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- É uma doença auto-imune, inflamatória sistêmica, crônica e progressiva, de etiologia desconhecida que primariamente envolve a membrana sinovial das articulações, podendo levar à destruição óssea e cartilaginosa, deformidades articulares e conseqüente limitação ou incapacidade para realizar as atividades de vida diária em pacientes mais comprometidos. - Caráter sistêmico – pode acometer pulmões, pleura, coração, vasos sanguíneos e outros órgãos do corpo. Acomete normalmente as articulações periféricas das mãos e dos pés, de forma simétrica, persistente e erosiva, podendo progredir para as articulações mais proximais.. Alguns clínicos comparam a AR a uma “neoplasia da sinóvia” – proliferação descontrolada (hipertrofia e hiperplasia). - Aumento da produção de líquido sinovial, erosão subcondral e lesão dos tendões e ligamentos. É a segunda forma de artropatia inflamatória crônica mais comum; Acomete cerca de 0,5 a 1,5% da população adulta, em todos os grupos étnicos, aumentando para 10% acima dos 65 anos; Ocorre frequentemente entre as idades de 30 a 50 anos, mas pode aparecer em qualquer faixa etária; Afeta ambos o sexos; Mais comum no sexo feminino, na proporção de 3 : 1 - Influência dos hormônios femininos; - Melhora da doença durante a gestação e com o uso de anticoncepcionais. Desconhecida e multifatorial Predisposição genética - 10 a 15% da suscetibilidade em parentes de 1° grau com AR; - 15 a 30% de ocorrência em gêmeos homozigotos. Fator auto-imune - Associação de alelos HLA – DR4 (Antígeno Leucocitário Humano) – sofre alterações alélicas no gene, quando há duas cópias do epítopo compartilhado/alelo de risco (se ligam mais intensamente as proteínas) apresentam doença mais grave e com mais manifestações extra- articulares (tendência a ser erosiva). Infecção por vírus – formação de complexos imunes - Alteração na microbiota intestinal induz a auto- imunidade gerando inflamação da sinóvia; - Exposição a alguns vírus e patógenos, como Epstein- barr, parvovírus B-19, dentre outros; - Periodontite; Fatores endócrinos - Incidência maior no sexo feminino; - Redução na gravidez - Exacerbação na menopausa; - Estrógeno inibe a reabsorção óssea; - Estimula a produção de cálcio e calcitocina. Fator Ambiental - Tabagismo - Substâncias irritativas para o tecido pulmonar. Membrana Sinovial - sinovite - O fator que desencadeia o processo inflamatório sinovial pode ser um antígeno exógeno, endógeno ou combinação de ambos. - A presença de um antígeno gera uma resposta do organismo (antígeno-anticorpo) e um processo inflamatório na sinóvia (presença de linfócitos, interleucina, linfocinais e outros mediadores inflamatórios). - O desequilíbrio entre as citocinas pró-inflamatórias e as anti-inflamatórias desempenham um papel importante na doença: interleucinas e fatores de crescimento promovem a diferenciação de células Th17, suprimindo a diferenciação de células T reguladoras. Isso promove um status pró-inflamatório que contribui para a manutenção da autoimunidade e destruição articular. - A membrana sinovial tornasse mais espessa (aumenta de tamanho) por proliferação celular, hiperplasia, proliferação vascular, neoangiogênese e infiltrado inflamatório intenso, aumentando a produção de líquido sinovial. - A produção desordenada de citocinas contribui com perpetuação do processo inflamatório e estimulam a proliferação das células sinoviais e a sinóvia se dilata, levando a uma expansão progressiva do pannus (vilosidades de tecido sinovial que tendem a se projetar Artrite Reumatóide na superfície articular das margens articulares e sobre as extremidades ósseas, que corroem a cartilagem adjacente e o osso provocando erosões e contribuindo para destruição das articulações). - Na AR ocorre a proliferação inflamatória da membrana sinovial (sinovite) e este tecido inflamatório é chamado de Pannus. - Macrófagos são os efetores principais da sinovite. Eles liberam citocinas, intermediários reativos de oxigênio e nitrogênio, produzem enzimas que degradam a matriz celular, além de fazerem fagocitose e apresentação de antígenos. - Já os neutrófilos contribuem para a sinovite por meio da síntese de prostaglandinas, proteases, e reativos intermediários de oxigênio. - No líquido sinovial estão presentes enzimas (proteases, colagenases) que destroem a cartilagem. - O pannus pode formar adesões e cicatrizes. Cartilagem Articular - Alterações (aspereza, afinamento e necrose focal) devidas erosão provocada por enzimas presentes no líquido sinovial e pannus. ; Manifestações Gerais - Início: insidioso - Sistêmicas: fadiga, febre, mal estar, mialgia, perda de peso, sinais de inflamação (dor, edema, rubor e alteração da temperatura); - Rigidez articular matinal prolongada (por mais de uma hora) e após longos períodos de inatividade. É uma imobilização durante repouso, descrita como lentidão ou dificuldade para mover as articulações quando se levanta da cama ou depois de estar numa mesma posição por muito tempo, que envolve ambos os lados do corpo e melhora com a movimentação. - A duração está associada com o grau de inflamação articular, ou seja, quanto mais duradoura a RM mais inflamada a articulação. - Um dos diagnósticos diferenciais de AR é a osteoartrite (não cursa com rigidez matinal prolongada). Manifestações Articulares - Acometimento inicial das pequenas articulações simétricas, classicamente das metacarpofalangeanas (MCF) e interfalangeanas proximais (IFP) e metatarsofalangeanas (MTF). - Raramente a AR envolve as interfalangeanas distais (IFD) e seu acometimento deve levantar suspeita de diagnósticos diferenciais, como a artrite psoríaca. - Acometimento das articulações do joelho, cotovelo, tornozelo, quadris e ombros. - Menos frequente e mais tardiamente, pode haver acometimento das articulações temporomandibulares, cricoaritenóideas e esternoclaviculares. - Podem ser afetadas as articulações C1-C2, enquanto o resto da coluna é preservado. - Dor – surge em repouso e pode intensificar com atividade, como diminuir com o movimento. - Edema “fofo” - Poliartrite: geralmente mais de 4 articulações são acometidas. - Simétrica: embora se tratando das IFP, das MCF e das MTF, a simetria não necessita ser completa. - Artrite cumulativa ou aditiva: acomete progressivamente novas articulações. - Articulações quentes ao toque; - Sensibilidade aumentada: presença de pontos doloridos ao redor das articulações afetadas -hiperalgesia. - Eritema: ocasionalmente visível no estágio da inflamação aguda, devido ao aumento de fluxo sanguíneo na área afetada. - Perda da função: pode estar ligada a dor, deformidades, instabilidade articular, fraqueza muscular, sinovite ativa, ruptura de tendões, fadiga, complicações neurológicas, rigidez matinal. - Diminuição da Amplitude de Movimento: devido a presença de dor, edema, deformidades, pannus, espasmo muscular, fraqueza muscular, medo, subluxação e instabilidade articular por erosões e frouxidão ligamentar. - Atrofia muscular ao redor da articulação: os músculos são inibidos devido a dor, edema, catastrofização, deformidades que levam a diminuição do movimento e, consequentemente atrofia muscular. - Cistos sinoviais: semelhante a uma bolsa cheia de liquido (líquido sinovial), pode surgir repentinamente junto a qualquer articulação do corpo, embora seja mais frequente nas mãos e nos punhos. Ex: Cisto de Baker ou cisto poplíteo. Pode causar dor e desconforto. Deformidades comuns - Pescoço de Cisne: hiperextensão da IFP e flexão da IFD; - Botoeira: hiperextensão da IFD e flexão da IFP; - Polegar em Z: hiperextensão da IF e flexão da MTCF. - Desvio ulnar dos dedos: MTCF - Desvioradial do punho - Luxação e deformidade em flexão: cotovelo, joelho e quadril. - Adução + rotação interna: ombro - Pé plano, halux valgo e calosidades no ante pé (sobre os dedos e na região plantar da cabeça dos MTT). Manifestações Sistêmicas (extra-articulares) Pele (cutânea) - Nódulos subcutâneos (15 a 20% dos pacientes) – exclusivamente naqueles com fator reumatóide positivo, consistência firme á palpação e indolores; - Vasculite de pequenos vasos (púrpura palpável); - Úlceras isquêmicas (pioderma grangrenoso); - Equimoses. Coração - Derrame pericárdico – assintomático; - Pericardite - assintomática - Doença valvar; - Nódulos nos anéis valvares; - Coronariopatias Envolvimento cardíaco é difícil, mas pacientes com AR possuem risco cardiovascular aumentado devido à inflamação crônica. Pulmão - Líquido pleural é caracterizado por baixos níveis de glicose e pH; - Derrame pleural; - Doença parenquimatosa pulmonar; - Nódulos intrapulmonares – são sólidos, mas podem calcificar, gerando infecções ou cavitações, produzindo um pneumotórax; - Fibrose intersticial difusa com pneumonite podendo evoluir para bronquiectasia, tosse crônica e dispnéia progressiva; - Raramente bronquiolite obliterante. Olhos - Ceratoconjuntivite seca (olho seco) devido a síndrome de Sjögren secundária. - Esclerite – dolorosa - Episclerite - Escleromalacia perforans - Ceratopatia ulcerativa periférica Neurológico - Síndromes compressivas dos nervos periféricos (síndrome do túnel do carpo ou do tarso); - Subluxação de C1 e C2 pode causar mielopatia; - Vasculites podem causar neuropatia em bota ou em luva, ou mononeurite lúpica. Gastrointestinal - Gastrite; - Úlceras pépticas; - Complicações vasculares intestinais por vasculite. Renal - Glomerulonefrite; - Glomerulopatias; - Doença intersticial tubular renal (uso de AINH). Hematológica - Anemia com redução da ferritina sérica; - Trombocitose (aumento do número de plaquetas); - Trombocitopenia (diminuição do número de plaquetas) - Linfadenopatia e esplenomegalia (10% dos casos). Síndrome de Felty - Formada pela tríade de AR, esplenomegalia e neutropenia - Ocorre em menos de 1% dos pacientes - Acomete pacientes com AR grave e fator reumatóide e anticorpos anti peptídeos citrulinados (FR/ACPA) positivo - Pode ocorrer juntamente com hepatomegalia, trombocitopenia, linfadenopatia - Podem apresentar hiperpigmentação da pele ou anomalias hepáticas, lesões vasculíticas, ulcerações. - Não requer um tratamento especial além do tratamento da AR grave, mas a esplectomia pode ser indicada em casos selecionados de infecções recorrentes devidas a neutropenia grave. Fenômeno de Raynaud - Episódios reversíveis de vasoespasmos de extremidades que leva a palidez, cianose e rubor, associadas à dor. - Provocado por mudança de temperatura (exacerbação no frio), estresse, determinadas substâncias químicas (cigarro).
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