Resumo - Ultrassom e Ressonância Magnética do Útero, Leiomioma, Adenomiosa e Estadiamento do Câncer de Colo de Útero

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Renata Valadão Bittar – Medicina Unit 
 
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US DO ÚTERO/LEIOMIOMA/ADENOMIOSE 
 
Avaliação: USG Transabdominal (TA) e Transvaginal (TV). 
 
USTV: bexiga da paciente deve estar vazia, frequências mais 
elevadas, melhor resolução da imagem e visualização melhor 
do útero e anexos. 
 
O útero deve então ser identificado sempre em seu eixo 
longitudinal. 
 
Esse pode não estar no verdadeiro plano sagital anatômico 
devido às variações de posição. 
 
 
 
É importante identificar conclusivamente a bexiga urinária 
para excluir a possibilidade de uma massa complexa ou 
cística da linha média, normalmente de origem ovariana. Tal 
massa pode ser confundida com a bexiga. 
 
Caso haja dúvidas se uma estrutura cística na pelve representa 
a bexiga, a identidade da bexiga deve ser confirmada pelo 
seu esvaziamento ou preenchimento. 
 
 
 
ACHADOS NORMAIS NA FASE PRÉ-MENSTRUAL 
O período pré-menstrual começa no nascimento e continua 
até o momento das menstruações. 
 
O útero é pequeno, com fundo involuido e colo mais 
destacado, aumentando à medida que se aproximam os anos 
férteis. 
 
O tecido endometrial não é normalmente identificado, mas 
raramente pode ser visto como uma listra hiperecóica muito 
fina. 
 
 
ACHADOS NORMAIS NOS ANOS FÉRTEIS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
C 
Canal 
vaginal 
Imagem sagital da linha média 
após o esvaziamento mostra 
uma pequena quantidade ele 
urina residual na bexiga (B). U 
- Útero. C - Massa ovariana 
cística grande semelhante à 
bexiga distendida, porém, a 
massa é mais redonda que a 
bexiga. 
 
Fundo do útero – seta 
curta 
Colo uterino – seta longa 
 
(Útero normal em uma 
criança de 7 anos). 
 
US transabdominal da Pelve 
A: vagina normal como uma estria hiperecóica (selas – 
paredes colabadas da vagina) posterior à bexiga (B) e 
caudal ao colo uterino (C) e (U), útero. 
B: tampão absorvente na vagina superior como uma 
estrutura espessa ecogênica (sela longa com 
sombreamento posterior). Uma estria vagina normal (selas 
curtas) é observada caudal ao tampão absorvente. 
C: vagina distendida por líquido. 
D: sangue e produtos da concepção distendendo a vagina. 
Mostra distenção importante da vagina por material 
heterogêneo (H) que corresponde a coágulos de sangue e 
produtos da concepção. A paciente estava mediante um 
aborto espontâneo no momento do US. Setas pretas, 
superfície posterior da vagina. 
 
 
 
 
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MIOMÉTRIO E ENDOMÉTRIO NAS FASES 
MENSTRUAIS 
 
US transvaginal da Pelve 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBS: Embora a espessura global de ambos os padrões seja 
similar, a aparência estriada parece representar um momento 
quando o endométrio é particularmente receptivo 
Implantação. 
 
 
 
 
 
OBS: no US nem sempre é possível identificar a zona juncional. 
O melhor exame para identificá-la é a RM. 
 
MIOMÉTRIO NORMAL 
 
Ecogenicidacle de nível baixo, uniforme, menor do que aquela 
do endométrio. Ou seja, o miométrio é hipoecoico em relação 
ao endométrio. 
 
A superfície serosa normalmente não é observada. As veias 
subserosas podem aparecer como espaços anecóicos 
proeminentes. 
 
Em mulheres que deram à luz, o útero é maior em todas as 3 
dimensões, aumentando com cada gravidez em até 6 vezes. 
 
Antes da puberdade: o colo uterino tem tamanho similar ou é 
mais proeminente do que o corpo e o fundo uterinos. 
 
A: fim da menstruação - o endométrio é uma linha 
hiperecóica fina, delimitada, normalmente tem somente 2 a 
3 mm ele espessura. 
B: fase Proliferativa ou Estrogênica - endométrio 
uniformemente hiperecóico (setas brancas). A camada 
hipoecóica (setas pretas) é observada profundamente no 
endométrio, corresponde à zona de junção. 
C: meio do ciclo - aparência estriada (camada tripla ou 
aparência trilaminada ou “Sinal da Boca”), que consiste em 
três linhas hiperecóicas que circundam duas camadas 
hipoecóicas. Antes da ovulação, endométrio preparado 
para a ovulação. 
D: fase Secretora ou de Progesterona – o endométrio se 
espessa até 15mm para sofrer posterior descamação. Fica 
uniformemente hiperecóico e seus limites podem ser bem 
menos definidos. Com o início das menstruações, o tecido 
endometrial se desprende, tornando o endométrio mais fino, 
e o ciclo se reinicia. 
 
 
 
 
Camada hipoecóica 
fina, identificada 
profundamente no 
endométrio. É o limite 
entre o endométrio e o 
miométrio ou à margem 
mais interna do 
miométrio. Está 
distorcida no quadro de 
adenomiose, fibróides 
difusos, e carcinoma 
endometrial invasivo. 
 
 
 
 
 
 
Veias subserosas 
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Anos férteis: o corpo e o fundo uterinos são mais proeminentes 
do que o colo uterino. 
 
 
PÓS-PARTO: avaliação transabdominal. O útero pós-parto 
involui em até 7 semanas. O comprimento é avaliado por 2 
eixos longitudinais ao longo do canal endometrial. O 
comprimento no pós-parto é influenciado pela paridade. 
Endométrio normal: menos de 15 mm e mais de 10 mm (mostra-
se fino). > 15 mm: considerar produtos retidos, hemorragia ou 
infecção. 
 
Avaliado no caso de febre inexplicável ou de dor pélvica 
(preocupação quanto à placenta retida ou endometrite). 
Achado na endometrite: acúmulo de fluido ou de gás na 
cavidade endometrial. 
 
Focos endometriais brilhantes (gás) são normais no pós-parto. 
A clínica fará o diagnóstico diferencial com endometrite e 
guiará a indicação da realização da US. 
 
 
Só se faz US com queixa de febre ou dor pélvica. 
 
Espessamento focal do endométrio numa paciente no pós 
parto e que está sangrando: retenção placentária. 
 
Focos ecogênicos com sombra preta = calcificações (reflete 
completamente) 
 
Focos ecogênicos com sombra suja = reverberação do gás 
(forma indefinida) 
 
O útero normal pode ter posições diferentes. Mais comumente 
ele está em ANTEVERSOFLEXÃO. 
 
Por convenção: 
- Fundo do útero voltado para a esquerda: antevertido. 
- Fundo do útero voltado para a direita: retrovertido. 
 
OBS: FLEXÃO relaciona-se com o CORPO UTERINO e VERSÃO 
com o COLO UTERINO e a versão compara-se com a vagina. 
 
 
 
 
 
Outra posição variante normal comum do útero é 
denominada flexão, quando o corpo uterino está dobrado 
nele próprio, antefletido e retrofletido. 
 
No endométrio de um útero retrovertido ou retrofletido pode 
ser difícil a obtenção da imagem, criando uma falsa impressão 
de um mioma grande hipoecóico posterior. 
 
 
 
OBS: US vê muito mal lesões de colo de útero. Não pode 
avaliar nem NIC III. 
 
 
LEIOMIOMA OU FIBROIDE 
Fibroides ou miomas são as neoplasias benignas mais comuns 
de tecido mole. 
 
Únicos ou múltiplos, pequenos ou grandes, exofíticos ou com 
prolapso no canal endometrial. 
Criança 
 
 
 
 
Adulto 
 
 
 
 
Antevertido 
Antevertido 
Retrofletido 
Antefletido 
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Crescem até a menopausa e depois involuem pois possuem 
receptores para estrógeno e progesterona. 
 
Dor e sangramento vaginal. 
 
Metrorragia (sangramento irregular que acontece fora do 
período menstrual) 
 
OBS: leiomioma apresenta sangramento irregular fora do ciclo 
menstrual, já a adenomiosa apresenta sangramento dentrodo 
ciclo. 
 
CARACTERÍSTICAS NA US 
 Massa/nódulo sólida hipoecóica 
 Ecogenicidade variada 
 Causam algum grau de sombreamento acústico 
 Calcificação (áreas hiperecóicas bem definidas 
com sombreamento acústico agudo) 
 Necrose (hipoecoicos ou anecóicos) 
 Pode ter degenerações (miomas com 
crescimento rápido) 
 Exofítico: diferenciar se é pediculado ou 
subseroso 
 
 
US transabdominal da Pelve 
 
 
US transabdominal longitudinal - Mioma exofítico 
pediculado/haste hipoecoica: conexão do mioma e útero 
 
 
US endovaginal axial: Mioma exofítico subseroso/ Seta: 
endométrio 
 
 
US endovaginal axial: aumento acentuado do útero e 
lobulação do contorno uterino causado por múltiplos miomas 
grandes (M) 
 
 
US transabdominal longitudinal: útero aumentado por 
múltiplos miomas densamente calcificados (setas) com 
sombra acústica posterior. 
 
 
US transabdominal axial: mioma necrótico com acúmulo de 
fluido de forma irregular causado por necrose. 
 
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LOCALIZAÇÃO DOS MIOMAS 
 
 
ADENOMIOSE 
 
Clínica 
 Dor pélvica crônica 
 Sangramento menstrual excessivo (menorragia) 
 “Endometriose interna” 
 
OBS: lembrar que nos leiomiomas há METRORRAGIA, 
sangramento uterino irregular e FORA DO CICLO MENSTRUAL. 
 
Melhor método: US transvaginal. 
 
3 tipos: FOCAL, DIFUSA e CÍSTICA. 
 
 
 
FOCAL 
Adenomioma: nódulo miometrial heterogêneo e mal definido. 
 
Alguns consideram este tipo separado. 
 
O doppler colorido auxilia no diagnóstico diferencial com 
leiomioma e o leiomiossarcoma e também diferencia um 
mioma de uma adenomiose. 
 
Parece um leiomioma intramural. 
 
 
 
DIFUSA 
Mais comum 
 Parênquima heterogêneo 
 Áreas hiperecóicas: ilhas de glândulas endometriais 
 Áreas hipoecoicas: associado a hipertrofia muscular 
 
OBS: os focos de endométrio induzem a proliferação do 
miométrio e a zona juncional não poderá ser mais vista. 
 
 
 
CÍSTICA 
 Pequenos cistos anecoicos menores do que 1cm 
dentro do miométrio 
 
 
Área hipoecoica: 
miométrio 
 
Área hiperecoica: 
ilhas de glândulas 
endometriais 
Miométrio heterogêneo 
e espessado ventralmente 
 
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RESUMO DOS ACHADOS ULTRASSONOGRÁFICOS 
 
 Presença de focos endometriais (hiperecoicos) no 
miométrio (hipoecoico) 
 Desaparecimento da zona juncional 
 Assimetria das paredes do útero 
 Cistos anecoicos menores que 1 cm no miométrio 
 Parênquima do útero heterogêneo 
 Nódulos heterogêneos 
 Faixas hipoecoicas miometriais “PERSIANA” 
 
 
RM DA PELVE - ADENOMIOSE 
 
ENDOMÉTRIO: alta intensidade do sinal, espessura variando de 
1 a 7 mm, dependendo do ciclo menstrual. 
 
ZONA JUNCIONAL: Faixa com baixa intensidade do sinal na 
interface do endométrio e do miométrio e não deve exceder 
a espessura de 8 mm. 
 
MIOMÉTRIO: geralmente exibe intensidade intermediária do 
sinal nas imagens ponderadas em T2. 
 
T1: Útero exibe sinal intermediário 
 
 
IMAGENS CONTRASTADAS: realce progressivo do endométrio 
com gadolínio com hiperintensidade nas imagens tardias. 
Realce pelo contraste varia no miométrio. 
 
O canal cervical é revestido por epitélio da endocérvix, onde 
podem ser visíveis pequenas dobras. 
 
RM da pelve axial em T2 
 
1: músculo reto abdominal 
2: veia ilíaca externa 
3: artéria ilíaca externa 
4: músculo obturador interno 
5: ovário esquerdo 
6: endométrio 
7: zona juncional 
8: miométrio 
9: ovário direito 
Junção endométrio-miométrio 
irregular ou indistinta 
 
Pequenos cistos anecoicos 
menores do que 1cm dentro do 
miométrio 
 
múltiplas massas sólidas pequenas 
hipoecoicas que dão aparência 
heterogênea de “roído por traças” 
ao miométrico 
Espessura miometrial 
assimétrica (não 
causada por 
miomas) 
Estrias hipoecoicas 
miometriais são 
faixas de sombra 
acústica = “Sinal 
da Tempestade” 
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10: reto 
 
O exame padrão-ouro para avaliação da ZONA JUNCIONAL é 
a RM. É possível distinguir o espessamento da parede da zona 
juncional. Na US só será possível observar isso se a adenomiose 
estiver muito evoluída. 
 
A RM é um ótimo exame para a avaliação de LEIOMIOMAS, 
limitar a sua extensão e estudar as áreas que não foram 
afetadas pelas células neoplásicas. 
 
A RM é o complemento da US e dá uma visão mais detalhada 
das estruturas. 
 
RM ponderada em T2 axial 
 
 
Diferenciação zonal do corpo uterino, com nítida delimitação 
da zona juncional com relação à alta intensidade do sinal do 
complexo endometrial e miométrio exlerno. O canal 
endocervical (asterisco) é revestido por presas de mucosa, as 
pregas palmares e apresenta-se bastante hiperintenso devido 
ao gel ultrassonográfico que foi utilizado para distender a 
parede. 
 
RM ponderada em T2 - Sagital 
 
 
 
 
 
 
 
ESTADIAMENTO DO CÂNCER DE COLO DE 
ÚTERO 
 
ESTADIAMENTO FIGO 
Exame clínico e exames básicos (cistoscopia, 
retossigmoidoscopia, enema opaco, urografia excretora e 
radiografias do tórax). 
 
Altamente dependente do examinador 
 
Principal limitação é a falta de integração do estado dos 
linfonodos. 
 
Mesmo não incorporadas às recomendações FIGO, RM – TC – 
PET/TC estão sendo acrescentadas ao esquema de 
estadiamento. 
 
RM 
Indicações para avaliação de câncer cervical pré-tratamento: 
 Tumores cervicais com mais de 2 cm, suspeita de 
extensão endocervical e dificuldade para avaliar o 
colo uterino clinicamente. 
 
TC 
 Utilizada no estadiamento pré-operatório e no 
planejamento do tratamento. 
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A RM é superior à TC no estadiamento global. 
 
Ambas as técnicas são usadas para planejamento de 
radioterapia. 
 
 
Estadiamento de Câncer Cervical pela Federação 
Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) – não avalia 
os linfonodos. USA COMO COMPLEMENTO RM, TC E PET. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Achados de Imagens para Detecção e 
Estadiamento de Tumores de Colo do Útero 
 
 Massa sólida focal originada no interior do estroma 
cervical. 
 Extensão do tumor = T2 (Transaxiais, Sagitais) 
 T2 = Lesão HIPERINTENSA contra o estroma 
fibrovascular normal hipointenso 
 T1 = Maioria ISOINTENSA em comparação ao 
miométrio 
 CONTRASTE DINÂMICO – Realce precoce (15 a 30 
seg.)  Diferenciação ótima entre a maioria dos 
cânceres e os tecidos em torno 
 GADOLÍNEO INTRAVENOSO: necrose, pequenos 
cânceres não identificados em T2, fístulas nos estágios 
avançados 
 TC = HIPO À HIPERATENUAÇÃO 
 FATORES QUE LIMITAM A DETERMINAÇÃO DO 
TAMANHO DO TUMOR = edema peritumoral, cervicite, 
alterações pós-biópsia. 
 O gadolíneo vai diferenciar áreas de necrose e 
tumores pequenos que não foram avaliados em T2 
 
 
A depender da vascularização e da presença de necrose ou 
de produtos do sangue, as imagens ponderadas em T2 exibem 
intensidade do sinal intermediária a alta. 
 
CÂNCER DE COLO DE ÚTERO NA RM 
 
T2: HIPERINTENSO 
T1: ISOINTENSO EM RELAÇÃO AO ÚTERO 
 
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Somente os estágiosIB e acima são visíveis à RM 
 
ESTÁGIO IA: carcinoma invasivo microscópico apenas 
 
ESTÁGIO IB 
o Massa clinicamente visível e confinado ao colo 
o Anel intacto de estroma cervical em torno; 
o TC = massa HIPODENSA OU HIPERDENSA 
 
ESTÁGIO IIA 
o Invasão vaginal 
o TC = Hiperdensa 
o RM = espessamento da parede vaginal; 
 
ESTÁGIO IIB 
o Invasão do paramétrio 
o TC margens cervicais irregulares, cordões no 
paramétrio, massa excêntrica 
 
ESTÁGIO IIIA 
o Invasão para o terço inferior da vagina 
o RM T2 espessamento contínuo ou ruptura da parede 
vaginal HIPOINTENSA; 
 
 
 
ESTÁGIO IIIB 
o Invasão para a parede lateral da pelve; Hidronefrose 
o TC e RM franca invasão tumoral 
 
ESTÁGIO IVA 
o Invasão da mucosa da bexiga ou do reto ou extensão 
além da pelve verdadeira 
o RM T2 rotura focal da parede vesical normal com 
baixa intensidade do sinal. 
 
ESTÁGIO IVB 
o Metástases à distância 
o Propagação peritoneal 
 
Câncer cervical em estágio IB2 
 
 
RM ponderada em T2 sagital mostra massa com mais de 4 cm 
de diâmetro (seta), demonstrada no aspecto posterior da 
cérvix, fazendo protrusão na vagina. Esta mostra alta 
intensidade do sinal (asterisco) pela opacincação com gel de 
ultrassonograna. A baixa intensidade do sinal normal no colo 
posterior é substituída pela massa com intensidade do sinal 
intermediária. 
 
 
RM axial ponderada em T2 mostra pequena orla periférica de 
estroma cervical normal com baixa intensidade do sinal 
(setas), descartando invasão do paramétrio. 
 
Câncer cervical em estágio IVA 
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RM sagital em T2. Vê-se grande aumento de volume do colo 
por grande massa com intensidade do sinal intermediária. 
Estende-se ao terço médio da vagina anterior. Ruptura da 
baixa intensidade do sinal da parede posterior profunda da 
bexiga e superfície irregular da parede vesical. (B) ao longo de 
uma distância de 2,5 cm (seta). 
 
 
RM axial T2 mostra aumento de volume de linfonodo ilíaco 
esquerdo sugestivo de metástase (seta). A cistoscopia 
confirmou invasão da mucosa da parede vesical.