.
Aí chegando, elas perfuram o epitélio e alojam-se na espessura da mucosa, onde se movem, se alimentam e fazem suas
desovas. Em torno delas e dos ovos não se observam reações inflamatórias.
Dos ovos, já embrionados, saem imediatamente larvas rabditoides L1, que, buscando a luz do intestino, mudam para L2 e
misturam-se com o bolo alimentar, sendo expulsas com as fezes do paciente. Três a quatro semanas depois da
penetração das formas infectantes pela pele, o hospedeiro começa a eliminar larvas em suas dejeções. Pacientes com
infecções leves, assintomáticas, eliminam entre 100 e 2.000 ovos por dia, supondo-se que aqueles que eliminam
diariamente 1.000 ovos nas fezes tenham uma carga parasitária de 70 a 100 vermes adultos.
Desconhece-se a duração da vida média dos vermes adultos, devido à auto-infestação que prolonga o parasitismo por
anos.” (REY, 2008)
Constituição cromossômica do S. stercoralis
“A partir das larvas rabditoides eliminadas com as fezes, pelos indivíduos parasitados por S. stercoralis, existem
duas possibilidades evolutivas:
1. Essas larvas podem sofrer suas várias mudas no solo e produzir, ao fim de algum tempo, machos e fêmeas de
vida livre. Depois da fecundação (cópula), as fêmeas põem ovos de onde saem larvas rabditoides (semelhantes às
produzidas pelas fêmeas parasitas) que evoluem finalmente para filarioides infectantes, as quais retomam ao
parasitismo. Esse ciclo, em que se alternam as fases de vida livre e parasitária, é chamado ciclo indireto.
2. As larvas rabditoides, no meio exterior, podem sofrer muda pela qual se transformam em larvas filarioides
infectantes, capazes de penetrar em outro indivíduo e iniciar novo ciclo parasitário. Neste caso, não há
intercalação de uma fase com vermes adultos de vida livre, entre um hospedeiro e outro. Por essa razão, ele é
conhecido como o ciclo direto do parasitismo. Tal processo pode ocorrer no solo, na pele da região perineal
ou no interior do próprio intestino.” (REY, 4 ed.)
Giulia Magno Rocha
Diferente dos outros parasitos, aqui apenas o organismo triploide consegue infectar; organismo triploide tem três pares de
cromossomos, só chega na forma infectante quando tem os 3 pares de cromossomos. Para que seja triploide
precisa-se que a constituição genética diploide se some com a constituição genética haploide, e juntos tem-se um
organismo triploide, ou seja, com três cromossomos. A larva só consegue infectar o humano quando a mesma for
triploide, necessitando ocorrer a reprodução das larvas no solo. A transmissão é dada pelo organismo 3n e a infecção
também.
O organismo triploide é a fêmea partenogenética (3n) e essa consegue no intestino liberar ovos que podem ter as mais
variadas constituições cromossômicas, liberando ovos triploides, diploides e também haploides. Uma fêmea libera ovos de
três naturezas, esse ovo chega no solo, irá eclodir e as larvas são liberadas. Primeiramente a larva é rabditoide e após
consumir a matéria orgânica a mesma se transforma em filarioide.
Se a fêmea liberar ovos triploides essa larva rabditoide vai se desenvolver de forma direta em larva filarioide, ou
seja, uma larva potencialmente infectante. Se tem a liberação de ovos diploides no solo esse vai eclodir e gerar a
larva rabditoide (2n); se o parasito liberar ovos haploides vai levar a larvas haploides, essas larvas amadurecem e
conseguem se transformar no solo em organismos sexuados, ou seja, em machos e fêmeas e esses são
chamados de macho de vida livre e fêmea de vida livre (é de vida livre porque não está parasitando nenhum
organismo, o mesmo está no solo).
Se o organismo for diploide gera fêmea de vida livre, se for haploide irá gerar o macho de vida livre; no solo o
macho e a fêmea acasalam (reprodução sexuada) e liberam um novo ovo e esse tem dois cromossomos da fêmea e um
do macho, originando uma larva triploide e essa será a larva potencialmente infectante; esse é um ciclo chamado de
indireto, significa que indiretamente tem a formação das larvas com potencial de infecção.
Qual a diferença de um macho de vida livre de um macho que está parasitando um organismo, por exemplo? A
diferença é a estrutura, ou seja, o macho de vida livre é muito menor e não possui toda a formação constitucional
biológica, já a constituição correta que é a triploide consegue parasitar um organismo por ter todo o sistema biológico
formado.
A fêmea partenogenética chega na mucosaintestinal e consegue se prender, consumir sangue e liberar ovos que
podem ser ovos diploides, haploides ou triploides.
Formas de transmissão
Penetração das larvas filarioides (L3) infectantes.
Mecanismos:
● Hetero ou primo-infecção*: penetração via pele (pés) ou mucosa (boca e esôfago).
É a transmissão primária, que é quando o parasito adentra na pele, mucosa e realiza ciclo sanguíneo.
*mais frequente.
● Autoinfecção externa ou exógena: penetração das larvas presentes na região perianal (falta de higiene).
Quando as larvas do parasito começam a se acumular no material fecal e as mesmas se reintroduzem na circulação
através da mucosa perianal.
“Descreve-se como autoinfecção externa a decorrente da transformação de larvas rabditoides em filarioides infectantes, na
região anal e perianal, contaminada com fezes. A penetração destas últimas faz-se através da pele ou da mucosa retal,
com invasão da rede venosa e ciclo pulmonar.” (REY, 2008)
● Autoinfecção interna ou endógena: invasão de vários órgãos por larvas filarioides (constipação intestinal ou
imunodeficiência) → cronificação da doença.
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Acontece em indivíduos imunodeprimidos que têm constipação intestinal. Quanto maior a taxa de constipação intestinal,
maior será a chance de autoinfecção interna. A larva do parasito triploide pode invadir a mucosa intestinal e se disseminar,
normalmente não consegue se disseminar pelo fluxo intestinal e esse “varre” essas larvas para o meio externo e a
resposta imunológica (quando está boa), boa parte da resposta imunológica a nível intestinal é relacionada a produção de
muco e assim vem a diarreia. Quem estimula muco é um anticorpo chamado de IgA, ou seja, quanto maior a produção de
IgA, maior a produção de muco e mais fenômenos de diarreia irá ter e é um fenômeno importante.
Geralmente os indivíduos que não são imunodeprimidos não vão ter um processo de autoinfecção interna.
O verme adulto tem um vestíbulo bucal bem desenvolvido e assim ele consome sangue e macronutrientes (como
carboidratos, lipídios, vitaminas principalmente do complexo B, etc).
Por ser um parasito menor tem uma capacidade espoliativa menor, ou seja, a chance de gerar quadro de anemia grave
pode acontecer em um intenso parasitismo (quando tem carga parasitária extremamente avantajada).
Com carga parasitária alta a reprodução pode deixar de acontecer no solo e ocorrer no bolo fecal ainda no indivíduo;
essas larvas podem conseguir, por exemplo, através da mucosa da região perianal penetrar e voltar, principalmente após o
prurido. O prurido é um fenômeno inflamatório, quanto mais inflamação no local, maior a porta de entrada para a
disseminação de qualquer partícula e nesse caso seria o parasito.
Autoinfecção interna
Infecção potencialmente fatal.
● Hiperinfecção:
O parasito consegue se reproduzir fora do ambiente intestinal, tendo carga parasitária tão grande que fora do ambiente
intestinal consegue aumentar ainda mais. O indivíduo que desenvolve isso é imunodeprimido.
- Aceleração da infecção com aumento do número de parasitos no intestino e nos pulmões. Exemplo: após
radioterapia, quimioterapia, gravidez, AIDS, HTLV, desnutrição, alcoolismo crônico, etc.
- Forma disseminada: disseminação da infecção por vários órgãos (cérebro, rins, pulmão, fígado, coração,
pâncreas, etc). Exemplo: AIDS.
Imunidade
● Complexa interação entre o S. stercoralis e seu hospedeiro: cura espontânea, doença crônica, hiperinfecção
ou até disseminação da infecção com morte.
● Presença de resposta humoral (IgA, IgM, IgE e IgG) e celular (Th2 → IL-4 e IL-5).
● Eosinofilia.
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● Forte associação com o vírus linfotrópico de células T humanas (HTLV-1).
A Strongyloide chegou no pulmão, a larva em L3 vai estimular a eosinofilia, o IgE no pulmão quando se ligar ao mastócito
ou eosinófilo fará a liberação de histamina e quanto mais vasodilatação, mais inflamação. O IgA induz a produção de
muco e isso faz com que a larva saia do pulmão e migre, a mesma vai parar no intestino delgado. No intestino
delgado se transforma em verme adulto.
O intestino faz de tudo para não inflamar, porque na constituição intestinal tem microbiota e essa é comensal, ou seja,
as bactérias estão “colaborando”, sendo um fator de proteção; graças a essas bactérias uma outra bactéria patogênica não
“entra”, porque tem uma competição entre as mesmas e dessa forma inflamar é maléfico. Se inflamar tem um risco alto
da penetração dessas bactérias e da disseminação das mesmas para a circulação, gerando sepse (infecção
generalizada). Qualquer lesão a nível intestinal é de extrema gravidade, tendo possibilidade de ocorrer infecção
generalizada.
No intestino há resposta controlada principalmente pelos linfócitos TCD4 e estes controlam toda a resposta imune
adaptativa; tem dois tipos de resposta imune promovida por TCD4, que é Th1 e Th2.
A resposta pró-inflamatória é do tipo Th1 e essa é uma resposta que produz citocinas inflamatórias, já a resposta
Th2 é uma resposta regulatória, no intestino tem mais resposta regulatória porque se inflamar leva a lesão e
também pode levar a disseminação de bactérias, a septicemia. O intestino é diferente de todo o restante da resposta
imune do corpo, precisando proteger o intestino para que não ocorra processo inflamatório que seja lesivo, dessa forma há
resposta mais Th2 e tem produção de citocinas como IL-4 e IL-5; a IL-5 é responsável por recrutar eosinófilos e
IL-4 é responsável por ativar célula B tendo produção de anticorpo.
IL-4, por exemplo, estimula principalmente anticorpos da classe IgE (IgE se ligando a eosinófilo libera histamina).
A presença da larva do parasito no intestino vai estimular um evento mais brando, mais Th2 e vai ter muito mais a
presença de eosinófilos, anticorpos tentando controlar a infecção.
A IL-5 estimula a produção de IgA e essa leva a produção de muco, causando diarreia.
Uma resposta Th1 leva a produção de citocinas inflamatórias como TNF, por exemplo. As citocinas Th1 que são
produzidas em baixa concentração estimulam as células caliciformes do intestino, e essas células também
estimulam a produção de muco, ou seja, o fenômeno inflamatório que vai “ajudar” a eliminar os Strongyloides é a
diarreia; quanto mais liberação de muco mais tem diarreia e quanto maior a diarreia, maior o fluxo intestinal e
quanto maior o fluxo intestinal mais a larvas serão expulsas.
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Uma resposta do tipo Th2, ou seja, regulatória e mais branda pode favorecer a disseminação do parasito, se não
tem inflamação e o parasito for competente pode invadir a mucosa e chegar em outros tecidos. Ter uma resposta
imunológica mais Th2 no intestino favorece o parasito.
Estrongiloidíase disseminada
Exemplo: quanto maior a supressão, maior será o estímulo para o parasito. O indivíduo que tem HTLV consegue
disseminar mais o parasito, quanto mais HTLV mais produção de IFN-γ na fase inicial. Se produz mais IFN-γ começa a
gerar lesão intestinal, se lesiona o intestino o parasito consegue achar uma “porta de entrada” e se disseminar. Mais
tardiamente na infecção por HTLV gera o inverso, porque para de produzir essas citocinas e assim o parasita se dissemina
mais ainda. O parasito se dissemina em 2 casos: no que ele encontrou uma “porta de entrada” e porque não
encontrou barreiras imunológicas, assim consegue chegar em outros tecidos.
*Se o indivíduo tem lesão, a lesão vira uma porta de entrada, embora a carga parasitária diminua, porém se o indivíduo
tem supressão completa é ainda melhor para o parasito, porque consegue se disseminar ainda mais. Resumindo, quanto
mais imunossuprimido a pessoa estiver melhor será a disseminação do parasito e mais hiperinfecção (carga parasitária
aumentando) a pessoa vai desenvolver.
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Patogenia
● Decorrente da penetração e migração das larvas (intestino e pulmões) e permanência dos parasitos no
intestino (pontos hemorrágicos, invasão bacteriana e necrose).
A invasão da larva na pele e mucosa causaprurido e lesões, a passagem da larva no pulmão causa síndrome de
Loeffler (pneumonia eosinofílica), no intestino a presença do verme adulto causa pequenas lesões e essas podem
favorecer a penetração e disseminação da larva.
Toda região intestinal que existir lesão vai existir também cicatrização e nesse ambiente cicatrizado a absorção de
nutrientes fica menor, porque o tecido não consegue absorver como antes.
“Com o tempo, junta-se ao edema inflamatório certo grau de fibrose, alterações da submucosa e atrofia da camada
muscular. A radiologia mostra que o duodeno e o jejuno se vão transformando em tubos lisos (atrofia da mucosa) e
relativamente rígidos, sinais esses muito característicos da estrongiloidíase crônica.” (REY, 2008)
● Ações:
- Mecânica.
- Traumática.
- Irritativa.
- Tóxica.
- Antigênica.
Sinais e sintomas
● Forma aguda:
- Lesões papulares pruriginosas.
- Quadro urticariforme linear e migratório - Larva currens.
- Síndrome de Löeffler.
- Dor abdominal inespecífica ou epigastralgia “úlcera duodenal”.
● Forma crônica:
- Manifestações digestivas inespecíficas.
- Nas hiperinfecções e formas disseminadas:
➢ Diarreias intensas, náuseas e vômitos.
➢ Tosse, sibilância, dispneia, hemoptise, dor torácica, manifestações cardíacas.
➢ Meningite polimicrobiana.
➢ Abcessos cerebrais ou cerebelares.
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*Diferentemente da ancilostomose, a principal característica aqui não é anemia, mas sim quadros diarreicos que são fruto
da hiperestimulação de IgA.
“A penetração cutânea é geralmente assintomática, mas pode acompanhar-se de eritema, prurido, edema local e
manifestações urticariformes. Estas são particularmente acentuadas em pacientes que desenvolveram hipersensibilidade
aos produtos parasitários.
O quadro pulmonar inicia-se poucos dias depois. É muito variável e pode estar ausente. Tosse, expectoração, ligeira
febre e mal-estar podem compor uma síndrome benigna, como em outras helmintíases. Mas, outras vezes, os sintomas
são os de uma broncopneumonia ou de uma pneumonia atípica. Alguns pacientes queixam-se de asma.
A sintomatologia mais frequente e mais importante costuma ser a relacionada com o aparelho digestivo. Aqui,
também, as queixas podem estender-se desde os quadros mais benignos (ou não existirem) até as formas mais graves e
dramáticas. Surtos de diarreia intercalam-se, às vezes, com períodos de constipação intestinal. O paciente queixa-se
de desconforto abdominal ou de dores vagas, podendo estas ter o caráter de cólicas ou de dor epigástrica e simular outros
padecimentos gastrintestinais. O acometimento predominando no duodeno pode imitar um quadro de úlcera péptica, com
dor ritmada pela ingestão ou não de alimentos. Perda de apetite, náuseas e vômitos também ocorrem em muitos casos,
além de outros sintomas dispépticos.
No sangue há leucocitose e eosinofilia, em geral maior na fase aguda da doença. A taxa de eosinófilos pode
representar 15 a 40% dos leucócitos. Quanto aos sintomas gerais como anemia, emagrecimento, desidratação, astenia,
irritabilidade nervosa, depressão etc., referidos nos casos mais graves é por vezes difícil decidir-se são resultados do
parasitismo ou causas de seu agravamento, pois tais formas acometem frequentemente pacientes que vivem em
condições sócio-econômicas precárias, onde a desnutrição existe independentemente da infecção por estrongilóides.”
(REY, 2008)
Diagnóstico
● Diagnóstico clínico:
- Diarreia, dor abdominal e urticária - pouco específica.
● Diagnóstico laboratorial: pesquisa das larvas.
- Exame de fezes específico (Método de Baermann-Moraes e método de Rugai)*.
- Pesquisa nas secreções e outros líquidos orgânicos.
- Coprocultura (Harada-Mori, cultura em ágar).
- Intradermoreação (S. ratti).
- Testes imunológicos (ELISA e IFI).
“Os métodos imunológicos proporcionam boas indicações para o diagnóstico desta parasitose, mas a
confirmação pelo encontro das larvas é essencial.” (REY, 2008)
- Endoscopia digestiva e biópsia intestinal.
- Por imagem (raio X, USG e TC).
*termo e hidrotropismos das larvas.
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Larva Rabditoide de Ancilostomídeos X S. stercoralis
Ancilostomídeos:
● Vestíbulo bucal longo.
● Primórdio genital pouco nítido.
● Cauda afina lentamente.
S. stercoralis:
● Vestíbulo bucal curto.
● Primórdio genital bastante nítido.
● Cauda afina rapidamente.
Isso faz com que o parasita se dissemine com mais facilidade.
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Larva Filarioide de Ancilostomídeos X S. stercoralis
● Ancilostomídeos:
- Cauda filiforme.
● S. stercoralis:
- Cauda bifurcada (entalhada).
Tratamento
● Tiabendazol.
● Cambendazol.
● Albendazol.
● Ivermectina.
Autoinfecção interna com constipação intestinal → restabelecimento do hábito da defecação (dieta leve, rica em fibras
e de fácil assimilação).
Forma grave e disseminada → balanço hidro-eletrolítico e antibioticoterapia (nem sempre eficiente – óbito).
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Enterobius vermicularis
(Linnaeus,1758; Leach, 1853)
● Filo: Aschelminthes.
● Classe: Nematoda.
● Família: Oxyuridae.
● Gênero: Enterobius.
● Espécie: Enterobius vermicularis.
● Lineu, 1758: Ascaris vermicularis.
● Rudolphi, 1803: gênero - Oxyuris.
● Lamarck, 1816: Oxyuris vermicularis.
● Leach, 1853: Enterobius vermicularis.
Popularmente conhecido como "oxiúros", causa uma infecção benigna porque as manifestações clínicas se resumem
principalmente ao prurido.
Verme adulto - morfologia
● Cor branca, filiforme.
● Presença de “asas cefálicas” na extremidade anterior, lateralmente à boca.
● Fêmea: 1 cm de comprimento. Cauda afilada.
● Macho: 5 mm de comprimento. Curvatura caudal.
O macho sempre tem a ponta da cauda dando uma volta.
A primeira imagem é uma fêmea.
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Ovo - morfologia
● Aspecto grosseiro da letra “D”.
● Membrana dupla, lisa e transparente.
● Larva desde a ovoposição.
5.000 - 16.000 ovos.
Transmissão
1) Heteroinfecção: Ovos → ingestão e inalação.
Quando há a ingestão ou inalação dos ovos. O ovo aqui tem peso molecular extremamente pequeno, conseguindo ficar
em suspensão e até mesmo pode se grudar na poeira, assim a pessoa pode inalar esse ovo do parasito.
2) Autoinfecção (perianal): Ovos → boca ou vias aéreas por meio de mãos sujas.
É quando o prurido na região anal acontece e a pessoa carrega da região anal para a boca, através das mãos.
Aspectos biológicos
● Habitat:
- Machos e fêmeas: ceco e apêndice cecal.
- Fêmea repleta de ovos: região perianal, vagina, útero e bexiga.
A larva desse parasito pode chegar até a região urogenital, principalmente em meninas, e assim o parasito se liga a
mucosa vaginal e estabelece o parasitismo.
● Transmissão: ingestão de ovos presentes na poeira ou alimentos.
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Mecanismos de transmissão
● Heteroinfecção - ovos na poeira atingem outra pessoa.
É a principal forma de infecção, acontece pelo consumo do ovo ou pela inalação.
● Indireta - ovos na poeira atingem a mesma pessoa infectada.
● Direta ou autoinfecção externa - mão contaminada na boca.
● Autoinfecção interna - larvas eclodem no reto e migram para o ceco.
● Retroinfecção - larvas eclodem na região perianal, penetram pelo ânus e migram para o ceco.
(NEVES, 2005)
A forma de transmissão é a ingestão do ovo do parasito.
Ciclo Biológico
“O hábitat dos vermes adultos é a região cecal das pessoas parasitadas e suas imediações, sendo eles muitas
vezes encontrados na luz do apêndice cecal. Machos e fêmeas vivem aderidos à mucosa ou livres na cavidade,
alimentando-se saprozoicamente do conteúdo intestinal.
As fêmeas fecundadas acumulam de 5.000 a 16.000 ovos (em média, 11.000 ovos), de modo que seus úteros acabam por
se transformar em um único saco distendido pela massa ovular, que ocupa quase todo o espaço entre a região bulbar do
esôfago e o início da cauda.
Quando grávidas, as fêmeas abandonam o ceco e migram para o reto. Essa migração está relacionada com o
abaixamento diário da temperatura retal do paciente, durante a noite. Elas atravessam ativamenteo ânus do hospedeiro e
descarregam seus ovos, pelo orifício vulvar, na pele da região perineal.
Com a oviposição, completa-se a vida do helminto adulto, que não tardará a morrer. Outras vezes as fêmeas, ao
chegarem ao períneo, morrem, ficam ressecadas e se rompem, liberando então vários milhares de ovos cada uma.
A duração de sua existência é estimada em 35 a 50 dias.
Desconhece-se a longevidade dos machos, se bem que pareça bem fundada a ideia de uma vida curta e limitada a
uma única cópula com a fêmea.
No interior do ovo encontra-se uma larva já formada, por ocasião da postura, pois ela pode desenvolver-se até o estádio
giriniforme (2º estádio) em condições de anaerobiose.
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Mas para a continuação de seu desenvolvimento é necessária uma atmosfera com oxigênio. Os estádios 3 e 4 evoluem
dentro do ovo na região perineal. O 5º estádio constitui a forma infectante para o homem. As reservas energéticas do ovo
são constituídas essencialmente por carboidratos.
Na temperatura da superfície do corpo (cerca de 30°C), a maturação do ovo faz-se em 4 a 6 horas. No solo o processo é
mais lento.
Completada assim, rapidamente, a evolução no meio externo, os ovos tornam-se infectantes.
Ao serem ingeridos,elas vão eclodir no intestino delgado do novo hospedeiro (ou do próprio paciente, já parasitado) e
liberam larvas, medindo 150 µm de comprimento,que irão alimentar-se, crescer e transformar-se em vermes adultos,
enquanto migram lentamente para o ceco.
No habitat definitivo, os vermes copulam e reiniciam seu ciclo biológico. Para alguns autores, o ciclo completa-se em dois
meses. Para outros, não requer mais do que 25 a 30 dias.” (REY, 2008)
O ciclo é basicamente a ingestão do ovo do parasito, o ovo chega até o intestino delgado e nesse os vermes
adultos migram para o intestino grosso; no intestino grosso há a copulação. A ovoposição irá ocorrer
principalmente no intestino grosso e não no delgado.
Longevidade da fêmea: 2 meses. Machos morrem após a cópula.
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Patogênese
● Possui ação patogênica de natureza irritativa e mecânica, desencadeando erosões da mucosa anal ou
inflamação catarral.
● O ato de coçar a região anal pode lesar o local e proporcionar infecção bacteriana secundária.
● O prurido provoca perda de sono e nervosismo.
O prurido anal acontece principalmente a noite, porque é a noite que o indivíduo está mais em repouso e a temperatura
corpórea diminui e com isso a larva busca ambientes com mais oxigenação, tende a migrar para a região perianal.
● A presença de vermes nos órgãos genitais femininos pode levar à vulvovaginite e à ovarite.
O prurido pode ser extremamente exuberante e a pessoa coçar com tanta força que pode causar lesões, e essas se
associarem às bactérias patogênicas e desenvolver um quadro de ulceração com pus, mas essa seria a única
manifestação.
Diagnóstico
1) Clínico:
- Prurido anal noturno e continuado.
O exame clínico é eficaz.
2) Laboratorial:
- Exame de fezes - não adequado.
- Método de Graham ou fita adesiva (realizado pela manhã antes do asseio e repetida em dias consecutivos,
caso seja negativo - swab anal).
Ovos de E. vermicularis
Ovos não embrionados (sem coloração).
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Ovos embrionados (corado com lugol).
● Fita adesiva de swab anal para pesquisa de E. vermicularis.
● Observar a presença de vários ovos com embrião.
O ovo do parasito possui duas camadas.
Aspectos epidemiológicos
● Alta prevalência em crianças em idade escolar.
● Transmissão doméstica ou de coletividade (creches, asilos, enfermarias infantis, etc.)
Fatores:
● Doença exclusivamente humana.
● Fêmeas eliminam grande quantidade de ovos.
● Diversos mecanismos de transmissão.
● Ovos altamente resistentes.
● Fácil disseminação - “sacudir a roupa da cama”.
Profilaxia
● Enrolar e lavar em água fervente roupa de dormir e de cama;
● Tratar toda a família ou coletividade – repetir com intervalo de 20 dias;
● Cortar unhas rentes, aplicar pomada mercurial na região perianal;
● Medidas complementares: higiene pessoal e doméstica.
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Tratamento
Similar ao utilizado para Ascaris lumbricoides.
● Drogas:
- Pamoato de Pirantel (Combatrin, Piranver)
➢ Náuseas, vômitos, cefaleias, sonolência e erupção cutânea.
➢ Contraindicados na gravidez e disfunção hepática
- Albendazol (Zentel)
➢ 100% de cura de várias parasitoses intestinais. Não deve ser utilizada na gravidez (ação teratogênica e
embriotóxica).
- Ivermectina (Revectina)
➢ 85% de cura.
➢ Contraindicados em pacientes com alterações do SNC, gravidez e amamentação.
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Aula 5 - Parasitologia
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Ascaridíase
É um nematelminto.
● Filo: Aschelminthes.
● Classe: Nematoda.
● Família: Ascarididae.
● Subfamília: Ascaridinae.
● Gênero: Ascaris.
Espécies: A. lumbricoides (Linnaeus,1750) e A. suum (Goeze, 1882).
Popularmente conhecido como “lombriga”.
Contrai Ascaris a partir da ingestão dos ovos do parasita, o ovo é muito resistente no ambiente externo, conseguindo
permanecer viável por anos, possui capa dupla nos ovos e isso confere a proteção no ambiente externo; quando o ovo
chega no estômago o mesmo não é destruído, apenas uma das camadas do ovo passa pelo processo de digestão, mas o
restante permanece íntegro, por isso a pessoa que tem Ascaridíase tem uma carga parasitária muito alta.
A absorção exagerada dos macronutrientes pelo Ascaris faz com que o indivíduo tenha carência nutricional, mas a pessoa
tem uma grande sensação de saciedade por ter novelos do parasito no intestino.
Faz grande espoliação, consome nutrientes do intestino delgado da pessoa e leva a diminuição de reservas nutricionais no
hospedeiro, podendo levar a óbito.
Epidemiologia
● Distribuição mundial;
● Regiões com clima tropical, subtropical ou até mesmo temperado;
● 1 bilhão de indivíduos estão infectados (WHO, 2009);
● Mais prevalente em crianças e adolescentes.
Tem mais prevalência por causa do estado imunológico dos mesmos.
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Verme adulto - morfologia
● Macho:
- Medem cerca de 20 a 30 cm.
- Cor leitosa.
- Extremidade posterior encurvada para a face ventral.
● Fêmea:
- Medem 30 a 40 cm, sendo mais robustas que o macho (por causa da ovoposição).
- Extremidade posterior retilínea.
Após o acasalamento a carga de machos cai, porque ele tem muito consumo da energia vital, mas o ciclo tende a
permanecer porque outros machos vão se relacionar com a fêmea.
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Morfologia - ovos
● Castanhos (fezes), ovais (50 um), com cápsula espessa.
A fêmea já coloca o ovo embrionado e o desenvolvimento embrionário acontece dentro do ovo. No momento que o ovo
chegar no intestino delgado vai se romper e a larva tende a sair.
O comum é que a fêmea coloque cerca de 20.000 ovos férteis, contudo quando tem interação muito forte com outros
machos e a taxa de copulação aumenta demais ela começa a liberar ovos que não foram completamente formados, esses
são chamados de ovos inférteis.
Outro reflexo da carga parasitária elevada e taxa de cópula muito alta é liberar o ovo que ainda não completou a formação,
não tem toda a estrutura embrionária completa, sendo esse chamado de ovo decorticado. Tanto o ovo decorticado
quanto o ovo infértil não geram novas larvas, porém eles liberam proteínas que geram inflamação.
É comum que pessoas que tem carga parasitária elevada tenham dermatite, normalmente a pessoa apresenta placas
avermelhadas no corpo todo e essas são fruto da liberação de proteínas que estavam presas nos ovos do parasita e ao se
disseminar pela corrente sanguínea vão estimular inflamação e liberação de histamina. É como se a pessoa tivesse uma
crise alérgica cutânea pelo corpo todo, mas na verdade tem uma carga de ovos de Ascaris extremamente elevada.
Giulia Magno Rocha
“Quando postos pelo helminto, os ovos férteis contém a célula germinativa não-segmentada, com o citoplasma finamente
granuloso, envolvidos por uma casca grossa. Esta compreende três camadas:
● a mais interna, muito delgadae impermeável à água, é constituída de glicosídios esterificados;
● a média é bastante espessa, hialina e lisa, sendo formada por uma substância quitinosa associada a proteínas;
● a mais externa, diversamente das anteriores, não é elaborada pelo próprio ovo, mas segregada pela parede
uterina, sendo em geral grossa, irregular e com superfície mamilonada. Compõe-se de material pegajoso formado
por mucopolissacarídios. Sua cor castanho-amarelada é atribuída, por muitos autores, à impregnação pelos
pigmentos fecais. Algumas vezes a casca externa é delgada ou falta completamente.
A forma dos ovos férteis é oval ou quase esférica. Eles medem, em média, 60 x 45 µm (com variações entre 45 a 70 µm,
no maior diâmetro).” (REY, 2008)
“As fêmeas não-fecundadas podem eliminar ovos inférteis e, portanto, incapazes de evolução posterior. A morfologia
deles é característica: são mais alongados (80 a 90 µm de comprimento) e têm a casca mais delgada, com a camada
albuminosa muito reduzida, irregular ou ausente. O citoplasma está cheio de grânulos refringentes, de aspecto grosseiro.”
(REY, 2008)
Habitat e transmissão
● Verme adulto: intestino delgado (jejuno e íleo médio).
Tem tropismo pelo intestino delgado, porque faz consumo de macronutrientes (vitaminas, proteínas, carboidratos, lipídios,
etc) e essas são absorvidas pelo parasito no intestino delgado. À medida que os ovos são postos, eles migram para o
intestino grosso e são lançados para o meio externo.
● Maturação dos ovos no solo - Geohelmintos.
● Transmissão pela água ou alimentos contaminados com ovos contendo L3.
O ovo no processo de embrionamento vai se tornar infectante quando o ovo tiver a larva L3 no interior.
A larva não se desenvolve fora do ovo; só quando o ovo chega no intestino delgado que a larva L3 tende a romper, sair
e se aderir.
● Poeira, aves e insetos (veículos).
Giulia Magno Rocha
Os ovos deste parasito têm baixo peso molecular, conseguindo se prender a partículas de poeira, a patas de aves e
insetos, sendo todos eles veículos para a transmissão dos ovos.
Ascaris lumbricoides – Ciclo
● L1-L3: 15 dias.
● L3 intestino - L3 fígado: 18 a 24 horas.
● Coração: 2 a 3 dias.
● Pulmões: 4 a 5 dias (L4).
● Alvéolos: 8 dias (L5).
● Traqueia – faringe – estômago – intestino delgado.
● Adultos jovens: 20 a 30 dias.
● Cópula: 60 dias.
Uma vez que a pessoa excreta ovos deste parasito, esse ovo tem embrião, no meio externo o embrião vai se desenvolver
nas larvas (L1, L2 e L3). Estima-se que 15 dias após eliminação dos ovos têm a formação da larva em L3 (larva
potencialmente infectante).
O ovo chega no estômago e o ácido clorídrico diminui a quantidade de camadas do ovo, quando chegar no intestino
delgado vai eclodir o ovo e sair a larva, ao sair a larva do ovo em um período que gira em torno de 12h vai conseguir
penetrar na mucosa e através das veias mesentéricas vai chegar no fígado, elas tendem a permanecer “passeando” por
24h. Por que 24h? Por causa da resposta inflamatória.
O ambiente inflamatório começará a ser montado, então as larvas tendem a migrar para fugir do ambiente inflamatório.
*O envolvimento hepático tem relação com a migração de larvas chegando no fígado, então o fenômeno inflamatório pode
levar a hiperplasia do tecido.
Giulia Magno Rocha
Do fígado através do sistema porta as larvas em L3 vão migrar para o coração, vai chegar até as veias cavas. Na veia
cava inferior → átrio direito → ventrículo direito → pulmão.
Do coração tende a chegar nos pulmões, há relatos na literatura que uma larva em L3 mede cerca de 2-3-10 cm e esse
tamanho pode levar a lesão cardíaca ou até mesmo obstrução entre as valvas cardíacas.
Saindo do coração vai chegar no pulmão, a chegada dessa larva no pulmão vai girar em torno de 5-8 dias e a larva em L3
vai migrar para região com maior taxa de O2, que são os alvéolos, então ao chegar no pulmão vai se transformar de L3
para L4 e desta para L5. A passagem mecânica dessas larvas causam lesão e essa lesão vai ter várias características:
terá lesão alveolar, a vascularização residente também será lesionada e esse indivíduo terá quadro de micro hemorragias
no local onde há a passagem da larva e resposta inflamatória.
A célula no pulmão que tenta lançar histamina para expulsar a larva são os eosinófilos e os mastócitos, assim esse
parasito gera síndrome de Loeffler (pneumonia eosinofílica), a pessoa terá quadro de pneumonia extremamente forte e
severo, fruto da passagem da larva L5 pelos pulmões. A larva irá fugir dessa inflamação e ao fugir faz o movimento
ascendente → traqueia → faringe → esôfago, então é possível que haja aumento do estímulo de tosse, podendo até
mesmo expectorar larvas pela boca. Ou seja, a carga parasitária alta estimula o reflexo da tosse, a pessoa irá expectorar
as larvas.
As larvas podem ganhar uma circulação menor e chegar até regiões totalmente erráticas, ou seja, fora de sua localização
original, como o globo ocular.
O ciclo correto é que a larva chegue até o estômago, a pessoa irá deglutir novamente a larva, chegando no estômago a
larva sofre ação do ácido clorídrico, porém não irá conseguir destruí-la e a mesma migra para o intestino delgado. No
intestino delgado se transforma em um “adulto jovem” e começa a fazer reprodução sexuada.
Patogênese - larvas
● Infecções maciças: lesões hepáticas e pulmonares.
“Não é raro que um paciente elimine vermes pela boca ou pelo nariz, quando há infecções maciças ou quando os vermes
são irritados por alimentos ou drogas (algumas delas usadas como anti-helmínticos). Movimentos antiperistálticos e
vômitos também contribuem para isso.” (REY, 2008)
● Fígado (focos hemorrágicos e de necrose, que podem evoluir para fibrose).
● Pulmão (pontos hemorrágicos na passagem de larvas pelos alvéolos):
- Tosse.
- Dispneia.
- Eosinofilia.
- Febre.
- Manifestações alérgicas.
- Bronquite.
- Pneumonia.
- Síndrome de Löeffler - pneumonia eosinofílica induzida por parasitos.
Giulia Magno Rocha
O indivíduo parasitado vai liberar os ovos, no solo tem o desenvolvimento larvário e este ocorre dentro do ovo.
Acidentalmente a pessoa ingere o ovo do parasito e esse chega no estômago, o ambiente do estômago que tem um pH
baixo e as enzimas gástricas vão destruir parte da camada do ovo, quando chegar no intestino delgado a larva em L3 vai
romper a casca do ovo e assim tem liberação da larva, principalmente nas porções mais iniciais do intestino.
A larva com os movimentos serpentiformes invade a mucosa e chega no sistema vascular através das veias mesentéricas
ou no sistema linfático, as duas vias fazem com que a larva chegue no fígado e no fígado a larva vai “passear” e promover
a lesão hepática, principalmente estimular evento inflamatório, podendo desenvolver algum tipo de hepatopatia, como a
hepatomegalia.
No fígado tem células de Kupffer (macrófagos) e essas são células de defesa, sendo responsáveis por estimular o evento
inflamatório. As larvas não são fagocitadas pelo tamanho, mas ainda continuam a estimular inflamação e as células
continuam a liberar citocinas e tem inflamação acontecendo. A larva não fica muito tempo no fígado, em torno de 24h, por
causa da lesão inflamatória forte e a mesma vai fugir.
A larva foge pelo sistema porta e vai chegar no coração através das veias cavas, no coração tem a formação do ciclo de
Loss, ou seja, pneumonia eosinofílica e essa larva tende a ficar um tempo no pulmão se transformando de L3 para L4 e L5
nos alvéolos pulmonares, por ter mais oxigênio. A larva promove ruptura de vascularização, podendo ter durante a tosse
expectoração mucosanguinolenta.
A larva vai fugir e ao subir a árvore brônquica vai ser deglutida novamente ou expectorada pela boca. O ciclo normal é que
a pessoa engula, faça a deglutição novamente e a larva volte a chegar no intestino. No intestino a larva vai consumir a
reserva vitamínica do indivíduo, como vitamina A, vitamina C. É muito comum que a despigmentação tenha associação
com ascaridíase, a pessoa tem dificuldade de absorvervitamina A e essa passa a não ser metabolizada.
Patogênese – verme adulto
● Ação espoliadora: carboidratos, proteínas, lipídios e vitaminas C e A - depauperamento físico e mental;
As proteínas estimulam processo inflamatório, sendo comum ao indivíduo ter dermatite, porque as proteínas estimulam
secreção de histamina.
● Ação tóxica: reação entre antígenos parasitários e anticorpos alergizantes, causando edemas, urticárias.
Convulsões epileptiformes;
● Ação mecânica: obstrução intestinal;
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● Localização ectópica: apêndice cecal, Canal de Wirsung (pancreatite aguda), boca e narinas.
A espoliação causa lesão e essa impede a absorção dos nutrientes, e a medida que tem aumento da carga parasitária os
bolos de parasita vão se formando e esses vão causar obstrução intestinal, a pessoa tende a se tornar constipada por
causa da carga de novelos de parasita pressionando o intestino delgado. Podem ter eventos necróticos, porque o aporte
sanguíneo diminui, nesse caso a remoção do parasito tem que ser feita de forma cirúrgica. Quanto maior a espoliação
nutricional, maior será o ciclo de reprodução, fazendo com que o indivíduo chegue em um estado de depauperamento,
perdendo a capacidade cognitiva e física.
As proteínas que estão na superfície do ovo do parasita e do próprio parasita ganham a corrente sanguínea e essas
proteínas estimulam processo inflamatório, sendo comum que o indivíduo muito parasitado tenha dermatite, tendo placas
avermelhadas pruriginosas e essas proteínas estimulam liberação de histamina.
A larva pode ganhar a circulação e chegar em vários lugares, como o pâncreas, em outros tecidos, mas o mais comum é
em boca e olhos.
A. lumbricoides – Patogenia (vermes adultos)
● Interferência mecânica, decorrentes da carga parasitária e dimensões do parasito, excreção de
substâncias antigênicas (ABA-1 – 15 kD) e também da capacidade de migração dos parasitos.
No exame de imagem pode ser identificado algum tipo de obstrução no intestino, podendo dar a entender inicialmente que
é fecaloma, porém nesse caso são vermes adultos enovelados.
Ascaridíase – Sinais e Sintomas
● A fase larvária costuma ser assintomática;
● Quadro respiratório variável: tosse, sibilos e dor retroesternal (Síndrome de Löeffler);
● Anorexia, dor abdominal, distensão abdominal, cólicas, náuseas, vômitos e diarreia;
● Sinais de desnutrição, déficit cognitivo em crianças;
Em crianças em fase escolar vão ter danos cognitivos significativos, podendo se tornar mais irritadas, insônia e é
importante ficar vigilante, porque em crianças é comum identificar as larvas do parasito no material fecal.
● Irritabilidade, déficits de atenção e insônia;
● Oclusão intestinal, obstrução hepática, migração errática – perfuração intestinal, seguida de peritonite.
(VAL et al; 2008).
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Diagnóstico e tratamento
“Os quadros clínicos não permitem distinguir a ascaríase de outras verminoses intestinais, e suas complicações
obstrutivas assemelham-se às produzidas por outras causas. Muitas vezes, é a eliminação espontânea de algum
espécime, pelo ânus ou pela boca, que esclarece o caso.” (REY, 2008)
● Diagnóstico: pesquisa de ovos nas fezes.
- Sedimentação espontânea ou método de Hoffman, Pons e Janer ou Lutz (qualitativo).
● Tratamento:
- Albendazol e Mebendazol.
São as drogas de primeira escolha.
➢ Ligação a tubulinas, impedindo a formação de microtúbulos e divisão celular.
➢ Impede a captação de glicose e formação de ATP.
- Levamisol.
- Pamoato de pirantel.
- Ivermectina.
Entrou recentemente no mercado e tem uma eficácia considerável.
Trichuris trichiura
(Linnaeus, 1771; Stile 1901)
● Nematódeo intestinal.
● Ordem: Trichurida.
● Gênero: Trichuris.
● Espécie: Trichiuris trichiura.
● “Tricuríase”.
Epidemiologia
● Distribuição mundial;
● Regiões com clima tropical, subtropical ou até mesmo temperado;
● Cerca de 800 milhões de indivíduos estão infectados (WHO, 2009);
● Mais prevalente em áreas quentes e úmidas;
● A faixa etária entre os 5 e os 14 anos detém a maior parte dos infectados.
(VAL et al, 2008)
Verme adulto - morfologia
● 3 - 5 cm de comprimento.
● Machos menores que as fêmeas.
● Nítido dimorfismo sexual (extremidade posterior curvada ventralmente).
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Ovos - morfologia
● Formato elíptico característico com poros salientes e transparentes nas extremidades.
● Favorece a grande resistência do ovo no meio externo.
Aspectos biológicos
● Habitat:
- Infecções leves ou moderadas:
Intestino grosso do homem (ceco e cólon ascendente).
- Infecções intensas:
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Cólon distal, reto e porção distal do íleo.
Observação: é considerado um parasita tissular – toda região esofagiana do parasito penetra na camada epitelial da
mucosa intestinal.
● Transmissão:
- Ingestão de alimentos sólidos ou líquidos contaminados com ovos embrionados.
Trichuris trichiura - Ciclo
60 - 90 dias; 3.000 - 20.000 ovos por dia.
Patogenia
● Infecção leve (<5.000 ovos/g fezes) → assintomáticas.
● Infecção moderada (5.000 – 10.000 ovos/g fezes):
- Dores de cabeça, náusea e vômito, dor epigástrica, e diarreia.
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● Infecção grave (>10.000 ovos/g fezes):
- Dor abdominal, anemia, retardo no crescimento. → Alterações sistêmicas.
- Diarreia intermitente com muco e sangue (síndrome disentérica crônica). → Alterações locais.
- Prolapso retal. → Alterações locais.
T. trichiura – Patogênese
● Foram encontrados elevados níveis de TNF-α em indivíduos infectados – CAQUEXIA;
● Crianças infectadas pelo T. trichiura apresentaram níveis de IGF-1 (insuline –like growth factor) e da síntese de
colágeno mais baixos que o grupo controle;
● Prejuízo na absorção de alguns alimentos, como sais minerais, especialmente zinco e ferro – anemia, desnutrição
e comprometimento no desenvolvimento físico e cognitivo.
Resposta imune
● No homem, a gravidade da tricuríase varia muito → diferenças na resposta imune dos hospedeiros.
● Observa-se o desenvolvimento de uma imunidade protetora:
1. Aumento da produção de IgA sérica e secretória, específica para o parasita.
2. Aumento de mastócitos e basófilos - grande produção de IgE.
Diagnóstico
● Clínico:
- Não específico.
● Laboratorial:
1. Demonstração de ovos com morfologia características (fezes).
Métodos: Sedimentação espontânea, Sedimentação por centrifugação, Kato-Katz (quantitativo), etc.
2. Outros métodos: Visualização dos vermes adultos após colonoscopia.
Tratamento
● Menos suscetível ao tratamento anti-helmíntico que o Ascaris lumbricoides → localização que dificulta o acesso
da medicação (intestino grosso e reto).
● Drogas mais eficientes: Benzoimidazóis.
● Pacientes sintomáticos:
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1. Mebendazol (100 mg – 2 x dia – 03 dias).
2. Albendazol (400 mg – dose única).
● Outras drogas (derivado do nitrotiazol – recente):
1. Nitazoxanida (protozoários + helmintos).
Comparação com ovos de outros parasitas
T. trichiura e A. lumbricoides
Profilaxia
● Semelhante a do Ascaris lumbricoides:
1. Educação sanitária.
2. Saneamento básico (construção de redes de esgoto com tratamento e/ou fossas sépticas).
3. Tratamento de toda população com drogas ovocidas (03 anos consecutivos).
4. Proteção dos alimentos contra insetos e poeira, etc.
Toxocaríase Humana
● Principais agentes etiológicos:
- Toxocara canis e T. catis.
● Classificação:
- Filo: Aschelminthes.
- Classe: Nematoda.
- Família: Ascarididae.
- Gênero: Toxocara.
● Zoonose que raramente afeta os homens.
● Quando ocorre, produz doença grave, principalmente em crianças.
● Hospedeiros de importância:
- Animais domésticos (cães e gatos jovens): transmissão via congênita, ingestão de ovos embrionados, ingestão
de tecidos de presas infectadas com larvas L3.
- Infecção humana: ingestão de ovos embrionados.
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● Embrionamento dos ovos no solo → geohelmintíase.
● Toxocaríase humana sinônimo de Larva Migrans Visceral.
Larva migrans
Síndrome determinada por migrações prolongadas de larvas de nematódeos comuns de animais,no organismo
humano.
● Larva migrans visceral (LMV) – larvas permanecem nas vísceras (fígado, rins, pulmão, coração) até morrerem,
sem atingir o estágio adulto.
● Larva migrans ocular (LMO) – larvas migram para o globo ocular (coroide, retina, humor vítreo).
Morfologia e habitat do T. canis
● Vermes adultos (intestino delgado de cães e gatos):
- Macho: 4 -10 cm.
- Fêmea: 6 -18 cm (200.000 ovos/dia).
- Após alguns meses de infecção ocorre eliminação espontânea dos vermes e o cão torna-se resistente a nova
infecção.
● Ovos (fezes de cães e gatos → solo):
- Esféricos (75 a 90 µm).
- Casca mamilonada.
Larvas (semelhante ao A. lumbricoides).
Morfologia: ovos e larvas do T. canis
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Estágio infectante: L3 rabditoide.
Biologia do parasito
● Hospedeiro definitivo: cães e gatos.
● Hospedeiro acidental: homem.
● Transmissão:
- Cães e gatos:
➢ Ingestão de ovos embrionados (L3 rabditoide).
➢ Ingestão de pequenos roedores infectados (larvas).
➢ Via placentária e por amamentação (larvas).
- Homem:
➢ Ingestão acidental de ovos (solo ou alimentos contaminados com fezes de cães).
Ciclo biológico
Toxocaríase humana: Manifestações clínicas
Assintomática (infecções leves): eosinofilia persistente e infecção auto limitante.
● Forma visceral (LMV):
- Febre, hepatomegalia, linfadenite, sintomas respiratórios, manifestações neurológicas variadas e eosinofilia
crônica.
- Ocorre principalmente em crianças.
● Forma ocular (LMO):
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- Acometimento ocular unilateral com dor, hiperemia ocular e diminuição da acuidade visual.
- Ocorre principalmente em crianças.
- Ocorre em indivíduos infectados por pequenas quantidades de larvas, que não apresentam eosinofilia importante
e apresentam níveis baixos de anticorpos anti-Toxocara.
Diagnóstico
● Clínico:
- Difícil (só com biópsia de tecido).
- Anamnese (idade, geofagia, contato com animais, etc).
● Laboratorial:
- Hemograma → Leucocitose associada a intensa eosinofilia.
- Imuno-histoquímica em biópsia de tecido infectado.
- ELISA (anticorpo anti-Toxocara).
Observação: o exame de fezes é sempre negativo.
Diagnóstico laboratorial
● Larva migrans visceral (LMV):
- Demonstração das larvas nos tecidos: baixa sensibilidade.
- Pesquisa de anticorpos anti -T. canis: ELISA e IFI.
● Larva migrans ocular (LMO):
- Detecção de anticorpos no soro: pouco eficiente.
- Detecção de anticorpos no humor aquoso.
Tratamento
● Larva migrans visceral:
- Tiabendazol (30 a 50 mg/kg/dia por 7-10 dias).
- Albendazol.
- Ivermectina.
● Larva migrans ocular:
- Corticoides associado ao tratamento anti-helmíntico.
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Aula 6 - Parasitologia
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Doença de Chagas
● Filo: Sarcomastigophora.
● Classe: Zoomastigophorea.
● Ordem: Kinetoplastida.
● Família: Trypanosomatidae.
● Gênero: Trypanosoma.
● Espécie: Trypanosoma cruzi.
Ampla distribuição geográfica, presente em mais de 40 países, mas prevalece mais na América Latina.
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O Brasil tem mais de 900 mil casos acontecendo no território, tendo alta prevalência.
Epidemiologia
● 75 milhões de pessoas sob risco.
● 6 - 7 milhões de pessoas infectadas.
● 300.000 casos novos/ano e ampla distribuição geográfica.
● Transmissão pelas fezes/urina de triatomíneos e transfusões.
● Mais de 120 espécies de reservatórios mamíferos:
- Silvestres: tatus e gambás.
- Domésticos: cão, gato, rato e o homem.
No mundo todo o local que tem mais barbeiro é na Bahia (mais de 21 espécies).
● Triatomíneos de interesse médico:
- Triatoma infestans.
- Panstrongylus megistus.
- Rhodnius prolixus.
● Enzoose (doença exclusiva de animais) - zoonose (existe transmissão entre animais e humanos).
● Zona rural - zona urbana e peri-urbana (favelas).
I. Ciclo silvestre: Mamíferos silvestres – ninhos – triatomíneos silvestres – T. cruzi.
II. Ciclo doméstico: Mamíferos domésticos – ninhos – triatomíneos domiciliares – T. cruzi – homem.
Tem-se dois tipos de ciclos: urbano e o silvestre. O T. cruzi é uma espécie comum para os dois ciclos.
O barbeiro do ciclo urbano geralmente se diferencia do ciclo silvestre, porque tem predileção por animais silvestres.
Porém, eventualmente quando os seres humanos estão no ambiente do barbeiro podem ser picados.
No ciclo urbano, tem-se 3 espécies de barbeiros (Triatoma infestans, Panstrongylus megistus e Rhodnius prolixus), sendo
o Triatoma infestans o principal, o qual infecta o homem ou animais domésticos. Antigamente era bastante comum em
casas de taipa, a qual era abrigo para esses vetores.
Nos últimos anos o padrão de vida do brasileiro melhorou e houve diminuição desses tipos de casas, o que foi positivo no
controle da doença. Essa doença atinge principalmente os animais, por isso é chamada de enzoose (é uma doença
exclusiva de animais, sejam eles silvestres, mamíferos ou domésticos, incluindo o homem). É também considerado como
zoonose (existe a transmissão entre animais e humanos, ou seja, ambos são considerados reservatórios).
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Eventualmente o parasito sai do ciclo urbano e vai para o ciclo silvestre, podendo causar variabilidade genética e
isso pode potencialmente aumentar a capacidade infecciosa.
Existe uma concentração dos casos de doença de Chagas autorreferida, onde cerca de 72% desses casos estão na zona
urbana e apenas 28% na zona rural, isso pode estar relacionado em razão da migração populacional da zona rural nos
últimos 30 anos para a cidade, e com isso levaram o T. cruzi consigo.
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Hoje em dia a transmissão oral é a principal responsável pela propagação da doença. A vetorial se estabilizou e está
em números baixos atualmente. Verifica-se que existe uma mudança epidemiológica da doença, onde antes se tinha uma
região, principalmente Nordeste em alta e hoje praticamente deixou de existir, a região Norte cresceu bastante a
prevalência.
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Em vermelho, mostra os municípios que têm alto risco de transmissão da doença por causa da presença do vetor.
Mudança do perfil epidemiológico
● Transmissão vetorial:
- Desmatamento e êxodo.
- Ciclos doméstico e silvestre.
● Transmissão oral:
- Consumo de alimentos (como açaí e caldo de cana).
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Morfologia
*Cinetoplasto (organela semelhante a mitocôndria) serve para fornecer energia para o batimento do flagelo. Para que as
formas móveis do parasito consigam se movimentar.
● Hospedeiro vertebrado (homem e mais de 7 ordens de mamíferos):
- Amastigotas (intracelular obrigatória) - só é encontrada em mamíferos.
- Tripomastigotas sanguíneas ou sanguícolas (extracelular) - faz o ciclo entre mamíferos e o inseto vetor.
Giulia Magno Rocha
● Hospedeiro invertebrado (triatomíneos):
- Esferomastigotas (estômago e intestino).
- Epimastigota (todo o intestino) - exclusiva do vetor (inseto hematófago).
- Tripomastigotas metaciclícas (reto).
● Cinetoplasto (mitocôndria rica em DNA).
● Tripomastigotas sanguíneas (polimorfismo):
- Formas delgadas: mais infectantes e macrofagotrópicas.
- Formas largas: menos infectantes e miotrópicas → tem maior predileção por células musculares.
O barbeiro se alimenta do sangue, é hematófago, quando ele ingere as amastigotas e tripomastigotas, ela vai se
transformar em esferomastigotas no estômago e intestino, se transforma em epimastigotas e quando precisa se desfazer
do conteúdo estomacal, tem-se tripomastigotas metacíclicas, que é onde completa o ciclo dentro do invertebrado e que
favorece a tripomastigota metacíclica a infecção dos hospedeiros vertebrados.
● Tripomastigotas sanguíneas (polimorfismo):
- Formas delgadas (+) infectantes e macrofagotrópicas, ou seja, têm maior tropismo por células macrofágicas.
- Formas largas (-) infectantes e miotrópicas, ou seja, tem maior tropismo por células musculares.
Formas evolutivas do Trypanosoma cruzi
As tripomastigotas sanguícolas são as principais formas de detecção do parasito em métodos parasitológicos da doença
de Chagas.
● Amastigotas:
- Só é encontrada em mamíferos.
Giulia Magno Rocha- Arredondada ou oval, com flagelo curto não exteriorizado.
- Localizada no interior de células apresentadoras de antígenos, fibroblastos e células musculares lisas e estriada
cardíaca e esquelética.
É possível visualizar na imagem o ninho de amastigota, onde elas estão se multiplicando. Elas vivem obrigatoriamente no
interior da célula.
● Tripomastigotas:
Encontrada no sangue do hospedeiro e no reto do vetor.
- Alongada.
- Cinetoplasto proeminente na parte posterior da célula.
- Flagelo longo (porção anterior da célula).
- Membrana ondulante.
● Tripomastigotas delgadas:
- Mais infectantes, por ser mais fácil a penetração celular.
- Mais sensíveis à ação de anticorpos circulantes.
- Presente no início da infecção (na fase aguda).
Giulia Magno Rocha
- Macrofagotrópicas (SFM do baço, fígado e medula óssea).
- Menor capacidade de se desenvolver no vetor.
“As formas delgadas seriam mais infectantes para células e para camundongos, desenvolvendo nestes mais
precocemente, porém mais sensíveis à ação de anticorpos circulantes. Sendo assim, tripomastigotas delgados seriam
destruídos por anticorpos ou desapareceriam da circulação para cumprir novo ciclo celular.” (NEVES, 2016)
● Tripomastigotas largas:
- Menos infectantes
- Mais resistentes à ação de anticorpos circulantes, permanecendo mais tempo na circulação.
- Presente na fase mais tardia da infecção.
- Miotrópicas (células musculares lisa, cardíaca e esquelética).
- Maior capacidade de se desenvolver no vetor.
“As formas largas, menos infectantes, demorariam mais a penetrar nas células, desenvolvendo parasitemias mais tardias
nos camundongos, porém, seriam mais resistentes à ação de anticorpos circulantes e por consequência, capazes de
permanecer mais tempo na corrente circulatória.” (NEVES, 2016)
● Epimastigotas:
- Localizada no intestino do barbeiro.
- Alongada, com flagelo lateralmente disposto.
- Cinetoplasto justanuclear e anterior ao núcleo.
Giulia Magno Rocha
Ciclo biológico
Ciclo heteroxênico, ou seja, tem dois hospedeiros envolvidos (inseto e o mamífero).
1. Fase de multiplicação intracelular (Hospedeiros vertebrados - mamíferos)
Tripomastigota metacíclica → amastigota → tripomastigota sanguínea.
“Considerando o mecanismo natural de infecção pelo T. cruzi, os tripomastigotas metacíclicos eliminados nas fezes e urina
do vetor, durante ou logo após o repasto sanguíneo, penetram pelo local da picada e interagem com células do SMF da
pele ou das mucosas. Neste local, ocorre a transformação dos tripomastigotas em amastigotas, que aí se multiplicam por
divisão binária simples longitudinal.
A seguir, ocorre a diferenciação dos amastigotas em tripomastigotas, que são liberados da célula hospedeira caindo no
interstício. Estes tripomastigotas caem na corrente circulatória, atingem outras células de qualquer tecido ou órgão para
cumprir novo ciclo celular ou são destruídos por mecanismos imunológicos do hospedeiro ou podem ainda ser ingeridos
por triatomíneos, onde cumprirão seu ciclo extracelular. No início da infecção do vertebrado (fase aguda) a parasitemia é
mais elevada, podendo ocorrer morte do hospedeiro. Na espécie humana, a mortalidade nesta fase da infecção ocorre
principalmente em crianças. Quando o hospedeiro desenvolve resposta imune eficaz, diminui a parasitemia e a infecção
tende a cronificar. Na fase crônica, o número de parasitos é pequeno na circulação, só sendo detectados por métodos
especiais (xenodiagnóstico, hemocultura e inoculação em camundongos). A evolução e o desenvolvimento das diferentes
formas clínicas da fase crônica da doença de Chagas ocorrem lentamente, após 10 a 15 anos de infecção ou mais.
Experiências in vitro demonstram que o processo de invasão de células não fagocíticas pelas formas tripomastigotas do
parasito ocorre por dois mecanismos, ambos envolvendo a interação com os lisossomas da célula hospedeira. No
primeiro, denominado lisossoma dependente, ocorre recrutamento de lisossomas da célula hospedeira no sítio de adesão
das formas tripomastigotas com posterior fusão de lisossomas com a membrana plasmática e internalização do parasito,
com consequente formação do vacúolo parasitóforo. No segundo mecanismo, denominado lisossoma independente, é
observada uma invaginação da membrana plasmática da célula hospedeira no local da adesão do parasito sem
participação ativa do citoesqueleto da célula hospedeira. Nesta segunda via, após a internalização do parasito, ocorre a
fusão do lisossoma com o vacúolo parasitóforo. Independentemente da via de invasão, verificou-se que a fusão dos
lisossomas com o vacúolo parasitóforo é essencial para reter as formas tripomastigotas altamente móveis no interior da
célula hospedeira. Caso contrário, o parasito escapa de dentro da célula hospedeira e não estabelece uma infecção
produtiva.” (NEVES, 2016)
2. Fase de multiplicação extracelular (Hospedeiro invertebrado - vetores)
Tripomastigota sanguínea → epimastigota → tripomastigota metacíclica.
Dentro do hospedeiro vertebrado quando ele é infectado, tem-se tripomastigota metacíclica que vai invadir uma célula, se
transformar em amastigota, reproduzir e sair dessa célula como tripomastigota sanguínea que pode ser ingerida pelo
barbeiro e vai se transformar no intestino do barbeiro em epimastigota e por fim, sai do barbeiro como tripomastigota
metacíclica capaz de infectar os mamíferos.
“Os triatomíneos vetores se infectam ao ingerir as formas tripomastigotas presentes na corrente circulatória do hospedeiro
vertebrado durante o hematofagismo. No estômago do inseto eles se transformam em formas arredondadas denominadas
esferomastigotas, circundadas ou não por flagelo, e em epimastigotas. Estes esferomastigotas podem se transformar no
intestino em epimastigotas de dois tipos: epimastigotas curtos, capazes de se multiplicar por divisão binária simples
longitudinal (portanto responsáveis pela manutenção da infecção no vetor), e de se transformar novamente em
esferomastigotas que originam tripomastigotas metacíclicos na ampola retal, ou ainda em epimastigotas longos, que não
se multiplicam e nem se diferenciam em tripomastigotas metacíclicos. Na ampola retal, porção terminal do tubo digestivo,
epimastigotas se diferenciam em tripomastigotas (infectantes para os vertebrados), sendo eliminados nas fezes ou na
urina. O tempo mínimo para o parasito cumprir o ciclo no vetor é de pelo menos 15 a 30 dias em função da alimentação
sanguínea.” (NEVES, 2016)
Giulia Magno Rocha
Tem-se um inseto vetor que é hematófago.
O que transmite o T. cruzi não é a picada do barbeiro, mas sim as fezes que entram em contato com alguma ruptura na
pele ou mucosa.
O barbeiro ao mesmo tempo que faz o repasto sanguíneo também está defecando e isso é o grande problema para a
transmissão. Então, o barbeiro se alimenta e ao defecar, as formas evolutivas podem entrar na corrente sanguínea e irá
procurar a célula-alvo, podendo ser o macrófago ou célula muscular, onde vão se transformar em amastigota e começa a
se reproduzir dentro da célula, sofre uma diferenciação e se transforma em tripomastigota, vai destruir a célula para sair e
ir para o sangue. A tripomastigota pode infectar uma outra célula, se transformando novamente em amastigota. Entretanto,
a tripomastigota que está liberada no sangue pode ser ingerida pelo barbeiro e ao ser ingerida, no intestino do barbeiro vai
se transformar em epimastigota, vai se multiplicar, se transformar em tripomastigota, vai para o reto e sai junto com as
fezes do barbeiro no momento que for feito o repasto sanguíneo, podendo causar uma nova infecção.
Giulia Magno Rocha
Transmissão
● Pelo vetor (maior valor epidemiológico):
Penetração de tripomastigotas metacíclicas eliminadas nas fezes e urina de triatomíneos (gêneros Panstrongylus,
Triatoma e Rhodnius) durante a hematofagia, em solução de continuidade com a pele ou mucosa íntegra.
O barbeiro no momento em que se alimenta também defeca e nas fezes vão ter as tripomastigotas metacíclicas. Quandoum mosquito pica o ser humano, a pessoa vai coçar e esse ato pode carrear as fezes a uma lesão ou até mesmo coçar
pode lesionar o tecido, favorecendo com que as fezes entrem em contato com os vasos sanguíneos. O T. cruzi ao entrar
em contato com a corrente sanguínea vai desenvolver o ciclo.
● Transfusão sanguínea: foi instituído que a bolsa de sangue tem que ser testada para o parasito.
● Acidentes de laboratório.
“Pode ocorrer entre pesquisadores e técnicos que trabalham com o parasito, seja com sangue de animais, vetores e
pessoas infectadas e cultura do parasito. A contaminação pode ocorrer por contato do parasito com a pele lesada, mucosa
oral ou ocular ou autoinoculação. É necessário trabalhar com todas as condições de segurança.” (NEVES, 2016)
● Transmissão oral: amamentação, canibalismo, ingestão do triatomíneo infectado, ingestão de alimentos
contaminados com fezes do vetor infectado (como por exemplo o açaí e caldo de cana).
A forma oral é a prevalente no caso de transmissão da doença de Chagas.
Giulia Magno Rocha
“Pode acontecer em várias situações, como na amamentação, pois T. cruzi já foi encontrado em leite materno na fase
aguda da infecção; animais ingerindo triatomíneos infectados; canibalismo entre diferentes espécies de animais; pessoas
ingerindo alimentos contaminados com fezes ou urina de triatomíneos infectados. Este mecanismo de transmissão tem
crescido de importância epidemiológica após relatos frequentes de sua ocorrência na Amazônia em função do extrativismo
das florestas, principalmente do açaí.” (NEVES, 2016)
● Transmissão congênita: ninhos de amastigotas na placenta, que liberam tripomastigotas na circulação fetal.
● Coito: contato com sangue de menstruação ou esperma (experimental).
● Transplante de órgãos.
“Este mecanismo de transmissão pode desencadear fase aguda grave, pois o indivíduo que recebe um órgão
transplantado infectado faz uso 31 drogas imunossupressoras e, consequentemente, torna-se menos resistente à infecção.
Este mecanismo pode também participar da transmissão da doença em países não endêmicos onde não se faz o controle
específico da doença de Chagas.” (NEVES, 2016)
● Contato com caça recém infectada (mãos feridas).
Etapas do desenvolvimento da doença
Giulia Magno Rocha
Tem-se a exposição do hospedeiro ao T. cruzi, mas não foi infectado. Entretanto, pode ser que entre na fase aguda da
doença, que pode ser sintomática ou assintomática.
Geralmente entre 50-80% das pessoas têm cura a partir da identificação da doença se fizer o tratamento com droga
antiparasitária. A principal forma após contrair a infecção de eliminar o parasito é intervir no primeiro momento, na fase
aguda da doença, tendo alta prevalência de cura. Entretanto, existem pessoas que são sintomáticas e que mesmo com o
tratamento vão evoluir para a morte, principalmente crianças; essa morte pode ser por miocardite na grande maioria das
vezes ou meningoencefalite.
A infecção aguda pode evoluir de 2 duas formas, podendo entrar na fase crônica na forma indeterminada: o paciente não
apresenta nenhum sinal clínico, algumas vezes as pessoas conseguem fazer o tratamento e boa parte delas podem ser
curadas ou não. A forma crônica indeterminada pode evoluir para uma fase crônica determinada (assim como a infecção
direta já pode encaminhar essa fase). A fase crônica determinada tem percentual de cura menor a partir do tratamento,
mas ainda pode ser efetiva. Tanto na fase crônica determinada quanto indeterminada a partir de um quadro de
imunossupressão, como HIV pode levar a um caso de reativação, podendo levar à morte.
Tem paciente que pode passar a vida toda na fase crônica na forma indeterminada. Já a forma determinada, que é
sintomática pode ter 3 desfechos clínicos: a cardíaca, cardiodigestiva e a forma digestiva.
“Pode ser sintomática (aparente) ou assintomática (inaparente). Esta é mais frequente. Ambas estão relacionadas com o
estado imunológico do hospedeiro. Há predomínio da forma aguda sintomática na primeira infância levando à morte cerca
de 10% dos casos, devido principalmente à meningoencefalite e mais raramente à falência cardíaca devido à miocardite
aguda difusa, uma das violentas que se tem notícia.
A fase aguda inicia-se através das manifestações locais, quando o T. cruzi penetra na conjuntiva (sinal de Romaña ou na
pele (chagoma de inoculação). Estas lesões aparecem em 50% dos casos agudos dentro de 4-10 dias após a picada do
barbeiro, regredindo em 1 ou 2 meses. As manifestações gerais da fase aguda são representadas por febre, edema
localizado e generalizado, poliadenia, hepatomegalia, esplenomegalia e, às vezes, insuficiência cardíaca e perturbações
neurológicas.” (NEVES, 2016)
“Fase crônica assintomática:
● Forma indeterminada: após a fase aguda, os sobreviventes passam por um longo período assintomático (10 a 30
anos). Esta fase é chamada de forma indeterminada (latente) e caracterizada pelos seguintes parâmetros: (1)
positividade de exames sorológicos e/ou parasitológicos; (2) ausência de sintomas e/ou sinais da doença; (3)
eletrocardiograma convencional normal, e (4) coração, esôfago e cólon radiologicamente normais. Cerca de 50%
ou mais dos pacientes chagásicos que tiveram a fase aguda apresentam esta forma da doença e casos que
Giulia Magno Rocha
tiveram morte súbita e/ou que foram autopsiados devido a outras causas (morte violenta, atropelamentos etc.), do
ponto de vista anatomopatológico, mostram lesões muito semelhantes às da fase aguda. Há diferença, no entanto,
quanto à intensidade das lesões. A miocardite é muito discreta, na grande maioria dos casos, mas já se observa
intensa desnervação do SNA. Do ponto de vista imunológico, esta forma parece estar em atividade, dada a
presença constante de anticorpos líticos. Apesar de assintomáticos e apresentarem lesões muito discretas, tem-se
registrado morte súbita de pacientes com esta forma da doença.
● Forma crônica sintomática: certo número de chagásicos após permanecerem assintomáticos por vários anos,
com o correr do tempo apresentam sintomatologia relacionada com o sistema cardiocirculatório (forma cardíaca),
digestivo (forma digestiva), ou ambos (forma cardiodigestiva ou mista). Isto ocorre devido ao fato de mudar
inteiramente a fisionomia anatômica do miocárdio e do tubo digestivo (esôfago e cólon, principalmente).
Observa-se reativação intensa do processo inflamatório, com dano destes órgãos, nem sempre relacionada com o
parasito, que se encontra extremamente escasso nesta fase.
● Forma cardíaca: o fato clínico principal é a insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e isto se deve à diminuição da
massa muscular que se encontra muito destruída devido à substituição por áreas de fibrose interrompendo fibras e
fascículos; à destruição do SNA simpático e parassimpático e ao próprio exsudato inflamatório em atividade que
são os responsáveis pelos sintomas. Outro fator responsável pelas arritmias é a lesão vorticilar ou aneurisma de
ponta, ou seja, uma lesão encontrada no ápice dos ventrículos, na qual há pobreza de células musculares com
consequente herniação do endocárdio. Além da insuficiência cardíaca, devido ao retardamento da circulação e da
hipóxia, são frequentes os fenômenos tromboembólicos. Os trombos cardíacos são frequentes (76% dos casos
que desenvolvem insuficiência cardíaca), mas também podem se formar nas veias dos membros inferiores. A
partir destes trombos, desprendem-se êmbolos que podem originar infartos no coração, pulmões, rins, baço,
encéfalo etc., causando assim a morte súbita. O comprometimento do sistema autônomo regulador das
contrações cardíacas (nódulo sinusal, nódulo atrioventricular e feixe de His) traz como consequência uma grande
variedade de perturbações, tanto na formação dos estímulos (arritmia, extrassístoles) como na sua propagação
(bloqueio atrioventricular de grau variável, bloqueio do ramo direito do feixe de Hiss, esta última alteração
considerada patognomônica da doença de Chagas). Quando os mecanismosde compensação cardíacos
tornam-se incapazes de superar as deficiências de sua força de contração, surge o quadro de ICC, que se traduz
clinicamente por dispneia de esforço, insônia, congestão visceral e edema dos membros inferiores evoluindo em
dispneia contínua, anasarca e morte. Pacientes com este quadro apresentam cardiomegalia intensa.
● Forma digestiva: o megaesôfago pode surgir em qualquer idade, desde a infância até a velhice. A maioria dos
casos, no entanto, é observada entre 20 e 40 anos. Aparece mais no sexo masculino que no feminino e é mais
frequente na zona rural endêmica. Os sintomas principais são: disfagia, odinofagia, dor retroesternal, regurgitação,
pirose, soluço, tosse e sialose. Devido a alterações na secreção o megaesôfago é muito associado ao câncer. O
megacólon compreende as dilatações dos cólons (sigmoide e reto) e são mais frequentes depois do esôfago. O
diagnóstico é feito mais tardiamente porque a obstipação, o sintoma mais frequente do megacólon é encontrado
em outras patias digestivas. As complicações mais graves do megacólon são a obstrução intestinal e a perfuração,
esta levando à peritonite.
● Forma mista.
● Forma nervosa.” (NEVES, 2016)
Aspectos clínicos e patogênicos
● Fase aguda e fase crônica:
- Período de incubação varia de 1 a 3 semanas (fase aguda).
- Sintomática ou assintomática* (fase aguda)
● Evolução:
- Dependente do parasito - polimorfismo, tropismo celular, virulência da cepa, infecções mistas, etc.
Giulia Magno Rocha
- Dependente do hospedeiro - constituição genética, sexo, idade, raça, nutrição, célula infectada e resposta
imune,
- Fase aguda (parasitemia elevada – óbito)
Na fase aguda tem uma parasitemia elevada, principalmente na infância, 10% das crianças tendem a ir a óbito, seja por
uma miocardite difusa ou por meningoencefalite.
- Fase crônica (diminuição da parasitemia com diferentes formas clínicas após 10 – 15 anos)
Caracterizada, geralmente pela diminuição da parasitemia, entra de uma maneira mais latente (avançada) que leva uma
grande quantidade de tempo até que possa se transformar em sintomática. Cerca de 80% das pessoas que passam pela
fase aguda não eliminam o parasita e chegam na fase crônica, são assintomáticas. Eventualmente, podem ser por
questões imunossupressoras, pode ter parasito reativado gerando sintomas e determinados desfechos clínicos.
*Mais frequente!
Patogênese
Resposta imune
Giulia Magno Rocha
As três partes da resposta imune atuam em cima do parasito, tanto a inata, quanto a humoral e a celular.
Na inata: através do sistema complemento; as células NK vão liberar o IFN-y que vai recrutar células que agem para
controlar os parasitos. Os macrófagos vão liberar citocinas para recrutar outras células para tentar resolver o problema, as
células dendríticas vão agir também dentro do componente inato.
Na humoral: IgM de 7 a 15 dias após a infecção inicial já pode ser notado no sangue (é uma forma de detecção).
Na celular: teoricamente é a mais efetiva. Tem inicialmente uma resposta pró-inflamatória, ativando CD4 que induz a
apoptose das células do hospedeiro, principalmente as macrofágicas; também a célula CD4 vai ativar as células CD8, que
irão tentar controlar o parasito, mas também pode ser um dos grandes problemas da doença de Chagas.
“Com relação à imunidade humoral, tem sido bem documentado em diversos modelos experimentais e em humanos,
que o surgimento de IgM e IgG são precoces (7 a 15 dias após a infecção), atingindo níveis elevados a partir da quinta
semana de infecção, coincidindo esta elevação com o aumento da parasitemia detectável ao exame a fresco. Alguns
meses após a infecção (três ou mais) e depois da queda da parasitemia, os níveis de IgM diminuem progressivamente até
desaparecerem. São raros os casos de IgM positiva durante a fase crônica da infecção. Por outro lado, anticorpos IgG
aumentam por mais alguns meses e depois decrescem lentamente estabilizando-se em níveis variáveis de hospedeiro
para hospedeiro podendo ser facilmente detectáveis pelos testes sorológicos ao longo da infecção.
Em relação à imunidade celular na doença de Chagas sabe-se que o parasito ativa as células NK a produzirem o IFN-y.
Esta citocina constitui um importante mediador da resistência à infecção e passa nos estágios posteriores da infecção a
ser produzida por células T CD4+ e T CD8+. As citocinas IL-12 e TNF-alfa (produzidas por macrófagos) e IFN-y participam
desta interação de forma cooperativa. A IL-10, antagônica ao IFN-y, também é produzida pelos macrófagos durante a
infecção. Vários estudos têm demonstrado que a forma indeterminada da doença de Chagas está associada a um perfil de
citocinas anti-inflamatório, representada pela expressão elevada de IL-10, enquanto a forma cardíaca está associada a
uma alta produção de IFN-y e TNF-alfa com relação a IL-10, levando a um perfil inflamatório. Portanto, o balanço dessas
respostas pró e anti-inflamatória determinaria o curso da infecção na doença de Chagas.
Quando se analisam as linhagens de células T, verifica-se que as células T CD4+ aparentemente são mais importantes na
proteção contra a infecção por T. cruzi na fase aguda da infecção, devido à produção de citocinas, como IFN-y, e pelo
estímulo de produção de anticorpos líticos que auxiliam na destruição dos parasitos intra e extracelulares. As células T
CD8+ parecem ter participação mais importante na fase crônica da infecção e na gênese das lesões, sendo associadas a
fenômenos de citólise, fibrose tecidual e, portanto, às manifestações cardíacas e intestinais da doença.” (NEVES, 2016)
Giulia Magno Rocha
Tem o parasito na forma de tripomastigota metacíclica chegando no macrófago. O macrófago ao começar a ser atacado
pelos parasitos começa a liberar algumas citocinas, principalmente IL-12 e TNF-alfa (citocina pirogênica, ou seja, pode
levar a febre), o TNF-alfa vai recrutar células NK e essas vão tentar controlar a infecção do parasito, ou por mediadores ou
por ação direta e até induzindo a apoptose. As NK vão liberar algumas citocinas, IFN-y que vai ativar células TCD4 que
vão ativar plasmócitos a produzirem imunoglobulinas, que podem se ligar ao parasito e fazer o processo de opsonização,
inativando o parasito e facilitando a fagocitose por células fagocitárias, controlando o parasito e levando a uma cura. Mas,
as células TCD4 também podem ativar células TCD8, que são células citotóxicas e quando vai agir na célula infectada,
acaba “largando” muitas citocinas, quimiocinas, perforina principalmente, que vai lesionar a célula infectada, mas não
lesiona somente a célula infectada vai também lesionar um tecido como um todo. Se pegar, por exemplo, o coração, estará
lesionando fibras musculares cardíacas infectadas, mas como também lesando fibras celulares não infectadas por ação da
perforina que irá romper essas células, então a fibra muscular não conseguirá se regenerar e assim os fibroblastos vão
começar a produzir fibras e levar a uma fibrose do coração, levando a comprometimento cardíaco sério. Esse sistema
pode acontecer com a parte gástrica, como esôfago, intestino, comprometendo todo o funcionamento tanto do coração
quanto do esôfago, que são as formas clínicas crônicas mais problemáticas.
Mecanismos de escape do T. cruzi
Aspectos clínicos
Fase aguda sintomática (tripomastigotas delgadas):
● Manifestações locais:
- Conjuntiva: Sinal de Romaña (edema periocular).
Infestação típica, porém não específica da doença, acontece em 10-20% das pessoas, não servindo para diagnosticar a
doença.
- Pele: “Chagomas de inoculação” (lesão similar a furúnculos).
● Complexo cutâneo-linfonodal:
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- Aumento dos gânglios pré e retroauriculares, sub-maxilares e cervicais.
● Manifestações gerais:
- Febre, edema local e generalizado, comprometimento dos linfonodos.
- Discreta hepatoesplenomegalia (por causa da migração das células de defesa).
- Pequenas alterações cardíacas: taquicardia e queda de pressão arterial.
- Meningoencefalite emcrianças muito jovens e imunodeprimidos.
- Na primeira infância: morte em 10% dos casos.
Fase Aguda Sintomática:
● Conjuntiva (Sinal de Romaña):
- Edema bipalpebral unilateral.
- Congestão conjuntival.
- Linfonodos palpáveis.
- Parasitos intra e extracelulares.
● Pele (Chagoma de inoculação):
- Inflamação aguda local na derme e hipoderme (local da inoculação do parasito).
- Lesão que lembra um furúnculo.
Fase crônica:
I. Forma indeterminada ou latente (~ 50%)
- Período assintomático (10 - 30 anos).
- Exames parasitológico e sorológico +, ECG normal.
- Discreta cardite (inflamação do coração) apesar de intensa denervação do SNA.
- Sintomas: ausentes.
II. Forma cardíaca (~ 20-40 %)
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- Insuficiência cardíaca congestiva (ICC).
Pode levar a edemas de maneira geral, geralmente de membros inferiores, mas pode levar a edema generalizado.
- Diminuição da massa muscular (será atacada tanto pelo parasito quanto pelo sistema imune, sendo um
processo lento e contínuo) - substituição por áreas de fibrose - destruição do SNA; aneurisma de ponta e
fenômenos tromboembólicos - CARDIOMEGALIA.
Terá dificuldade no bombeamento de sangue por causa da fibrose.
- Sintomas: dispneia de esforço, insônia, congestão visceral, edema de membros inferiores e morte.
III. Forma digestiva (7 – 11 %):
- Representada pelos megas: megaesôfago e megacólon (incoordenação motora: aperistalse e discinesia).
● Sintomas:
- Disfagia, odinofagia, dor retroesternal, regurgitação, pirose, soluço, tosse, sialose.
- Obstipação e perfuração intestinal – peritonite e fecaloma.
*Aperistalse é a ausência de peristaltismo. Discinesia é o comprometimento da capacidade de movimentação voluntária,
ou seja, começa a ter alguns espasmos involuntários decorrentes da destruição tanto do músculo quanto do SNA.
IV. Forma nervosa (?)
- Perda ou diminuição dos neurônios – denervação.
- Sintomas: alterações psicológicas, comportamentais e perda da memória.
Fase crônica - Cardiomegalia
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Fase crônica - megacólon
Doença de Chagas congênita
● Abortos; partos prematuros com nascimentos de bebês com baixo peso.
● Placenta: alterações de volume, peso e cor (edemaciada e pálida).
● Feto a termo: sem sintoma ou peso reduzido, hepatoesplenomegalia, abdômen distendido, sinais de ICC.
Doença de Chagas na imunossupressão
● AIDS, transplantados, doenças hemáticas imunossupressoras:
- Ocorre reativação da infecção chagásica pré-existente (fases indeterminada e crônica), que assume caráter
septicêmico e progressivo com acometimento preferencial do sistema nervoso central e do coração.
A queda do sistema imune favorece maior reprodução do parasito e quando for para o sistema sanguíneo pode causar
danos no corpo como um todo, inclusive ocupando novos espaços no corpo.
● Dano do SNC caracteriza-se por:
- Meningoencefalite aguda com abundantes parasitas no líquor ou lesões necro-hemorrágicas focais, com efeito de
massa e grande edema perilesional semelhantes àquelas causadas pela toxoplasmose.
Diagnóstico
➔ Clínico:
Origem do paciente e presença de sinais de porta de entrada
● Fase aguda:
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- Febre irregular ou ausente, adenopatias satélite ou generalizada, hepatoesplenomegalia, taquicardia ou edema
generalizado
● Fase crônica:
- Alterações cardíacas (ECG)
- Alterações digestivas - esôfago e cólon (Raio X)
➔ Laboratorial - fase aguda:
- Alta parasitemia, anticorpos inespecíficos e início de anticorpos específicos
● Parasitológicos:
- Pesquisa direta do parasito: sangue fresco, em gota espessa, corado pelo Giemsa, cultura ou material de biópsia.
- Inoculação em animais de laboratório, xenodiagnóstico e hemocultura.
● Sorológicos:
- IFI (detecta anticorpos da classe IgM) e ELISA (detecta presença de anticorpos).
➔ Laboratorial - fase crônica:
- Baixa parasitemia e anticorpos específicos.
● Parasitológicos:
Pesquisa indireta do parasito (xenodiagnóstico natural ou artificial e hemocultura).
● Sorológicos:
- Fixação do complemento (Machado Guerreiro), IFI, ELISA e hemaglutinação.
● Parasitológico – molecular:
- PCR.
MS: 2 testes sorológicos para confirmar diagnóstico.
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Fluxograma para realização de testes laboratoriais para
Doença de Chagas na fase crônica
Fluxograma para diagnóstico de casos suspeitos de transmissão vertical
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Xenodiagnóstico
É o método de diagnóstico indireto empregado quando se quer detectar o parasito na fase crônica da doença. Coloca o
barbeiro em contato com a pele da pessoa, espera o barbeiro se alimentar, defecar, o leva para o laboratório onde vai
investigar o conteúdo estomacal do barbeiro depois de 24 horas, buscando as formas evolutivas que no caso seria a
epimastigota.
Tratamento Sintomático
● Sintomas cardíacos:
- Arritmias → Antiarrítmicos.
- Insuficiência cardíaca → medicamentos específicos ou transplante cardíaco.
● Sintomas digestivos:
- Drogas que ajudam nos sintomas (Nifedipina e Dinitrato de Isossorbida).
- Esofagectomia.
● Indivíduos com megacólon:
- Orientação dietética com fibra e bastante líquido.
- Laxativos.
Tratamentos específicos
Até agora nenhuma droga foi capaz de suprimir a infecção pelo T. cruzi e promover a cura definitiva
Problemas relacionados ao tratamento:
1. Terapêutica ineficiente.
2. Ausência de critérios de cura;
3. Diferenças regionais de susceptibilidade do parasito às drogas (diversidade genética do parasito).
4. Esquemas prolongados de tratamento.
Giulia Magno Rocha
● Drogas: utilizadas na fase aguda para diminuir ou eliminar a infecção e na fase crônica para paralisar a evolução.
- Nifurtimox – formas sanguíneas e teciduais.
- Benzonidazol – formas sanguíneas e teciduais.
● Tratamentos alternativos: imunoquimioterapia e células tronco.
● Indicação de tratamento:
1. Fase aguda da infecção, qualquer que seja o mecanismo da transmissão.
2. Reativação da infecção por droga imunossupressora ou AIDS.
3. Infecção crônica de aquisição recente.
4. Realização de transplante de órgãos.
5. Formas crônicas em pacientes com menos de 18 anos.
Em pacientes entre 19-50 anos de idade e sem doença avançada o tratamento pode ser empregado e deve ser oferecido
ao paciente, sendo a decisão tomada em conjunto ou por um especialista.
Em pacientes acima de 50 anos de idade o tratamento é considerado opcional, avaliando-se expectativa de vida,
comorbidades e ficando a cargo do especialista a decisão terapêutica.
Profilaxia
Melhoria das condições de vida do camponês e controle da destruição da fauna e da flora
● Sugestões:
- Melhoria das habitações rurais e suas extensões com adequada higiene e limpeza.
- Combate ao triatomíneo (inseticidas e biológico).
- Controle do doador de sangue (seleção rigorosa e adição de violeta de genciana).
- Controle da transmissão congênita (pesquisa de IgM e tratamento do recém-nascido).
- Vacinação (resultados contraditórios e pouco promissores).
Giulia Magno Rocha
Aula 7 - Parasitologia
Giulia Magno Rocha
Toxoplasmose
Toxoplasma gondii - Classificação
● Filo: Apicomplexa.
● Classe: Sporozoea.
● Ordem: Eucocciida.
● Família: Sarcocystidae.
● Gênero: Toxoplasma.
● Espécie: T. gondii.
Formas evolutivas
Giulia Magno Rocha
● “Taquizoíto: é a forma encontrada durante a fase aguda da infecção, sendo também denominada forma
proliferativa, forma livre ou trofozoíto.
● Bradizoíto: é a forma encontrada em células permanentes de vários tecidos (nervoso, retina, musculares
esqueléticos e cardíacos), geralmente durante a fase crônica da infecção, sendo também denominada cistozoíto.
Os bradizoítos são encontrados dentro do vacúolo parasitóforo de uma célula, cuja membrana forma a cápsula do
cisto tecidual. Os bradizoítos se multiplicam lentamente (brady = lento) dentro do cisto, por endodiogenia ou
endopoligenia.
● Oocistos: é a forma de resistência que possui uma parede dupla bastante resistente às condições do meio
ambiente. Os oocistos são produzidos nas células intestinais de felídeos não imunes e eliminadosimaturos junto
com as fezes. Os oocistos são esféricos, medindo cerca de 12,5 x 11,0 μm e após a esporulação no meio
ambiente contêm dois esporocistos, com quatro esporozoítos cada.” (NEVES, 2016)
Tem dois tipos de hospedeiros, sendo então um ciclo heteroxeno.
O hospedeiro definitivo são os felídeos e nesses existe um ciclo onde há liberação de oocistos que vão se misturar ao
material fecal do animal que será lançado para o meio externo; os hospedeiros intermediários são os animais que
acidentalmente entraram em contato com o dejeto fecal do hospedeiro definitivo ou com tecido do hospedeiro
definitivo.
Nos hospedeiros intermediários há formação dos taquizoítos (trofozoíto) e essa é a forma de disseminação do hospedeiro
intermediário, ou seja, os taquizoítos vão penetrar na célula-alvo, se replicar e gerar novos parasitos. Existe uma forma de
latência (como se fosse uma forma de dormência), então os taquizoítos podem durante a resposta inflamatória se
esconder nas fibras musculares e se transformar em bradizoítos; os bradizoítos são os taquizoítos que diminuíram a
atividade metabólica e estão adormecidos, em algum momento podem voltar a atividade metabólica e gerar novos
taquizoítos. Tem formas evolutivas distintas em hospedeiros distintos.
Toxoplasma gondii e toxoplasmose
“Toxoplasma gondii é parasito intracelular, invadindo tipos de células nucleadas as mais diversas, no organismo dos
hospedeiros. Sua afinidade maior é para as células do sistema fagocítico mononuclear, para os leucócitos e para as
células parenquimatosas. A fim de penetrar nas células do hospedeiro, os toxoplasmas desenvolvem um processo ativo de
endocitose.” (REY, 2008)
A toxoplasmose é uma zoonose e se transforma em antropozoonose quando os humanos ou outros hospedeiros entram
em contato com esses animais, principalmente com o material fecal dos animais.
Trata-se de um parasito que é invasor, o mesmo tem a capacidade de atravessar as barreiras biológicas; além do parasito
ser fagocitado, os taquizoítos conseguem invadir.
Esses parasitos possuem grânulos enzimáticos e essas enzimas em contato com uma célula conseguem destruir uma
barreira celular e invadir a célula e iniciar o ciclo de replicação. O parasitismo leva a um dano tecidual considerável, sendo
um ciclo chamado de ciclo lítico, porque o parasito destrói o tecido alvo e provoca a lesão tecidual; o processo
inflamatório exacerbado pode mostrar para o parasito que é o momento do mesmo entrar em latência e essa
latência/cronicidade pode ser traduzida pela presença dos bradizoítos.
Giulia Magno Rocha
Toxoplasmose
● Infecção crônica assintomática:
- Saúde pública: gestante e imunossuprimidos (HIV/AIDS, transplantados, pessoas que utilizam glicocorticoide em
grande concentração, etc).
*Gestante tem redução da resposta inflamatória para não causar nenhum dano no desenvolvimento fetal, ou seja,
gestantes são naturalmente susceptíveis imunologicamente a desenvolver infecções.
- Surtos em humanos imunocompetentes.
● Prevalência mundial: 10-75% - Brasil (50-80%).
● Fatores de risco: hábitos alimentares, densidade de gatos de rua, situação socioeconômica e cultural, etc.
Ter a presença de anticorpo (IgG ou IgA positivo) significa estar doente? Não, porém quer dizer que a pessoa já teve
a exposição e isso é uma forma de proteção imediata, ou seja, no próximo contato com os taquizoítos dificilmente a
pessoa irá desenvolver toxoplasmose.
Giulia Magno Rocha
Há tropismo por causa de uma conformação proteica onde o parasito consegue se ligar com maior propriedade nas células
epiteliais do intestino dos felídeos, nesse local terá ciclo de reprodução sexuada e também assexuada, ou seja, todo o
ciclo sexuado ou assexuado irá ocorrer no trato gastrointestinal dos felídeos.
No hospedeiro intermediário só haverá reprodução assexuada.
Ciclo lítico
Formação do cisto – Fase crônica.
Ciclo lítico completo:
- Lise celular.
- Lesão tecidual.
- Fase aguda.
Micronemas; Roptrias; Grânulos densos.
No final do ciclo lítico há destruição da célula-alvo.
Um felino de rua, por exemplo, entra em contato com carcaças de outros animais e pode comer essas carcaças,
principalmente de roedores e no tecido desses animais podem ter bradizoítos ou taquizoítos.
Os bradizoítos estão na forma de latência e os taquizoítos são a forma evolutiva de divisão ativa, ou seja, o animal
ao entrar em contato com carcaças de outros animais ou de estruturas sujas que possam ter restos fecais de outros
animais podem deglutir os taquizoítos ou bradizoítos.
Giulia Magno Rocha
Na mucosa do felino os taquizoítos vão começar o ciclo de reprodução assexuada e vai ocorrer o ciclo de divisão, e assim
vão ser formados cistos, os oocistos e esses cistos são formados no trato gastrointestinal dos felinos e vão romper a
célula-alvo e ao romper a célula os cistos se misturam com o material fecal do gato. O gato ao eliminar o material fecal vai
expor os cistos para outros hospedeiros.
Se houver o consumo dos cistos por outro hospedeiro, irá fazer com que esse cisto sofra um processo de
desencistamento, na mucosa intestinal o cisto dará origem aos taquizoítos e esses vão penetrar as células da mucosa
intestinal e iniciar o ciclo de divisão celular. Quando tiver uma célula cheia de taquizoítos, a célula irá se romper e a ruptura
vai liberar taquizoítos e eles tendem a penetrar em outras células. O problema é quando o ciclo gera taquizoítos suficientes
para cair na corrente sanguínea, uma vez que caem na corrente sanguínea ou sistema linfático tem a disseminação do
parasitismo, podendo chegar no encéfalo, coração, medula e vários outros tecidos.
O ciclo tanto no felino quanto no humano vai levar à destruição celular.
“O ciclo biológico do T. gondii desenvolve-se em duas fases distintas:
● Fase assexuada: em vários tecidos de diversos hospedeiros (aves, mamíferos inclusive gatos e outros felídeos).
● Fase sexuada (ou coccidiana): nas células do epitélio intestinal de gatos e outros felídeos não imunes.
Desta forma, T. gondii apresenta um ciclo heteroxeno, no qual os gatos são considerados hospedeiros definitivos ou
completos por possuírem simultaneamente um ciclo sexuado, em células epiteliais do intestino, e um ciclo assexuado
ocorrendo em outros tecidos. O homem e outros mamíferos, juntamente com as aves, são considerados os hospedeiros
intermediários ou incompletos, pois possuem apenas o ciclo assexuado.” (NEVES, 2016)
● “Fase assexuada:
Um hospedeiro suscetível (homem, por exemplo), adquire o parasito e desenvolve a fase assexuada após ingerir oocistos
maduros (esporulados) contendo esporozoítos encontrados em alimentos ou água contaminada, cistos contendo
bradizoítos encontrados na carne crua ou, mais raramente, taquizoítos eliminados no leite. Os taquizoítos que chegam ao
estômago são, na sua maior parte, destruídos pelo suco gástrico, mas os que penetrarem na mucosa oral poderão evoluir
do mesmo modo que os bradizoítos e esporozoítos, como se segue:
Cada esporozoíto ou bradizoíto (após diferenciação para taquizoíto) sofrerá intensa multiplicação intracelular, após rápida
passagem pelo epitélio intestinal e invadirá vários tipos de células do organismo formando um vacúolo parasitóforo onde
sofrerão divisões sucessivas por endodiogenia, formando novos taquizoítos (fase proliferativa) que irão romper a célula
parasitada (ou evadir destas células), liberando novos taquizoítos que invadirão novas células. A disseminação do parasito
no organismo ocorre através de taquizoítos livres (ou intracelulares) na linfa ou no sangue circulante. Essa fase inicial da
infecção - fase proliferativa - caracteriza a fase aguda da doença. Com o aparecimento da imunidade, os taquizoítos são
eliminados do sangue, da linfa e dos órgãos viscerais, ocorrendo uma diminuição de parasitismo. Alguns parasitos
diferenciam em bradizoítos para a formação de cistos. Esta fase cística, juntamente com a diminuição da sintomatologia,
caracteriza a fase crônica, que poderá permanecer porlongo período. Alternativamente, em indivíduos imunodeficientes,
poderá haver uma reativação desta infecção, que ocorre por mecanismos ainda não inteiramente esclarecidos e apresenta
sintomatologia semelhante à primoinfecção.
● Fase sexuada:
O ciclo sexuado ocorre somente nas células epiteliais do intestino delgado de gatos e outros felídeos não imunes. Durante
o desenvolvimento desse ciclo ocorre uma fase reprodutiva prévia por merogonia (esquizogonia) seguida por outra
sexuada (gametogonia) do parasito. Por esse motivo, esses animais são considerados hospedeiros definitivos. Deste
modo, um gato não imune, infectando-se oralmente com oocistos, cistos ou taquizoítos, desenvolverá o ciclo sexuado.
Após a ingestão de cistos, oocistos ou taquizoítos, os parasitos liberados no estômago penetram nas células do epitélio
intestinal do gato e sofrerão um processo de multiplicação por merogonia, dando origem a vários merozoítos. O conjunto
desses merozoítos formados dentro do vacúolo parasitóforo da célula é denominado meronte ou esquizonte maduro. O
rompimento da célula parasitada libera os merozoítos que penetrarão em novas células epiteliais e se transformarão nas
formas sexuadas masculinas ou femininas: as gamontes, que após um processo de maturação formarão as gametas
masculinos móveis - microgametas (com dois flagelos) e femininos imóveis - macrogametas. O macrogameta
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permanecerá dentro de uma célula epitelial, enquanto as microgametas móveis sairão de sua célula e irão fecundar a
macrogameta, formando o zigoto. Este evoluirá dentro do epitélio, formando uma parede externa dupla, dando origem ao
oocisto. A célula epitelial sofrerá rompimento em alguns dias, liberando o oocisto ainda imaturo. Esta forma alcançará o
meio ambiente juntamente com as fezes. A sua maturação no meio exterior ocorrerá por um processo denominado
esporogonia, após um período de cerca de 1 a 5 dias (dependendo da temperatura e da aeração), e apresentará dois
esporocistos, cada um contendo quatro esporozoítos. Após a infecção, gatos não imunes podem eliminar oocistos durante
2 semanas, aproximadamente. O oocisto, em condições de umidade, temperatura e local sombreado favorável, é capaz de
se manter infectante por cerca de 12 a 18 meses. O tempo decorrido entre a infecção e o aparecimento de oocistos nas
fezes dos felídeos (período pré-patente) dependerá da forma ingerida. Este período será de 3 dias, quando a infecção
ocorrer por cistos, 19 dias ou mais, por taquizoítos e 20 ou mais dias, por oocistos. Em geral, gatos que já eliminaram
oocistos tornam-se imunes e não eliminam novos oocistos, mesmo que reinfectados. Entretanto, a imunossupressão
induzida por altas doses de corticosteroides podem induzir novas eliminações de oocistos.” (NEVES, 2016)
Consegue invadir qualquer tecido, não necessitando de receptores, tendo grande capacidade de se tornar letal.
Tem-se uma estrutura nos taquizoítos que são chamadas de micronemas, roptrias, grânulos densos, essas estruturas
formam um complexo apical. Essas organelas em contato com a célula liberam grânulos com enzimas e esses
rapidamente invadem a célula, porém a ação enzimática é bem poderosa e isso faz com que a invasão na célula se torne
muito mais forte. Quando há a invasão, terá a formação de um vacúolo e esse é chamado de vacúolo parasitóforo, dentro
do vacúolo teoricamente a célula deveria tentar destruir o parasito através de radicais oxidativos, porém o parasito
consegue ser resistente o suficiente para sobreviver a essas agressões. O parasito começa a se replicar, sendo uma
replicação por endodiogenia e esse processo de replicação é assexuado no hospedeiro intermediário.
Endodiogenia é quando uma célula-mãe dá origem a duas células-filhas, mas no final a mãe morre, ou seja, a expansão é
dada binariamente, porém a célula fonte que originou mais duas no final do processo tende a morrer. A morte da célula
fonte vira um fóssil e esse vai estimular resposta inflamatória.
Fatores associados a interconversão entre taquizoítos e bradizoítos
Quando a célula começa a ser estressada tende a mudar o pH, a deixar o ambiente mais ácido, estimular a produção de
radicais oxidativos como óxido nítrico, por exemplo, na tentativa de tentar controlar a carga parasitária. Se o parasito se
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sentir agredido, o mesmo vai se transformar em bradizoíto. O bradizoíto é a forma de latência e este espera a tempestade
imunológica passar para voltar ao seu ciclo de divisão celular.
Na forma de bradizoítos o indivíduo não tem sintomas, porque o parasito está inerte.
A forma que chega no globo ocular, na medula e encéfalo são os taquizoítos.
O paciente gerando uma resposta inflamatória para controlar a infecção seria bom, a parte ruim é que haverá lesão
tecidual, tendo manifestações clínicas como coriorretinite e pode levar a pessoa a cegueira e os danos nesse hospedeiro
se torna irreversível.
A endodiogenia é quando uma célula-mãe gera por divisão binária dois novos taquizoítos, essa divisão ocorre dentro do
citoplasma. Na hora da saída desses parasitos de dentro da célula-mãe a mesma morre, porque as duas novas células
consumiram toda a matéria vital, todas as organelas da célula-mãe.
A replicação parasitária ocorre no intestino e nessa tem uma resposta imune mais Th2, que é uma resposta
regulatória. No momento que o parasito se dissemina e chega em outros tecidos e começa a destruir a resposta é
mais Th1, que é mais inflamatória.
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Os felinos entram em contato com carcaças de outros animais e material fecal de outros animais também, então esse
felino pode ingerir os esporozoítos, bradizoítos ou taquizoítos que estão nas fezes de outros animais, bradizoítos e
taquizoítos que estão no tecido e sangue dessas carcaças. A ingestão dessas estruturas faz com que chegue parasito no
intestino do gato e dentro do intestino haverá a formação dos taquizoítos, esse vai penetrar no epitélio e vai começar a
fazer expansão clonal, ou seja, reprodução e a forma de reprodução é a endodiogenia, que é assexuada (uma célula mãe
vai gerar duas células-filhas).
Dentro da célula do epitélio intestinal haverá formação de novos parasitos por esquizogonia, havendo formação de uma
esquizogônia gera novos cistos dentro da célula, a célula tende a se romper e sua ruptura faz com que tenha liberação dos
cistos. É sabido que a cada formação de cistos tem a formação também de gametas, os gametas podem cruzar, ou seja,
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tem a junção dos macrogametócitos e microgametócitos formando um embrião e a formação desses embriões vai gerar
novos cistos, que aqui é chamado de oocisto e esses serão eliminados no material fecal do felino.
*A pessoa que é susceptível contrai principalmente através da ingestão dos oocistos que foram eliminados junto com as
fezes dos animais.
*A reprodução sexuada e assexuada ocorre nos felinos.
Os oocistos ao serem lançados para o meio externo entram em contato com o hospedeiro intermediário, que nesse caso é
o ser humano. A pessoa pode contrair o parasito através da ingestão dos oocistos ou pelo consumo de bradizoítos que
podem estar presentes na carne crua. As formas evolutivas vão chegar no intestino e irão penetrar nas células-alvo que
são principalmente as células epiteliais do intestino, ou seja, os taquizoítos vão invadir a célula-alvo, como células
epiteliais intestinais, macrófago tecidual, célula dendrítica, que são células que já estão presentes no tecido. Dentro dessas
células inicia o ciclo de endodiogenia.
Se a pessoa ingerir os oocistos, estes primeiro precisam se transformar em taquizoítos no intestino, se ingerir o bradizoíto
também precisa se transformar primeiramente em taquizoíto, ou seja, quem vai penetrar a mucosa são os taquizoítos e
dentro da célula-alvo vão começar a se diferenciar e se replicar por endodiogenia e assim novos taquizoítos serão
formados.
O problema não é o parasito na mucosa intestinal, mas sim quando ele consegue ganhara corrente sanguínea ou linfática
e se disseminar, ao se disseminar pode gerar uma manifestação aguda grave e que pode fazer com que a pessoa vá a
óbito. A maior parte dos hospedeiros tem cura espontânea, tendo uma resposta inflamatória suficiente para conter o
avanço do parasito; os imunodeprimidos podem vir a óbito, ou seja, essa disseminação poderá ser letal.
A pessoa tem uma resposta imune do tipo Th1 que é eficaz; o linfócito TCD4 do tipo Th1 ativa TCD8 através da produção
de IFN-γ e essa produção leva a ativação de TCD8. O linfócito TCD8 irá destruir as células infectadas, diminuindo a carga
parasitária.
Os bradizoítos podem formar cistos e em algum momento voltarem ao ciclo, fazendo a reagudização do processo ou
podem se manter latentes por anos.
A endodiogenia é muito rápida e além dela pode ter a endopoligenia, que é quando podem sair cerca de 4-8 novas células,
e a disseminação desse parasito é extremamente rápida, podendo levar a pessoa a óbito.
*Os cistos tanto no meio sólido quanto no aquoso são resistentes, conseguem se manter.
Transmissão
● Transmissão horizontal – Importante!
- Ingestão de oocisto – solo, alimento ou água contaminada.
- Ingestão de cisto tecidual – carne crua ou mal-passada.
“Ingestão de cistos encontrados em carne crua ou mal cozida, especialmente de porcos ovinos e caprinos. Os cistos
resistem por semanas ao frio, mas o congelamento a 0°C ou o aquecimento acima de 67°C os torna inviáveis à infecção.”
(NEVES, 2016)
● Transmissão vertical.
Mãe parasitada transmitindo para o feto; os taquizoítos conseguem atravessar a barreira transplacentária e ganham a
circulação fetal e se disseminam pelas células do feto.
- Via transplacentária;
“Passagem transplacentária, sendo que o risco deste tipo de transmissão cresce de 14% no primeiro trimestre da gestação
após a infecção materna primária, até 59% no último trimestre da gestação. É interessante esclarecer que as mulheres
que apresentam imunidade adquirida ao T. gondii, antes da gravidez, podem infectar seus fetos caso venham a apresentar
algum tipo de imunocomprometimento, em contraposição àquelas que apresentarem a primoinfecção durante a gestação.”
(NEVES, 2016)
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- Transfusão e transplante.
Aspectos clínicos
A pessoa pode ter uma infecção aguda e nessa pode controlar a disseminação parasitária e se tornar assintomático, se
tiver bradizoítos vai gerar um quadro crônico e que também pode ser assintomático, porém para indivíduos que tem
uma debilidade imunológica maior pode gerar quadros sintomatológicos, como febre, adenopatia (aumento dos linfonodos
- aumentam pelo recrutamento de células inflamatórias, dos linfócitos), pode ter quadros mais graves como a
disseminação do parasito chegando encéfalo, gerando a morte.
● Severidade da doença - dependente da cepa, sistema imune do hospedeiro e modo de infecção.
“T. gondii geralmente parasita seus hospedeiros (definitivo e intermediário), sem produzir sinais clínicos. Apenas em raras
ocasiões o parasito causa manifestações clínicas graves. Taquizoítos de T. gondii (livres ou intracelulares) podem
disseminar a partir do local da infecção para linfonodos mesentéricos e para outros órgãos mais distantes através da linfa
ou do sangue. Durante essa disseminação poderá ocorrer um quadro polissintomático, cuja gravidade dependerá da
quantidade de formas infectantes adquiridas, do tipo de cepa do parasito (virulenta ou avirulenta) e da suscetibilidade do
hospedeiro. Neste ponto, devido a áreas de necrose causadas em diferentes órgãos pelo crescimento intracelular de
taquizoítos, a evolução da doença poderá levar até a morte do hospedeiro, o que ocorrerá principalmente em fetos
ou em indivíduos com comprometimento imunológico com parasitismo de órgãos vitais. Na maioria dos casos, a
proliferação de taquizoítos irá diminuir e cessar em função do aparecimento de resposta imune específica.
O poder de conversão taquizoítos-bradizoítos é responsável pela fase crônica da infecção e o inverso (conversão
de bradizoítos em taquizoítos) pelo evento central na reativação da toxoplasmose em pacientes imunodeficientes.
A forma cística contendo bradizoítos contribui para o sucesso do Toxoplasma como parasito devido às seguintes
características: o cisto sobrevive à ingestão e à passagem pelo estômago para invadir o intestino delgado; o cisto é
refratário à resposta imune do hospedeiro e aos medicamentos; o estado dormente dos bradizoítos dentro do cisto previne
o Toxoplasma de causar danos significativos ao hospedeiro, permitindo que o parasito persista de forma benigna; os
bradizoítos, em cistos teciduais permanecem infectantes, sendo a transmissão do parasito realizada pelo consumo de
vísceras do hospedeiro pelo predador.
A patogenia na espécie humana parece estar ligada a alguns fatores importantes, tais como: variabilidade entre as cepas
do parasito, idade e resistência do indivíduo e o modo pelo qual ele se infecta. ” (NEVES, 2016)
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Toxoplasmose adquirida
● Fase aguda: auto-limitada.
- Imunocompetentes - Linfadenopatia, febre, fadiga, dores musculares, dor de cabeça - resolução espontânea.
Geralmente consegue controlar o processo inflamatório ou gerar um processo inflamatório extremamente alto na tentativa
de controle, esse processo inflamatório exacerbado pode levar a linfadenopatia, febre, fadiga (tem relação direta com a
chegada dos taquizoítos no tecido, na musculatura esquelética), dores musculares, dor de cabeça - resolução espontânea.
- Imunossuprimidos - Toxoplasmose cerebral: causada por reativação de bradizoítos.
Nos indivíduos imunossuprimidos haverá disseminação. A produção dos linfócitos T cai, se a pessoa não tem TCD4 então
o TCD8 não será ativado por não haver produção de IFN-γ.
- ↓ IFN-γ.
- Encefalite, convulsões, desorientação, reflexos alterados, coma e morte.
● Fase crônica: estado latente da doença com presença de cistos teciduais e ausência da replicação de taquizoítos.
Toxoplasmose congênita
A forma congênita atualmente é a que chama mais atenção.
● 1º trimestre: menos frequente, + grave e pode ser fatal - aborto!
Pode ter aborto, porque o saco gestacional ainda está em formação, o processo inflamatório é do tipo Th1 e essa é uma
resposta que tem muita inflamação, se tem linfócito TCD8 então tem dano tecidual. Se os taquizoítos conseguirem chegar
na placenta, ou seja, no saco gestacional e estimular o processo inflamatório, os linfócitos TCD8 na tentativa de controlar a
infecção vão provocar dano tecidual, ou seja, a mulher poderá ter grande risco de aborto.
● 2º e 3º trimestre: menos gravidade para o desenvolvimento fetal cai (o processo inflamatório não irá
causar aborto), mas leva a má-formação.
- Tétrade de Sabin - hidrocefalia, calcificação cerebral, retardo mental, coriorretinite.
É um taquizoíto que conseguiu chegar no feto e se disseminou, ao se disseminar pode chegar no encéfalo estimulando
inflamação e provocando hidrocefalia, pode morrer no encéfalo e formar calcificações, ou seja, a criança pode nascer com
retardos mentais e a chegada do taquizoíto no globo ocular pode gerar um quadro inflamatório, que é a coriorretinite e que
pode levar a óbito.
- Assintomática com manifestação tardia da doença.
- Lesões oculares e hepatoesplenomegalia.
Giulia Magno Rocha
A placenta tem microvilosidades placentárias e os taquizoítos se acumulam nas microvilosidades, esses acúmulos
estimulam a inflamação. A inflamação facilita a penetração dos taquizoítos na circulação colateral, ou seja, os taquizoítos
conseguem atravessar a barreira, chegam na circulação fetal e essa disseminação pode levar a fenômenos de gravidade
para o feto.
● “Primeiro trimestre da gestac ̧ão: aborto (dados estati ́sticos indicam que a frequência de aborto e ́ dez vezes
maior em gestantes com sorologia positiva do que nas normais).
● Segundo trimestre da gestac ̧ão: aborto ou nascimento prematuro, podendo a criança apresentar-se normal ou
já com anomalias graves, típicas (descritaspor Sabin).
● Terceiro trimestre da gestação: a criança pode nascer normal e apresentar evidências da doença alguns dias,
semanas ou meses após o parto. Nesta situação, a toxoplasmose pode ser multiforme, mas em geral ha ́ um
comprometimento ganglionar generalizado, hepatoesplenomegalia, edema, miocardite, anemia, trombocitopenia e
lesões oculares, as quais sa ̃o patognomônicas. Taquizoítos atingem a coro ́ide e a retina (uni ou bilateralmente),
provocam inflamação e degenerac ̧ão em graus variáveis que, ao exame oftalmolo ́gico, recebe o nome de "foco
em roseta". (NEVES, 2016)
No terceiro trimestre de gestação o bebê já está formado, se a mulher adquirir toxoplasmose no terceiro trimestre
geralmente o bebê nasce saudável. O problema é que ao longo dos meses pós-nascimento ou até mesmo ao longo dos
anos, se houve a presença de taquizoítos no feto então ele vai desenvolver após o nascimento, podendo ter
manifestações cardíacas, hepáticas, oftalmológicas. Então, ao nascer não terá má-formação visível, o problema é após o
nascimento.
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Resposta Imune à infecção por T. gondii
Tem os linfócitos TCD8 tentando destruir a célula infectada e com isso vai ser destruído o tecido normal também, sendo
por isso que o aborto espontâneo pode ocorrer.
“A aquisição da imunidade na toxoplasmose depende fundamentalmente da indução de uma resposta celular específica,
onde IFN-y e IL-12 se comportam como citocinas-chave neste processo. Os hospedeiros desencadeiam, durante a fase
aguda da infecção, mecanismos inatos de defesa, que irão influenciar o desenvolvimento dos mecanismos da resposta
adaptativa. T. gondii é capaz de estimular diversas linhagens celulares, como macrófagos, neutrófilos e células
dendríticas, a secretarem IL-12 e TNF-α. Os níveis de IL-12 secretados são capazes de induzir as células natural killer
(NK) a secretarem IFN-y que, em sinergismo com TNF-α, potencializa a atividade toxoplasmicida de macrófagos. Assim,
estas duas citocinas agem de forma sinérgica para mediar a morte dos taquizoítos pelos macrófagos, uma vez a
combinação destas duas citocinas resulta numa significativa produção de óxido nítrico (NO) capaz de efetuar a morte dos
parasitos.
Níveis de IL-12 produzidos desencadeiam a diferenciação de linfócitos CD4+ com perfil Th1, que produzem níveis ainda
maiores de IFN-y. O papel fundamental das células Th1 produtoras de IFN-y na aquisição da imunidade à toxoplasmose
está relacionado com importante função destas células em controlar a infecção durante as fases aguda e crônica. É sabido
que a secreção desta citocina, nos microambientes onde T. gondii é capaz de penetrar, leva a conversão de taquizoítos
para bradizoítos durante a fase aguda da toxoplasmose. Por outro lado, IFN-y suprime a conversão de bradizoítos em
taquizoítos durante a fase crônica da infecção, impedindo assim a reativação da toxoplasmose.
Enquanto IL-12 é importante para a inicialização de uma forte e efetiva resposta celular contra os taquizoítos de T. gondii,
IL-10 desempenha um papel de modulação da síntese in vivo de IL-12 e IFN-y, evitando desta maneira uma excessiva
resposta imune que poderia causar uma excessiva inflamação e dano aos tecidos dos hospedeiros. Assim, IL-10 e IL-12
podem ser considerados dois importantes antagonistas envolvidos na regulação da síntese de IFN-y durante a fase inicial
da infecção.
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Em adição, as populações de células T CD8+ são consideradas as células efetoras responsáveis por garantir a memória
imune de longa duração, conferindo, consequentemente, proteção contra T. gondii, e atuando em sinergismo com as
células CD4+.
A infecção por T. gondii estimula também a produção de imunoglobulinas das classes G, M, A e E, as quais são dirigidas a
componentes secretados e excretados ou da membrana deste parasito. A interação dos anticorpos específicos com
componentes de membrana, na presença de complemento, é capaz de promover a lise de taquizoítos extracelulares. No
entanto, as moléculas de imunoglobulinas são inacessíveis a parasitos intracelulares e bradizoítos, tomando este
mecanismo efetor ineficaz para estas formas parasitárias. Dessa maneira, se, por um lado, a detecção dos níveis e das
classes de anticorpos se constitui em estratégias importantes para a caracterização da fase da infecção, por outro lado a
síntese destas moléculas não é determinante para estabelecer o fim da infecção. Sua importância biológica, portanto,
consiste em controlar a disseminação do parasito durante a fase crônica da infecção e a consequente destruição das
células parasitadas.
Em resumo, os mecanismos que levam à imunidade na toxoplasmose envolvem a ativação de diferentes linhagens
celulares que por sua vez induzem a síntese de imunoglobulinas e de citocinas pró e anti-inflamatórias, as quais são
fundamentais para o balanço da relação parasito-hospedeiro durante a infecção por T. gondii.” (NEVES, 2016)
● Imunidade inata:
- Macrófagos ativados → reativos intermediários do oxigênio (ROI) após fagocitose;
➔ Óxido nítrico - resistência do hospedeiro na maioria das infecções parasitárias;
- Ativação do complemento – promove a destruição dos microrganismos, a fagocitose (ligação covalente de C3b) e
estimula a inflamação (C3a e C5a).
● Imunidade adquirida - resposta celular.
- Protozoários intracelulares – Citocinas - Th1 ativam macrófagos;
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- Linfócitos T citotóxicos.
● Resposta humoral:
- Anticorpos: Opsonização; Ativação do complemento; Antibody Dependent Cellular Cytotoxicity (ADCC), como
células NK; Neutralização.
- IgM e IgA – Diagnóstico da toxoplasmose congênita.
Se tem IgM, tem relação direta com fase aguda. IgA tem relação direta com sistema imune de mucosas.
A presença de IgA e IgM positivo é um marcador importante de infecção ativa, que está acontecendo no momento.
- IgG - protetora.
IgG tem relação com fase tardia; se a pessoa tem IgG positivo significa dizer que foi exposta.
Se tiver apenas IgG positivo, é apenas marcador de exposição, não quer dizer que a pessoa está infectada, quer dizer que
um dia teve contato com o parasito.
➔ Exposição – sorologia;
➔ Avidez do anticorpo.
Diagnóstico laboratorial
“O diagnóstico da toxoplasmose pode ser clínico ou laboratorial. O diagnóstico clínico não é fácil de realizar, pois os casos
agudos podem apresentar apenas febre, cansaço e linfadenopatia, evoluindo para a forma crônica. Geralmente se
manifesta assintomaticamente ou então se assemelha a outras doenças (mononucleose, por exemplo). Portanto, a
suspeita clínica deverá ser confirmada por meio de diagnóstico laboratorial.” (NEVES, 2016)
O diagnóstico é feito através da dosagem dos anticorpos da mãe e do bebê; principalmente durante o pré-natal a mulher
precisa dosar IgM e IgA para saber se está ocorrendo ciclo parasitário.
● Indireto - soro, LCR, humor aquoso e exsudatos.
- Importante distinguir infecção latente (IgG) de recente (IgM).
- Imunofluorescência indireta – padrão ouro.
- ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay).
- MAT (Teste de Microaglutinação) / Teste do corante (Sabin-Feldmann).
- Immunoblotting – Western Blot.
● Direto - líquido amniótico/sangue fetal e tecidos.
A partir do líquido amniótico consegue obter fragmentos genéticos do parasito e fazer, por exemplo, uma técnica como o
PCR para amplificar o DNA do parasito. O mapeamento durante o pré-natal é importante.
- PCR - reação em cadeia da polimerase.
- Cistos teciduais - exame histopatológico, imuno-histoquímica.
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Interpretação sorológica
● A pessoa que é IgM (-) e IgG (-) nunca foi exposta e é suscetível.
*É importante sempre na presença de IgM (+) fazer uma contraprova para evitar erros.
● Se tiver IgM (+) e IgG (+) pode entrar na cronicidade da infecção, precisando de um teste que avalia se o
anticorpo é ávido. A avidez de anticorpos serve para dizer se o anticorpo consegue se ligar ou se está apenas
sendo produzido aleatoriamente.
Tratamento
● Objetivo – eliminar oparasito e ↓ reações adversas;
● Drogas:
- Sulfadiazina
Tem ação sinérgica: faz o bloqueio da via do ácido p-aminobenzoico e bloqueio do ciclo do ácido fólico.
Droga de primeira escolha, tem menos reações adversas, porém depende do ciclo de gestação para implementar essa
droga, porque a mesma bloqueia a produção de ácido fólico (que é importante para o desenvolvimento fetal).
- Pirimetamina.
- Trimetopim.
- Espiramicina (gestação, porém ainda pode causar algum tipo de dano no feto).
- Flunexinin-meglumine.
- Dexametasona – não utilizar sem terapia antibiótica.
Há de se utilizar junto com o antiparasitário um anti-inflamatório, para no caso da gestante que está com muita inflamação.
A tentativa do parasito atravessar a barreira transplacentária vai causar processo inflamatório forte. Todo esse tratamento
serve para a mulher durante o desenvolvimento fetal, após o nascimento do bebê estabeleceria o uso da Sulfadiazina.
- Não tem vacina.
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Prevenção
● Primária:
- Evitar o consumo de carnes mal cozidas ou cruas (ingestão de cistos teciduais).
- Evitar o consumo de água de qualidade desconhecida e/ou alimentos mal lavados (ingestão de oocistos).
- Evitar manipulação de terra ou serviços de jardinagem (contato e ingestão de oocistos).
● Secundária:
- Tratamento medicamentoso de gestantes (transmissão transplacentária).
Toxoplasmose congênita ou pré-natal
● Aguda ou reagudização.
● Sorologia positiva antes da gravidez → chance de infectar o feto.
● Primoinfecção na gravidez → risco para o feto.
- Aborto.
- Nascimento prematuro.
- Lesões oculares.
- Calcificações cerebrais.
- Retardamento psicomotor.
- Micro ou macrocefalia.
Síndrome ou Tétrade de Sabin
1. Coriorretinite (90% dos casos);
Geralmente as crianças que nasceram com coriorretinite já nascem com ausência de visão, não sendo algo reversível.
Para os bebês que nasceram saudáveis, ou seja, contraiu a infecção no terceiro trimestre de gestação, a coriorretinite
pode ser reversível. O bom tratamento precoce pode fazer com que as sequelas oftalmológicas diminuam.
“É consequência de uma infecção aguda com a presença de taquizoítos causando lesões na retina e na coroide.” (NEVES)
2. Calcificações cerebrais (69%);
3. Perturbações neurológicas - retardamento psicomotor (60%);
4. Alterações do volume craniano - micro e macroencefalia (50%).
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Toxoplasmose e gravidez:
● Infecção materna usualmente assintomática e não detectada.
● Sugere-se realização de testes sorológicos na gestação (acompanhamento pré-natal).
● Quando diagnosticada deve ser instituída a quimioterapia adequada.
Consequências da toxoplasmose materna para o feto dependem:
● Grau de exposição do feto ao T. gondii.
● Virulência da cepa.
Se tiver parasitos extremamente agressivos eles vão causar um dano maior na mãe, e parasitos mais brandos vão causar
menores danos.
● Anticorpos maternos (proteção do feto)
● Período da gestação.
Giulia Magno Rocha
Aula 8 - Parasitologia
Giulia Magno Rocha
Amebíase
Existem duas formas evolutivas, o cisto (forma de resistência - consegue sobreviver a situações drásticas como frio
excessivo e calor que não ultrapasse 100º C) e o trofozoíto.
Nem todo tipo de ameba é patogênica, para que se desenvolva a doença apenas uma espécie de ameba consegue
desenvolver a amebíase, todas as outras espécies são consideradas como comensais.
Taxonomia
● Reino: Protozoa.
● Filo: Sarcomastigophora.
● Sub-filo: Sarcodina.
● Superclasse: Rhizopoda.
● Classe: Lobozia.
● Ordem: Aemoebida.
● Família: Entamoebidae.
● Gêneros: (diversos).
Amebas Parasitas do Homem
● Entamoeba:
- E. histolytica (apenas essa tem capacidade de causar patologia no humano, sendo a mais agressiva e
virulenta, tem capacidade de penetrar na mucosa e causar lesão na mucosa gastrointestinal).
- E. dispar
- E. coli
- E. hartmanni
- E. gingivalis*
Tirando a E. histolytica todas as outras entamoebas são comensais.
As comensais irão primeiramente colonizar as mucosas, tanto oral quanto gastrointestinal e vão competir com a
microbiota, conseguem fazer um controle de microbiota, consomem as bactérias residentes, ajudam a fazer com que
essas bactérias não fiquem em excesso na superfície da mucosa.
A microbiota é importante e é necessária como forma de imunidade inata, porém o excesso de microbiota pode
representar um dano, e esses patógenos fazem o controle da população bacteriana.
Giulia Magno Rocha
● Endolimax: E. nana.
A mesma é fruto do consumo de água, de vegetais crus. A E. nana é comensal e não causa nenhum tipo de patogênese.
● Iodoameba: I. butschlii
A ameba é um protozoário, a mesma tem duas formas evolutivas. A forma de resistência é o cisto, e o trofozoíto é a
forma evolutiva ativa.
O parasito tem ciclo 100% assexuado, por divisão binária e é um parasito muito simples do ponto de vista estrutural.
As amebas são divididas em classes, existem centenas de tipos diferentes de amebas no meio, algumas podem aparecer
no parasitológico de fezes, porém não precisa tratar e nem vermifugar, porque trata-se de uma ameba comensal, não
causa nenhum dano do ponto de vista de fisiopatologia da amebíase.
Epidemiologia
● Endêmica, não causa epidemias.
● 500 milhões de pessoas infectadas no mundo (10% forma invasora).
10% das pessoas vão ter algum tipo de manifestação grave.
● Transmissão fecal-oral.
Transmissão oro-fecal, ou seja, o modo de contaminação é através de água suja, alimentos não totalmente higienizados,
saladas com vegetais crus e sem nenhum tipo de tratamento prévio para evitar qualquer tipo de contaminação química.
● Brasil: casos assintomáticos e colites não-disentéricas.
As amebíases causam uma patologia extremamente grave e pode levar o indivíduo à morte, principalmente se a pessoa
for imunossuprimida, são as colites, ou seja, inflamações na região gastrointestinal, as enterocolites.
As enterocolites podem ser disentéricas ou não-disentéricas, sendo mais comum as não-disentéricas.
Na disenteria tem-se um processo diarreico com alta concentração sanguínea, ou seja, houve lesão suficiente para ter
focos hemorrágicos, então observa-se uma diarreia mucosanguinolenta, que é fruto da lesão na mucosa.
A diarreia que não traz concentração de sangue é considerada uma diarreia não-disentérica.
A gravidade está na diarreia disentérica, mas a maior parte dos indivíduos desenvolve diarreia não-disentérica, ou
seja, sem nenhum quadro hemorrágico associado.
● Região Amazônica: mais agressiva (abscesso hepático).
Em regiões que o saneamento básico é extremamente debilitado, como por exemplo na região Amazônica, já foram
identificados casos de amebíase grave. O indivíduo desenvolve abscessos encefálicos, hepáticos que são os trofozoítos
seguindo, saindo da mucosa gastrointestinal e chega em outros tecidos, fígado, encéfalo, medula, pulmão, causando um
quadro inflamatório extremamente considerável e esse indivíduo poderá vir a óbito.
● Mais frequente entre crianças.
Importante ressaltar a condição nutricional das crianças, principalmente porque é uma patologia que acomete mais
crianças do que adultos devido ao sistema imunológico e normalmente tem mais exposição.
O indivíduo que é imunossuprimido terá menos defesas tanto de imunidade adaptativa quanto de inata para conter o
avanço da disseminação parasitária.
● Viabilidade dos cistos: 20 dias.
Estima-se que um cisto consiga em média sobreviver 20 dias em meio aquoso.
Entamoeba histolytica / E. dispar - Epidemiologia
● Amebíase por E. histolytica – 2ª causa de morte entre as infecções por protozoários (100.000 casos/ano).
● Somente 10% desenvolvem doença.
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Apenas 10% dos casos vão causar manifestação ultra grave, boa parte desses casos estão nas regiões com menores
condições sanitárias, como o Norte e Nordeste do Brasil.
● 90% são assintomáticas → E. dispar.
Cerca de 90% dos indivíduos que são diagnosticados com E. histolytica não desenvolvem sintomas.
Um pesquisador descobriu que na verdade não era E. histolytica,e sim a E. dispar, e essa tem características estruturais
idênticas a E. histolytica, ou seja, não é possível microscopicamente diferenciar se é E. dispar ou E. histolytica.
A diferenciação fica entre a associação do exame laboratorial, ou seja, parasitológico de fezes e as manifestações clínicas
(enterites, diarreias) e tem diagnóstico positivo para E. histolytica, se diz que é amebíase e por precaução é recomendado
que o indivíduo seja vermifugado. No laboratório convencional não é possível a diferenciação só com exame de biologia
molecular, e na maior parte dos casos é E. dispar.
- Descrita por Brumpt (1925)
- Confirmação pela OMS (1997)
- Responsável pela maioria das infecções assintomáticas.
● Distribuição cosmopolita, sendo mais prevalente em regiões tropicais e subtropicais;
● Prevalência no Brasil varia de 2,5 a 11% nas regiões Sul e Sudeste, podendo atingir 19% no Norte;
● Mais frequente entre adultos.
Características morfológicas diferenciais
As amebas diferem entre si pelo:
● Tamanho do trofozoíto e cisto.
● Estrutura e número de núcleos.
● Número e forma das inclusões citoplasmáticas (vacúolos e corpos cromatóides).
● Localização:
- Trofozoítos: intestino, úlceras, fezes diarreicas.
- Cistos (maduros e imaturos): fezes normais.
Nos exames, visualizam-se mais cistos do que trofozoítos, porque o parasito consegue em qualquer variação ambiental,
ou seja, aumento de pH, aumento de resposta imune, consegue se encistar e por isso no material fecal tem alta
concentração de cistos e baixa concentração de trofozoítos; os trofozoítos estão presos na mucosa.
Consegue-se dizer se é E. histolytica, E. dispar ou E. coli vendo a quantidade de núcleos e tamanho dos cistos; os
trofozoítos estão presos nas mucosas, já os cistos conseguem se desprender da mucosa e se misturar ao material fecal,
tanto no material fecal normal quanto ao material diarreico, já os trofozoítos no material fecal diarreico conseguiria
visualizar.
Por que o trofozoíto só seria possível de identificar no material diarreico? O próprio fluxo diarreico conseguiria
provocar o desprendimento do trofozoíto da mucosa intestinal e iria se misturar aos resíduos fecais.
Amebas parasitas do homem
Gêneros com importância médica:
● Entamoeba: E. histolytica.
- E. dispar
- E. coli
- E. polecki
- E. gingivalis
● Endolimax: E. nana
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● Iodoameba: I. butschlii
● Dientamoeba: D. fragilis
Na imagem acima tem 4 núcleos dentro do cisto.
A E. histolytica tem 4 núcleos, essa informação é importante porque cada cisto ter 4 núcleos significa dizer que um cisto
ao se desencistar vai liberar núcleos que vão sofrer divisão binária e no final desse processo cada cisto conseguirá originar
no mínimo 8 trofozoítos.
Os 8 trofozoítos irão se aderir na mucosa intestinal, e assim começar o processo fisiopatológico. Outras entamoebas
também podem possuir 4 núcleos, o que irá variar será o tamanho e formato.
- E. histolytica possui 4 núcleos, consegue-se ver claramente o material genético no interior dos 4 núcleos.
- E. hartmanni também tem 4 núcleos, porém o tamanho é bem menor em relação com a E. histolytica.
- E. coli possui mais de 8 núcleos (pode chegar a mais de 8), porém trata-se de uma ameba não patogênica.
- E. nana é mais oval, possui 4 núcleos.
- I. butschlii - essa ameba capta iodo, faz uma reserva de iodo dentro do seu citoplasma; no microscópio consegue
vê-la corada de vermelho. Essa ameba é extremamente relevante no controle de iodo. Capta o iodo livre a nível
intestinal. A I. butschlii é não patogênica.
Entamoeba hartmanni
● Vive na luz do intestino, fagocitando bactérias e fungos.
O produto nutricional da mesma é consumir bactérias e fungos.
● Distribuição mundial (regiões temperadas)
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● Não patogênico
● Confundida com E. histolytica (cistos).
“Por sua morfologia, tem sido confundida com demasiada frequência com as formas pequenas de Entamoeba histolytica.”
(REY, 2008)
● Cistos pequenos (6-8 µm) → Auxilia na diferenciação da E. histolytica.
● Tratamento não recomendado.
● Normalmente consegue-se ver dois núcleos no interior dessa ameba.
Entamoeba coli
● Amebas mais encontradas em seres humanos.
Ajuda a fazer o controle bacteriano; consegue eliminar alguns fragmentos alimentares, controla o fluxo de resíduos no
ambiente intestinal.
● Comensais, não-patogênico.
● Cavidade intestinal (bactérias e detritos alimentares).
“Parasito da cavidade intestinal, onde se nutre de bactérias e detritos alimentares, seus trofozoítas e cistos são eliminados
com as fezes.” (REY, 2008)
● Cistos com 8 núcleos (15-20 um).
E. coli consegue ter 6 núcleos, chegando a ter 8 núcleos, e esses são bem visíveis.
“A parede cística é espessa, o citoplasma não apresenta vacúolos e, conforme o grau de desenvolvimento (maturidade),
contém de 1 a 8 núcleos.” (REY, 2008)
● Cariossomo grande e excêntrico.
● Não patogênica.
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Entamoeba gingivalis
● Não patogênica.
Em indivíduos considerados imunodeprimidos essa poderia configurar algum tipo de dano, conseguiria estimular um
processo inflamatório.
Alguns estudos mostram que a presença de E. gingivalis está diretamente relacionada às inflamações gengivais.
● Encontrada na boca, entre a gengiva e os dentes.
“Espécie cosmopolita que vive na boca, principalmente na base dos dentes posteriores, sem causar lesões, se bem que
prolifere muito quando há processos inflamatórios causados por outros microrganismos. Requer meio redutor, pois é
anaeróbia." (REY, 2008)
● Pode ser encontrado em exames de escarro e lavado broncoalveolar.
- Diferenciar de E. histolytica responsável por lesões pulmonares
● Tártaro dentário e em inflamações da gengiva.
● Transmissão por contato direto (beijo).
Transmissão direta, ou seja, contato boca a boca.
Embora essa entamoeba não seja considerada patogênica, a depender do estado imunológico pode estimular eventos
inflamatórios.
● Não se conhecem cistos.
Esse tipo de ameba pouco desenvolve cistos. Ficam os trofozoítos aderidos na mucosa gengival e dificilmente formam
cistos, porque já aprenderam a sobreviver em um ambiente extremamente ácido e com alto teor enzimático, que é a
mucosa oral.
Endolimax nana
● Não patogênico.
● É a menor ameba que vive no homem.
● Vive na luz intestinal do cólon.
● Cisto com 4 núcleos pequenos (8-10 µm).
● Faz o consumo de resíduos de alimentar e de bactérias.
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Prevenção de infecções pelo intestino
● A presenc ̧a de uma espessa camada de muco no epitélio intestinal que afasta a maior parte dos
microrganismos presentes no lúmen;
● Peptídeos antibióticos produzidos pelas ce ́lulas epiteliais intestinais, os quais matam patógenos
presentes no lu ́men ou diminuem sua entrada no epitélio;
● IgA é produzida por plasmócitos na lâmina pro ́pria, a qual e ́ transportada para dentro do lúmen e neutraliza
os patógenos antes que possam entrar através do epitélio.
IgA estimula a diarreia; a célula que produz muco são as células caliciformes e essas estão no epitélio e são estimuladas
a liberar muco.
A diarreia é um fenômeno de imunidade, de resposta imune, é importante para fazer uma varredura, para eliminar os
patógenos, porém o problema é a intensidade da diarreia.
O sistema de resposta imune gastrointestinal chama-se GALT, e esse faz de tudo para não inflamar.
Qual é o problema de uma inflamação no intestino grosso? O corpo sabe que existe uma microbiota comensal que
fará de tudo para não induzir sepse, a uma infecção generalizada. O sistema imune de mucosa intestinal faz de tudo para
ter uma resposta muito mais Th2, porque essa diminui os eventos inflamatórios, diminuindo uma possível lesão tecidual.
Se diminui a chance de lesão tecidual vai ocorrer que as chances dessas bactérias comensais entrarem e se
disseminarem será reduzida. Por isso tem-se GALT, que é o sistema imune na mucosa gastrointestinal, o GALT vai fazer
de tudo para ter a resposta mais Th2. Quem está envolvido na resposta Th2 é a IgA, que é um anticorpoproduzido pelos
plasmócitos que são as células T ativadas e o IgA vai na mucosa estimular a maior liberação de muco. A diarreia é fruto da
produção de IgA, do estímulo das células caliciformes.
GALT
● A grande área de superfície da mucosa intestinal, que se desenvolveu para maximizar a função primária de
absorção do tecido, mas que também deve resistir à invasão pelos trilhões de bactérias do lúmen.
● Os diferentes aspectos físicos da mucosa (mole, úmida e quente) favorecem a colonização e invasão por
diferentes tipos de microrganismos. Portanto, não é de se surpreender que o sistema imune seja
especializado em diferentes formas nesse tipo de tecido.
● O sistema imune associado ao intestino, que deve suprimir respostas a bactérias comensais que
colonizam a mucosa intestinal, bem como a substâncias estranhas derivadas de alimentos, mas que deve
responder a bactérias patogênicas menos frequentes.
As células da mucosa gastrointestinal naturalmente produzem uma proteína e essa tem ação antimicrobiana, essas são as
mucinas.
Giulia Magno Rocha
As mucinas naturalmente são formadas pelas células do epitélio intestinal com o objetivo de controlar a população
microbiana, é um controle que não leva a lesão. Essas bactérias são extremamente importantes para absorção nutricional,
ajudam na destruição de carboidratos, de amido para que ocorra a absorção de forma facilitada. Existem milhões, trilhões
de bactérias no lúmen intestinal. Se uma população dessas bactérias adentrarem o risco de levar a morte é extremamente
elevado, por isso que tem uma resposta imune extremamente especializada na mucosa intestinal
Anatomia funcional do sistema imune adaptativo no trato gastrointestinal
● Células caliciformes secretoras de muco, residentes no ápice dos vilos intestinais;
● As células M que fazem a amostragem de anti ́geno, encontradas nas estruturas em forma de cúpula
especializadas que recobrem os tecidos linfoides;
● Células de Paneth secretoras de peptídeos antibacterianos, encontradas no fundo das criptas
● As mucinas são constitutivamente produzidas por ce ́lulas caliciformes no epitélio gastrintestinal e pelas gla ̂ndulas
da submucosa.
Em especial tem uma região chamada de placa de Peyer, é uma região anatômica que tem alta concentração de
macrófagos, linfócitos, células da resposta imune tanto inata quanto células da resposta adaptativa.
Essas células primeiro precisam reconhecer os antígenos, reconhecer se o patógeno que está do lado de fora é um
patógeno agressor ou não agressor.
A célula M faz um processo de amostragem, periodicamente capta bactérias e leva para dentro da placa de Peyer e
estimula a expansão de linfócitos, como se fizesse periodicamente uma identificação de quem está na superfície. O próprio
sistema imunológico já reconhece quem faz parte dessa microbiota intestinal.
Tem-se um grupo de células chamadas de células de Paneth, que produzem mucinas que são peptídeos antimicrobianos
para controlar a população microbiana, além das células caliciformes que produzem muco.
Giulia Magno Rocha
● Uma das principais vias de distribuic ̧ão de antígeno a partir do lu ́men para o GALT e ́ por meio de ce ́lulas
especializadas junto ao epitélio intestinal, chamadas ce ́lulas de micropregas (M).
- As ce ́lulas M esta ̃o localizadas em regio ̃es do epitélio intestinal chamadas epitélio folículo-associado (ou cu ́pula),
que se sobrepo ̃em a ̀s cúpulas das placas de Peyer e outras estruturas do GALT.
As células M pegam as bactérias, colocam as mesmas para dentro, “mostram” ela para as células da resposta imune e
essas sabem da existência dela, isso que foi descrito é o GALT e é o sistema imune da mucosa gastrointestinal, está
localizado principalmente no intestino grosso.
Quando chega um patógeno, como uma E. histolytica e se adere nessas células que teriam a função de fazer todo esse
processo de triagem, de seleção; quando nas células M tiver um tapete de trofozoítos sobre a mucosa essas não vão
conseguir fazer o sistema de amostragem, as células epiteliais não vão conseguir liberar peptídeos antibacterianos,
essas duas células não vão conseguir trabalhar normalmente porque serão tampadas e lesionadas.
No momento em que as células vão se aderindo e saindo, vai lesionar a mucosa intestinal e o mecanismo que tem de
selecionar essas bactérias e controlar uma resposta imune para uma resposta mais Th2, esses mecanismos passam a ser
destruídos. Se os mecanismos são destruídos, a E. histolytica consegue acessar mais a corrente sanguínea e estimular
um evento inflamatório, ou seja, se a resposta antes era Th2, a resposta vai se tornar Th1, que é inflamatória com
produção de citocinas, como IFN, TNF e lesão.
Na amebíase a ameba vai causar qual tipo de resposta inflamatória? Th1, porque a ameba irá lesionar e destruir todo
o controle de inflamação que o sistema imune tenta fazer, provocando ulceração.
Amebíase
● E. histolytica → Patogênica
● E. dispar → Não patogênica
E. dispar é não patogênica, porém dificilmente consegue fazer a diferenciação.
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Entamoeba histolytica / E. dispar
● Amebíase por E. histolytica – 2ª. causa de morte (100.000 casos/ano).
Desencadeia um quadro lesivo e inflamatório intestinal extremamente considerável.
● Somente 10% desenvolvem doença.
● 90% são assintomáticas - E. dispar.
- Descrita por Brumpt (1925).
- Confirmação pela OMS (1997).
- Responsável pela maioria das infecções assintomáticas
● Os cistos são idênticos a microscopia ótica.
Morfologia
● Trofozoíto - forma vegetativa.
É a forma evolutiva que cria pseudópodes (falsos pés), que são prolongamentos do citoplasma e esses se ligam na
mucosa intestinal.
- Um núcleo.
- Pleomórfico e alongado.
- Pseudópodes grossos.
Não existe um formato característico dos trofozoítos, eles são pleomórficos, eles podem adquirir a forma que quiserem.
- Citoplasma dividido em ecto e endoplasma.
- Eritrócitos no citoplasma (invasivo), bactérias, grãos de amido e detritos (não-invasivo).
Além de consumir resíduos alimentares e bactérias, tem predileção pelo consumo de eritrócitos, ou seja, hemácias, células
sanguíneas, é por isso que precisa penetrar no tecido, gerar a lesão, porque a hemoglobina será consumida e vai virar
substrato nutricional, sendo essa a importância clínica desse patógeno.
Quanto mais lesão, maior o dano tecidual, quanto mais lesão é maior o extravasamento sanguíneo; o indivíduo pode
desenvolver uma diarreia disentérica.
Começa a criar um processo inflamatório em uma região, o qual é extremamente considerável, e assim os trofozoítos
tendem a se transformar em condições ruins para sua sobrevivência em cistos, que será sua forma de resistência;
conseguem sobreviver em regimes e condições extremamente inóspitas.
● Cisto - forma de resistência.
- Esféricos ou ovais.
- 1 a 4 núcleos.
- Corpos cromatoides (charuto).
- Membrana nuclear escura.
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- Cariossomo pequeno e central.
- Vacúolos de glicogênio.
Biologia
● Trofozoítos vivem na luz do intestino grosso.
● Outras regiões do organismo (abscesso hepático, esplênico, pulmonar, cutâneo e cerebral → via
hematogênica ou contiguidade).
● Penetra na mucosa e faz ulcerações.
● Fagocitose e pinocitose.
● Divisão binária.
● Ciclo monoxênico.
Fazem um vacúolo de glicogênio, a célula que estoca glicose são os hepatócitos. O parasito tem reserva de glicogênio
justamente para em um momento extremamente drástico poder usar sua própria reserva de glicogênio, por isso consegue
sobreviver por muito tempo.
*Cada cisto origina 8 trofozoítos. Quanto maior a carga parasitária, maior será a lesão gastrointestinal. A primeira e
principal manifestação será a diarreia. A pessoa pode ter quadro disentérico (presença de muco e sangue nas fezes) ou
não disentérico e o quadro está associado com a intensidade da infecção, quanto mais trofozoítos é maior a chance de ter
um quadro disentérico.
Os trofozoítos vão sobreviver no intestino grosso e delgado, porém no caso da E. histolyticaà medida que vai penetrando
pode ganhar a vascularização, principalmente pela concentração das veias mesentéricas ali presentes e chegar
principalmente no fígado e no baço e conseguiriam se manter, causando lesão, dano tecidual e quanto mais dano tecidual,
maior será o processo inflamatório.
- Se causar uma inflamação severa no fígado e no baço esse processo inflamatório terá resposta do tipo
Th1, produção de citocinas como TNF e IL-1.
- Se o processo inflamatório for regular, diminuído, favorecendo inclusive o parasito, a resposta inflamatória
será do tipo Th2.
Ao penetrar, a resposta inflamatória provocada pelo parasitismo vai provocar ulcerações, quanto maior a concentração de
parasitos vão ser maiores as taxas ulcerativas que terá no ambiente. O parasito irá deglutir fragmentos, restos de tecidos
destruídos e principalmente sangue por um processo de fagocitose; remete a como os macrófagos agem.
Transmissão
É considerada uma doença hídrica adquirida pela ingestão de cistos maduros presentes na água e/ou alimentos.
Giulia Magno Rocha
● Ingestão de cistos maduros presentes nos alimentos (verduras cruas e frutas), água sem tratamento
contaminada com dejetos humanos.
Encontra-se cistos em frutas, verduras cruas, vindo da água contaminada, ficando viável por pelo menos 20 dias.
● Transmissão sexual oral-anal.
● Alimentos (frutas e verduras cruas) contaminadas.
● Cistos regurgitados ou veiculados nas patas de baratas e moscas.
● Falta de higiene pessoal e domiciliar.
● Água de piscinas maltratadas.
● Importância dos portadores assintomáticos ou portadores sãos - “doença da mão suja”.
Ciclo biológico
Há o consumo de cistos; o cisto no estômago sofre a ação do ácido clorídrico, e no intestino delgado o cisto sofre processo
de desencistamento, que é a liberação dos núcleos (4 núcleos), cada núcleo dá origem a 2 trofozoítos, totalizando 8.
À medida que finaliza a divisão binária, começa a formar os trofozoítos maduros, ou seja, conseguem se espalhar de uma
forma muito mais forte.
Qual espécie pode causar lesão pulmonar? E. histolytica, porém a E. gingivalis em indivíduos imunodeprimidos poderia
de uma forma rara, mas também pode ser aspirada e causar lesões, processo inflamatório a nível pulmonar, tem que ter
uma carga parasitária grande.
À medida que os trofozoítos maduros são formados eles vão para o intestino grosso; a capacidade lesiva de penetração é
tão forte que consegue migrar para outros tecidos, como fígado, pulmão, encéfalo, sistema renal, etc.
Giulia Magno Rocha
● “Ciclo biológico:
É monoxênico e muito simples. No ciclo, encontramos uma série de estágios: trofozoíto, pré-cisto, cisto e metacisto. O
ciclo se inicia pela ingestão dos cistos maduros, junto de alimentos e água contaminados.
Os cistos passam pelo estômago, resistindo à ação do suco gástrico, chegam ao final do intestino delgado ou início do
intestino grosso, onde ocorre o desencistamento, com a saída do metacisto, através de uma pequena fenda na parede
cística. Em seguida, o metacisto sofre sucessivas divisões nucleares e citoplasmáticas, dando origem a quatro e depois
oito trofozoítos, chamados trofozoítos metacísticos. Estes trofozoítos migram para o intestino grosso onde se colonizam.
Em geral, ficam aderidos à mucosa do intestino, vivendo como um comensal, alimentando-se de detritos e de bactérias.
Sob certas circunstâncias, ainda não muito bem conhecidas, podem desprender da parede e, na luz do intestino grosso,
principalmente no cólon, sofrer a ação da desidratação, eliminar substâncias nutritivas presentes no citoplasma,
transformando-se em pré-cistos; em seguida, secretam uma membrana cística e se transformam em cistos, inicialmente
mononucleados. Através de divisões nucleares sucessivas, se transformam em cistos tetranucleados, que são eliminados
com as fezes normais ou formadas. Os cistos geralmente não são encontrados em fezes liquefeitas ou disentéricas.
● Ciclo patológico:
Em situações que não estão bem conhecidas, o equilíbrio parasito-hospedeiro pode ser rompido e os trofozoítos invadem
a submucosa intestinal, multiplicando-se ativamente no interior das úlceras e podem, através da circulação porta, atingir
outros órgãos, como o fígado e, posteriormente, o pulmão, o rim, o cérebro ou a pele, causando amebíase extraintestinal.
O trofozoíto presente nestas úlceras é denominado forma invasiva ou virulenta. Na intimidade tissular, não forma cistos,
são hematófagos e muito ativos.” (NEVES, 2016)
Aspectos patogênicos
Comensal - invasora e agressiva (?)
● Fatores que influenciam:
- Variabilidade na virulência da cepa, interação com a flora bacteriana local, interação com produtos elaborados
pelas bactérias, dieta do paciente, resposta imune, etc.
Virulência é a capacidade de agressão, tendo parasitos com maior capacidade que outros. A flora bacteriana é um fator
importante para manutenção, indivíduos com flora bacteriana mais avantajada na maior parte das vezes os parasitas se
dedicam a consumir essa flora bacteriana.
● Formas invasivas da E. histolytica: capacidade citolítica, necrose tecidual, degradação da matriz extracelular.
Patogênese das formas invasivas
E. histolytica
Sequência dos eventos:
1. Adesão dos trofozoítos às células-alvo (neutrófilos, macrófagos e as células colônicas que revestem o epitélio
intestinal);
2. Lise da célula alvo;
3. Resposta imune do hospedeiro.
1. Adesão dos trofozoítos às células-alvo
Presença de lecitinas na superfície dos trofozoítos que se ligam a glicoproteínas contendo resíduos de carboidratos na
superfície da célula-alvo.
Lecitina Gal/GalNAC se liga a resíduos de Galactose (Gal) e N-acetil-D-galactosamina.
Giulia Magno Rocha
- A adesão do trofozoíto é pré-requisito para que ocorra a lise celular.
- Formação do “foco de adesão” onde ocorre a secreção de proteínas necessárias à invasão tecidual.
A E. histolytica faz adesão, possui uma cadeia de aminoácidos chamados de lecitina Gal.
O parasito em sua membrana possui uma cadeia de aminoácidos, as células do ser humano possuem resíduos de
carboidrato, a lecitina quando encontra carboidrato automaticamente se liga, ao se ligar esse parasito cria uma adesão
extremamente forte, faz com que no momento que tem que se desprender e se prender em outro tecido arrasta o tecido,
causando lesão.
A adesão entre a lecitina e os fragmentos de carboidratos é tão forte que pode além de se desprender, pode começar a
mergulhar na mucosa e ao fazer isso vai invadir um tecido e chegar na circulação sanguínea → isso é feito pelo
aminoácido que está no próprio patógeno, que é a lecitina e o carboidrato que está na superfície da célula.
Quais são as células que este parasito tem tropismo para se aderir? Macrófagos, neutrófilos e células da mucosa.
Qual célula da mucosa? Principalmente as células endoteliais, epiteliais, todas elas farão parte dessa predileção, desse
tropismo.
2. Lise da célula-alvo
● Amebaporos → lise celular.
● Lisozima, fosfolipases e serino-proteases → lise de proteínas relevantes da matriz extracelular (fibronectinas e
colágeno tipo I), além de anticorpos IgA e IgG específicos.
À medida em que a adesão é formada vão criando poros, que são chamados de amebaporos.
Os amebaporos são a interação entre os aminoácidos do parasito e carboidratos presentes nas células, vai estimular a
ação de enzimas, principalmente as fosfolipases.
As células são compostas por uma bicamada lipídica, entre essa camada tem um ácido graxo e no momento que tem uma
lesão, esse ácido graxo se transforma em ácido araquidônico.
As oleaginosas estimulam a formação dos ácidos graxos, sendo importante para a manutenção da bicamada lipídica e é
um precursor inflamatório. No momento em que existir qualquer tipo de lesão celular começa a produzir uma enzima
chamada de fosfolipase A2, essa enzima transforma o ácido graxo em ácido araquidônico.
O ácido araquidônico induz a inflamação, essa é a via normal de uma lesão celular, no momento que tem um trauma, uma
lesão começa a produzirfosfolipase A2 e essa tem a função de pegar o ácido graxo e transformar em araquidônico e
induzir processo inflamatório.
No caso da amebíase, além o processo inflamatório, a adesão do parasito na bicamada lipídica ativa as fosfolipases,
formando vacúolos, ou seja, “buracos” na membrana plasmática, que são chamados de amebaporos, e esses são poros
na membrana plasmática que é provocada pela própria ameba, pela lesão celular da adesão da ameba com a célula. Se
tem um “buraco” na célula, o conteúdo que está de fora vai tender a entrar na célula e essa célula morre por turgência, ou
seja, tem um acúmulo de água e faz com que a célula entre em lise celular.
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3. Resposta imune do hospedeiro
● Reconhecimento dos PAMPs pelos TLRs presentes nos enterócitos e macrófagos.
● Produção de citocinas pró-inflamatórias (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α), GMC-F;
● Resposta imune celular do tipo Th1, com produção de IFN-g.
● Produção de anticorpos opsonizantes IgG1 e IgG3.
O mecanismo que o corpo tenta encontrar para destruir a ameba é através do sistema complemento.
Sistema complemento são proteínas produzidas pelo fígado, essas proteínas já estão no plasma. Na presença do
endógeno, no caso da entamoeba, as proteínas começam a se ligar no microrganismo (na entamoeba), e a ligação dessas
proteínas leva a destruição do patógeno.
Existem três vias do sistema complemento:
1. Via alternativa: não precisa de anticorpo; a proteína C3 que está na corrente sanguínea na presença do patógeno
vai se ligar na ameba e inicia o sistema complemento até destruir a ameba.
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2. Via clássica: é chamada assim, porque um anticorpo da classe IgG se liga no patógeno (na ameba), após se ligar
no patógeno as proteínas do sistema complemento, do complexo Q1 começam a se ligar, ou seja, tem um
anticorpo que se liga na ameba e as proteínas do complemento se aproveitam da ligação do anticorpo.
3. Via das lecitinas: começa a cascata através do aminoácido de lecitina, então o sistema complemento reconhece
o aminoácido, a lecitina, e estimula a ligação das proteínas do complemento.
A ameba/trofozoíto tem resíduos de lecitina na composição? Sim.
O que faz com que a ameba se ligue no tecido? Resíduo de aminoácido de lecitina junto com o carboidrato da célula. A
ameba tem lecitina e vai estimular o sistema complemento.
Qual das três vias está envolvida na imunidade adaptativa? A via clássica por causa da presença do anticorpo IgG, só
a imunidade adaptativa tem presença de anticorpo.
*A via alternativa está na imunidade inata, porque não há necessidade de anticorpo.
Evolução da patogenia
● Amebíase intestinal:
- Trofozoítos aderidos às células da mucosa intestinal → formação de úlceras amebianas típicas - “botão de camisa
ou colo de garrafa”.
● Amebíase extra-intestinal:
- Penetração e destruição dos tecidos → formação de abscessos ou necrose amebiana.
● Complicações:
- Perfurações intestinais, colite disentérica, peritonite, hemorragias, apendicite, estenose, amebomas, etc.
A inflamação será muito forte, tendo manifestação clínica extremamente considerável, que é o processo inflamatório; o
indivíduo pode começar a ter quadros hemorrágicos que vão ser fruto do processo inflamatório. O quadro inflamatório
pode levar a perfuração intestinal. A ameba pode chegar na região pulmonar, no apêndice. Todo o processo inflamatório
vai ser pela passagem do trofozoíto pelo tecido.
Localizações da E. histolytica
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Localização primária: intestino grosso.
Secundárias: períneo, baço, cérebro, pulmão, fígado e úlceras cutâneas.
Manifestações clínicas
Infecções assintomáticas (80 - 90% dos casos).
Infecções sintomáticas (período de incubação de 7 - 30 dias):
● Amebíase intestinal (5% dos casos):
- Colite não disentérica.
- Colite disentérica.
- Complicações: amebomas e apendicite amebiana.
● Amebíase extra-intestinal (abscessos) (5% dos casos):
- Hepático.
- Pulmonar.
- Cerebral.
- Cutâneo (períneo e outras regiões).
O processo inflamatório é tão forte que vai levar a necrose tecidual. Tem muito sistema complemento, destruição de GALT
provocada pela ameba; a depender do quadro amebiano o indivíduo precisa ser internado, necessitando de tratamento
hospitalar. Esses indivíduos vão gerar enterocolite disentérica ou não disentérica, ou seja, com hemorragia ou sem a
presença de hemorragia.
Os sintomas aparecem entre 7 a 30 dias; para uma pessoa ter uma manifestação clínica muito rápida significa que a carga
do parasito, de cistos ingeridos, foi muito grande, por exemplo na água contaminada ou em alimentos crus.
Formas sintomáticas
● Colites não-disentéricas:
“É uma das formas clínicas mais frequentes no nosso meio.” (NEVES, 2016)
- 2- 4 evacuações, diarreicas ou não, por dia.
- Fezes moles ou pastosas, às vezes com muco ou sangue.
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Não terá diarreia em jato.
- Flatulência, desconforto abdominal e cólicas podem ocorrer.
- Perda de peso.
- Alternância entre manifestação clínica e períodos silenciosos.
“O que caracteriza esta forma no nosso meio é a alternância entre a manifestação clínica e períodos silenciosos, com
funcionamento normal do intestino. A maioria das amebas provenientes deste quadro clínico foi identificada como E.
dispar. Ao exame físico os achados geralmente são inespecíficos, podendo o abdome se mostrar levemente dolorido
principalmente no hipocôndrio direito, e com peristaltismo aumentado.” (NEVES, 2016)
● Colite disentérica - Colite amebiana:
- Forma mais rara (10% dos indivíduos com amebíase intestinal).
- Oito ou mais evacuações/dia.
- Cólicas intestinais e diarreia líquida (agudo).
- Evacuações mucosanguinolenta e febre moderada.
- Casos fulminantes.
O indivíduo pode ir a óbito, principalmente crianças.
- Complicações (4% casos): ameboma (lesão provocada pela ameba), perfurações, hemorragias e
apendicite.
A lesão pode aparecer não só na mucosa gastrointestinal, mas também no tecido cutâneo.
● Amebíase extra-intestinal:
“E. histolytica pode se localizar em qualquer parte do corpo, tal como pulmões, cérebro, trato geniturinário e fígado, sendo
este último o mais frequente. Estas localizações são raras em nosso meio, com exceção da região amazônica, onde
muitos relatos são registrados.” (NEVES, 2016)
- Raro (tem principalmente no Pará e Amazonas).
- Abscesso no fígado: mais comum.
“Abscesso amebiano do fígado é a forma mais comum da amebíase extra intestinal. Pode ser encontrado em todas as
faixas etárias, com predominância em adultos entre 20 e 60 anos, e é mais frequente nos homens.“ (NEVES, 2016)
- Dor, febre e hepatomegalia (tríade do abscesso).
“Os sintomas associados ao abscesso amebiano podem se iniciar de modo agudo ou gradual, mas com piora progressiva.
As principais manifestações clínicas são representadas pela tríade composta por dor, febre e hepatomegalia. A dor se
localiza no quadrante superior direito do abdome, podendo estar acompanhada de febre intermitente e irregular, variando
de 38°C a 40°C, com calafrio ou não, além de anorexia e perda de peso. Cerca de 8% dos abscessos hepáticos
amebianos rompem, geralmente para dentro da cavidade abdominal. Entretanto, raramente pode romper para dentro dos
espaços pleural ou pericárdico, casos estes geralmente fatais.“ (NEVES, 2016)
- Abscesso pulmonar e cerebral são raros (ruptura do abscesso hepático).
Profilaxia
● Exame frequente dos manipuladores de alimentos
● Identificação dos portadores assintomáticos
● Campanhas de educação sanitária
● Combate às moscas
● Medidas domésticas:
- Proteger, lavar e tratar bem os alimentos!
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Tratamento
● Amebicidas luminais:
- Atividade sobre trofozoítos da luz intestinal.
- Paramomicina (25 - 35 mg/kg, 3x/dia, 7 dias): medicamento de primeira escolha nas infecções assintomáticas.
- Furoato de diloxanida (500 mg, 3x/dia, 10 dias).
- Iodoquinol (650 mg, 3x/dia, 20 dias).
São medicamentos utilizados especificamente para destruir os trofozoítos na luz intestinal.
● Amebicidastissulares:
- Derivados nitroimidazólicos (metronidazol, tinidazol, ornidazol).
- Metronidazol (utilizado para as formas extra-intestinais, quando a ameba está em outros tecidos).
➢ Crianças: 500 mg, 2x/dia, 5-10 dias.
➢ Adultos: 750 - 800 mg, 3x/dia, 5-10 dias.
Diagnóstico
I - Clínico
Sintomatologia comum a outras doenças intestinais.
“Manifestações clínicas atribuídas à E. histolytica podem ser errôneas devido a grande superposição de sintomas comuns
a várias doenças intestinais.” (NEVES, 2016)
O diagnóstico é muito mais laboratorial, porque o clínico é muito parecido com outras parasitoses.
II – Laboratorial (fezes, soro e exsudatos):
“Embora o exame de fezes seja laborioso, consuma muito tempo na sua execução e dependa da competência do
microscopista, é, sem dúvida, o mais usado. Tem como objetivo identificar trofozoítos ou cistos.” (NEVES)
● Métodos parasitológicos:
1. Pesquisa direta:
- Exame direto a fresco corado com lugol, tricrômio ou hematoxilina férrica.
- Sedimentação espontânea.
- Métodos de concentração (mais indicado).
- Faust (Centrífugo-flutuação em sulfato de zinco a 33%).
- Ritchie (Sedimentação por centrifugação com formol-éter).
Fezes liquefeitas → Trofozoítos.
Fezes formadas → Cistos.
2. Cultura de E. histolytica.
3. Inoculação experimental.
● Métodos imunológicos: ELISA, IFI, Hemaglutinação, etc.
● Outros: PCR, retossigmoidoscopia, radiografia, cintilografia, ultrassonografia, tomografias, anatomia patológica,
etc.
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Cistos da Entamoeba histolytica
● Ovais ou esféricos, 8 - 20mm.
● Núcleos visíveis (1- 4).
● Possuem corpos cromatóides e vacúolos de glicogênio.
Trofozoíto da E. histolytica
● Mede 20 - 40 mm.
● Geralmente têm somente 1 núcleo.
● São pleomórficos, ativos, alongados e emitem pseudópodes.
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Mapa mental - Amebíase (E. histolytica)
Quem causa a amebíase é a E. histolytica.
Há a ingestão de cistos, o cisto na mucosa se transforma em trofozoíto, principalmente no intestino grosso. Os trofozoítos
vão se aderir nas células-alvos, principalmente em macrófagos, células epiteliais, neutrófilos; os trofozoítos provocam a
lise dessas células → o parasito possui um aminoácido que é a lecitina e esse se liga aos carboidratos, essa ligação
estimula a ativação de enzimas e vai formar poros na parede celular.
Normalmente a pessoa tem uma resposta imune no intestino e essa é branda, o GALT com alta produção de IgA, liberação
de muco pelas células caliciformes e um quadro diarreico.
No GALT tem células M fazendo a amostragem de bactérias, estimulando as células da resposta imune que estão ali. As
células de Paneth estimulam os peptídeos antibacterianos, tudo isso para tentar manter a resposta inflamatória mais Th2,
mas não é isso que acontece na amebíase, porque a ameba é lesiva, provoca dano tecidual e essa lesão leva a um
quadro inflamatório, esse processo inflamatório vai ativar vias do tipo Th1, ou seja, citocinas inflamatórias e com isso a
inflamação tem a participação do sistema complemento.
Tem-se 3 vias do sistema complemento:
- Clássica depende de IgG.
- Alternativa não depende de anticorpo, tem a proteína plasmática que já está no sangue, que é o C3 e essa ativa a
via do complemento.
- A vida da lecitina: o aminoácido de lecitina ativa a cascata, tudo isso leva ao MAC (mecanismo de ataque à
membrana), o MAC é a lise final do trofozoíto, a destruição do patógeno. Essa é a forma de tentar controlar a
disseminação amebiana.
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Aula 9 - Parasitologia
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Teníase e Cisticercose
São patologias diferentes, mas vem do mesmo agente etiológico (Taenia solium ou T. saginata). Formas evolutivas do
parasito vão causar ou a patologia da Teníase, que é classificada pela presença do verme adulto no intestino ou a
Cisticercose, que é a disseminação das larvas no tecido do hospedeiro.
Cestódeos
É um platelminto, faz parte do grupo dos parasitos que possui um corpo achatado, todas as estruturas são achatadas.
O verme se desenvolve a partir de uma forma evolutiva menor, que é a larva e essa é chamada de cisticerco.
As espécies que trazem algum tipo de comorbidade para o homem são: T. solium e T. saginata.
● Filo: Platyhelminthes.
● Classe: Cestoda.
● Família: Taeniidae.
● Parasitos segmentados como corpo achatado.
● O verme adulto desenvolve-se a partir de formas císticas.
A larva é chamada de cisticerco.
● Gênero: Taenia.
● Espécies:
- T. solium.
- T. saginata.
Essas estão mais relacionadas aos animais.
T. solium e T. saginata
Cada espécie de tênia possui um tropismo específico pela musculatura de algum tipo de animal.
A T. solium tem tropismo específico para o tecido muscular dos suínos e a T. saginata tem tropismo maior pelo
tecido muscular dos bovinos. Acredita-se que há algum tipo de interação entre as proteínas musculares dos dois
animais.
A T. solium é mais agressiva do ponto de vista mecânico, consegue se aderir mais do que a T. saginata
exatamente por ter algumas estruturas que não existem na T. saginata.
● Complexo: Teníase (presença dos vermes adultos) / Cisticercose (presença das larvas ou do cisticerco).
Tanto o verme adulto quanto as larvas vão causar doença e essas manifestações clínicas são diferentes umas das outras.
● Alta prevalência nas zonas rurais.
● Dificuldade de controle: subnotificação.
● Importância na atividade agropecuária:
- Graves consequências econômicas na indústria de carne.
É preconizado que se identificar um caso de um animal positivo, o grupo de animais que tiveram os mesmos hábitos de
vida deveriam ser abatidos para que se controle a disseminação parasitária e a carne deve ser incinerada.
● Doenças distintas causadas pela mesma espécie do parasita:
- Forma adulta e forma larvária.
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● Verme adulto → Teníase humana (solitária).
● Larva ou cisticerco → Cisticercose animal e humana.
Teníase
Característica de infecção em humanos, ou seja, não é o animal que infecta o homem, sendo o homem que inicia o
processo.
O humano elimina os dejetos fecais e esses animais possuem hábitos coprofágicos, então os humanos infectam os
animais; os animais vão desenvolver larvas e essas vão se direcionar para o tecido do animal e assim outros humanos vão
contrair formas evolutivas do parasito. Também há a transmissão humano-humano através de hábitos de má-higiene, ou
seja, restos de material fecal podem fazer com que se consuma os ovos de parasito.
O verme adulto é característico de infecção no humano. A presença da larva pode ser encontrada no humano, bovinos e
suínos.
● Doença causada pelo parasita na forma adulta - “Solitárias”.
No humano o parasita é chamado de solitária, porque por mais que tenha mais de um verme adulto só um vai ficar. Não se
tem múltiplos vermes adultos colonizando o intestino delgado, porque eles entram em competição e alguns deles não se
aderem à mucosa e será eliminado, ficando apenas um.
*A competição ocorre entre os vermes adultos, as larvas não entram em competição, é comum que as larvas não fiquem
no intestino delgado e sim migrem para outros tecidos.
A cavidade do intestino delgado não é grande suficiente para caber tantos parasitos de 8-10 metros, por isso o verme
adulto entra em competição.
● Infecção adquirida pela ingestão de formas larvárias.
● Taenia solium e Taenia saginata.
● Homem → único hospedeiro da fase adulta do parasito.
● Suínos e bovinos → hospedeiros intermediários das formas larvárias: Cysticercus cellulosae (larva da T.
solium) e Cysticercus bovis (larva da T. saginata), respectivamente.
O verme adulto da T. solium é chamado de Cysticercus cellulosae e a larva da T. saginata é chamada de
Cysticercus bovis.
Para os humanos, o cisticerco que apresenta maior relevância do ponto de vista médico é o Cysticercus cellulosae e esse
é adquirido pelo consumo de carne mal passada de suínos.
O verme adulto é solitário e consegue se reproduzir porque é hermafrodita. O parasito promove autofecundação,
conseguem manter-se constantemente fertilizados.- A teníase é uma patologia característica dos humanos.
- A teníase é desenvolvida quando a pessoa consome carne contendo o cisticerco, o cisticerco é a larva e essa
rapidamente ao se aderir à mucosa intestinal vai se transformar em verme adulto.
Cisticercose
A estrutura do Cysticercus cellulosae promove mais adesão no tecido humano em comparação com o Cysticercus bovis.
● Doença causada pelo parasito na sua forma larvária (cisticerco).
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● Infecção adquirida somente pela ingestão de ovos de Taenia solium.
A cisticercose é adquirida quando a pessoa ingere os ovos do parasito, principalmente ovos de T. solium.
O ovo vai ter o embrião e esse é chamado de embrião hexacanto, tem esse nome porque tem 3 presas pontiagudas já no
embrião.
Quando o ovo eclode e o embrião sai, esse penetra na mucosa e cai na corrente sanguínea se disseminando para outros
tecidos. Dificilmente o embrião permanece no intestino delgado por causa da ação de sais biliares, variação enzimática e
variação de pH, o embrião como é um organismo ainda primitivo consegue se penetrar e disseminar e assim irá fugir da
ação dessas estruturas agressivas. O embrião vai se disseminar até se transformar em larva.
● Cisticercose animal e humana → ovos de T. solium.
● Forma grave de parasitismo em humanos: (Neurocisticercose e cisticercose ocular).
Na cisticercose provavelmente terá quadro de maior gravidade em relação a teníase. A teníase é a presença do verme
adulto e esse vai causar danos gastrointestinais, desnutrição, etc; porém na cisticercose será pior, porque a larva ao
ganhar a circulação pode atingir qualquer tecido, em especial o tecido nervoso, gerando um quadro de neurocisticercose.
A presença da larva (cisticerco) no encéfalo vai estimular processo inflamatório extremamente agressivo, causando
quadros convulsivos, podendo ter manifestações neurológicas. O cisticerco também pode chegar no globo ocular,
causando lesão oftálmica e até mesmo a cegueira completa.
No encéfalo o cisticerco estimula a inflamação e depois morre, virando um fóssil. A depender da região que o fóssil está,
vai estimular algumas lesões importantes para o resto da vida, como por exemplo, casos convulsivos.
Qual a diferença entre ingerir os ovos e a larva? Dentro do ovo tem um embrião, o embrião vai sair do ovo e no
intestino delgado pode sofrer ação dos sais biliares, variação enzimática, produção de muco, então o embrião já tem
capacidade o suficiente para fugir dessas situações, tendo então que penetrar na mucosa e se disseminar, buscando
outros tecidos com menor ação destruidora. O embrião se torna a larva e para se tornar um verme adulto precisa estar no
intestino delgado. Porém, se ingerir a larva pronta para se transformar em verme adulto, essa larva irá migrar diretamente
para o intestino delgado e já não é mais tão frágil e irá se ligar a mucosa e consumir a matriz nutricional, tendo condições
de se transformar em verme adulto.
A cisticercose pode evoluir para teníase? A depender do tecido não. Se o cisticerco migrar para o encéfalo, por
exemplo, dificilmente o cisticerco irá conseguir voltar para a corrente sanguínea e chegar ao intestino. Porém se o
cisticerco for para o fígado, nesse local tem as veias mesentéricas do sistema porta, então teria possibilidade mesmo que
pequena do cisticerco voltar para o trato gastrointestinal.
*Quando o verme adulto chega na fase reprodutiva ele já estará no intestino delgado e nesse local faz a liberação de ovos,
e esses ovos tendem a ser evacuados junto com o material fecal.
*Digamos que uma pessoa esteja constipada ou o próprio parasitismo promoveu constipação, os ovos podem eclodir e dar
origem ao embrião que pode penetrar na mucosa e se disseminar, assim tem um indivíduo com teníase e cisticercose.
*Para que o embrião vire verme adulto precisa estar em ambiente intestinal pela condição nutricional.
Epidemiologia
● Prevalência → depende dos hábitos alimentares da população.
● Homem infectado → elimina ± 700 mil ovos / dia.
● Principais hospedeiros intermediários: boi e porco, homem, cão e macacos.
● 50 milhões de casos teníase / cisticercose em países em desenvolvimento (OMS, 1992).
A prevalência das duas doenças é muito grande e não só em países subdesenvolvidos, mas também no sul da Europa.
● 50 mil mortes/ano (neurocisticercose).
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Filo Platyhelminthes
● Classe Cestoda:
- Apresentam corpo segmentado:
➢ Escólex.
A cabeça é chamada de escólex, apresenta cerca de 4 ventosas e essas servem para a adesão na mucosa ou no tecido.
➢ Colo.
É um “pescoço”.
➢ Estróbilo.
Seria o corpo do parasito. Desse vão nascer as proglotes, que são estruturas sexuais e vão conter todo o trato sexual do
parasito; as proglotes engravidam e dentro de cada podem ser formados cerca de 80 mil novos ovos.
Uma proglote pode interagir com a outra, mantendo uma reprodução sexuada; se há troca de gametas é sexuada.
A larva não pratica reprodução sexuada, apenas assexuada. Quando há a disseminação dos cisticercos, esses podem
sofrer divisão binária que não consegue ser forte o suficiente para formar milhares novas larvas.
● Ausência de aparelho digestivo.
● Ciclo heteroxênico.
- Ovos → Larva (oncosfera) → adulto.
● Habitat:
- Formas sexuadas (adultos): intestino do hospedeiro definitivo.
- Formas assexuadas (jovens): vários tecidos.
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- Monóicos (fecundação cruzada entre proglotes).
Uma proglote pode interagir com a outra, fazendo um cruzamento e esse é chamado de monoico.
Ciclo de vida de um cestoide
Ciclo heteroxênico, vai precisar do animal e humano.
A interação com o animal gera o cisticerco no animal e a interação do animal com o humano gera a teníase no
humano. A interação do humano com o humano gera a cisticercose em um outro humano.
O ciclo vai ser dado quando alguém tem um parasita adulto e vai gerar ovos.
Quem tem o parasito adulto geralmente? O ser humano.
O parasito adulto gera ovos, cerca de 80.000 ovos por proglote. O ovo contém um embrião, esse embrião é chamado de
hexacanto ou oncosfera (possui 3 pares de presas já no embrião, ou seja, 6 presas no total). As presas se aderem à
mucosa, e penetram e se disseminam. O embrião (oncosfera) vai se transformar em uma larva e essa larva é um
cisticerco.
Algumas literaturas vão chamar o cisticerco de metacestoide (é quase um verme adulto) quando próximo a fase adulta.
O cisticerco poderá ao entrar em contato com o intestino se transformar em um adulto.
Se o homem tiver um verme adulto seria um hospedeiro definitivo, mas se tiver a forma larvária poderia ser
considerado como hospedeiro intermediário? Poderia, mas em via de regra, se pensar em proporção é ele quem mais
promove o início do ciclo por ter o verme adulto. Mas o homem contendo apenas a larva pode-se dizer que é o hospedeiro
intermediário.
Morfologia
● Verme adulto:
- Cabeça ou escólex.
“Situada na extremidade anterior, funcionando como órgão de fixação do cestoide à mucosa do intestino delgado humano.”
(NEVES)
- Colo ou zona de crescimento → composta de proglotes.
Proglotes são as unidades sexuais.
- Corpo ou estróbilo.
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● Ovos:
Tem casca grossa e dentro do ovo tem o embrião hexacanto ou oncosfera.
O embrião deixa o ovo e se adere na mucosa com seus 6 ganchos.
- Esféricos (30 - 40 µm).
- Contêm no interior a oncosfera ou embrião hexacanto (envolvido pelo embrióforo).
O ovo é extremamente característico, tem uma casca grossa e dentro desse ovo tem o embrião, que é chamado de
embrião hexacanto ou oncosfera. O embrião deixa o ovo, se adere na mucosa e a penetra com seus 6 ganchos. Nos
tecidos o embrião se transforma em cisticerco.
“São constituídos por uma casca protetora, embrióforo, que é formado por blocos piramidais de quitina unidos entre si por
uma substância (provavelmente proteica) cementante que lhe confere resistência no ambiente. Internamente, encontra-se
o embrião hexacanto ou oncosfera, provido de três pares de ganchos e dupla membrana.” (NEVES, 2016)● Cisticerco:
- Vesícula cheia de líquido transparente.
O cisticerco forma uma espécie de bolsa que contém um líquido nutricional e no momento em que o cisticerco é atacado, a
cabeça do parasito entra nessa bolsa e ele consegue se proteger de todo o ambiente externo; a bolsa é um líquido de
proteção.
“O cisticerco da T. solium é constituído de uma vesícula translúcida com líquido claro, contendo invaginado no seu interior
um escólex com quatro ventosas, rostelo e colo. O cisticerco da T. saginata apresenta a mesma morfologia, diferindo
apenas pela ausência do rostelo.” (NEVES, 2016)
Diferenças na morfologia
Característica Taenia solium Taenia saginata
Escólex Com 4 ventosas e rostro com dupla
coroa de ganchos.
Com 4 ventosas sem rostro nem
coroa de gancho.
Proglotes grávidas Com menos de 12 ramificações
uterinas de cada lado.
Com mais de 12 ramificações uterinas
de cada lado.
Tamanho Menor, até 5 metros. Maior, até 10 metros.
Número de proglotes Até 1000. Até 2000.
Desprendimento das proglotes Eliminados com as fezes, em porções
de estróbilo.
Destacam-se um a um, forçam a
passagem anal e são expelidos de
forma ativa, independente da
evacuação.
Ovos nas proglotes grávidas De 30 a 40 mil. Até 80 mil.
*Tropismo por carne suína - Cysticercus cellulosae (larva); tropismo por carne bovina - Cysticercus bovis (larva).
- A T. solium é de todas estruturalmente falando a mais perigosa, porque possui uma estrutura na cabeça que são
ganchos e esses no verme adulto são chamados de rostro ou rostelo; os ganchos conseguem se aderir na
mucosa e causam lesão. As proglotes conseguem ficar grávidas e dentro delas tem em média 12 ramificações
uterinas no máximo, tendo assim menos ramos uterinos que a T. saginata; se tem menos ramos uterinos isso
significa que produz menos ovos em relação a T. saginata.
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- A T. solium pode chegar até 5 metros e em relação a T. saginata é menor. As proglotes são bolsas contendo
estruturas sexuais e cada um desses segmentos das proglotes engravidam independentemente. Ela é a mais
perigosa por causa do rostro, por causa dos ganchos na cabeça e da capacidade de adesão.
- A T. saginata só possui 4 ventosas, não tem gancho, não tem rostro e rostelo. É a mais "parideira”, possuindo mais
de 12 ramificações uterinas. É a menos invasiva, porque o verme adulto consegue se aderir menos que o da T.
solium.
Taenia spp. – Morfologia
- A T. saginata tem 4 ventosas.
- A T. solium tem 4 ventosas e além disso tem os ganchos na parte superior, que são chamados de rostro ou
rostelo.
Fragmentos de proglotes podem ser encontrados no material fecal de um indivíduo parasitado.
A proglote da T. saginata possui mais ramos uterinos.
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O rostro é uma estrutura perigosa, porque vai se aderir na mucosa intestinal.
Proglotes grávidas de Taenia
● Taenia saginata:
- Ramificação dicotômica com ovos (mais de 12 em cada lado).
- Poro genital saliente.
● Taenia solium:
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- Ramificação uterina dendrítica com ovos (menos de 12 em cada lado).
- Poro genital não saliente.
*Cada proglote tem uma região chamada de poro genital para que ocorra a troca de gametas.
*Uma proglote pode trocar gameta com a outra, contudo, se não houver troca de gameta ainda haverá fecundação, porque
as mesmas são hermafroditas.
Morfologia
● Ovos:
Possui uma casca grosseira.
- Esféricos (30-40 µm).
- Casca protetora de quitina.
- Embrião possui 3 pares de acúleos (ganchos).
No centro do ovo é encontrado o embrião e esse tem 3 pares de ganchos.
- Embrião hexacanto ou oncosfera.
O embrião que é considerado como oncosfera é o embrião da T. solium.
Giulia Magno Rocha
O embrião origina o cisticerco e esse é uma larva que já tem a cabeça bem desenvolvida, com rostro bem desenvolvido e
pronto para se aderir às estruturas. No momento em que o cisticerco se sente agredido, rapidamente entra na bolsa
gelatinosa que possui componentes nutricionais que mantém a sobrevida do cisticerco.
● Cisticerco:
- Vesícula translúcida.
- Escólex invaginado.
Giulia Magno Rocha
Não se pode tirar a vesícula de cisticerco e comer o resto da carne, o ideal é eliminar o animal inteiro.
*A vesícula da T. solium é maior.
Habitat
● T. solium e T. saginata: intestino delgado.
O habitat principal do verme adulto é no intestino delgado por causa da absorção nutricional.
Tem absorção de macronutrientes e micronutrientes mais forte no intestino delgado.
● Cisticerco de T. solium: tecidos de suínos, humanos e cães (acidental).
● Cisticerco de T. saginata: tecidos bovinos.
Há alguns relatos de que os cães poderiam ser hospedeiros acidentais.
Transmissão
● Teníase:
- Taenia solium → Ingestão de carnes cruas ou mal cozidas contendo Cysticercus cellulosae.
- Taenia saginata → Ingestão de carnes cruas ou mal cozidas contendo Cysticercus bovis.
● Cisticercose animal e humana:
- Ingestão acidental de ovos viáveis de Taenia solium.
- Mecanismos de infecção humana (cisticercose):
1. Autoinfecção externa – proglotes → ovos → boca → cisticerco.
2. Autoinfecção interna – proglotes → movimentos antiperistálticos → estômago → ovos → cisticerco.
3. Heteroinfecção – ingestão de ovos de outro indivíduo.
Existe um parente da Taenia que se relaciona com o salmão cru. Tem o mesmo formato das tênias, embora não seja.
Mapa mental
Giulia Magno Rocha
O humano parasitado elimina ovos do parasito ou proglotes grávidas. As proglotes e os ovos têm grande longevidade,
conseguem se manter ativos por meses. Ocorre que um hospedeiro intermediário (suínos e bovinos) consome o ovo ou
proglote e até mesmo os dois.
A espécie Cysticercus cellulosae vai infectar principalmente o tecido do suíno, e vai gerar a T. solium. O Cysticercus bovis
vai se aderir ao tecido bovino gerando a T. saginata. Dificilmente nesses animais haverá formação de vermes adultos,
porque as larvas ao chegarem no intestino desses animais rapidamente vão penetrar na mucosa e se disseminar,
principalmente para a musculatura. Por que rapidamente penetram e se disseminam? Graças a ação de enzimas que
estão no intestino do animal. O boi é ruminante e possui carga de enzimas gástricas muito fortes, essas enzimas poderiam
destruir rapidamente as larvas. Então, a larva penetra na mucosa e chega até o tecido desses animais, principalmente no
tecido muscular.
Se o humano ingerir ovos do parasito vai ocorrer que o embrião, que é a oncosfera sofrerá ação de sais biliares, enzimas
gástricas e a oncosfera consegue penetrar no tecido e se disseminar através do vasos sanguíneos e linfáticos. Dessa
forma, tanto no humano quanto no animal vai ter a chegada do embrião em diversos órgãos e tecidos.
No tecido a oncosfera se desenvolve nas larvas, no cisticerco e o cisticerco é característico de cada espécie.
No humano, o cisticerco que vai conseguir permanecer viável é o Cysticercus cellulosae, que é vindo da T. solium, mas
nos animais o Cysticercus cellulosae ou Cysticercus bovis se mantém na musculatura.
Para onde as larvas se direcionam? Principalmente para a musculatura, as larvas buscam a musculatura por conta da
fonte nutricional, do oxigênio. Podem permanecer viáveis por até 4 meses, as larvas também conseguem migrar para
tecidos moles, porém no meio do caminho as larvas começam a sofrer ação do processo inflamatório e essas tendem a
virar fósseis, as mesmas morrem. Na musculatura o fóssil preso pode não ter muito significado, porém o tecido encefálico
com fósseis vai gerar no cérebro vários danos neurológicos, causando convulsões.
Ingerindo o ovo, tanto para o animal quanto para o humano o ciclo será o mesmo. O ovo vai originar o embrião, o embrião
se dissemina para os tecidos.
A cisticercose é adquirida pela ingestão do ovo.
O ovo pode vir das fezes de outros humanos, então os humanos parasitados que possuem o verme adulto vão parasitar.
Se a pessoa ingerir o ovo vai ter maior predisposição de desenvolver cisticercose e o quadro mais grave da
cisticercose é a neurocisticercose.
Se ingerira carne crua ou mal passada dos animais e nessa possuir o cisticerco, boa parte desses cisticercos vão sofrer
ação do ácido clorídrico e serão destruídos, porém podem sobrar um ou dois cisticercos vivos que vão escapar da ação
gástrica. O cisticerco vai conseguir se aderir na mucosa intestinal e se transformar em verme adulto.
A tênia não faz o ciclo de Loeffler e de Loss. Se ingerir a larva a mesma rapidamente chegará no intestino e se
transformará em verme adulto, ao se aderir na mucosa vai consumir fatores nutricionais e chegar a 8 - 10 metros de
comprimento.
A medida que as proglotes são formadas essas se desprendem e podem se desprender do corpo do parasito estando
grávidas; as proglotes ou os ovos que vão sair delas serão eliminados pelas fezes.
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Ciclo evolutivo
Ciclo de vida da Taenia saginata
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Ciclo de vida da Taenia solium
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Transmissão
● Aquisição da teníase – ingestão de cisticercos.
“O hospedeiro definitivo (ser humano) infecta-se ao ingerir carne suína ou bovina crua ou malcozida, infectada,
respectivamente, pelo cisticerco de cada espécie de Taenia.” (NEVES, 2016)
● Aquisição da cisticercose:
- Heteroinfecção – ingestão acidental de ovos - água ou alimentos.
“Ocorre quando os humanos ingerem alimentos ou água contaminados com os ovos da T. solium disseminados no
ambiente pelas dejeções de outro indivíduo.” (NEVES, 2016)
- Autoinfecção externa – ingestão de ovos por indivíduo já contaminado.
“Ocorre em portadores de T. solium quando eliminam proglotes e ovos de sua própria tênia levando-os à boca pelas mãos
contaminadas ou pela coprofagia (observado principalmente em condições precárias de higiene e em pacientes com
transtornos psiquiátricos).” (NEVES, 2016)
- Autoinfecção interna - movimentos antiperistálticos ou vômitos.
“Poderá ocorrer durante vômitos ou movimentos retroperistálticos do intestino, possibilitando presença de proglotes
grávidas ou ovos de T. solium no estômago. Após a ação do suco gástrico e posterior ativação, as oncosferas voltariam ao
intestino delgado, desenvolvendo o ciclo autoinfectante. Essa forma de infecção é pouco aceita pelos profissionais de
saúde.” (NEVES, 2016)
Patogenia e sintomatologia
● Ação espoliadora.
● Ação traumática.
● Ação mecânica.
● Ação tóxica.
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Manifestações clínicas - Teníase
● Assintomática:
- Diagnóstico realizado pelo próprio paciente.
● Perturbações digestivas:
- Alteração do apetite, náuseas e vômitos, dor epigástrica, diarreia e perda de peso.
O anticorpo que induz a diarreia é o IgA.
A constipação pode levar a autoinfecção, fazendo com que a pessoa tenha além de teníase tenha cisticercose.
● Prurido anal.
No momento que tem a saída dos ovos e das proglotes.
● Sintomas alérgicos:
- Urticária, prurido e alterações de pele.
Pode ter quadro urticariforme, as proteínas do parasito se disseminam e estimulam a liberação de histamina.
● Localizações ectópicas (apendicite).
É comum, por exemplo, que o parasito, principalmente as larvas cheguem em regiões ectópicas (no apêndice). Porém
poderia chegar em diversas regiões.
*É comum o indivíduo se sentir saciado o tempo inteiro por conta do tamanho do parasito.
*A teníase vai ter uma característica crônica pelo tempo.
Manifestações clínicas - Cisticercose
Dependente de: número de cisticercos, tamanho, localização, estágio morfológico e resposta imune do hospedeiro.
● Neurocisticercose (NCC):
Acontece quando o cisticerco chega no encéfalo e nesse local causam processos inflamatórios que vão levar a
calcificação dos cisticercos. É a manifestação mais grave.
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A depender da região onde tenha calcificação o dano será extremamente considerável e irreversível, não tem
recomendação cirúrgica para esses casos.
- Fortes dores de cabeça, náuseas, vômitos, crises do tipo epilépticas, hidrocefalia, distúrbios visuais,
quadros psicóticos, desordem mental (delírios), alucinações e hipertensão craniana.
“As manifestações clínicas da neurocisticercose dependem de vários fatores: tipo morfológico (formas císticas simples e
racemosa), número, localização e fase de desenvolvimento do parasito, além das reações imunológicas locais e a
distância do hospedeiro. Da conjunção desses fatores resulta em um quadro pleomórfico, com multiplicidade de sinais e
sintomas neurológicos, inexistindo um quadro patognomônico.
A neurocisticercose de localização parenquimatosa é habitualmente associada a bom prognóstico. Pacientes com
pouca quantidade de cisticercos frequentemente são assintomáticos, embora alguns apresentem crises epilépticas. Em
contraposição, pacientes com infecção maciça podem apresentar síndrome de hipertensão intracraniana, crises de difícil
controle medicamentoso e déficit cognitivo.
As crises epilépticas são unanimemente descritas como a manifestação mais frequente, ocorrendo em 70 a 90% dos
pacientes, já a neurocisticercose é tida como a principal causa de epilepsia de início tardio nos países endêmicos.
No sistema ventricular, os cisticercos podem acarretam hipertensão intracraniana secundária à hidrocefalia.” (NEVES,
2016)
● Cisticercose ocular:
- Opacificação do humor vítreo, uveítes e descolamento de retina (cegueira total ou parcial).
“Na cisticercose ocular sabe-se que o cisticerco alcança o bulbo ocular através dos vasos da coroide, instalando-se na
retina. A larva se desenvolve aí, provocando o descolamento ou perfuração e alcançando o humor vítreo. As
consequências da cisticercose ocular são: reações inflamatórias exsudativas que promoverão opacificação do humor
vítreo, sinéquias posteriores da íris, uveítes ou até pantoftalmias. Essas alterações, dependendo da extensão, promovem a
perda parcial ou total da visão e, às vezes, até desorganização intraocular e perda do olho. O parasito não acomete o
cristalino, mas pode levar à sua opacificação (catarata).” (NEVES, 2016)
● Cisticercose subcutânea, muscular e cardíaca.
“A cisticercose muscular ou subcutânea em geral é uma forma assintomática. Os cisticercos aí instalados desenvolvem
reação local, formando uma membrana adventícia fibrosa. Com a morte do parasito há tendência à calcificação. Quando
inúmeros cisticercos instalam-se em músculos esqueléticos, podem provocar dor, fadiga e cãibras (quer estejam
calcificados ou não), especialmente quando localizados nas pernas, na região lombar e na nuca. No tecido subcutâneo, o
cisticerco é palpável, em geral indolor e algumas vezes confundido com cisto sebáceo.
A cisticercose cardíaca pode resultar em palpitações e ruídos anormais ou dispneia quando os cisticercos se instalam
nas válvulas.” (NEVES, 2016)
Giulia Magno Rocha
Profilaxia
● Construção de pocilgas adequadas, fossas sépticas ou latrinas, ligadas à rede de esgotos.
● Tratamento do homem infectado.
● Destruição das tênias eliminadas (incineração).
● Inspeção de carcaças nos matadouros.
● Educação sanitária.
Tratamento
Teníase:
● Praziquantel:
- Provoca perda de íons Ca 2+ e paralisia na musculatura do verme.
- Elevada taxa de cura.
● Niclosamida (clorossalicilamida): provoca distúrbio na fosforilação oxidativa do verme.
Cisticercose:
Poucos cistos.
● Albendazol - 15 a 20 mg/kg/dia por 8 dias:
- Associado a um corticosteroide.
- Cistos numerosos não respondem ao tratamento.
*Existem técnicas de inserir Albendazol diretamente no globo ocular para a eliminação do parasito.
● Tratamento cirúrgico:
- Caro e de mau prognóstico.
*Atualmente se trata esse parasita com Annita, e Ivermectina tem eficácia considerável.
Diagnóstico
● Clínico:
- Teníase: anamnese.
- Cisticercose: técnicas radiológicas e tomográficas.
● Parasitológico:
É o ideal.
- Pesquisa e caracterização de proglotes → Tamisação.
- Pesquisa de ovos com morfologia específica → Hoffman Pons e Janner (HPJ) – baixa sensibilidade, fita
gomada.
● Imunológico:
- LCR e soro.
- Pesquisa de anticorpos específicos.
Giulia Magno Rocha
Ovo de Taenia sp.
Giulia Magno Rocha
Aula 10 - Parasitologia
GiuliaMagno Rocha
Giardíase
Todo indivíduo com HIV tem AIDS? Não. Embora esteja falando da mesma coisa, são situações que ocorrem em
momentos distintos.
O indivíduo que contrai HIV será inicialmente portador. O vírus tem como característica ter tropismo pelos linfócitos TCD4.
Os linfócitos TCD4 são reguladores, têm função na resposta imune adaptativa por ativar e regular a resposta imune seja
ela humoral, através da expansão de linfócitos T, seja resposta imune celular através da ativação dos linfócitos TCD8,
ativando fagócitos. Com os linfócitos TCD4 ativados se produz mais citocinas e ativa mais fagócitos, ou seja, tem a função
de controle da resposta imune, principalmente de resposta imune especializada.
O vírus HIV possui uma proteína, dentre várias proteínas que recobrem o envelope, possui uma chamada de gp 120 e
essa assim como outras tem o papel de que quando elas entram no organismo do hospedeiro interagem com os linfócitos
TCD4. Então, a proteína CD4 e os receptores que estão nos linfócitos TCD4, que são a CXCR4 e CCR5 fazem com que o
vírus se ancore na célula e essa adesão, que é extremamente forte e faz com que o material genético viral consiga
adentrar o citoplasma da célula e em seguida o núcleo da célula.
Se está falando de um retrovírus e esse tem como característica carregar material genético RNA, então vai precisar da
enzima transcriptase reversa. A transcriptase reversa converte a molécula de RNA em DNA e dessa forma o material
genético viral que será alinhado ao material genético do hospedeiro, a célula do hospedeiro passa a transcrever proteínas
virais ao ponto que essa célula à medida que liberar novos vírus será destruída.
O indivíduo que inicia o processo de infecção ainda tem os seus linfócitos TCD4 íntegros, com o passar da evolução da
infecção, a taxa de linfócitos TCD4 cai, porque o ciclo viral leva à destruição dessas células. O indivíduo que tem queda
dos linfócitos TCD4 vai se tornar imunossuprimido a AIDS.
A AIDS é a síndrome da imunodeficiência adquirida e essa é a diminuição da concentração de linfócitos TCD4. O indivíduo
que não tem linfócitos TCD4 vai ter grande dificuldade de ativar a resposta imune humoral, resposta imune celular - os
linfócitos TCD8 e terá dificuldade de ativar mais células da resposta imune inata, dessa forma se tornará suscetível a
contrair diversas outras infecções que estiverem ao redor dele.
As outras infecções são chamadas de oportunistas, porque elas se aproveitam da queda da resposta imune,
principalmente a adaptativa e com a queda dos linfócitos TCD4 vai se encontrar um ambiente com diminuição de
inflamação e os outros agentes infecciosos se aproveitam e conseguem colonizar o hospedeiro infectado, inclusive pode
matar o hospedeiro. Esses indivíduos não possuem resposta pró-inflamatória (resposta Th1) suficiente para controlar o
agente infeccioso, então um parasito como a giárdia é facilmente encontrado em meios aquosos, alimentos que possuem
resíduo oro-fecal, e esse parasito conseguirá se aderir na mucosa e causar processo infeccioso forte, pode levar o
indivíduo a quadros clínicos graves.
Existem diversos oportunistas e um dos principais é a giárdia.
O indivíduo que contrai a giardíase, quando desenvolve as manifestações clínicas existe relação com imunossupressão,
nesse caso seria imunossupressão causada por HIV.
Só o vírus HIV causa imunossupressão? Não. O uso de corticoides a longo prazo leva a imunossupressão, outros
agentes virais como o vírus HTLV (mesma família do HIV).
O HTLV promove destruição dos linfócitos TCD4 e leva a supressão imunológica, e é considerado uma IST.
Os parasitos ou infecções oportunistas podem levar o indivíduo à morte.
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Giardíase
● Filo: Sarcomastigophora.
● Classe: Zoomastigophorea.
● Ordem: Diplomonadida.
● Família: Hexamitidae.
● Gênero: Giardia.
● Espécie: Giardia duodenalis.
(Sinonímias: G. lamblia e G. intestinalis).
A principal espécie de importância clínica é a G. lamblia (duodenalis).
Epidemiologia
● A giardíase tem distribuição mundial > 1 milhão de casos por ano.
Apenas uma pequena parcela dos indivíduos vão desenvolver manifestações sintomáticas, principalmente os indivíduos
considerados imunossuprimidos.
Não necessariamente a imunossupressão está relacionada com a infecção pelo vírus HIV; a imunossupressão pode ser
transitória e depois a resposta imune tende a voltar ao normal, mas a imunossupressão no caso do vírus HIV pode ser
progressiva a crônica.
● “Diarreia dos viajantes”- qualidade questionável da água;
Indivíduos que viajam para locais que têm deficiências relacionadas a saneamento básico e a tratamento de água
contraem formas evolutivas da giárdia e estabelecem quadro infeccioso a depender da carga parasitária.
Quanto maior a carga parasitária de cistos ingeridos, maior será a concentração de trofozoítos no intestino.
Tem relação direta com a qualidade da água.
● Ocorre principalmente em crianças de 8 meses a 10-12 anos.
● A eliminação de cistos pelo indivíduo infectado não é constante.
Qualquer outro humano e animal infectado pode eliminar cistos do parasito.
Ao eliminar o cisto da giárdia pode parasitar outros indivíduos.
Giulia Magno Rocha
● O cisto resiste até dois meses na água.
O cisto é uma forma evolutiva de proteção, consegue sobreviver no meio aquoso por até 2 meses.
● Causa mais comum de diarreia aguda em crianças e diarreia crônica em adultos.
O comum são quadros diarreicos, então o cisto se transforma em trofozoíto e essa transformação traz as principais
manifestações da giardíase, sendo que a principal manifestação é a diarreia severa e aguda. A depender de quem tenha
essa diarreia, o quadro pode levar a intensa desidratação e se for recém-nascido pode levar a óbito.
Formas evolutivas - Trofozoítos
O cisto é ingerido e esse chega no estômago, sofre ação do ácido clorídrico e sofre desencistamento, deixará de ser cisto
e se transformará em trofozoíto. O trofozoíto consegue se aderir na mucosa do intestino delgado, o parasito na mucosa faz
um fenômeno conhecido como atapetamento e é como se fosse um tapete de parasitos na mucosa intestinal.
● Encontrado no intestino delgado (principalmente duodeno e jejuno).
● Forma responsável pela patogênese.
Formas evolutivas - Trofozoítos
Apresenta dois núcleos, duas estruturas chamadas de disco ventral (servem para adesão na mucosa e cria sistema de
adesão e vácuo na mucosa intestinal), tem estruturas centrais, que são chamadas de corpos medianos (dão sustentação
a todo corpo do trofozoíto), pode ter de 6 a 8 flagelos distribuídos pelo corpo.
- Formato de “pêra”.
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“O trofozoíto é encontrado no intestino delgado, sendo a forma responsável pelas manifestações clínicas da infecção.”
(NEVES, 2016)
Formas evolutivas - Cistos
● Encontrado no íleo e ceco (eliminados nas fezes).
● Forma infectante.
O cisto é uma forma de proteção, à medida que um trofozoíto sofre algum tipo de agressão, por exemplo pelos sais
biliares, variação de pH, pela resposta pró-inflamatória, esse trofozoíto se encista. Ao se encistar cria uma dupla camada
de proteção. Junto com o material fecal o cisto será eliminado para o meio externo.
Cada cisto pode dar origem até 4 trofozoítos; cada cisto pode ter 4 núcleos e cada um desses pode dar origem a um
trofozoíto diferente, e ainda assim esse núcleo pode sofrer divisão. Cada trofozoíto pode ter um par de núcleos.
Em amostra fecal pode identificar a presença do cisto, mas na diarreia se tem concentração de trofozoítos devido
ao fluxo intenso.
Os trofozoítos conseguem se desprender da mucosa intestinal e se misturam ao bolo fecal.
Transmissão
● Ingestão de cistos maduros:
- Águas não tratadas ou cloradas.
- Alimentos contaminados (moscas e baratas).
- Contato pessoal (mãos contaminadas, locais de aglomeração, etc.)
- Contato sexual (transmissão oral-fecal).
- Contato com animais domésticos (?)
*Animais domésticos podem possuir giárdia e eliminar os cistos no material fecal, infectando os demais.Ciclo biológico
A pessoa ingere os cistos maduros do parasito e o cisto entra em contato com o ácido clorídrico, que vai agir sobre o cisto
e fazer o desencistamento, ou seja, a dupla membrana do cisto vai se romper e estimular que o cisto se transforme em
trofozoíto. O trofozoíto tem como local de adesão um ambiente menos hostil, que é o intestino delgado, principalmente as
regiões que têm maior absorção intestinal (duodeno e jejuno).
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No intestino delgado os trofozoítos sofrem a divisão binária, promovendo o atapetamento.
● Estímulos para o encistamento:
- Ação dos sais biliares, influência do pH intestinal e o destacamento da mucosa (ação da resposta imune
local).
Fatores que podem levar o trofozoíto a se encistar novamente: pH, presença de sais biliares, maior produção de IgA - leva
a maior produção de muco e a eventos diarreicos.
*Nas fezes normais tem a presença dos cistos e na diarreia pode ter presença de trofozoítos.
“Giardia é um parasito monoxeno de ciclo biológico direto. A via normal de infecção do homem é a ingestão de cistos.
Poucos cistos são necessários para infectar o hospedeiro, sendo que 10 a 100 formas são suficientes para iniciar a
infecção. Após a ingestão, o cisto passa por um processo de desencistamento, que tem início no meio ácido do estômago
e completa-se no duodeno e no jejuno.
Os trofozoítos multiplicam-se por divisão binária longitudinal e, assim, colonizam o intestino, onde permanecem aderidos à
mucosa por meio do disco adesivo. O ciclo se completa pelo encistamento do parasito e sua eliminação para o meio
exterior. Este processo pode ter início no baixo íleo, mas o ceco é considerado o principal sítio de encistamento. Não se
sabe se os estímulos que conduzem ao encistamento ocorrem dentro ou fora do parasito; entretanto, destacam-se fatores
como a influência do pH intestinal, a concentração de sais biliares e o destacamento do trofozoíto da mucosa. A recepção
e a condução desses estímulos levarão à expressão de genes específicos, responsáveis pela codificação de moléculas da
parede cística e pela biogênese de organelas secretoras envolvidas no transporte, secreção e organização dos
constituintes deste envoltório. Assim, ao redor do trofozoíto é secretada pelo parasito uma membrana cística resistente,
que tem quitina na sua composição. No interior do cisto ocorre a nucleotomia, podendo ele apresentar-se então com
quatro núcleos. Os cistos produzidos são excretados juntamente com as fezes do hospedeiro, podendo permanecer
viáveis por vários meses no meio ambiente, desde que em condições favoráveis de temperatura e umidade.” (NEVES,
2016)
Giulia Magno Rocha
Patogenia
Mecanismos: Multifatorial.
● Alterações no epitélio intestinal sem que haja invasão tissular e celular.
● Liberação de substância citopáticas na luz intestinal.
● Alteração da estrutura das microvilosidades – Má absorção.
● “Atapetamento” da mucosa e impedimento da absorção.
● Ativação de intenso processo inflamatório.
- Correlação positiva entre grau de infiltração linfocitária e intensidade de má absorção.
● Ação das prostaglandinas de mastócitos e monócitos (agem sobre a motilidade intestinal, provocando
diarreia).
● Estímulo para hipersecreção ativa de cloreto na mucosa intestinal (acúmulo de fluido na luz intestinal).
Os mecanismos envolvidos na patogênese, ou seja, no dano tecidual envolvido está basicamente relacionado a adesão do
trofozoíto na mucosa. A adesão na mucosa estimula uma resposta inflamatória no intestino delgado; tem mecanismos de
resposta pró-inflamatória e isso é fruto do atapetamento, da ligação dos trofozoítos na mucosa intestinal.
A resposta intestinal faz de tudo para não inflamar, para que se tenha menos inflamação, então tem uma resposta
modulatória e é muito mais Th2.
Sem precisar que haja invasão, vai se aderir e ao ocorrer isso começa a estimular a liberação de várias proteínas e essas
podem causar algum dano na mucosa intestinal, a medida que a infecção vai cronificando pode se transformar em uma
resposta extremamente inflamatória, então inicia o processo de adesão com uma resposta mais regulatória. Ao longo da
cronificação do processo serão ativados mecanismos de resposta pró-inflamatória (Th1) e isso é fruto do atapetamento, da
ligação dos trofozoítos na mucosa intestinal.
Giulia Magno Rocha
Qualquer estímulo lesivo a uma célula vai estimular a liberação de fosfolipase A2. Entre os fosfolipídios têm o
ácido graxo, e a fosfolipase A2 converte os ácidos graxos em ácido araquidônico.
O ácido graxo é convertido em ácido araquidônico quando tem alguma lesão celular, nesse caso quem promove a lesão
celular é a adesão mecânica do trofozoíto na célula e a liberação enzimática. Quando tiver a formação do ácido
araquidônico vai ter a produção de algumas enzimas, como a ciclooxigenase e a lipoxigenase.
A ciclooxigenase basicamente vai transformar o ácido araquidônico nas prostaglandinas e essas são substâncias
mediadoras inflamatórias, ou seja, vão mediar o processo inflamatório. Graças às prostaglandinas se tem fenômenos
como vasodilatação, aumento de permeabilidade vascular e mais migração de células inflamatórias. Se antes teria um
processo inflamatório brando, do tipo Th2, agora na cronificação do processo inflamatório começa a se tornar mais
inflamatório do que regulatório, todos esses mecanismos vão facilitar uma resposta imune do tipo Th1 (que tem como
característica a inflamação, são citocinas como TNF, IFN, IL-1β).
A adesão do parasito na mucosa intestinal vai levar a lesão celular. A medida que se tem esse processo inflamatório
ocorrendo, terão células da resposta pró-inflamatória migrando para a região, e quanto mais inflamação e mais
atapetamento, menor será a absorção nutricional; o indivíduo pode gerar a síndrome da má absorção intestinal, para
de absorver macro e micronutrientes, principalmente complexo vitamínico, como o complexo B, por exemplo.
Quanto mais dano tecidual, maior será a liberação de íons cloreto, tendo mais estímulo das células caliciformes e assim
terá mais muco. É por isso que as fezes diarreicas ficam mais fluidas e têm fluxo mais forte, porque o parasito estimula o
aumento de secreção de cloreto.
Imunidade
O normal é que se tenha uma resposta imune protetora, sendo normal ter produção de IgA (estimula a produção de muco),
terá produção de IgG e essa neutraliza o parasito e consegue destruí-lo pelo sistema complemento.
As células da resposta imune podem levar ao controle da infecção parasitária na maioria dos indivíduos.
● Presença de imunidade protetora:
- Infecção de natureza auto limitante.
- Detecção de anticorpos específicos.
- Controle da resposta imune por monócitos.
- Maior susceptibilidade em imunossuprimidos.
- Menor susceptibilidade em indivíduos de área endêmica.
● Resposta humoral (IgM, IgG e IgA secretória).
● Resposta celular (linfócitos T e monócitos).
Sintomatologia
Diversos quadros clínicos: assintomáticos → diarreia aguda.
● Portador assintomático:
- Eliminam cistos por mais de 6 meses.
● Fase aguda (primo-infecção):
- Diarreia aquosa, odor fétido, gases com distensão e dor abdominal.
- Muco e sangue raramente presentes.
- Duração de poucos dias.
● Fase crônica (imunidade):
- Sintomas podem persistir por muitos anos.
- Episódios de diarreia que podem ser contínuos, intermitentes ou esporádicos.
- Má absorção de gorduras, vitaminas lipossolúveis.
Giulia Magno Rocha
- (A, D, E e K), vitamina B12, ferro, xilose, lactose, etc.
(Síndrome da má absorção).
- Esteatorreia (excesso de gordura nas fezes), mal estar e perda de peso.
Período de incubação: até 15 dias.
*Em pacientes que têm HIV, o simples fato de ter a infecção pelo vírus HIV não os torna imunodeprimidos. Porém, se o
indivíduo que tem o vírus HIV desenvolver a síndrome de imunodeficiência, será um portador do vírus e é imunodeprimido,
dessa forma essa pessoa não possuirá nenhum dos mecanismos de controle, tendo infecção progressiva,
levando à cronicidade. Os sintomaspodem persistir por anos, pode ter diarreia crônica, desenvolver síndrome de má
absorção de gorduras, de vitaminas (principalmente vitamina A, complexo B), diminuir a absorção de ferro, etc. Como tem
má absorção de gorduras, pode ter fenômenos como esteatorreia, que é o acúmulo de gordura nas fezes e tem perda de
peso severa. Todos esses sintomas podem levar a complicações graves no indivíduo, porém nas pessoas que têm boa
resposta pró-inflamatória irá desenvolver fenômenos de fase aguda, com boa regulação de IgA, alta produção de muco e a
infecção será autocontrolada.
Profilaxia
São recomendadas:
● Medidas de higiene pessoal (lavar as mãos).
● Destino adequado das fezes (fossas sépticas, redes de esgoto, etc).
● Proteção alimentar.
● Tratamento da água (filtros de areia e de terra).
● Tratamento precoce dos doentes e verificação da fonte de contaminação.
Diagnóstico
● Clínico:
- Sugestivo em crianças com diarreia (esteatorreia - excesso de gordura nas fezes), irritabilidade, insônia,
náuseas e vômitos, perda do apetite e dor abdominal.
O diagnóstico clínico pode sugerir, mas o ideal é o parasitológico através da amostra de fezes.
“Em crianças de 8 meses a 10-12 anos, a sintomatologia mais indicativa de giardíase é diarreia com esteatorreia,
irritabilidade, insônia, náuseas e vômitos, perda de apetite (acompanhada ou não de emagrecimento) e dor abdominal.
Embora os sintomas sejam muito característicos, é conveniente a comprovação por exames laboratoriais.” (NEVES)
● Laboratorial:
I. Parasitológico:
É o ideal.
- Fezes formadas (cistos) – preparações a fresco (método direto), métodos de sedimentação e concentração
(HPJ, Faust e Ritchie).
- Fezes diarreicas (trofozoítos) – método direto ou esfregaços corados com Hematoxilina Férrica
Observação: Observar “período negativo” - 10 a 20 dias. Amostras alternadas.
- Exame do fluido duodenal e biópsia jejunal.
- “Enterotest”
II. Imunológico:
- Imunofluorescência indireta e ELISA (detecção de coproantígenos ou anticorpos anti-Giardia).
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Enterotest:
Não é mais utilizada na maioria dos laboratórios.
● Fio de nylon enrolado numa cápsula gelatinosa com uma extremidade livre.
● Cápsula ingerida em jejum.
● Após 4 horas (mínimo) o fio é retirado.
● O muco aderido ao fio é examinado (trofozoíto).
Tratamento
O de primeira escolha é o Metronidazol, sendo a droga mais eficaz para o controle da Giardíase.
O Albendazol e o Mebendazol conseguem eliminar o processo infeccioso mais inicial, porém se o indivíduo já tem a
Giardíase estabelecida o ideal é o Metronidazol.
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Cistos e trofozoítos de Giardia duodenalis
Trofozoítos de Giardia duodenalis
● Preparação corada com hematoxilina férrica.
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Trofozoítos de Giardia duodenalis
● Preparação corada com hematoxilina férrica.
Cistos da Giardia duodenalis
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Mapa mental
Qual a via do sistema complemento é ativada para destruir o trofozoíto, a clássica ou alternativa? A via clássica.
● A via clássica é dependente de anticorpos, como o IgG.
● A via alternativa não depende de IgG, apenas precisa da proteína C3 para iniciar o sistema complemento.
● A via da lecitina não depende da produção de anticorpos.
Todas as vias têm em comum a destruição do parasito.
Por exemplo, tem um paciente com HIV positivo, sendo imunodeprimido e ele tem hipogamaglobulinemia (baixa produção
de IgG). Aqui qual via do complemento poderia ser ativada para controlar a infecção? Com exceção da clássica,
todas as outras duas vias podem ser ativadas.
Se esse paciente tiver deficiência da produção de anticorpos, ainda sim terão meios de controlar a infecção. Porém, esses
meios não são tão eficazes quanto se toda a resposta inflamatória estivesse funcionando.
Mapa mental:
O indivíduo suscetível ingere cistos e esses sofrem ação do ácido clorídrico e desencistam, principalmente no intestino
delgado na região do duodeno e jejuno (são regiões que têm intensa absorção nutricional). O trofozoíto irá se aderir a
mucosa, fazer divisão binária (2-4-8-16), promover atapetamento e proporcionar manifestações clínicas.
As principais manifestações clínicas: má absorção intestinal, estímulo à diarreia, ou seja, produção de IgA e
estímulo de células caliciformes, deficiência vitamínica, porém o trofozoíto pode voltar a se encistar.
Volta a se encistar sob influência dos sais biliares, quando a variação de pH estiver atacando o trofozoíto, o mesmo pode
voltar a formar cisto e ser eliminado junto do material fecal.
Todo mundo pode adquirir cistos de giárdia, porém os indivíduos imunossuprimidos podem desenvolver
manifestações de maior gravidade, inclusive manifestação crônica, principalmente o indivíduo portador do vírus
HIV e que não controla a infecção, gerando a síndrome da imunodeficiência adquirida.
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*O vírus HIV possui as proteínas gp120 e gp41 e essas vão interagir com receptores que são localizados nos linfócitos
TCD4. O CXCR4 e CCR5 penetram e começam o ciclo de produção viral no interior dos linfócitos TCD4, a medida que tem
quebra de TCD4 vai se tornando imunodeprimido, sem o linfócito TCD4 não consegue ativar a produção de linfócito B de
forma eficaz e de linfócito TCD8.
Sem a produção de linfócito B terá a produção de IgA e IgG diminuída, ou seja, a imunossupressão pode proporcionar
para o trofozoíto as manifestações crônicas, como a diarreia, má absorção intestinal, deficiência vitamínica, etc.
*O principal mecanismo que consegue destruir o parasito é o sistema complemento.
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Aula 11 - Parasitologia
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Leishmanioses
Taxonomia
● Reino: Protista.
● Filo: Sarcomastigophora → núcleo simples, flagelo.
● Subfilo: Mastigophora.
● Classe: Zoomastigophora → sem cloroplasto, flagelo.
● Ordem: Kinetoplastida → cinetoplasto (DNA).
● Família: Trypanosomatidae → flagelo livre ou membrana ondulante.
● Gênero: Leishmania.
● Subgênero: Viannia e Leishmania.
● Espécie: Leishmania spp.
Mais de 20 espécies diferentes - doença homem.
Todas essas trazem algum tipo de dano para o humano.
Leishmaniose: uma doença negligenciada
● Doença negligenciada: doenças que não apresentam atrativos econômicos para o desenvolvimento de fármacos
(ANVISA, 2006).
A leishmaniose é uma doença negligenciada, sendo comumente contraída por pessoas da zona rural e que são na grande
maioria lavradores, são pessoas que estão à margem da sociedade, normalmente são pobres e por isso, não há interesse
econômico da indústria farmacêutica em criar novos medicamentos para o tratamento da doença.
É uma doença que pode matar; se usa o mesmo medicamento para tratamento há mais de 30 anos e esse tem sérios
efeitos colaterais. O medicamento é administrado via parenteral, ou seja, precisa que a pessoa esteja em um posto de
saúde, recebe o medicamento na veia.
Leishmaniose: Classificação
● A Leishmaniose pode se apresentar na forma tegumentar ou visceral.
- Leishmaniose visceral: o parasito do gênero Leishmania de uma espécie em específico consegue se disseminar
chegando em órgãos nobres (fígado, baço e medula) e nesses vão causar um dano que inicialmente pode ser
reversível, mas a depender do estado fisiológico do indivíduo pode levar a morte. A visceral é a forma mais
grave entre todas as manifestações clínicas da Leishmaniose.
- Leishmaniose tegumentar: tem manifestações clínicas relacionadas à pele e mucosas.
● A forma tegumentar é classicamente dividida em cutânea e mucosa (LM).
- Leishmaniose cutânea localizada (LC):
Aqui o indivíduo tem uma ferida.
- Leishmaniose cutânea disseminada (LD):
O indivíduo pode ter até mil feridas espalhadas pelo corpo inteiro.
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➢ Leishmaniose cutânea difusa (LCD):
É causada por uma espécie específica, o indivíduo não tem feridas espalhadas pelo corpo, tem bolhas distribuídas por
todo o corpo, principalmente distribuídas na região da face, pode se tornar desfigurante.
➢ Leishmaniose cutâneo-mucosa (LCM):
O indivíduo inicia com uma ferida na pelee essa consegue progredir para lesões na região nasofaríngea; a pessoa perde
o septo nasal e o palato. O parasito consegue promover uma destruição em toda a região de mucosa, geralmente precisa
fazer cirurgia de reconstrução, principalmente na região nasofaríngea.
Etiologia
● Ásia, África e Europa:
Mais em regiões ao sul da Europa.
- L. major.
- L. tropica.
- L. aethiopica.
- L. donovani.
- L. infantum.
● América Latina:
- L. braziliensis*
- L. amazonensis
L. mexicana
L. peruviana.
- L. guyanensis*
- L. panamensis
- L. chagasi
A L. braziliensis e a L. amazonensis vão causar apenas a forma tegumentar da doença, só causam danos na pele e
mucosas. A L. chagasi causa a forma visceral da doença.
Morfologia - formas evolutivas
● Forma amastigota (forma intracelular):
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● Forma promastigota (formas livres):
Formas amastigotas (hospedeiro vertebrado)
É a forma intracelular. Parasita principalmente células do sistema fagocitico, ou seja, macrófagos, células dendríticas e
em menor concentração os neutrófilos. Tem tropismo, predileção em colonizar essas células, que seriam justamente as
que iriam destruí-las.
● Ovoides ou esféricas.
Tem formato bem característico, é visualizada sempre dentro de uma célula (macrófago, célula dendrítica), tem por
característica formato oval.
● Cinetoplasto (mitocôndria especializada rica em DNA) em forma de bastão.
Percebe-se duas estruturas, o núcleo (maior) e o cinetoplasto (menor), que é um resíduo de material genético do parasito.
Tem dois grupos de material genético, o DNA presente no núcleo da célula e o resíduo de material genético presente no
cinetoplasto, o resíduo de DNA no cinetoplasto é fruto das divisões binárias; fazendo mapeamento genético do parasito é
possível saber a fonte, de onde o mesmo veio, conseguindo mapear espécies através do resíduo de material genético que
veio de uma divisão celular.
● Ausência de flagelo livre.
Formas promastigotas (hospedeiro invertebrado)
São as formas livres. A forma de infecção no humano vai ser dada através das promastigotas, é a forma de invasão nas
células.
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A promastigota é a forma infectante.
● Alongadas com flagelo livre e longo.
Possui flagelos e esses são a forma de locomoção, contudo a forma evolutiva que vai parasitar uma célula é a forma
amastigota.
● Extracelular.
● Metacíclica.
É a forma relacionada à invasão de uma célula, tem um formato pontiagudo justamente para interagir com a célula-alvo e
penetrá-la, perde o flagelo e começa a se transformar em amastigota. A promastigota está presente principalmente no
hospedeiro, que é invertebrado, ou seja, no inseto. O inseto ao inocular a saliva, inocula junto com a saliva as formas
promastigotas que vão conseguir, no tecido, invadir células fagocíticas, principalmente os macrófagos e células
dendríticas.
Reprodução da Leishmania spp.
O parasito promove reprodução assexuada, ou seja, reprodução binária simples. Acontece tanto na forma amastigota
quanto na forma promastigota. Contudo, a forma promastigota só vai se dividir dentro do intestino do inseto.
É um ciclo heteroxênico.
Quem invade é a promastigota, mas o ciclo de divisão binária é feito pelas amastigotas.
● Divisão binária:
- Flagelo - núcleo - cinetoplasto - fenda longitudinal (inseto vetor).
- Amastigotas - replicação no macrófago.
O ciclo de divisão ocorre dentro das células com as amastigotas.
- Indícios de troca de material genético.
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Transmissão - vetores
● Picada do inseto hematófago.
● Flebotomíneo – gênero Lutzomyia.
● Birigui, mosquito-palha, tatuquira.
Precisa ter o inseto fêmea de flebotomíneo do gênero Lutzomyia, tem diversas espécies, mas o Lu. longipalpis é o que
mais consegue captar parasitos e é o principal transmissor das espécies que causam a Leishmaniose visceral. Esse inseto
possui hábitos noturnos, sai para fazer o repasto sanguíneo a partir das 17h até mais ou menos às 19h, que é o pico
máximo, é o período que o inseto está fora do seu esconderijo consumindo sangue.
As fêmeas consomem sangue para maturação dos ovos (repasto sanguíneo) e os machos consomem a seiva de plantas.
Foi descoberto que o inseto, principalmente o macho, tem predileção por uma planta, a cannabis sativa (consome a seiva).
● Leishmaniose tegumentar:
- Lu. intermedia, Lu. migonei, Lu. Fischeri, Lu. pessoai, Lu. wellcomei, Lu. Whitmani.
● Leishmaniose visceral: Lu. longipalpis.
Reservatórios
Existem animais silvestres como a paca, cutia, preá, que são reservatórios do parasito; o inseto pica o reservatório e
obtém o sangue com o parasito e depois vai até uma pessoa e transmite o mesmo.
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● Leishmaniose tegumentar:
- Roedores silvestres (Oryzomys sp. Rattus sp.).
- Marsupiais (Didelphis spp.).
- Edentados (Agouti paca - Paca, Dasyprocta azarae – Cutia).
- Cão doméstico.
● Leishmaniose visceral:
- Canídeos silvestres (Cerdocyon thous, Lycalopex vetulus – Raposas).
- Cão doméstico.
*O cão pode ser reservatório assintomático ou não, os principais sintomas tem a ver com queda de pelos, irritabilidade,
aumento das unhas - hiperqueratose. O cão precisa ser sacrificado.
➢ Homem - hospedeiro acidental.
O homem entra nesse ciclo (ciclo silvestre) de forma acidental, quando vai colonizar o ambiente que é extremamente
dominado por esses animais.
Ciclo biológico
O ciclo é o mesmo na Leishmaniose visceral e na tegumentar.
O início se dá quando o inseto do gênero Lutzomyia (fêmea) faz o repasto sanguíneo em um ser humano. A fêmea durante
o repasto sanguíneo elimina saliva, que possui algumas propriedades anticoagulantes e anti-inflamatórias; com base
nesses elementos presentes na saliva do inseto, a promastigota sai junto com a saliva do inseto e é inoculada no tecido do
hospedeiro.
Na pele há grande concentração de macrófagos que irão fagocitar os parasitos, se não fagocitar, o parasito vai invadir.
Então, de qualquer forma, o parasito vai adentrar os macrófagos e dentro deste a promastigota vai se transformar em
amastigota. A amastigota é a forma de replicação, dentro dessas células as amastigotas vão se dividir, e essa
multiplicação intensa de amastigotas leva a destruição da célula.
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Uma vez a célula destruída, as amastigotas saem de dentro da mesma e vão ser fagocitadas por outros macrófagos que
estão no tecido ou um novo inseto pode fazer a ingestão dessas amastigotas ou dos macrófagos parasitados. No
intestino do inseto as amastigotas se transformam em promastigotas, vai haver divisão binária dentro do inseto e
começa tudo novamente.
Basicamente, o ciclo é: entrada de promastigota → promastigota entra no macrófago → dentro do macrófago se
transforma em amastigota.
Quem vai manter o ciclo no homem são as amastigotas, porém um novo inseto pode consumir as amastigotas e
nele elas se transformam em promastigota e vão infectar uma nova pessoa ou um novo animal.
*A promastigota no humano faz parte do início do ciclo, que é a entrada na pele e na célula-alvo, daí em diante terá
apenas amastigota; e é por isso que o inseto não ingere promastigota.
*A promastigota só fica livre no início do processo, na entrada e essa entrada dura poucas horas, após esse período as
mesmas não conseguem sobreviver fora de uma célula, ou seja, por isso se trata de um parasita intracelular obrigatório.
*A amastigota é fagocitada, no momento que sai da célula estará “livre” e aí vem um macrófago e a fagocita. Quando o
macrófago fagocita, o parasito consegue sobreviver dentro do mesmo.
*No inseto a reprodução é na forma promastigota e no homem amastigota.
Receptores de complemento
● C3b.
Quando o parasito entra no hospedeiro, rapidamente tem a ação do sistema complemento; a via alternativa é a mais
rápida e não depende de anticorpo, vai atuar tentando destruir o parasito, só que o parasito possui na sua membrana
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plasmática duas moléculas importantes: LPG (lipofosfoglicano) + GP63 (é uma glicoproteína), estas proteínas protegema
promastigota do sistema complemento, as duas proteínas inibem a ação do sistema complemento.
A GP63 quebra a proteína do sistema complemento, com isso, tem o parasito destruindo o sistema complemento do
hospedeiro e ele pega os fragmentos do sistema complemento e se recobre, faz como se fosse uma “colcha de retalhos”
das proteínas do sistema complemento, e aí o macrófago consegue reconhecer o parasito, consegue fazer com que o
macrófago o fagocite e quando isso acontece, será formado um vacúolo parasitóforo, que serve para destruir o parasito,
mas ele não é destruído porque está recoberto das proteínas do sistema complemento. Ou seja, o parasito provoca a sua
entrada no macrófago, se protege com as proteínas do sistema complemento, que evitam que ele seja destruído.
O ciclo é o mesmo para todas as formas clínicas, Leishmaniose visceral e tegumentar.
Leishmaniose visceral (LV)
A Leishmaniose visceral (LV) no Brasil é causada pelo agente etiológico L. chagasi, e o parasito estimula resposta
inflamatória completamente diferente das outras espécies. A Leishmaniose visceral é chamada de Calazar. É uma doença
crônica, grave e de alta letalidade (pode matar principalmente crianças em estado de nutrição deficiente).
● Endêmica em 62 países.
● Índia, Bangladesh, Nepal, Sudão e Brasil: 90% dos casos.
● É chamada de Calazar, febre dum-dum
● Agente etiológico:
- Leishmania (Leishmania) donovani.
- Leishmania (Leishmania) infantum.
- Leishmania (infantum) chagasi.
Os aspectos clínicos lembram muito a esquistossomose, o paciente tem ascite, distensão abdominal causada por
hepatomegalia e esplenomegalia.
Morfologia - LV
● Semelhante às espécies da leishmaniose tegumentar (amastigotas e promastigotas).
Ciclo biológico
● Amastigotas: sistema mononuclear fagocitário (macrófagos), órgãos linfóides (MO, linfonodos, baço e fígado),
rins, intestino, pulmões e pele, mais raramente: sangue no interior dos leucócitos, íris, placenta e timo.
O ciclo é o mesmo: o inseto faz o repasto sanguíneo → inocula promastigota → a promastigota invade os macrófagos.
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Patogenia - LV
● A pele é a porta de entrada para a infecção.
● Formação de um nódulo no local da inoculação (leishmanioma).
● Evolução para cura ou migração para as vísceras.
● Vísceras: infiltração de macrófagos, linfócitos e células plasmáticas.
● Disseminação hematogênica e/ou linfática.
O início da infecção por Leishmaniose visceral é igual ao da tegumentar. A porta de entrada é a pele, tem a inoculação do
parasito através da pele. No primeiro dia de infecção forma um nódulo (leishmanioma) no local da infecção. O parasito
ao entrar nos macrófagos se dissemina, chegando até os linfonodos e consegue migrar até outros tecidos, para o sistema
renal, sistema hepático, baço e isso é fruto da resposta inflamatória reduzida, da resposta inflamatória muito mais
regulatória, que é Th2.
Aqui acontece um fenômeno diferente, os macrófagos e as células dendríticas migram para os linfonodos para apresentar
para o linfócito, para que tenha resposta inflamatória. Ao migrar para os linfonodos, o parasito consegue estimular uma
diminuição de resposta inflamatória, faz com que a resposta ao invés de ser Th1, seja Th2 e com isso o parasito se
dissemina. O próprio parasito faz com que a resposta inflamatória do hospedeiro seja uma resposta Th2, fazendo com que
o parasito sobreviva mais, porque estimula resposta menos inflamatória, Th2 é uma resposta regulatória. Seria justamente
uma resposta mais inflamatória que destruiria o parasito.
Imunopatogênese na LV
Na Leishmaniose visceral se tem alta produção de IL-10, que é uma citocina regulatória, com isso terá alta produção de
células do tipo Th2, IL-4 (citocina envolvida na produção de anticorpo).
O parasito estimula no macrófago do hospedeiro a produção de citocinas regulatórias e o estímulo de uma resposta do tipo
Th2, regulatória. Se a resposta fosse inflamatória, teria a destruição do parasito e não é o que acontece.
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Na Leishmaniose visceral o próprio parasito é quem controla a resposta imune do hospedeiro, o motivo disso
ainda não se tem explicação, só se sabe que o parasito consegue modular a resposta para um tipo Th2. Isso faz
com que o parasito sobreviva muito mais e que o mesmo também se dissemine mais.
O macrófago fagocita a promastigota e essa se transforma em amastigota. A amastigota se replica dentro do macrófago; o
macrófago e a célula dendrítica tem a capacidade de migrar para os linfonodos, nos linfonodos os macrófagos fazem com
que o linfócito TCD4 se transforme em linfócito TCD4 mais Th2, são essas células regulatórias que vão favorecer a
disseminação do parasito e o mesmo chega em diversos órgãos.
As citocinas IL-10 e IL-4, por exemplo, são importantes para a disseminação parasitária. A resposta do tipo Th1 é pouca e
ineficaz nesse caso e é por isso que o parasito consegue chegar em outros tecidos.
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Quadro clínico - LV
● Febre intermitente, palidez de mucosas, hepatoesplenomegalia, emagrecimento e fraqueza.
Tem macrófagos no fígado e esse é chamado de célula de Kupfer; tem macrófago no baço para fazer a hemocaterese, que
é a destruição de hemácias com defeitos; pulmão também tem macrófagos alveolares → o parasito irá se disseminar para
os tecidos com maior concentração de macrófagos, então o indivíduo terá um quadro hepático e esplênico considerável,
gerando então a hepatoesplenomegalia.
● Tosse não-produtiva, diarreia, dor abdominal: fase aguda.
Terá dano pulmonar, porque o pulmão tem macrófagos. O parasito irá no intestino colonizar os macrófagos intestinais,
promovendo eventos diarreicos.
● Hemorragia gengival, edema, icterícia e ascite.
● Anorexia e desnutrição.
● Hemorragias digestivas e icterícia: gravidade.
● Hepatoesplenomegalia e ascite: aumento do abdome.
● Imunossupressão: infecções oportunistas.
● Anemia: destruição de eritrócitos no baço, fagocitose, hemólise.
● Leucopenia.
● Rins: glomerulonefrite proliferativa e nefrite.
● Linfonodos aumentados.
● Alterações pulmonares.
Tudo isso junto gera o quadro de visceralização da doença.
Em um indivíduo imunossuprimido, por exemplo, um quadro desse pode levá-lo à morte muito rápido, pode desenvolver
hemorragia digestiva. O pior de tudo é quando o parasita chega na medula, e ao chegar destrói as células medulares do
indivíduo, se for em crianças leva a imunossupressão e a morte.
Existem relatos de glomerulonefrite, por exemplo, causada por Leishmaniose visceral, o parasito consegue chegar até os
néfrons e estimula processo inflamatório na região dos néfrons. O indivíduo também terá aumento de linfonodos, fruto da
migração de parasitos.
Diagnóstico
O diagnóstico da Leishmaniose visceral no início é clínico. O diagnóstico clínico e a biópsia são os principais
métodos.
Dados epidemiológicos, característica da lesão e anamnese.
● Diagnóstico laboratorial:
- Exame direto de esfregaços corados: biópsia.
Método principal com punção de baço, fígado e nos piores casos uma punção de medula.
- Exame histopatológico: encontro de amastigotas ou infiltrado inflamatório.
- Cultura: tecido, aspirados, borda da lesão e linfonodos.
- PCR.
● Métodos imunológicos:
- Teste de Montenegro: hipersensibilidade tardia.
Inocula na pele do indivíduo os fragmentos do parasito e espera observar uma memória imunológica, ou seja, linfócitos
migrando para a região.
- Reação de imunofluorescência indireta: resposta humoral.
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Métodos Diretos:
● Métodos diretos - pesquisa do parasito:
- Exames diretos de esfregaços corados (Imprints, escarificação, punção aspirativa das lesões) –
Sensibilidade de 85%.
- Culturas em meios de NNN e LIT - Sensibilidade entre 60 – 80%.
- Biópsias da borda da lesão.
- Imuno-histoquímica.
- Inóculos em animais (hamster).
- Pesquisa de DNA do parasito.
- PCR.
Métodos Indiretos: Imunológicos.
● Sorologia:
Pode dosar a produção de anticorpos no caso da Leishmaniose visceral.
Se o parasito estimula respostamais do tipo Th2, levará a maior produção de anticorpos.
- ELISA ou IFI - sensibilidade próxima a 95 e 80% respectivamente.
- Western-blot - 70 a 90% de sensibilidade.
- PCR - sensibilidades maiores que 90% quando comparados com a cultura.
Intradermorreação de Montenegro (IRM):
Faz tanto para Leishmaniose visceral quanto tegumentar.
● Princípio: teste de hipersensibilidade tardia.
● Técnica: inoculação de um extrato antigênico de promastigotas (sonicado e liofilizado) na face anterior do
antebraço.
Se houve reação inflamatória, houve memória imunológica e essa junto com os sintomas clínicos do paciente trazem um
diagnóstico positivo.
● Leitura: após 48-72h medir o diâmetro da induração.
● Interpretação:
- Reação negativa: ausência de qualquer sinal no local de inoculação ou presença de uma pápula com diâmetro <
5 mm.
- Reação positiva: presença de pápula ou nódulo com diâmetro > ou = 5 mm.
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Leishmaniose tegumentar
As espécies que causam a Leishmaniose tegumentar estimulam a resposta do tipo Th1, que é uma resposta
extremamente forte e danosa.
O SUS é obrigado a oferecer cirurgia plástica de reconstrução para a reparação dos indivíduos, porém o que acontece
geralmente nas zonas rurais é que o indivíduo não tem fácil acesso aos postos de saúde e nem dinheiro.
● Protozoários unicelulares, heteroxênicos.
Epidemiologia
● 2014 – 90% casos notificados à OMS ocorreram no Brasil, Etiópia, Índia, Somália, Sudão do Sul e Sudão.
● 90% dos casos de mucocutânea ocorreram no Brasil, Bolívia e Peru.
● 350 milhões de pessoas estão em risco.
● +12 milhões de caso (2010).
● 1,5 milhões de casos/ano.
● Endêmicas em 88 países, 32 com notificação compulsória Brasil: portaria n 1.271, de 6 de junho de 2014.
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● Brasil:
- Brasil (2015): ~ 20mil casos c.d.:9,5 casos/100 mil habitantes.
A Bahia é um dos estados que tem mais Leishmaniose, principalmente na região sudeste da Bahia.
Leishmania spp.
● +20 espécies - doença no homem.
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Tem diversas espécies que causam a Leishmaniose tegumentar.
A Leishmania braziliensis e L. amazonensis são as principais espécies que vão causar Leishmaniose tegumentar
no meio.
Espécies de Leishmania spp. no Brasil
● Principais espécies encontradas causadoras da L. tegumentar:
- Subgênero Viannia:
➢ Leishmania (Viannia) braziliensis.
➢ Leishmania (Viannia) guyanensis.
- Subgênero Leishmania:
➢ Leishmania (Leishmania) lainsoni.
➢ Leishmania (Leishmania) shawi.
➢ Leishmania (Leishmania) amazonensis.
➢ Leishmania (Leishmania) naiffi.
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Distribuição de Leishmania spp. no Brasil
Características gerais
● Protozoário flagelado.
● Dois hospedeiros obrigatórios, heteroxênico.
● Habitat no vetor:
- Lúmen do trato digestivo.
- (Subgênero Leishmania: antestino interior/médio).
- (Subgênero Viannia: intestino anterior/médio/posterior).
● Hospedeiro vertebrado:
- Mamíferos silvestres ou domésticos.
- Homem - acidental.
● Células do sistema mononuclear fagocítico (SMF): macrófagos e células dendríticas.
Vetores da Leishmania sp.
● Família: Psychodidae.
● Subfamília: Phlebotominae.
● Gêneros:
- Phlebotomus – no Velho mundo.
- Lutzomyia spp - novo mundo.
● Fêmea:
- Hematófoga.
- Não possui bolsa copulatória na cauda.
- Faz repasto sanguíneo (hematofagia).
● Macho:
- Possui bolsa copulatória na cauda.
- Consome seiva de algumas plantas.
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Reservatórios da Leishmania spp.
● Depende do microambiente do vetor e da espécie de Leishmania.
● Tegumentares - (cutâneas e mucosas): roedores silvestres, cães, equinos, etc.
● No Brasil:
- L. braziliensis: cotias, pacas, roedores silvestres, ratos, cães e cavalos.
- L. amazonensis: marsupiais, pequenos roedores.
O principal reservatório são os roedores.
Imunopatogênese da Leishmaniose tegumentar
Há resposta inflamatória exacerbada, o macrófago produz alta concentração de citocinas como IL-12, TNF, IL-1 e IFN-γ. O
TNF e IL-1 são citocinas pirogênicas, que levam a dano tecidual e febre. TNF e IFN-γ são citocinas inflamatórias, o
parasito estimula a alta concentração de produção de citocinas inflamatórias. Quanto maior a produção dessas moléculas,
mais células serão ativadas e quanto mais forem ativadas haverá maior dano tecidual, tudo isso para tentar controlar o
parasitismo e por isso que o indivíduo tem lesão. A resposta pró-inflamatória é extremamente severa ao ponto de
destruir o parasito e o tecido do hospedeiro.
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Resistência e susceptibilidade
● LC.
● LM.
● LD.
● LCD.
● LV.
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O macrófago vai fagocitar, produzir óxido nítrico; dentro do macrófago vão ser produzidas moléculas de radicais de
oxigênio, principalmente óxido nítrico e esse vai tentar destruir o parasito, mas o óxido nítrico é um radical livre, então a
medida em que tenta destruir o parasito, ele vai destruir o parasito, à célula e as células ao redor.
A alta produção de óxido nítrico está diretamente relacionada à destruição tecidual observada na Leishmaniose
tegumentar.
Resposta imune na L.T.
● A resposta imune celular é variável conforme o quadro clínico:
- LC - presente.
- LMC - exacerbada.
- L difusa - suprimida.
● A resposta imune humoral está presente em todas as formas:
- Os níveis de anticorpos são elevados na forma difusa.
● Os títulos decaem após a cura.
● A suscetibilidade é universal. A infecção e a doença não conferem imunidade ao paciente.
Na Leishmaniose cutânea vai ter resposta inflamatória bem característica, pode ter os desdobramentos dessa resposta
inflamatória.
O indivíduo pode desenvolver a Leishmaniose mucocutânea, essa inicia com uma ferida na pele, e por algum
mecanismo de escape, o macrófago da pele consegue ser drenado por alguma via linfática e chega até a mucosa nasal.
Ao chegar na mucosa nasal estimula resposta inflamatória extremamente descompensada.
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Espectro de doenças causadas por Leishmania
Sabe-se que o paciente com Leishmaniose cutânea tem resposta inflamatória forte, porém se o macrófago que estava na
pele cair na via linfática e chegar até a região nasal irá desenvolver a Leishmaniose mucosa, que é uma resposta
inflamatória extremamente exacerbada, muito mais forte que somente a Leishmaniose cutânea.
*Quem causa a Leishmaniose mucosa é a espécie L. braziliensis, e quem causa a Leishmaniose cutânea no Brasil
é a espécie tanto L. amazonensis quanto L. braziliensis.
Tem alguns indivíduos, não se sabe o porquê, que podem disseminar os macrófagos pela pele e não para outros órgãos,
então nenhuma espécie dessa iria visceralizar.
Na Leishmaniose cutânea têm indivíduo com apenas uma úlcera que foi formada (resposta do tipo Th1), contudo o
macrófago que está nesse tecido pode escapar, cair nas vias linfáticas e chegar até a mucosa nasal, pode ser por um
acidente de percurso; se isso acontecer, a resposta que já era forte e Th1 fica mais forte ainda, essa resposta exacerbada
leva a destruição da mucosa, a pessoa pode perder o septo nasal e o palato.
O indivíduo pode disseminar o parasito somente na pele, sem chegar em outras vísceras, então a espécie L. braziliensis
pode promover úlceras no corpo inteiro, o macrófago consegue migrar na pele do indivíduo e deixam amastigotas, a
medida que isso acontecer as feridas vão aparecer no indivíduo.
*A L. amazonensis causa a Leishmaniose cutânea difusa, ou seja, é a única espécie que consegue que a resposta
não seja Th1, mas sim do tipo Th2. Apenas essa faz a supressão de resposta inflamatória, fazendo com que o
indivíduo gere pápulas/bolhas espalhadas pelo corpo inteiro.
Leishmaniose tegumentar - classificação
● Classificação:
- A forma tegumentar é classicamente dividida em cutânea e mucosa (LM).
Giulia Magno Rocha
- Se o indivíduo tem lesões espalhadas pelo corpo inteiro, o mesmo tem Leishmaniose disseminada, porque se
tem feridas então tem resposta do tipo Th1. Essa é causada pela L. braziliensis.
- Se a pessoa tiver nódulos/bolhas espalhadas pela pele o mesmo tem Leishmaniosecutânea difusa, sendo que
essa é causada pela L. amazonensis.
Mapa mental
Um indivíduo é parasitado quando um flebotomíneo (fêmea) fizer o repasto sanguíneo e inocular um parasito em um
indivíduo, o flebotomíneo pode antes ter consumido sangue de um reservatório (cães, roedores, etc). Então o flebotomíneo
absorve o parasito e no ser humano inocula o parasito e o que é inoculado será a promastigota.
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As promastigotas são liberadas na pele e vão usar o sistema complemento a favor das mesmas, as promastigotas tem
algumas proteínas (gp63 e LPG) e essas quebram o sistema complemento e protegem utilizando os fragmentos do
sistema complemento, fazendo isso conseguem penetrar no macrófago e utilizam o receptor do sistema complemento do
macrófago para poder entrar no mesmo. Quando entra no macrófago o que ocorre é a formação de um vacúolo e esse é
chamado de vacúolo parasitóforo, dentro deste o macrófago vai tentar destruir a amastigota, porém não conseguirá,
porque o parasito está envolvido com as proteínas do sistema complemento; apesar de não conseguir, o macrófago irá
tentar destruir através de radicais oxidativos e esses tentam controlar a infecção, enquanto isso o macrófago parasitado
pega e migra para os linfonodos, e ao fazer isso tem o objetivo de apresentar o parasito para os linfócitos. Se apresenta
para o linfócito, terão várias células inflamatórias tentando destruir o parasito, mas na Leishmaniose visceral, que é
causada pela L. chagasi, a migração do macrófago para os linfonodos é um problema, porque o parasito estimula
resposta Th2 e essa resposta suprime a inflamação, se suprime a inflamação o parasito se replica e com isso o indivíduo
vai gerar hepatoesplenomegalia, pode ter a disseminação do parasito para vários outros órgão e o hospedeiro vai a óbito.
As espécies L. braziliensis e L. amazonensis estimulam a resposta de linfócitos muito mais do tipo Th1, com alta
produção de TNF, IFN-γ e IL-1, assim o macrófago está mais estimulado e tudo isso leva a maior ativação de, por
exemplo, linfócito TCD8 e tem como objetivo a destruição do parasito, mas essa destruição é tão forte que além de destruir
o parasito vai destruir também o tecido do hospedeiro. Tem-se a Leishmaniose cutânea localizada (apenas uma ferida,
tanto a espécie L. braziliensis quanto L. amazonensis causam), porém o macrófago pode migrar para o nariz e na
mucosa nasal, se antes já tinha uma resposta muito inflamatória, agora essa inflamação vai piorar, causando a
Leishmaniose mucocutânea e a pessoa perde o septo nasal, fruto do processo inflamatório Th1 exacerbado.
Ao passo que se tem reações extremamente inflamatórias, a espécie L. amazonensis pode fazer o inverso de tudo isso,
pode estimular resposta Th2 e causar a Leishmaniose cutânea difusa e é o único momento que ao invés de ter
inflamação, terá regulação do processo inflamatório causado por uma única espécie.
Leishmaniose cutânea (LC)
● Período de incubação: 15 dias a 2 meses.
● Nódulo pruriginoso → úlcera pouco dolorosa, arredondada ou oval, rasa com bordas elevadas. Fundo
granuloso, exsudativo ou seco (mm – cm).
● Lesão única → LC localizada.
● Em geral, ocorre linfadenopatia que precede a lesão cutânea.
L. braziliensis, L. amazonensis, L. guyanensis
● Evolução da úlcera:
- A lesão inicial é caracterizada por um infiltrado inflamatório rico em linfócitos e macrófagos (parasitados).
● O período de incubação varia de 2 semanas a 3 meses.
● Úlcera: circular, bordas altas, fundo granuloso, vermelho intenso, exsudato seroso ou seropurulento.
● A lesão inicial pode regredir, estacionar ou evoluir (nódulo dérmico histiocitoma).
Infiltrado celular → reação inflamatória → necrose da epiderme→ lesão úlcero-crostosa → úlcera leishmaniótica.
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Leishmaniose cutânea disseminada
● Lesões nodulares-ulceradas
L. braziliensis.
● Resposta imune Th1 diminuída: multiplicação e disseminação.
● Presença de poucos parasitos na lesão.
● Variação da forma cutânea, geralmente em pacientes imunocomprometidos.
Leishmaniose mucosa ou cutâneo-mucosa (LCM)
● Estima-se que 3 a 5% de LC desenvolvam LM.
● L. braziliensis.
● L. guyanensis é raro.
● Lesões (mucosas e cartilagens), ocorrem a partir da lesão primária, disseminação hematogênica ou
linfática.
● Nariz, faringe, boca e laringe (dificuldade para falar, respirar e se alimentar-óbito).
● Lesões no nariz e na mucosa nasal.
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Leishmaniose cutânea difusa
● Lesões difusas não ulceradas em toda a pele.
● Presença de parasitos nas pápulas.
● Resposta imune tipo Th2 (IL-4) ou regulatória (IL-10).
● Não responde a tratamentos convencionais.
● No Brasil, é causada pela L. amazonensis.
● A resposta à terapêutica é pobre ou ausente.
Coinfecção Leishmania/HIV
● A imunodepressão causada pelo HIV facilita a progressão da LTA.
● Disseminação da doença cutânea, com envolvimento de órgãos (visceralização da leishmaniose
tegumentar.
● Altera a indicação terapêutica e o monitoramento de efeitos adversos, à resposta terapêutica e à
ocorrência de recidivas.
● Leishamnia spp.:
- Pele.
- Lesão de sarcoma de Kaposi.
- Lesões de Herpes simplex e Herpes zoster.
● Acometimento do trato gastrointestinal e do trato respiratório.
● O desoxicolato de Anfotericina B.
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Diagnóstico
Métodos Diretos:
● Pesquisa do parasito.
● Esfregaços corados (Imprints, escarificação, punção aspirativa das lesões). Sens. = 85%.
● Culturas em meios de NNN e LIT - Sens. entre 60 – 80%.
● Biópsias da borda da lesão.
● Imuno-histoquímica.
● Inóculos em animais (hamster).
● Pesquisa de DNA do Parasito - PCR.
● Formas amastigotas - hospedeiro vertebrado:
- Exame direto:
Métodos Indiretos: Imunológicos:
● Sorologia:
- ELISA – Sensibilidade 95%.
- IFI – Sensibilidade 80%.
- Western-blot - Sensibilidade 70 a 90%.
Intradermorreação de Montenegro (IRM):
● Princípio: teste de hipersensibilidade tardia.
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● Técnica: inoculação de um extrato antigênico de promastigotas (sonicado e liofilizado) na face anterior do
antebraço.
● Leitura: após 48-72h h/medir o diâmetro da induração.
● Interpretação:
- Reação negativa: ausência de qualquer sinal no local de inoculação ou presença de uma pápula com
diâmetro < 5 mm.
- Reação positiva: presença de pápula ou nódulo com diâmetro > ou= 5 mm.
Formas clínicas na LT e IRM
LTA - Tratamento
● Antimoniais pentavalentes: N-metil glucamina: (Glucantime)
- Inibe glicólise e β-oxidação das formas amastigotas de Leishmania.
- 20mg/Kg/dia IM ou IV diário -20-30 dias repete a dose -cicatrização.
● Anfotericina B Deoxiglicolato:
- Interage com o ergosterol na membrana da Leishmania, causando aumento da permeabilidade e morte do
parasito.
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- 1mg/Kg/dia IV dias alternados -14-20 dias.
● Pentamidina:
- Interfere na síntese de DNA, alterando o cinetoplasto e fragmentando a membrana mitocondrial.
● Miltefosina : via oral.
● Sbv + Pentoxifilina (inibidor de TNF).
● GMCS-F.
Profilaxia e controle
● Diagnóstico e tratamento dos doentes.
● Educação para saúde.
● Uso de inseticidas.
● Uso de repelentes.
● Uso de telas nas portas e janelas.
● Construção de casas longe das matas.
● Tratar os animais domésticos infectados.
● Combate das formas adultas do inseto vetor (campanhas organizadas pelo Ministério da Saúde).
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Aula 12 - Parasitologia
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Esquistossomose
Schistosoma
É um parasito que coloniza o trato gastrointestinal; é um platelminto.
● Filo: Platyhelminthes.
● Classe: Trematoda.
● Família: Schistosomatidae.
● Gênero: Schistosoma.
Espécies:
● S. haematobium (Bilhartz, 1852) África e Oriente Próximo e Médio.
● S. japonicum (Katsurada, 1904) China, Japão, Filipinas e Sudeste Asiático.
● S. mekongi (Voge, Brickner , Bruce, 1978) Mekong, Camboja.
● S. intercalatum (Fischer,1934) África Central.
● S. mansoni (Pirajá da Silva, 1908) África, Antilhas e América do Sul.
No Brasil a espécie é o S. mansoni, é a mais agressiva.
No Brasil tambémjá foi encontrado a espécie S. haematobium.
Esquistossomose
● Segundo lugar em termos de importância sócio-econômica e de saúde pública (WHO, 2007).
● Afeta cerca de 200 milhões de pessoas (WHO, 2007).
● 5 a 10% dos indivíduos infectados evoluem para a forma grave da doença (Bina, 2000).
● Segunda causa principal de fibrose hepática.
Perde apenas para a fibrose pós dano hepático, que é causado pelo álcool.
Popularmente esse parasito é chamado de barriga d'água, graças a ascite. Se tem ascite, baço e fígado estão
hipertrofiados. A ascite é caracterizada pela hepatomegalia e esplenomegalia.
Vermes adultos
O parasito promove reprodução sexuada.
A fêmea entra no canal ginecóforo que está no macho, quando a mesma entra é para fazer a copulação.
A medida que a fêmea acasala, ela exaure a atividade metabólica do macho, faz a cópula e depois o macho morre. Após a
morte do macho, o mesmo se torna um fóssil que gera resposta inflamatória. A fêmea continua esperando outros machos
para perpetuar o processo de reprodução.
Após a reprodução, a fêmea faz a liberação dos ovos.
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Imagem 1: casal do S. mansoni - fêmea no canal ginecóforo do macho.
Imagem 2: A – casal do S. mansoni; B – macho; C – fêmea.
Legenda imagem 2: Vo - ventosa oral; Vv - ventosa ventral (acetábulo); C - ceco ramificado; Pg - poro genital; T -
testículos; Cg - canal ginecóforo; V - vulva; U - útero; O - ovo Oot - óotipo; Ov - ovário; Gv - glândulas vitelinas.
Comparativo entre os ovos das diferentes espécies de Schistosoma sp.
A característica do ovo é a espícula, é um ovo espiculado; utiliza da espícula para que o miracídio (forma evolutiva)
consiga sair. A espécie mansônica é a que possui a espícula mais bem definida e é lateralizada.
O parasito consegue sair do ovo com maior facilidade.
“O que caracteriza o ovo maduro é a presença de um miracídio formado, visível pela transparência da casca. O ovo
maduro é a forma usualmente encontrada nas fezes.” (NEVES, 2016)
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O indivíduo parasitado possui macho e fêmea.
A cópula faz com que haja produção de ovos, os ovos serão liberados, o ovo tem por característica ser espiculado.
Quando o ovo é liberado se mistura com o material fecal do hospedeiro.
No meio externo, as condições climáticas, como a temperatura elevada e meio aquoso favorece para que a larva do
parasita consiga sair e o que sairá do ovo é o miracídio.
O miracídio é a forma evolutiva dentro do ovo do parasito, é uma larva. O miracídio possui centenas de flagelos que
auxiliam na locomoção, principalmente no meio aquoso. O miracídio tem na região apical um vestíbulo oral, possui uma
ventosa oral para que nade a procura de um outro hospedeiro intermediário, que é o caramujo.
O miracídio precisa de um caramujo (normalmente localizados nas bordas dos riachos, lagoas - na borda dos lagos tem
uma água mais parada). O miracídio adentra no caramujo e se transforma em cercária. A forma evolutiva que sai do
caramujo não é o miracídio, mas sim a cercária.
A cercária tem por característica uma cauda, que é extremamente necessária para a movimentação. A cercária dentro do
caramujo faz a replicação e sua reprodução no caramujo é assexuada. Chega a um ponto que a cercária vai matar o
caramujo, no processo de divisão vai destruir os principais tecidos do mesmo e ao sair do caramujo, o mesmo morre e a
cercária adentra no hospedeiro humano.
O indivíduo parasitado vai liberar o que? O ovo nas fezes; o ovo no meio aquoso vai liberar miracídio e esse é uma
larva, tendo diversos flagelos para locomoção. O miracídio migra para o caramujo, sendo esse um hospedeiro
intermediário e o miracídio dentro do caramujo se transforma em cercária. A cercária deixa o caramujo e ao deixá-lo vai
parasitar o próximo hospedeiro definitivo (nesse caso o humano).
*O hospedeiro definitivo é o homem, mas pode ser também outro mamífero.
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*A cercária após sair do caramujo pode sobreviver até 14h fora dele. Tanto a cercária quanto o miracídio liberam enzimas.
Caramujo do gênero Biomphalaria onde se multiplica a cercária (forma larval do S. mansoni).
*No vestíbulo bucal (é a principal forma de acesso), tanto a cercária quanto o miracídio vão liberar enzimas e são essas
que facilitam a penetração da forma evolutiva no tecido e a disseminação da forma evolutiva.
Aspectos biológicos
A cercária ao entrar no humano perde a cauda e se transforma em esquistossômulo, que é a cercária sem a cauda.
O esquistossômulo durante o ciclo de disseminação pode alcançar qualquer tecido, pode chegar no sistema porta
hepático, no pulmão (a passagem do esquistossômulo no pulmão estimula resposta inflamatória). No pulmão tem
resposta Th2 (pró-inflamatória), mediada por eosinófilos.
● Habitat:
- Fígado (sistema porta: veia mesentérica inferior na altura da parede intestinal do plexo hemorroidário).
O habitat principal é o fígado, principalmente no sistema porta hepático, neste os parasitos conseguem se diferenciar em
macho e fêmea e começam a fazer ovoposição.
O fígado é um bom local para o parasito, porque boa parte da absorção dos nutrientes que acontecem no intestino vão
para as veias mesentéricas, que desembocam nas veias acessórias do sistema porta hepático e depois nas veias cavas.
Tem-se fluxo sanguíneo moderado e um bom aporte nutricional para os parasitos e nesse local começam a fazer
ovoposição.
No sistema porta hepático é onde o casal de parasitos colonizam e fazem a reprodução sexuada.
● Transmissão:
- Penetração ativa das cercárias na pele e mucosas.
A cercária para penetrar precisa acessar a pele (o tegumento) do indivíduo, por isso a mesma precisa do vestíbulo bucal;
após a penetração se transforma em esquistossômulo, a partir da penetração conseguem invadir a circulação. Se o
parasito acessa a pele, no ponto de vista clínico o indivíduo tem prurido, lesões na pele, surge prurido porque tem
mastócitos na pele, liberando histamina, o início de uma resposta pró-inflamatória que vai ocasionar prurido.
As cercárias penetram principalmente no pé e região das pernas.
Em um meio onde se tem grande quantidade de cercárias, cada cercária irá promover uma lesão; as múltiplas lesões
estão relacionadas às múltiplas penetrações das cercárias no tegumento.
- Observação:
➢ Pés e pernas: contato direto com águas contaminadas.
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➢ Maior atividade: 10 – 16 h (luz e calor intenso).
“As cercárias penetram mais frequentemente nos pés e pernas por serem as áreas do corpo que mais ficam em contato
com águas contaminadas. O horário em que são vistas em maior quantidade na água e com maior atividade é entre 10 e
16 horas, quando a luz solar e o calor são mais intensos. Os locais onde se dá a transmissão com mais frequência são os
focos peridomiciliares: valas de irrigação de hortas, açudes (reservatórios de água e local de brinquedo de crianças),
pequenos córregos que lavadeiras e crianças costumam frequentar.” (NEVES)
➢ Locais de transmissão: valas de irrigação, açudes, córregos, etc.
Qualquer meio aquoso mais calmo é o suficiente para que tenha ciclo parasitário, principalmente no período que tem calor
mais intenso.
Habitat
Os vermes adultos tem predileção pelo sistema vascular, principalmente pelas veias que compõem o sistema
porta hepático, como a veia porta, veia esplênica, veia mesentérica inferior e veia sigmoide - todas essas são
ligadas ao sistema porta hepático e esse sistema vascular está ligado ao intestino.
O parasito irá se beneficiar do fluxo sanguíneo e do aporte nutricional que é absorvido.
“Os vermes adultos vivem no sistema porta. Os esquistossômulos, quando chegam ao fígado, apresentam um ganho de
biomassa exponencial e, após atingirem a maturação sexual, em tomo de 25 dias, migram para os ramos terminais da veia
mesentérica inferior, principalmente na altura da parede intestinal do plexo hemorroidário, onde se acasalam, e, em tomo
do 35º dia, as fêmeas iniciam a postura dos ovos.” (NEVES, 2016)
*A bile é lançada na luz intestinale tem como função a emulsificação, ajudando no processo de digestão.
*O Schistosoma fica dentro da microvascularização, que tem fluxo sanguíneo não muito intenso e que não recebe
a ação da bile, não tem variação do pH do meio, sendo então uma forma de proteção do parasito ficar dentro do
sistema vascular.
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Ciclo biológico
O indivíduo libera junto ao seu material fecal os ovos do parasito, no meio aquoso o ovo vai eclodir, liberar os miracídios
que tendem a penetrar no caramujo e desempenhar o ciclo de reprodução assexuada no caramujo e nesse os miracídios
se transformam nas cercárias.
As cercárias abandonam o caramujo e voltam para o meio aquoso; voltando para o meio aquoso, entre 5 a 10 minutos é o
tempo necessário para que a cercária entre em contato com a pele do humano, liberam as enzimas que estão presentes
no vestíbulo oral e penetram no humano. Ao penetrar, as cercárias perdem a cauda e se transformam em
esquistossômulos. O esquistossômulo chega até o sistema venoso. Se a cercária invadir o membro inferior, o sistema
venoso faz o retorno e vai desembocar no sistema porta hepático. Chegando no sistema porta hepático, os parasitos
conseguem se transformar em vermes adultos, macho e fêmea, passando a ter acasalamento e liberação de novos ovos.
Se o macho e a fêmea estão acasalando no sistema porta hepático como que o ovo consegue chegar na luz
intestinal e se misturar no material fecal? O ovo tem espícula, essa espícula se torna lesiva para o vaso sanguíneo. O
ovo começa a se acumular e pela espícula começa a facilitar a saída do ovo das veias mesentéricas para a luz intestinal. A
saída do ovo acontece de forma mecânica e lesiva. O acúmulo dos ovos nas veias e por peso vão ceder o vaso sanguíneo
e cair na luz intestinal. Com isso, tem-se uma manifestação clínica, que são as fezes enegrecidas; o acúmulo dos ovos do
parasito leva a ruptura vascular e por isso têm o acúmulo de sangue nas fezes. O sangue não precisa ser
necessariamente na cor “viva”, pode ter o que se chama de sangue oculto nas fezes, que seria o fragmento sanguíneo
misturado no bolo fecal.
A fêmea e o macho copulam, liberam os ovos nas veias que compõem o sistema porta. O ovo tem espícula e ao ser
acumulado (os parasitos depositam centenas de ovos), podem ficar acumulados no endotélio vascular na parede do vaso
sanguíneo e a espícula ajuda a promover lesão no vaso sanguíneo. Chega um ponto que vai ter tanto ovo dentro do vaso
Giulia Magno Rocha
sanguíneo, dentro do endotélio que o mesmo vai se romper e o ovo vai conseguir sair, se o ovo estiver nas veias
mesentéricas vai chegar até a luz intestinal
Mapa mental
O indivíduo suscetível é vítima do indivíduo parasitado que junto ao material fecal elimina ovos do parasito. O indivíduo
suscetível entra em contato com a água contaminada com cercárias; a cercária consegue penetrar principalmente na
pele e nas mucosas.
As cercárias ao penetrarem, liberam várias enzimas que facilitam a penetração, isso vai levar a um quadro de dermatite
cercariana, que é uma resposta inflamatória e é fruto da entrada da cercária (prurido) - é como se a pessoa tivesse uma
manifestação alérgica. As células que provocam a resposta inflamatória são os mastócitos e eosinófilos que
liberam histamina, a região fica vasodilatada. A vasodilatação é boa para o parasito nesse momento, porque terá o
aumento da permeabilidade vascular e consegue penetrar no vaso sanguíneo, ao penetrar o parasito perde a cauda, deixa
de ser cercária e se transforma em esquistossômulo.
O esquistossômulo transita na corrente sanguínea, uma parte dos esquistossômulos são destruídos na pele, fruto da
resposta inflamatória e os que não morrem ganham a corrente sanguínea e chegam em diversos tecidos. Vão passar pelo
coração, pulmão até chegar no sistema porta hepático, nesses órgãos o parasito pode levar ao dano tecidual,
principalmente no pulmão, podendo levar a pneumonia. O comum é que o parasito chegue ao sistema porta hepático
e se transforme em parasito adulto.
O parasito tende a migrar para uma vascularização que tenha um fluxo sanguíneo mais calmo, mais lento, principalmente
as veias mesentéricas. Na veia mesentérica tem fluxo nutricional grande, o parasito vai consumir, por exemplo, a glicose e
faz uma reserva própria de glicogênio. Na veia mesentérica tem a copulação e a intensa copulação leva a ovoposição, a
fêmea libera ovos férteis, que vão se acumular dentro da vascularização e o acúmulo dos ovos promove ruptura vascular,
microhemorragia, e assim os ovos chegam no intestino, onde se misturam ao material fecal. Porém, tem ovos que, por
Giulia Magno Rocha
estarem dentro do vaso sanguíneo vão se desprender, ganhar o fluxo sanguíneo e chegar até o fígado, onde pode
estimular evento inflamatório, gerando ulceração, dano tecidual. A presença do ovo no fígado pode gerar granuloma
(acúmulo de células de defesa - macrófagos, células dendríticas, linfócitos e tecido fibrosado).
A fibrose acontece no fígado e nas veias, principalmente na veia porta hepática, por isso é chamada de fibrose periportal.
Ou seja, ao redor da veia porta tem o acúmulo de ovos, gerando granuloma e fibrose.
Os ovos podem bloquear o fluxo sanguíneo, gerando zonas de isquemia → consegue-se enxergar os danos
hepáticos provocados pelo parasito adulto que está dentro do vaso sanguíneo, aumentando a tensão sanguínea no vaso
sanguíneo e do ovo do parasito que também está dentro do vaso, mas que pode chegar nos tecidos, principalmente no
fígado e intestino.
Os ovos também podem chegar em regiões ectópicas, ou seja, fora do seu local comum (o local comum seriam as
veias mesentéricas, veia porta), pode chegar no baço, na região esofágica e estimular processo inflamatório. O ovo
do parasito pode se disseminar para outros tecidos, o ovo consegue sair do sistema porta hepático e chegar no tecido
hepático, então vai gerar granuloma e fibrose periportal (em torno).
Resumindo: o indivíduo infectado libera os ovos, esses vão se acumular no sistema vascular, ganham a luz intestinal e se
misturam no material fecal. No meio aquoso o ovo eclode, libera o miracídio que vai encontrar o caramujo; dentro do
caramujo até se transformar em cercária a forma evolutiva intermediária é o esporocisto, depois se transforma em
cercária e essas vão sair do caramujo, matando o mesmo e nadam ativamente e invadem o homem. Ao sair do caramujo a
cercária infecta o homem e ao adentrar no homem perde a cauda e se transforma em esquistossômulo.
*Não é possível ter autoinfecção, porque só se consegue fazer autoinfecção quando tem apenas um hospedeiro, quando o
ciclo for monoxênico e nesse caso é heteroxênico.
Resposta imune na Esquistossomose
Giulia Magno Rocha
A entrada da cercária causa dermatite cercariana e esse é um evento inicial, onde tem eosinófilo, mastócito liberando
histamina.
O esquistossômulo está na corrente sanguínea e nessa vai estimular resposta inflamatória, do tipo Th1. A
migração dos esquistossômulos estimula a febre provocada pelo TNF; o esquistossômulo chega até as veias
mesentéricas, sistema porta hepático, se transforma em verme adulto e vai copular. Os vermes adultos estimulam
resposta inflamatória do tipo Th1 e gera a ascite.
A ascite acontece, porque tem bloqueio vascular, ou seja, formação de edema; o tecido recebe processo inflamatório que
leva a hepatomegalia e esplenomegalia, tem perda de pressão oncótica e aumento da pressão osmótica e todo o líquido
intravascular tende a ir para as cavidades, ou seja, fica presente o interstício.
O interstício é o espaço fora da vascularização, entre as células.
O ovo do parasito migra e chega em outros tecidos.
A indústria farmacêutica descobriu que os ovos de Schistosoma possuem uma proteína que controla a inflamação, ou seja,
o ovo do parasito consegue mudar a resposta do tipo Th1 para Th2, então a indústria começou a criar ovos do
parasito em laboratório para fazer medicamentos para tratar asma. Porém, em compensação, o ovo estimulaa fibrose
por conta do granuloma.
Patogenia / sintomatologia
Fase aguda:
● Ação das cercárias:
- Dermatite cercariana mediada por IgE, sendo mais grave na reexposição.
O indivíduo vai ter dermatite cercariana, graças a eosinofilia, o IgE se liga ao eosinófilo, aos mastócitos que liberam
histamina.
Quanto mais exposição, mais grave o processo inflamatório fica.
“A chamada dermatite cercariana ou dermatite do nadador pode ocorrer quando as cercárias do Schistosoma ou mesmo
de Trematoda de outros animais penetram na pele do ser humano. Essa dermatite é caracterizada por “sensação de
comichão, erupção urticariforme” e é seguida, dentro de 24 horas, por “eritema, edema, pequenas pápulas e dor”. E em
geral mais intensa nas reinfecções (hipersensibilidade) em que há interferência de mastócitos (liberação de
histamina), complemento, eosinófilos e IgE.” (NEVES, 2016)
● Ação dos esquistossômulos:
Tem-se ação dos esquistossômulos que irão se disseminar.
- Reação de hipersensibilidade mediada por complexo imune.
O sistema complemento tenta atuar para inibir os esquistossômulos. Tem anticorpos tentando se ligar aos
esquistossômulos, ativando a via clássica e também tem a ação da via alternativa, mas nenhuma das duas vias vão
conseguir destruir os esquistossômulos.
- Manifesta-se em média 14 a 90 dias após a primeira exposição.
● “Febre de Katayama” – decorrente de reação intensa imunológica, ocorrendo no momento da instalação
dos vermes no sistema mesentérico.
- Febre alta, de início abrupto, com sudorese noturna, mialgia, poliartralgia, náusea, vômitos, diarreia/
disenteria, durando até 4 semanas. Eosinofilia intensa (20-30%, podendo ultrapassar 70%).
A disseminação dos esquistossômulos estimula a febre, graças à resposta do tipo Th1 e produção intensa de TNF.
Durante a migração dos esquistossômulos terá febre alta, sudorese, mialgia, tem o processo inflamatório acontecendo de
forma sistêmica.
Giulia Magno Rocha
Cada uma das “pintinhas” da imagem representa a invasão de uma cercária na pele do indivíduo.
Formação do Granuloma periovular
● Morto o embrião, diminuem os granulócitos e multiplicam-se aí os fibroblastos e depositam fibras e colágeno:
fibrose.
O granuloma é o ovo do parasito estimulando o repertório imunológico pró-inflamatório. Tem-se macrófagos,
mastócitos e em seguida, após a formação do granuloma, tem-se os fibroblastos.
Os fibroblastos se acumulam no entorno do ovo do parasito e então, tem fibrose. Nas zonas fibróticas tem a perda de
função, tendo perda de função hepática.
Na imagem, cada um dos espaços em branco são zonas fibróticas. Após a formação do granuloma tem-se acúmulo de
fibroblasto, com isso se tem a fibrose.
Giulia Magno Rocha
Formas clínicas na esquistossomose crônica
Na fase aguda tem a entrada do parasito na pele e a disseminação dos esquistossômulos, na fase crônica tem
manifestações principalmente gastrointestinais.
*As células de memória não vão dar conta, mas em contrapartida vão estimular processo inflamatório de maior gravidade.
Um indivíduo que mora em uma área endêmica e constantemente é reinfectado, o processo do mesmo na reinfecção é
muito mais grave do que na primeira exposição, porque as células de memória já estão ativadas, elas não conseguem
conter o parasito, mas estimulam evento inflamatório extremamente acentuado e desregulado.
Na fase crônica tem todas as manifestações gastrointestinais, então tem hepatoesplenomegalia e hemorragia intestinal.
Patogênese / Formas clínicas
Forma crônica:
● Intestinal:
- Diarreia mucosanguinolenta intermitente, dor e desconforto abdominal, fibrose da alça retossigmoide.
● Hepatointestinal:
- Hepatomegalia com nodulações correspondentes às áreas de fibrose - ”fibrose de Symmers“.
- Predomínio do lobo esquerdo.
- Obstrução dos ramos intra-hepáticos da veia porta – Hipertensão portal.
Giulia Magno Rocha
Consegue visualizar as zonas de fibrose e toda a hipertensão no sistema porta hepático, causado principalmente por
obstrução. A depender da quantidade de parasitos que estejam obstruindo a vascularização, a remoção precisará ser
mecânica.
Patogênese / Formas clínica Fase crônica
● Hepatoesplênica compensada:
- Hepatoesplenomegalia de caráter congestivo, transtornos na circulação portal e hipertensão - formação de
circulação colateral e de varizes do esôfago.
Como tem a zona obstruída, o paciente passa a desenvolver uma circulação colateral. É comum ver na região lateral do
abdome do indivíduo uma circulação mais proeminente.
● Hepatoesplênica descompensada:
- Hepatoesplenomegalia, ascite, circulação colateral, varizes do esôfago, hematêmese, hemorragia.
● Forma pulmonar:
- Acesso dos ovos a circulação pulmonar (mais comum nos casos em que houver hipertensão portal com
circulação colateral).
- Hipertensão pulmonar.
Todo o processo inflamatório inicia com um processo sistêmico e depois se torna gastrointestinal, então tem a hemorragia
e essa levará a um processo inflamatório. Quando tem inflamação intestinal, leva a produção de IgA que leva à diarreia.
O paciente apresenta fraqueza graças a perda nutricional considerável, porque o parasito está consumindo os
nutrientes; na fase crônica tem esse processo mais acentuado, porque já tem vermes adultos fazendo espoliação,
consumo nutricional.
*A disseminação do parasito para outros tecidos é provocada pelo esquistossômulo, porque o ovo do parasito pode no
máximo se desprender e chegar no fígado e estimular a fibrose.
Varizes e ascite (barriga d’água)
A circulação colateral é muito comum no abdome, é fruto do bloqueio intestinal, obstrução do sistema porta hepático.
Visualiza-se varizes proeminentes, onde tem as varizes é porque houve acúmulo de parasitos, precisando utilizar a
circulação acessória para a irrigação.
Giulia Magno Rocha
Forma hepatoesplênica descompensada
● Hepatoesplenomegalia.
● Ascite.
● Circulação colateral.
● Varizes do esôfago.
Tem parasito chegando na zona esofágica, podendo ter obstrução esofágica.
● Outras alterações: hematêmese, anemia acentuada, desnutrição e hiperesplenismo.
O paciente terá evento anêmico substancial, porque o parasito bloqueia a vascularização, permitindo eventos
hemorrágicos e o próprio parasito também promove a destruição hemática, promove a destruição de eritrócitos.
O indivíduo desenvolve quadro anêmico considerável e um quadro de carência nutricional considerável.
Patogênese / Formas clínicas Fase crônica
● Forma renal:
- Deposição de imunocomplexos nos glomérulos.
● Mielorradiculopatia esquistossomótica:
- Mielite (presença de ovos nos ramos venosos do sistema nervoso central).
Os ovos podem chegar até a medula, porém irá causar no máximo fibrose, mas a presença de vermes adultos na região
medular vai causar além de obstruções um processo inflamatório severo, levando a morte do indivíduo.
Diagnóstico laboratorial: métodos diretos
● Pesquisa de ovos nas fezes ou em exames histopatológicos da mucosa retal.
Consegue-se detectar os ovos do parasito, se o parasito estiver no sistema porta hepático e tiver ruptura vascular e assim
conseguir enxergar a presença de ovos do parasito.
● Métodos coprológicos:
Normalmente pede a amostra duas ou três vezes para ter certeza que irá detectar o ovo do parasito e a presença de um
ovo já é suficiente para precisar tratar o indivíduo.
- Hoffman, Pons janer (HPJ) ou Método de Lutz.
- Kato-Katz.
“Para levantamentos epidemiológicos, recomenda-se a técnica quantitativa de Kato-Katz. Apesar da grande variação diária
no número de ovos eliminados por paciente, quando se trabalha com população, a média reflete com bastante precisão a
carga parasitária da comunidade. Por outro lado, a quantificação desta carga parasitária é indispensável para se ter
elementos de avaliação da eficácia de medidas profiláticas.” (NEVES, 2016)
Giulia Magno Rocha
- Formol-éter.
Positivos a partir do 30º ao 35º dias após a infecção.
*É um parasito sistêmico. Por mais que o parasito esteja localizado no sistema hepático, o comportamentodo
parasito é de forma sistêmica. O esquistossômulo se desloca de forma sistêmica e esse deslocamento promove
diversas manifestações clínicas.
Ovos de S. mansoni
● Material de biópsia retal:
1. Ovos maduros (massa interna clara – miracídio).
2. Ovos inviáveis (interior escuro).
Estima-se que após a infecção, 30 dias depois o indivíduo já tem ovos do parasito misturados no material fecal.
Pode ser feita a biópsia, porque os ovos podem ficar presos na parede do intestino, principalmente na região do reto. Se a
carga de ovos for baixa no material fecal e quiser mensurar a quantidade de ovos, pode fazer biópsia na região do reto e
fazer a contagem desses ovos.
Schistosoma sp - Ovos
Giulia Magno Rocha
A presença da espícula é extremamente marcante para que se identifique o ovo de Schistosoma.
● Amostras: soro, líquor e urina.
● Útil para áreas de baixa endemicidade.
Atualmente existem métodos para dosar anticorpos contra o S. mansoni. No início da infecção, tem quadro alérgico, então
tem IgE sendo formado e IgG, além de IgG e IgE, outro anticorpo que pode ser solicitado é o IgA, pensando em todo o
dano de mucosa que o parasito vai gerar.
Tratamento
● Objetivo: promover a cura, diminuir a carga parasitária dos pacientes e impedir o aparecimento de formas
graves
● Drogas:
- Oxamniquina (MANSIL):
➢ Dose única, náuseas, pouco tolerado.
- Praziquantel - droga de escolha.
➢ Eficácia terapêutica semelhante, alguns efeitos colaterais.
Pode ser utilizada de forma profilática, esse medicamento é fornecido de forma gratuita pelo SUS.
O Praziquantel consegue destruir tanto os esquistossômulos quanto os vermes adultos.
Profilaxia
● Medidas básicas:
- Baseadas no desenvolvimento social.
● Medidas gerais:
- Tratamento da população - ação válida no controle da esquistossomose, pela diminuição da morbidade e
da prevalência.
- Saneamento básico - redes de esgotos e tratamento de água.
- Combate aos caramujos transmissores.
- Educação sanitária e proteção individual, etc
A profilaxia tem uma relação direta com o saneamento básico e principalmente com o controle do caramujo.
Giulia Magno Rocha
Referências:
● Anotações de Giulia Magno Rocha durante a aula ministrada.
● Cruvinel, Wilson de Melo et al. Sistema imunitário: Parte I. Fundamentos da imunidade inata com ênfase nos
mecanismos moleculares e celulares da resposta inflamatória. Revista Brasileira de Reumatologia [online].
2010, v. 50, n. 4 [Acessado 4 Agosto 2021] , pp. 434-447. Disponível em:
<https://doi.org/10.1590/S0482-50042010000400008>. Epub 08 Set 2010. ISSN 1809-4570.
https://doi.org/10.1590/S0482-50042010000400008.
● Neves, D.P., Melo, A.L., Linardi, P.M., Vitor, R.W.A. Parasitologia Humana, 13ª Edição, Ed. Atheneu, Rio de
● Janeiro, 2016
● Rey, L. Parasitologia. 4ª. ed. Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2008.
● Rey, L. - Bases da Parasitologia Médica, 3ª ed, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan,
● 2011.
Giulia Magno Rocha