RESUMO HANSENÍASE

Prévia do material em texto

HANSENÍASE
Agente etiológico: Mycobacterium leprae (BAAR)
Ataca: macrófagos e céls Schwann (devido laminina-2 e alfa distroglican, o bacilo entra no vacúolo citoplasmático) na pele e nn periféricos, olhos, órgãos, não tratar = incapacidades
Penetração no nervo:
1) por filetes nervosos da pele
2) céls Schwann fagocitam bacilo na epiderme
3) fagocitose de bacilos na derme superior e englobamento por céls perineurais chegando à cél Schwann 4) pelo sangue aos capilares intraneurais ((sensibilidade, suor e pelos
Lesão neural: pelo bacilo ou enzimas citotóxicas da resposta imunológica
Transmissão: contato próximo e prolongado com hansênico não tratado (geralmente parente próximo). Pelo ar (vias aéreas superiores e mucosas nasais onde expele e também penetra), hansenomas ulcerados (pele e mucosas por solução de continuidade), leite materno, urina, fezes e não objetos utilizados. A maioria tem imunidade contra o M. leprae. A susceptibilidade tem influência genética (HLA, NRAMP1, TLR2, IL10, TNFA, VDL, PARK2, cromossomo 10p13. 
Principal transmissor: MB sem tratamento (virchowianos ou borderline). Risco de adoecer jovem > velho.
Reservatórios: homem, tatu, macaco, chipanzé
Trajeto: M.leprae – LINFONODOS (90% não adoece! Há suscetibilidade genética) – SANGUE – PELE, NERVOS, VÍSCERAS
Multiplicação M. leprae: 10-16 dias, divisão binária
Incubação: 2-5 anos PB e 5-10 anos MB
+ endêmicos (1/10.000 hab): Índia e Brasil (Amazônia, MT, Rondônia) (países de clima tropical, subtropical, mas já existiu nos europeus e hoje extinta = (IDH), Américas, África, SE da Ásia, Indonésia, Mediterrâneo, Pacífico (exceto Nova Zelândia). No Brasil há tendência a estabilização, mas é alta no N, CO, NE
Controle: diagnóstico precoce e tratamento
SINAIS E SINTOMAS:
• Quanto melhor resposta celular TH1, mais circunscrita, assimétrica, (lesões/nn acometidos/nº de bacilos
• Quando (humoral TH2, mais difusa, simétrica, (lesões e (carga bacilar
• Manchas hipocrômicas, acastanhadas/avermelhadas, (sensibilidade ao calor/dor/tato
• Formigamentos, choques, câimbras, dormência (se queima/machuca sem perceber)
• Pápulas, tubérculos, nódulos (caroços) assintomáticos
• (pelos localizada/difusa (sobrancelhas - madarose)
• Pele infiltrada (avermelhada), (/(suor local
• Espessamento de nn periféricos
• (/( sensibilidade nas áreas dos nervos afetados (olhos, mãos e pés)
• (/(força mm inervados por estes nervos (MMSS e II, pálpebras)
• Edema de mãos, pés com cianose, ressecamento da pele
• Febre e artralgia, caroços dolorosos súbitos
• Manchas dormentes súbitas, dor nos nervos dos cotovelos (ulnares), joelhos (fibulares comuns) e tornozelos (tibiais posteriores)
• Entupimento, feridas e ressecamento do nariz, ressecamento nos olhos
SINTOMAS E SINAIS CLÍNICOS DE SUSPEITA (PRESENÇA DE ≥ 1)
Olhos: vermelho crônico (conjuntivite); “areia nos olhos”; embaçamento da visão (alteração da córnea).
Articulações, e músculos: “Dor nas juntas”, câimbras, nódulos sobre as articulações, lesões ósseas de mãos e pés. Queixas álgicas múltiplas nos ossos das pernas (periostite), musculatura e TCS, “dor na carne” (importante em crianças, (brincadeiras e exercícios).
Sistema linfático e circulatório: “Ínguas” indolores no pescoço, axilas e virilhas; baço(; cianose e edema de mãos e pés (acrocianose), úlceras indolores com bordas elevadas, múltiplas, em MMII (úlceras tróficas).
Vísceras: hepatoesplenomegalia, insuficiência suprarrenal/renal; atrofia dos testículos.
Mucosas: “Entupimento”, ressecamento/sangramento (“cascas de ferida”) da mucosa nasal, edema do nariz, desabamento nasal; “caroços”/ulcerações indolores no palato; rouquidão. Com o tratamento, os sintomas nasais são os primeiros a (na virchowiana.
Miscelânea: Exames inespecificamente positivos: VDRL, FAN, Fator Reumatóide, Crioglobulinas, Anticorpos Anticardiolipinas, Anticoagulante lúpico... 
SINTOMAS E SINAIS NEURODERMATOLÓGICOS AGUDOS (APARECIMENTO RÁPIDO E RECENTE)
MB (virchowiano e dimorfo) como primeira queixa da doença.
Reação hansênica em doente ainda sem diagnóstico de hanseníase, quando:
• Manchas/nódulos (“caroços”) eritematosos, dolorosos, quentes, ulcerados + manifestações sistêmicas (febre alta, artralgia, mal estar geral, orquite, anemia, leucocitose (Reação tipo 2).
• Lesões avermelhadas, descamativas, lesões satélites, edema das mãos e pés, neurite de nervos dos cotovelos, punhos, joelhos e tornozelos (Reação tipo 1).
OBS: Tratar estes casos como MB, e também para o quadro reacional.
CLASSIFICAÇÃO WHO:
PB (imunidade celular eficaz) ≤5 lesões de pele E baciloscopia de raspado intradérmico negativa. Comprometimento neural precoce e grave.
MB ((resposta imune celular) ≥ 6 lesões de pele OU baciloscopia de raspado intradérmico positiva. Comprometimento neural tardio e (grave.
OBS: Alguns não tem lesões visíveis, apenas nos nervos (hanseníase neural), ou se tornam visíveis após iniciado tratamento. 
Classificação de Madri (1953):
Indeterminada (HI-PB):
Fase inicial (mais precoce) na maioria dos pacientes, nº variável de lesões (+lesões = pior prognóstico), é perceptível ou não. Dura 1 a 5 anos. Ideal pra tratar e não contagiosa.
Pode curar espontaneamente.
Sem tratamento + resposta TH1 (celular)= tuberculoide PB
Sem tratamento nem resposta TH1 ((TH2 humoral)= virchowiana ou dimorfa MB.
Crianças < 10 anos, ou adolescentes e adultos contatos de hansênico (MB geralmente).
Fonte ainda convive com o doente, devido ao pouco tempo de doença.
Lesão única, clara, sem relevo, bordas mal delimitadas, seca (sem suar), não coçam/ardem/doem, (pelos.
Hipoestesia/anestesia térmica/dolorosa, tátil preservada.
Prova da histamina incompleta na lesão, biópsia de pele não confirma, baciloscopia negativa. Exames laboratoriais negativos não afastam o diagnóstico.
Não espessa nervos periféricos, não há deformidade.
Atenção às manchas hipocrômicas grandes e dispersas ≥1 membro, pode ser dimorfa macular (MB), é comum formigamentos nos pés, mãos, e/ou câimbras, e espessamentos nn.
DD (essas são manchas sensíveis!): ptiríase versicolor, eczemátide (ptiríase alba/dartro volante), dermatite seborreica, nevo hipocrômico, vitiligo.
Tuberculóide (HT - PB):
O sistema imune consegue destruir bacilos.
Pode acometer crianças, incubação ~ 5 anos
Placa (mancha elevada) anestésica, bordas elevadas bem delimitadas e centro claro (anel), crescimento centrífugo, lesão em raquete (filete nervoso superficial espesso). Lesões graves em face e extremidades. ≠ sensibilidade térmica, dolorosa e nas antigas, tátil
Único nervo espesso com (total de sensibilidade no seu território. Nesses casos, a baciloscopia é negativa, sem contágio, e a biópsia de pele quase sempre não demonstra bacilos, nem confirma sozinha o diagnóstico. Sempre será necessário correlação clínica + baciloscopia e/ou biópsia, quando imperiosa a realização desses exames. Os exames subsidiários raramente são necessários para diagnóstico, pois sempre há perda total de sensibilidade, associada ou não à alteração de função motora localizada.
Histopatológico: granulomas com céls epitelioides agrupadas circuladas por halo linfocitário, céls gigantes, infiltrado até a epiderme e filetes nervosos
Subtipos:
nodular infantil/tuberculoide da infância: placas/pápulas isoladas/confluentes, nódulo anestésico na face/tronco, (nº, cça de colo e 1-4 anos, face e MMSS, fazer histopatológico e reação Mitsuda, cura espontânea
neural pura: sem lesões de pele, assimétricas nos nervos, necrosam nervo (pseudoabscesso por processo imunológico e não infecção!) e drenam por fístula. Fazer histopatológico e reação Mitsuda.
DD: dermatofitose, psoríase, dermatite seborreica, lúpus discoide, esclerodermia em placa, granuloma anular, sífilis, doença de Jorge Lobo, TB cutânea, leishmaniose cutânea, alopecia areata, sarcoidose, farmacodermia, ptiríase rósea de Gilbert, necrobiose lipoidica
Dimorfa ou borderline (HD OU HB - MB):
Forma mais comum, após longa incubação (≥10 anos),devido lenta multiplicação do bacilo (a cada 14 dias).
Entre a HT e HV, instável imunológico, sujeito às reações.
Várias manchas avermelhadas/esbranquiçadas, bordas elevadas mal delimitadas, ou múltiplas lesões bem delimitadas ~ tuberculóide de borda externa esmaecida pouco definida.
(/(sensibilidade, (funções (suor, vasorreflexia à histamina).
Comprometimento assimétrico de nn periféricos.
A baciloscopia da borda das lesões (e não dos lóbulos das orelhas e cotovelos) é frequentemente positiva, exceto em doença confinada aos nervos. Com boa avaliação clínica, os exames laboratoriais quase sempre são desnecessários.
Pode aparecer rapidamente, associada ou não à (dor nos nervos (mais comum após início/término do tratamento (reações imunológicas em resposta).
Evolui pra HV se não tratada.
Subtipos:
Borderline tuberculoide: placas~tuberculoides bem definidas, destruição parcial de nn periféricos, lesões satélites, baciloscopia negativa, área subepidérmica poupada pelo infiltrado
Borderline borderline: muitas lesões queijo suíço (bordas mal definidas e centro poupado), placas, papulotuberosas, baciloscopia + ou -, moderados bacilos
Borderline virchowiana: muitas lesões com vários aspectos, centro poupado, bordas mal definidas, muitos bacilos, baciloscopia +, globias bacilares.
Virchowiana (HV - MB):
(/( resposta da imunidade celular. Resposta humoral TH2. Evolui da HI ou é essa desde o início. Mais contagiosa.
Sem manchas visíveis, pele avermelhada (cobre), seca, infiltrada, poros dilatados (pele luzidia/xerótica=ressecada), poupa couro cabeludo, axilas e meio da coluna lombar (áreas quentes).
Caroços (pápulas e nódulos) escuros, endurecidos e assintomáticos (hansenomas).
(/( sobrancelhas, cílios, outros, exceto couro cabeludo.
Face lisa (sem rugas nem sulcos = fácies leonina) devido infiltração, nariz congesto, pés e mãos cianóticos e edemaciados, mãos suculentas=infiltradas/brilhantes e ressecadas, pele e olhos secos.
(/( suor, mais intenso em couro cabeludo e axilas. Pregas/dobras corporais são poupadas.
Sinais precoces: obstrução nasal, rinorreia sanguinolenta, edema MMII.
Câimbras/formigamentos nas mãos/pés, aparentam normais. “Dor nas juntas”, diagnóstico equivocado de “reumatismo” (artralgias ou artrites), “problemas de circulação ou de coluna”. Exames reumatológicos positivos (FAN, FR, VDRL). Atinge mucosa nasal, fígado, baço, linfonodos, medula óssea.
Jovens com dor testicular = orquites. Em idosos comprometimento dos testículos=azospermia (infertilidade), ginecomastia e impotência.
Nn periféricos e ramos superficiais espessados. Buscar (/( sensibilidade térmica/dolorosa/tátil no território desses nervos (facial, ulnar, fibular, tibial), e em áreas frias (cotovelos, joelhos, nádegas, pernas).
Histopatológico: epiderme fina, atrófica, papilas dérmicas achatadas, faixa de Unna (colágeno sem infiltração), céls Virchow na derme e TCS (histiócitos com bacilos em degeneração lipoídica), inflamação perineural (pode ter fibrose hialina).
Diagnóstico confirmado pela baciloscopia (sempre positiva) dos lóbulos das orelhas e cotovelos.
Subtipos:
Histoide de Wade: quem para tratamento e sulfonorresistentes, ~dermatofibroma, lesão tuberosa/nodular bem delimitada, eritematosa, depressão central, arredondada.
Difusa de Lucio:lepra bonita (infiltração difusa do membro sem pápulas/nódulos, aspecto saudável), México, queda das sobrancelhas, telangiectasias no tronco e face ~rosácea. Difusa pura (sem mancha hipocrômica nem neurite) ou secundária (inicia com mancha hipocrômica ou neurite). Diagnóstico com reação de Medina (necrose local 6h após injeção de 0,1ml de mitsudina em face anterior do braço direito). Fenômeno de Lucio frequente, lesões necróticas poligonais/triangulares.
DD: sífilis secundária (história e alopecia em clareira, ≠ com baciloscopia, sorologia – VDRL geralmente é alta mesmo na hanseníase -, reações treponêmicas FTA-ABS, ELISA), leishmaniose anérgica (baciloscopia BAAR negativa, teste de Montenegro negativo), doença de Jorge Lobo (lesão MMSS e II, auricular unilateral, fungo Locazia loboi por ferimentos, biópsia e pesquisa de bacilos), lúpus, xantomatoses (pápulas/nódulos amarelados, biopsiar), lipomatose, neurofibromatose, linfomas cutâneos (biopsiar, sensibilidade), farmacodermias
EXAME FÍSICO (PELE E DOS NERVOS PERIFÉRICOS)
Como abordar o paciente? Informação, orientação, acolhimento. Familiares com ou sem sintomas examinados e acompanhados por ≥ 5 anos. Atendimento gratuito 1x/mês durante todo o tratamento.
Inicie o exame pelos nervos cutâneos:
Face (n facial): simetria dos movimentos palpebrais e sobrancelhas.
Pescoço (n auricular), punho (ramo dorsal dos nn radial e ulnar), pés (fibular superficial e sural): espessamento visível/palpável.
Cotovelo (ulnar), joelho (fibular comum), tornozelo (tibial): visíveis, assimétricos, endurecidos, dolorosos, choque.
Se houver alteração nos nervos, confirmar com teste da sensibilidade. Sem (sensibilidade, mas persistir dúvida, encaminhe para a referência e faça o acompanhamento. Não troque o exame clínico pela baciloscopia ou biópsia.
Examinar a pele: coxas, dorso, nádegas, face, tronco, mmss, mmii, palmas e plantas (calosidades, atrofias musculares e úlceras).
	Nervo
	Local/técnica
	Funcão
	Consequências
	Trigêmeo 
	Fio dental/tocar quadrante inferior lateral da íris e nariz
	Sensibilidade corneana e nariz
	Irritabilidade, triquíase, ulceração
corneana, (acuidade visual
	Facial
	Mímica, elevação de sobrancelhas e abertura/fechamento dos olhos; inspeção nasal
	Expressão facial, proteção ocular, função autonômica glândulas lacrimais, salivares e nasais
	Paresia ocular – lagoftalmo, irritação, ressecamento ocular e nasal (ulcerações), (acuidade visual
	Auricular 
	Lateralização da cabeça, hiperextensão do esternocleiomastóide
	Desconhecida 
	Espessamento e dor do nervo
	Radial 
	Póstero-inferior à região de inserção do músculo deltoide
	Sensibilidade dorsolateral da mão até metade lateral do 4º dedo, exceto falanges distais, região anterior braço;
motor: extensão dos dedos, flexão punho
	Hipoestesia/anestesia, mão caída
	Ulnar 
	Braço em flexão, palpação na goteira epitroclear seguindo trajeto do nervo superior até 6 cm
	Sensibilidade autonômica em toda face medial do antebraço, 5º e metade medial do 4º dedos; adução e abdução dos dedos, adução do polegar
	Hipoestesia/anestesia, amiotrofa, garra ulnar , (força da pinça, atrofia hipotenar
	Mediano 
	Região do punho sob tendões flexores, percussão para avaliar dor
	Sensibilidade e autonômica em toda face lateral do antebraço, região palmar, polegar, 2º, 3º e metade lateral do 4º dedos. Oponência e abdução do polegar
	Hipoestesia/anestesia, amiotrofa de
interrósseos, garra mediana, atrofia
tenar
	Fibular
comum
	Joelho em flexão, palpação 2 cm abaixo da cabeça da fíbula
	Sensibilidade e função lateral da perna e dorso do pé. Motor: inervação de parte da musculatura da perna
	Hipoestesia/anestesia acima do 1º
espaço metatarsiano e alteração dos
movimentos de extensão do hálux,
dedos e dorsiflexão do pé. Lesão do
fibular superficial altera eversão do pé
	Tibial
posterior
	Pés sob o chão, palpação na metade ao terço anterior da linha imaginária entre inserção do tendão calcanear e o maléolo medial
	Sensibilidade e autonômica da região plantar. Motor – inervação dos músculos intrínsecos do pé
	Hipoestesia/anestesia, alteração na
abdução e adução do hálux e artelhos, flexão dos metatarsianos (garra de artelhos)
EXAME DERMATONEUROLÓGICO (TESTE DE SENSIBILIDADE)
OBS: Na criança sem possibilidade de teste de sensibilidade e (hipótese de hanseníase, diante de lesão esbranquiçada, fazer a prova da histamina.
Térmica: fazer nas áreas suspeitas:
Manchas, placas, nódulos
áreas de pele secas ou referidas com alteração de sensibilidade
territórios dos nervos ulnar (4º, 5º dedos), do nervo radial (dorso da mão até o 3º dedo),
do nervo fibular (lateral da perna e dorso do pé),do nervo tibial (região plantar)
Evite áreas “calosas” (com calosidades ou queratósicas)
Compare com pele normal contralateral ou adjacente
Confirma-se diagnóstico com alteração definida de 1 das sensibilidades, não necessita fazer os testes doloroso ou tátil
Dolorosa: Encoste, não perfurar nem provocar sangramento. Alternando área interna e externa à lesão, observando expressão facial e queixa de respostas à picada. A anestesia ou hipoestesia dentro da lesão confirma o diagnóstico. Pode-se alternando a ponta da agulha e o cabo, observe se o paciente percebe a diferença. Do contrário, isso é sinal de ≠ sensibilidade dolorosa, também confirma o diagnóstico.
Tátil: última a ser perdida, buscar diferenças sobre a área e a pele normal (algodão, fio dental ou o monofilamento verde 0.05g). O estesiômetro avalia sensibilidade protetora das mãos e pés, grau de incapacidade física e prevenção de incapacidades, avaliação e seguimento dos casos.
OBS: Doenças que ( sensibilidade além da hanseníase: notalgia parestésica (lesão castanha entre as escápulas, coça e arde) e esclerodermia (lesão castanha, pele é dura e afundada no centro).
EXAMES SUBSIDIÁRIOS
O diagnóstico deve ser baseado na clínica. Os resultados devem ser correlacionados com a clínica, ainda há muitas dificuldades e erros no processo de coleta, fixação, envio, coloração, e mesmo na leitura de lâminas de baciloscopia ou biópsia.
Na maior parte dos casos, não serão necessários para o diagnóstico e classificação dos doentes. Sempre interprete os resultados de exames laboratoriais associados à clínica, para não ocorrer erro diagnóstico e de classificação. Havendo dúvidas quanto à classificação para fins de tratamento (PB ou MB), descreva achados na ficha de notificação e trate como MB.
Baciloscopia do raspado intradérmico:
Fazer sempre que possível para o tratamento. Se impossível, classificar pelo nº de lesões.
Para ≠ MB de outras doenças e reação x recidiva, classificar formas clínicas
Negativa: I, T, DT (PB).
Positiva: V, DV, DD (MB). Se negativa, considerar clínica (manter MB se clínica for de D/V). Se houver lesões suspeitas de D e o diagnóstico clínico não puder ser confirmado por exame dermatoneurológico (deficientes mentais, pacientes não responsivos, etc), a baciloscopia deve ser feita na borda da(s) lesão(ões) de pele suspeita(s), e na(s) mais infiltrada(s). HI + virará MB
Colher de 4 locais: cotovelo E, lobo auricular D + 2 lesões ativas (ou da lesão única se for o caso). Colher de cotovelos e lobos se não houver lesões. Fazer no diagnóstico e na alta.
Histopatológico (biópsia de pele): amostra em formol com hipótese diagnóstica. Interpretação conforme clínica do paciente. 
Hanseníase indeterminada: infiltrado inflamatório não confirma. BAAR é quase sempre negativa.
Hanseníase tuberculóide: granuloma tuberculóide destrói pequenos ramos neurais, agride a epiderme e anexos da pele. BAAR negativa.
Hanseníase virchowiana: infiltrado histiocitário xantomizado ou macrofágico, BAAR incontáveis bacilos dispersos e organizados em grumos (globias).
Hanseníase dimorfa: infiltrado linfo-histiocitário, inespecífico até com granulomas tuberculóides, BAAR frequentemente positiva, sobretudo nos nervos dérmicos e nos músculos lisos dos pelos.
Baciloscopia da biópsia negativa NÃO exclui hanseníase. Em clínica de MB, desconsidere a baciloscopia da biópsia e trate-os como MB. Em casos dimorfos iniciais, pode já haver muitos bacilos em nervos e poucos no infiltrado. Esse resultado depende muito do tempo de procura e da representatividade do material.
Prova da histamina exógena (difosfato de histamina 1,5%):
Diagnostica lesão de nn periféricos e doenças ≠ que cursam com manchas hipocrômicas.
Prova funcional vasorreflexa à droga, indicando integridade e viabilidade do SNA de dilatar os vasos cutâneos superficiais = eritema. 1 gota em pele normal e 1 na lesão, fura cada local e espera-se em áreas normais, 3 sinais típicos (tríplice reação de Lewis):
Sinal da puntura: lesões puntiformes avermelhadas de imediato (até 15seg) e eritema reacional à puntura dentro da gota, o mesmo acontece sobre a área hipocrômica;
Eritema reflexo: atinge de 2 a 8 cm ao redor da área com limites fenestrados percebido a partir de 30 a 60”após a puntura, não acontece na lesão hansênica, só na pele normal;
Pápula: após 2 a 3’no local da puntura, só na pele normal.
Se não ocorrer o eritema e não for lesão de nascença (nervo anêmico) nem em uso de antialérgicos, a prova da histamina incompleta é (sugestiva de hanseníase.
Avalia a função vascular pela liberação de histamina endógena ao traçar uma reta na pele do paciente, iniciando na região normal superior, passando pela área de lesão e terminando distalmente sobre área normal. Deve-se ficar atento à tríplice reação de Lewis, esperando-se eritema reflexo linear e homogêneo de 0,5 a 1cm de largura junto ao traço. Nas lesões de hanseníase, esse eritema não acontece internamente, as manchas se tornam mais definidas em contraste ao eritema externo intenso.
Pilocarpina: achado de áreas secas, não permitem o acumular de poeira, áreas de hipo/anidrose e periferia de normoidrose. Pincela iodo em pele normal e em mancha hipocrômica para comparação, injeta pilocarpina ID, pulveriza amido pra ver sudorese (normal reage e fica azulado).
Reação Mitsuda: teste prognóstico (NÃO É DIAGNÓSTICO! Não é de rotina) vê resposta imune do hospedeiro, auxilia classificação na hanseníase neural pura e dúvida de diagnóstico, classificação, sorologia, histologia, clínica. Teste positivo é boa resposta, negativo pode desenvolver a HV. A pápula formada pela injeção ID de 0,1ml de mitsudina é lida após 21-28 dias. 0mm negativo (sem resposta), 1-3mm duvidoso, ≥4mm positivo (boa resposta).
DEFINIÇÃO DO DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO
Base na evolução da lesão, epidemiologia e exame físico (nervos periféricos espessados e/ou lesões de pele ou áreas de pele com ≠sensibilidade térmica/dolorosa/tátil, ≠autonômicas circunscritas quanto à reflexia à histamina/sudorese). Em algumas situações, os exames subsidiários (baciloscopia e biópsia de pele) podem ser necessários para auxiliar. Na dúvida (caso suspeito), encaminhe à referência.
• PB – Tuberculóide ou Indeterminada (em 1 região anatômica e/ou 1 tronco nervoso comprometido).
• MB –Dimorfa ou Virchowiana (em várias regiões anatômicas e/ou >1 tronco nervoso comprometido).
NOTA: Pode se manifestar com poucas lesões (<5), porém de aspectos foveolares ou manchas hipocrômicas grandes em dimídios ou membros distintos = dimorfa (dimorfa hipocromiante) MB, evitando recidivas futuras.
Baciloscopia positiva classifica como MB, mas negativa não exclui hanseníase, nem classifica obrigatoriamente como PB.
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO NEURAL, GRAU DE INCAPACIDADE FÍSICA E ESCORE OMP
Avaliar função neural: Formulário de Avaliação Neurológica Simplificada. Inspeção, palpação/percussão, sensibilidade, força muscular dos nervos; para classificar o grau de incapacidade física. Obedecer sequência crânio-podal.
Os principais troncos nervosos periféricos acometidos na hanseníase são (trigêmeo, facial, auricular, radial, ulnar, mediano, fibular comum, tibial):
• Face – Trigêmeo e Facial: alterações na face, nos olhos e no nariz
• Braços – Radial, Ulnar e Mediano: alterações nos braços e mãos
• Pernas – Fibular e Tibial: alterações nas pernas e nos pés
Quando fazer avaliação neurológica:
• No início do tratamento/diagnóstico
• A cada 3m sem queixas
• Sempre que houver queixas: dor em trajeto de nervos, fraqueza mm, início/piora de queixas parestésicas
• Controle periódico no uso de corticóides, reações e neurites
• Na alta por cura (terminou PQT)
• No acompanhamento pós-operatório de descompressão neural com 15, 45, 90 e 180 dias.
Por que realizar avaliação neurológica?
• Identificar neurites precocemente (neurite silenciosa);
• Monitorar tratamento de neurites;
• Identificar incapacidades físicas, subsidiar condutas e avaliar resultados.
• Diagnósticode casos com sinais cutâneos, testes de sensibilidade inconclusivos, achados (funcionais focais e assimétricos (hanseníase.
A avaliação neurológica inclui: História, Ocupação e Atividades Diárias, Queixas do paciente, Inspeção, Palpação dos Nervos, Teste de Força Muscular e de Sensibilidade.
Teste de sensibilidade: 6 monofilamentos: 0,05g, 0,2g, 2g, 4g, 10g e 300g ou toque da ponta da caneta nos pontos de avaliação de sensibilidade em mãos e pés, e do fio dental (sem sabor) para os olhos.
Força motora: durante o movimento e oposição à gravidade e à resistência, em cada grupo referente a um nervo. A graduação da força pode ser forte, diminuída e paralisada, ou 0-5.
	Grau
	Critérios para avaliação do grau de incapacidade física
	0 
	• Olhos: Força mm pálpebras e sensibilidade da córnea preservadas, conta dedos a 6m, ou acuidade visual ≥ 0,1 ou 6:60.
• Mãos: Força mm preservada e sensibilidade palmar: sente o monofilamento 2g (lilás) ou o mais leve toque da caneta
• Pés: Força m preservada e sensibilidade plantar: sente o monofilamento 2g (lilás) ou o toque da caneta.
	1*
	• Olhos: (força mm das pálpebras sem deficiências visíveis e/ou (( sensibilidade da córnea: resposta demorada ou (ao fio dental ou (/(do piscar.
• Mãos: (força mm das mãos sem deficiências visíveis e/ou ≠sensibilidade palmar: não sente o monofilamento 2g (lilás)/toque da caneta.
• Pés: (força mm dos pés sem deficiências visíveis e/ou ≠sensibilidade plantar: não sente o monofilamento 2g (lilás)/toque da caneta.
	2 *
	• Olhos: Deficiência visível: lagoftalmo; ectrópio, entrópio; triquíase; opacidade corneana central, iridociclite e/ou não conta dedos a 6 m ou acuidade visual < 0,1 ou 6:60, excluídas outras causas.
• Mãos: Deficiência visível: garras, reabsorção óssea, atrofia mm, mão caída, contratura, feridas tróficas/traumáticas.
• Pés: Defciência visível: garras, reabsorção óssea, atrofia mm, pé caído, contratura, feridas trófcas/traumáticas
*Só atribuir quando excluir outras causas
Avaliação do Grau de Incapacidade - (sensibilidade protetora e/ou deformidade visível. Identifica (risco de desenvolver reações e novas incapacidades durante o tratamento, no término e após a alta.
Escore OMP (olhos, mãos e pés) - Formulário de avaliação do grau de incapacidade física no diagnóstico e na alta de PQT, complementa avaliação da graduação da incapacidade, detalha cada incapacidade. Soma dos graus de incapacidades de cada segmento D e E (Olhos, Mãos e Pés), determinando a soma máxima de 0 a 12, uma medida mais precisa ao classificar o comprometimento em diferentes seguimentos.
Todos os doentes devem ter o grau de incapacidade física e o escore OMP avaliado, no mínimo, no diagnóstico e na cura, comparando as classificações e no pós-alta, a fim de comparar a avaliação com a classificação no momento da alta da PQT.
TRATAMENTO
Rifampicina (R), Dapsona (D) e Clofazimina (C). Em MB, 3 drogas (resistência e persistência de bacilos.
Início: ao diagnóstico, se não houver contraindicações formais (alergia à sulfa ou à rifampicina).
PB: 600 mg de R 1x/mês supervisionado + 100 mg/dia de D* em casa por 6 meses (6 cartelas)
*ou C 50 mg/dia + 300 mg 1x/mês supervisionada
MB: 600 mg de R 1x/mês supervisionada, 100 mg D* e 300 mg C + 100mg de D e 50 mg C/dia em casa por 12 meses (12 cartelas)
*ou Ofloxacina 400 mg (1x/mês e diária) ou Minociclina 100mg (1x/mês e diária)
Náuseas = metoclopramida 1h antes de tomar o medicamento.
As medicações diárias deverão ser tomadas 2h após almoço (intolerância gástrica e abandono. Dor epigástrica = omeprazol, ranitidina ou cimetidina pela manhã.
Crianças: por kg (mais do que a idade), seguindo as seguintes orientações:
> 50 kg = adultos
30 - 50 kg: cartelas infantis (marrom/azul)
< 30 kg (e adultos com < 50kg) conforme:
	R em suspensão 
	Mensal 
	10-20mg/kg
	D (DDS)
	Mensal 
	1-2mg/kg (máx. até 50mg)
	
	Diária 
	
	C (CFZ)
	Mensal 
	5,0 mg/kg
	
	Diária
	1,0 mg/kg
Crianças com reação à sulfa e que não podem utilizar Minociclina ou Ofloxacina (< 8 anos), por imaturidade óssea ou cartilaginosa = encaminhadas para a referência, assim como crianças MB < 8 anos com intolerância à D.
Adultos desnutridos ou crianças obesas, máximo 2 mg/kg/dia D. A toxicidade pode ser idiossincrásica (rara) ou dose dependente (frequente).
COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO
Medicação isolada aumenta probabilidade de resistência do bacilo!
Resistência: tomada irregular, classificação errada, monoterapia, doses baixas. Quando recai clínica e bacteriologicamente após tratamento regular.
Dapsona: hemólise, metemoglobinemia, TGI, neuropsíquicas, neuropatia periférica, cutânea, síndrome sulfona/DRESS, tontura, fraqueza, dificuldade respiratória, choque, teratogenia
alergias = avermelhamento da pele, coceira e descamação (face e antebraços). Interromper e enviar para a referência.
Cianose de extremidades (metemoglobinemia), febre, dor de garganta (agranulocitose), dor abdominal, taquicardia e mucosas conjuntivais descoradas (hemólise) = intolerância. Interromper e avaliar hemograma, função renal e transaminases. Confirmada a hemólise e/ou hepatopatia/comprometimento renal, retirada do esquema.
Agranulocitose (febre, dor de garganta e glóbulos brancos (((), urgentemente para a referência.
Anemia discreta ((0,2g% de Hb/mês) esperada, não suspender D; dar ácido fólico e complexo B.
Se ≠hepática/renal/hemograma prévias, avaliar risco-benefício, embora não seja contraindicação absoluta.
Rifampicina: hepatotoxicidade, TGI, cutânea, hipersensibilidade, acne, hematológica, pseudogripal, 1x/ mês; efeitos são raros. Urina avermelhada horas após a ingestão, e isso deverá ser explicado. Urticária, 1/2 hora após a ingestão: corticoides e anti-histamínicos podem ser prescritos.
Anticoncepcional de barreira por 7 dias após a dose supervisionada em mulheres em idade fértil. ( anticoncepcional para 28 dias para coincidir com a cartela da PQT, ficando a paciente sem tomar anticoncepcional e PQT por 7 dias, sem interferência na eficácia do tratamento. Pode ocorrer ~ dengue, (febre, artralgia e (plaquetas). Suspender a medicação e enviar para a referência.
Clofazimina: pigmentação, xerodermia, fotossensibilidade, TGI, edema MMII
segura, ressecamento = prescrever hidratantes, obstipação intestinal =prescrever dieta laxativa, óleo mineral ou laxantes leves.
APÓS O TÉRMINO DO TRATAMENTO
O encerramento do tratamento (alta por cura) deve ser estabelecido segundo regularidade ao tratamento: nº doses e tempo de tratamento de acordo com cada esquema, sempre com avaliação neurológica, avaliação do grau de incapacidade física e orientação para os cuidados pós-alta.
Situações a serem observadas:
Condutas para pacientes irregulares: não completaram o tratamento (PB 6 doses em até 9 meses e MB 12 doses em até 18 meses) avaliar reinício ou aproveitar doses anteriores, para finalizar tratamento no prazo preconizado.
MB sem melhora clínica após 12 doses, reavaliar contatos/fonte não diagnosticada, encaminhar a referência para necessidade de mais 12 cartelas. Possíveis causas: reinfecção, insuficiência de tratamento, ou resistência medicamentosa.
Na alta por cura, apresente reações/ deficiências sensitivomotoras e/ou incapacidades deverá ser monitorado.
Retorno imediato à unidade: novas lesões de pele, dores nos trajetos dos nervos periféricos, piora sensitiva e/ou motora.
PREVENÇÃO, REABILITAÇÃO, AUTOCUIDADO
Prevenção de incapacidades:
Diagnóstico precoce (principal!); tratamento regular; investigação de contatos e BCG
Identificação das reações e neurites e tratamento; monitoramento da acuidade visual e função neural
Identificação das pessoas em “risco” (reações, neurites, grau 1 e 2 de incapacidades); autocuidados
Inclusão e interação social (família, trabalho, educação, etc.); apoio emocional
Educação em saúde
Objetivo: evita danos físicos, emocionais e socioeconômicos, manutenção/melhora da condição física, socioeconômica e emocional.A prevenção de deficiências (temporárias) e incapacidades (permanentes) não deve ser dissociadas do tratamento. Fazer parte da rotina dos serviços e recomendadas para todos os pacientes.
Local: unidades de saúde, técnicas simples (educação em saúde, exercícios preventivos, adaptações de calçados, férulas, adaptações de instrumentos de trabalho e cuidados com os olhos). Os casos que requererem técnicas complexas devem ser encaminhados aos serviços especializados ou de reabilitação.
Reabilitação:
Corrigir/compensar danos físicos, emocionais e socioeconômicos, adaptando-o à realidade do paciente com incapacidade instalada (mão em garra, pé caído, lagoftalmo, madarose superciliar, desabamento da pirâmide nasal, queda do lóbulo da orelha ou atrofia cutânea da face), encaminhar para avaliação e indicação de cirurgia se completou o tratamento e não apresentou estado inflamatório reacional e/ou uso de medicamentos antirreacionais há pelo menos 1 ano.
Durante todo o tratamento, na alta e na pós-alta, olhar atento à prevenção e à reabilitação. Salsa (Screening Activity Limitation and Safety Awareness) para medir limitação de atividade e consciência de risco e a Escala de Participação, para medir restrição de participação. Tratamento de sucesso exige consciência da doença, da reabilitação, a participação é fundamental para alcançar resultados satisfatórios.
Autocuidado:
Todas as atividades realizadas com o doente. O doente orientado realiza autocuidado consigo (autoinspeção, proteção dos olhos, nariz, mãos e pés).
Atenção a:
• neurite aguda/silenciosa, mãos e pés reacionais e iridociclite: urgência = encaminhar imediatamente para os serviços de referência;
• grau 1 de incapacidade sem melhora no tratamento, encaminhar para avaliação e se necessário ao serviço de reabilitação.
	Grau 
	Medidas
	0 
	Olhos: Observações diárias - alteração de sensibilidade e motoras.
Mãos: Observações diárias - alteração de sensibilidade e motoras.
Pés: Observações diárias - alteração de sensibilidade e prevenir motoras.
	1 
	Olhos: (a força mm com exercícios ativos: fechar os olhos, apertar lentamente com força, contar até 5 e abri-los (10 vezes). Colírio e exercícios de piscar com frequência. Cuidados diários para evitar úlcera.
Mãos: (a força mm com alongamentos e exercícios ativos: abrir os dedos e juntá-los lentamente (10 vezes). Cuidados diários e uso de proteção evita queimaduras, feridas, ressecamento.
Pés: (a força mm com alongamentos e exercícios ativos: dorsiflexão e flexão plantar do tornozelo lentamente (10 vezes). Proteção; meias, sapatos fechados e confortáveis. Encaminhar para confecção de palmilha para evitar úlcera. Cuidados diários evitam rachaduras, calosidades e ressecamento.
	2 
	Olhos: óculos durante o dia e tapa olhos para dormir. Encaminhar para reabilitação.
Mãos: proteção nas atividades. Encaminhar para reabilitação (sala de curativo, fsioterapia ou de terapia ocupacional).
Pés: proteção, meias e sapatos fechados e confortáveis. Encaminhar para reabilitação (curativo, sapataria especializada, fisioterapia, terapia ocupacional).
REAÇÕES HANSÊNICAS (relação com qualidade da resposta imunocelular)
Fenômenos de (atividade da doença, piora clínica, aguda antes, durante ou após fim do tratamento. Pacientes MB (virchowianos) geralmente tem reações tardias (final ou após término do tratamento). Avisar que pode acontecer pra evitar abandono.
Quadros mais próximos ao polo tuberculoide tem mais graves lesões nn. HT e HV são estáveis mesmo com reações.
Dá inflamação aguda pela atuação do sistema imunológico que ataca o bacilo. As características típicas dessa resposta são: edema, calor, rubor, dor e perda da função. As reações hansênicas inflamam pele e nervos (bacilos estão nesses lugares). A inflamação de pele pode ser incômoda, mas raramente é grave; a inflamação no nervo pode causar danos graves (perda da função por edema e pressão no nervo).
É importante o rápido diagnóstico e manejo, pois constituem a maior causa de lesão no nervo e incapacidades.
São frequentes nos MB.
Predisponentes: gravidez, parto, vacina, febre, estresse, infecção dentária, infecção TGU idoso, coinfecções, álcool, parasitoses, cirurgias, KI, brometos, multidrogas
Reação tipo 1 (reversa):
• acomete borderline/dimorfo, hipersensibilidade celular 3 e 4
• Pode melhorar ou piorar a doença (geralmente se não tratar evolui pra BV ou V)
• lesões de pele mais avermelhadas e inchadas, nervos periféricos mais dolorosos;
• piora (sensibilidade ou função muscular;
• mãos, pés, face inchados (dimorfos), febre, mal estar;
• surgimento abrupto de novas lesões até 5 anos após a alta medicamentosa (aparecem lesões subclínicas, que já existiam).
• placas em troncos nervosos, perioculares = gravidade pra lesões (garra, mal perfurante, lagoftalmo...) e paralisia
• Paralisia neural (neurite) silenciosa PNS: lesão neural sem dor/manifestações, pode incapacitar
Reação tipo 2 (eritema nodoso hansênico):
• manchas/“caroços” na pele, quentes, dolorosos e avermelhados, às vezes ulcerados, surgem lesões na pele normal e as antigas são inalteradas (≠tipo 1 que exacerbam), prefere face, tronco, membros (superfície extensora), ~eritema polimorfo
• síndrome de imunocomplexos, mais frequente em virchowianos (baciloscopia >4, >5 troncos nervosos espessados, muitas lesões ENH, muita infiltração, igM + e anti-PGL 1 +
• febre, “dor nas juntas”, mal-estar, dor nos nervos periféricos (mãos e pés)
• comprometimento dos olhos e sistêmico (anemia severa aguda, leucocitose com desvio à esquerda, fígado, baço, linfonodos, rins, testículos, suprarrenais)
Leve: <10 nódulos/segmento, (dor (sistêmica
Moderada: 10-20 nódulos/segmento (≥1), (sistêmica, compromete cadeia ganglionar
Grave: >20 nódulos/segmento, ulcerados, dor, sintomas sistêmicos
Fenômeno de Lucio (variedade clínica da HV)
• (M. leprae no endotélio vascular, ≠coagulação, necrose arteriolar, trombose vascular, hemorragia e infarto cutâneo
Manejo das reações hansênicas
É geralmente ambulatorial. Não suspender o tratamento. O acompanhamento realizado nos serviços de referência (municipal, regional, estadual ou nacional) considerando:
Gravidade da reação (internar quem tiver comprometimento sistêmico e do estado geral, aí pode suspender temporariamente o tratamento);
Resposta insatisfatória ao tratamento, dentro de 2 a 4 semanas;
Complicação ou contra-indicação que afete o tratamento.
Na UBS, o tratamento dependerá dos seguintes fatores:
Medicamentos disponíveis;
Conhecimento e habilidade dos profssionais;
Exames clínicos e laboratoriais disponíveis na unidade.
Para o encaminhamento de reações: Ficha de Referência/Contrarreferência padronizada pelo município, data do início do tratamento, esquema terapêutico, número de doses administradas e o tempo de tratamento.
Reação tipo 1 (corticoide 1ª escolha = reação sem lesão neural, com lesão neural <6meses, dor neural, PNS)
São de maior risco! Reação cutânea/neural grave (anestesia, paralisia, incapacidade).
Melhor prognóstico: (grau de acometimento neural, evolução rápida (<6meses) da lesão neural, BV.
Prevenir TB, parasitose, DM, HAS, osteoporose
Strongiloydes stercoralis (estrongiloidíase): albendazol 400mg/dia por 3-5 dias, ou ivermectina, ou tiabendazol 50 mg/kg/dia 2x por 3 dias. Gestação: considerar os critérios para antiparasitário em gestantes.
Osteoporose: Ca 1000 mg/dia + vitamina D 400-800 UI/dia e/ou alendronato 10 mg/dia com água, pela manhã, em jejum. Desjejum 30 minutos após alendronato. Estimular exercícios físicos e (fumo e álcool.
Prednisona 1-2 mg/kg/dia VO (no café da manhã) ou dexametasona 0,15 mg/kg/dia para hipertensos ou cardiopatas, conforme avaliação clínica, após avaliação sensitivo-motora. (doses após melhora com 15-30 dias até recuperação neural. Retornos mensais ou semanal/quinzenal conforme gravidade e risco de incapacidade. Se melhora função dos nervos/estabilização, (lenta e gradual da prednisona (10 mg/mês), atéa menor dose possível onde os sintomas não retornem.
Dor neuropática (persistente, sem reação, sem melhora com corticoide): VO: amitriptilina 25-150 mg/dia + clorpromazina 5 gotas (5 mg até 50mg/dia) 2x/dia, ou carbamazepina 200-1200 mg/dia, ou gabapentina 900-2400 mg/dia. Não trate “dor nos nervos” com prednisona nem com talidomida.
Neurite de difícil controle: neurólise + corticoterapia ou pulsoterapia de corticoide (1g/dia metil-prednisolona EV por 3 dias + 1g/dia mensal, manter em doses baixas conforme evolução.
Reação tipo 2
Também encaminhar para a referência.
Dor nos nervos: = reação tipo 1.
Talidomida 100 a 400 mg/dia VO (à noite, (sonolência), de acordo com a gravidade.
Mulheres em idade fértil ou ( talidomida: pentoxifilina 400 mg 3x/ dia, ou AINEs. Ou clofazimina + corticoide. Associar prednisona 1 mg/kg/dia VO (manhã, após o café da manhã) em casos de comprometimento dos nervos periféricos ou outros órgãos (olhos, articulações, testículos, fenômeno de Lucio, mãos/pés reacionais, etc), ou ulcerações extensas. Quando houver associação de talidomida + corticoide, prescrever AAS 100 mg/dia como profilaxia de tromboembolismo. Evitar usar corticoide (dependência, falência suprarrenal, efeitos adversos).
PRECAUÇÕES: Teratogênica, a talidomida só será prescrita para mulheres em idade fértil após exclusão de gravidez. 
O uso prolongado da talidomida pode levar a neuropatias periféricas.
As doses das medicações serão feitas = reações tipo 1, ou seja, baseado na melhora clínica/estabilização dos sinais e sintomas.
Surtos reacionais são autolimitados: 1 mês reação tipo 2, e de 3 a 6 meses para a reação tipo 1.
Surtos subintrantes (frequentes, intermitentes) (clofazimina+talidomida ou corticoide) ou corticodependentes, ou talidomida-dependentes, reavaliar focos infecciosos, problemas dentários, diabetes, ou contato do paciente reacional com doentes não tratados, ou ainda insuficiência de tratamento (presença de infiltrações/hansenomas após cessada a reação).
Alternativo (tipo 2 com difícil controle, falha/efeito corticoide prolongado, falha talidomida:
(1,2) Ciclosporina A: 5-8 mg/kg até (sintomas
(1,2) Clofazimina: 100-300mg 
(1,2) Azatioprina: 1-2 mg/kg até (sintomas
(2) Metotrexato: 0,2-0,5mg/kg cça e 15-25mg adulto
(2) Pentoxifilina: 1200 mg/dia até (sintomas
INVESTIGAÇÃO DE CONTATOS
Objetivo: diagnóstico inicial, (transmissão e sequelas do diagnóstico tardio e falta de acompanhamento. Atenção às crianças e idosos. Descoberta de casos novos entre aqueles que convivem/conviveram, de forma prolongada, com o caso novo. Descobrir possíveis fontes de infecção no domicílio (familiar) ou fora dele (social).
Contato domiciliar: resida ou tenha residido, conviva ou tenha convivido com o doente em casa, nos últimos 5 anos anteriores ao diagnóstico, familiar ou não. Familiares (risco de adoecimento, mesmo não residindo no domicílio. Incluir as que mantenham convívio próximo, que frequentem o domicílio ou tenham seus domicílios frequentados.
Contato social: conviva ou tenha convivido em relações sociais (familiares ou não), próxima e prolongada com o caso. Vizinhos, colegas de trabalho/escola, investigados de acordo com o grau e tipo de convivência.
Avaliação dermatoneurológica ≥1x/ano, por 5 anos, de todos os contatos domiciliares e sociais não identificados como hanseníase na avaliação inicial. Após esse período contatos deverão ser esclarecidos quanto à possibilidade de surgimento, no futuro, de sinais e sintomas de hanseníase.
Boletim de Acompanhamento: monitoramento do número de contatos domiciliares registrados e de examinados, referentes ao primeiro exame, após o diagnóstico do caso. As informações do seguimento dos contatos domiciliares, e primeiro exame e seguimento dos contatos sociais, deverão constar somente no prontuário.
A investigação epidemiológica de contatos é: anamnese dirigida aos sinais e sintomas, exame dermatoneurológico e vacina BCG para os contatos sem presença de sinais e sintoma na avaliação. Todo contato orientado que BCG não é vacina específica, mas protege contra a hanseníase. Profissionais de saúde atentos à BCG (tempo de incubação.
ATENÇÃO: (BCG em imunossuprimidos, TB ativa, gestantes ou vacinados recentemente.
Quimioprofilaxia dos contatos: dose única de rifampicina controversa (constrangimento às ações contra TB)
BCG
Profilaxia (cepa viva atenuada de M. bovis), (MB e (transmissão, estimula TH1 a produzir citocinas e destruir bacilos, se adoecerem serão PB
Contato domiciliar de hansênico independente de idade, sem sinais/sintomas de Hans, independente de contato de PB ou MB. Aplica só pra quem não tem , tem 1 cicatriz (incluindo > 1 ano de idade) ou dúvida de cicatriz. Não aplicar se já tiver 2 cicatrizes vacinais.
( HIV+ (bacilos vivos!)
GESTAÇÃO
Por imunosupressão fisiológica
Evitá-la até controle, especialmente MB
Período crítico: último trimestre e 3 primeiros meses de lactação (reverte imunosupressão), parto (reação tipo 1 e surtos reacionais)
Puberdade e gravidez (recidivas
Reação 2 3º trim ou pós-parto imediato
Neurite (silenciosa ou não) com perdas sensitiva e motora, gestante já tratada piora a cada gravidez (nervo reservatório de bacilo)
Poucas complicações: anemia, (kg nascer
Amamentação permitida mesmo pras bacilíferas
Dapsona: permitida, Clofazimina: permitida, Rifampicina: permitida (abortamento tardio, parto prematuro)
Ofloxacino: contraindicada até na amamentação, Claritromicina risco C, Minociclina contraindicada só na gestação.
Reações: tipo 1 prednisona (monitorar kg, PA, glicemia, edema, infecções), tipo 2 prednisona + clofazimina. Não dar talidomida (teratogênica, focomelia- encurtamento de extremidades).
AIDS
Imunossupressão. Não altera história natural, nem manifestações clínicas ou deformidades.
Síndrome da restauração imunológica: melhora clínica e imunológica que dá piora paradoxal, reativa doenças desconhecidas/oportunistas, são frequentes reação 1, clínica de dimorfo PB ou MB
TARV (adiposo dos pés (≠ da amiotrofia por comprometimento neural)
Hans oportunista quando CD4<200 sem receber TARV
Hans de SRI quando Aids estabelecida+TARV
Tratamento inalterado.