BEXIGA NEUROGÊNICA

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NEUROEIXO: Responsável pela coordenação da micção,
com um ciclo miccional que se baseia na ativação e
inibição de reflexos de enchimento e de esvaziamento;
TRÊS CENTROS DE COORDENAÇÃO NO SNC:
SUPRAPONTINO: Inibitório da micção
PONTINO: Coordenação/Sinergia da micção 
EVITA A DISINERGIA: Esfincter e bexiga
contraindo, impedindo a urina
MEDULAR: Arco reflexo da micção (entre S2 e
S4)
INERVAÇÃO DO TRATO URINÁRIO INFERIOR POR
TRÊS ALÇAS:
ENTRE O CORTEX E O CENTRO PONTINO:
Inibitório, na maioria das vezes 
ENTRE O CENTRO PONTINO E O SACRAL:
Responsável pela sinergia da micção (coordenação
entre a contração da mm detrusora e o
relaxamento do esfíncter para poder urinar)
PROBLEMAS AQUI:
Caso tenha contração da mm detrusora e
contração do esfíncter, o paciente não vai
conseguir urinar e vai causar aumento da
pressão intravesical causando refluxo e
hidronefrose;
ENTRE A MEDULA/SACRAL E A BEXIGA/VESICAL:
Onde tem o SNA simpático (saindo de T10 e L2,
que inibe a micção) e SNA parassimpático
(estimulando a micção e saindo de S2-S4 – além
da inervação do esfíncter externo VOLUNTÁRIO
pelo nervo pudendo saindo dessa área)
BEXIGA:
RECEPTORES:
MUSCARÍNICOS (DE 1 A 5): 
M3: Principal na contração vesical
ADRENÉRGICOS:
ALFA 1: Se situa no colo/esfíncter vesical (na
uretra)
Contração do esfíncter uretral
BETA 3: Presentes na mm detrusora da bexiga
Relaxamento do detrusor
NICOTÍNICOS: Presentes no esfíncter uretral,
relacionado com o nervo pudendo 
SISTEMA NERVOSO AUTONOMO:
PARASSIMPATICO: Atua por meio do nervo pélvico
(sai entre S2-S4) liberando acetilcolina > contraindo
a mm detrusora (estimulando os receptores
muscarinicos) > estimula a micção
SOMÁTICO: Atua por meio do nervo pudendo (sai
entre S2-S4) pela liberação de acetilcolina > estimula
o receptor nicotínico > contrai o esfíncter urinário >
impedindo a micção espontânea/voluntariamente
SIMPÁTICO: Atua por meio do nervo hipogástrico (sai
entre T10-L2) > estimula o receptor agonista beta3 >
inibe a contração detrusora por meio da liberação de
noradrenalina e estimula o receptor alfa1 > gera a
contração do esfíncter uretral > impedindo a micção
ARMAZENAMENTO VESICAL: Relaxamento da mm
detrusora e contração do esfíncter urinário por estímulo
do simpático e inibição do parassimpático > inibição da
micção
ESVAZIAMENTO VESICAL: Receptores da mucosa vesical,
quando a bexiga enche, gera-se um estímulo aferente >
córtex > estimula o sistema parassimpático para
contrair a musculatura detrusora e relaxa o esfíncter
urinário > estimula parassimpático (involuntário) e inibe
o simpático 
CONCEITO: Expressa toda disfunção vesical presentes
em pacientes que tem qualquer doença neurológica
CAUSAS:
MIELOMENINGOCELES
DISRAFISMOS ESPINHAIS: Espinha bifida
AGENESIA SACRAL
PARALISIA CEREBRAL
MALFORMAÇÕES CLOACAIS
TRAUMA RAQUIMEDULAR - TRM
PARKINSON
ESCLEROSE MÚLTIPLA
DIABETES
DUAS APRESENTAÇÕES:
VÁRIAS CONTRAÇÕES NÃO INIBIDAS (A MM
DETRUSORA CONTRAI INVOLUNTARIAMENTE):
Urgência
Polaciúria
Noctúria/Nictúria
HIPOCONTRATILIDADE/HIPOATIVIDADE
DETRUSORA E O PACIENTE NÃO CONSEGUE
URINAR:
Retenção urinária
CONSEQUÊNCIAS:
Pode gerar bexigoma (pela retenção de
urina)
PELO DISINERGISMO: Pode causar prejuízo
na função renal pelo aumento da pressão
intravesical 
Aumentando a pressão em todo o
sistema urinário 
Hidronefrose e perda de
parênquima renal 
Pode levar a insuficiência renal
CLÍNICA
EXAMES COMPLEMENTARES:
UROFLUXOMETRIA (ANTES E DEPOIS DO ESTUDO
URODINÂMICO):
COMO? Urina em um recipiente > o recipiente
informa a velocidade do fluxo urinário
INFORMAÇÕES:
HOMEM: Fluxo máximo de 15mL/s (pela
uretra ser mais comprida)
MULHER: Fluxo máximo de 20mL/s (pela
uretra ser menor)
INFORMA GRAU DE OBSTRUÇÃO URINÁRIA
(COMO NA HIPERPLASIA PROSTÁTICA):
Quando abaixo de 10mL/s nos homens
OUTRAS FUNÇÕES: INFORMA SOBRE
HIPOCONTRATILIDADE VESICAL
ESTUDO URODINÂMICO: Serve para analisar as fases
da micção (enchimento e esvaziamento vesical), além
de orientar para as alternativas terapêuticas e
documentar as causas dos distúrbios miccionais
COMO? Coloca-se um cateter intrarretal com
balão (avalia a pressão intrabdominal) e outro
intravesical (avaliando a pressão intravesical) 
Subtrai a pressão abdominal da vesical
achando a pressão detrusora
DETALHES:
SIMULANDO A FASE DE ENCHIMENTO: Enche
a bexiga com soro
SIMULANDO A FASE DE ESVAZIAMENTO: Pede
para o paciente esvaziar a bexiga
INFORMAÇÕES:
CAPACIDADE VESICAL
SE TEM CONTRAÇÃO NÃO INIBIDA
SE TEM HIPOCONTRATILIDADE DETRUSORA
SE TEM HIPERATIVIDADE DETRUSORA
CAUSA DOS DISTÚRBIOS MICCIONAIS:
Orientando as alternativas terapêuticas
CONTRAÇÃO NÃO INIBIDA DA BEXIGA POR CAUSA DE
HIPERATIVIDADE VESICAL/DETRUSORA: Não variou a
pressão abdominal no final, variando só a detrusora e
vesical
O QUE AVALIAR EM CADA FASE?
FASE DE ENCHIMENTO:
SENSIBILIDADE VESICAL: Quando o pcte refere o
desejo miccional a depender da quantidade de
líquido na urina (resultado pode ser aumentada,
reduzida ou ausente)
COMPLACÊNCIA VESICAL: Capacidade de manter
uma pressão constante mesmo aumentando o
volume urinário
CAPACIDADE MÁXIMA DA BEXIGA (CAPACIDADE
CISTOMÉTRICA): Se por acaso está aumentada
HIPERATIVIDADE DETRUSORA
MECANISMO DE FECHAMENTO URETRAL
INCOMPETENTE: Ou seja, se tem algum grau de
incontinência urinária
FASE DE ESVAZIAMENTO:
DETRUSOR ACONTRÁTIL OU HIPOATIVO
DISSINERGIA DETRUSOR-ESFINCTERIANA: De
modo que exista, por exemplo, uma contração
simultânea da bexiga e o esfíncter, aumentando a
pressão vesical e não conseguindo urinar
OBSTRUÇÃO INFRAVESICAL
OBSTRUÇÃO FUNCIONAL POR DISTÚRBIO DE
RELAXAMENTO DO ESFINCTER URETRAL:
Principalmente no paciente com HPB para fazer
diagnóstico diferencial com hipocontratilidade
detrusora
MIELOMENINGOCELE:
Principal causa de disfunção vesical em crianças
O QUE É? Defeito do fechamento do canal medular
COMO CONFIRMAR? Pelo estudo urodinâmico
COMO EVITAR? Com reposição de ácido fólico na
gestação
TRAUMA RAQUIMEDULAR:
NA FASE AGUDA OU DE CHOQUE MEDULAR:
GERALMENTE TEM: Hipoatividade detrusora com
retenção urinaria
Duração de duas a seis semanas
Trata inicialmente com sonda vesical e, depois
dessa fase, deixa o paciente em cateterismo
intermitente limpo (menor risco de infecção urinária
que a sonda de demora)
AVE
FASE INICIAL: Fase de choque cerebral com arreflexia
detrusora com retenção urinária
FASE TARDIA (DEPOIS DE 6 MESES, MAIS OU
MENOS): Com hiperatividade detrusora com
urgência, incontinência e polaciúria
A BEXIGA E O NÍVEL DA LESÃO NEUROLÓGICA:
SUPRA PONTINA:
HIPERATIVIDADE DETRUSORA COM CONTRAÇÕES
NÃO INIBIDAS - Bexiga hiperativa
ESPINAL (INFAPONTINA E SUPRASACRAL)
DISSINERGIA VESICO-ESFINCTERIANA: Bexiga
contrai e o esfincter contrai também,
aumentando a pressão intravesical e podendo
levar a perda de função renal
SACRAL E INFRASACRAL:
HIPOATIVIDADE DETRUSORA: Bexiga não se
contrai, mas o esfincter se comporta normoativo ou
hipoativo, gerando retenção urinaria, pois atinge a
parte parassimpática que normalmente estimula
a urina
BAIXA COMPLACÊNCIA DA BEXIGA: Pressão vesical e
detrusora aumentam com o tempo, enquanto a abdominal
se manteve estável, mostrando que o aumento do volume
aumenta MUITO a pressão, de modo a estar desregulado.
DISREFLEXIA AUTONÔMICA:
EMERGÊNCIA POTENCIALMENTE FATAL
Descarga simpática excessiva, principalmente em
pacientes com trauma acima de T6. 
Em pacientes que tem distensão vesical ou por
retenção ou por estudo urodinâmico ao encher a
bexiga com soro ou em pacientes com distensão retal
devido à constipação ou paciente que tem escaras
sacrais que vão desbridar 
MANIFESTAÇÃO:
Pico hipertensivo
Bradicardia
Sudorese
TRATAMENTO:
ANTIHIPERTENSIVO: Nifedipina (em segundo
plano o NPS)
OUTRAS DOENÇAS:
ESCLEROSE MÚLTIPLA
DOENÇA DE PARKINSON
DIABETES: Por neuropatia periférica
HTLV
OBJETIVO:
PRESERVAR A FUNÇÃO RENAL: Evitando o aumento
da pressão intravesical que causa hidronefrose e
perda da função renal
EVITAR INFECÇÃO: Paciente com resíduo urinário tem
mais chance de ITU
MELHORAR QUALIDADE DE VIDA:
Manter continência
Adequação social do paciente
FORMAS:
TERAPIACOMPORTAMENTAL: Regulação da
ingesta hídrica (se a sensibilidade aumentada,
pode-se orientar diminuir ingesta hídrica, por
exemplo)
FISIOTERAPIA DO ASSOALHO PÉLVICO
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
NEUROMODULAÇÃO SACRAL E PERIFÉRICA
CIRÚRGICO
CATETERISMO VESICAL
CATETERISMO:
PARA QUEM? Retenção urinária devido
hipoatividade detrusora
INTERMITENTE OU DE ALÍVIO: 
Melhor que a sonda de demora por que causa
menos ITU
Esvazia a bexiga no mínimo de 6/6h (4x ao dia) e
o paciente mesmo passa a sonda com uma
lubrificação adequada (xylocaina)
SONDAGEM VESICAL OU SONDA DE DEMORA
OU DE FOLEY: Mais riscos de infecção, devendo
trocar no máximo a cada 30 dias
Duas vias, uma para encher o balão e outra para
liberar a urina
FARMACOLÓGICO
ANTIMUSCARINICOS:
Lembre-se de que os receptores muscarínicos são os
responsáveis pela contração da bexiga!
Paciente com bexiga hiperativa ou contrações
não inibidas que esteja gerando incontinência,
polaciúria e noctúria
Oxibutinina (Retemic), tolterodina, solifenacina
ou darifenacina
CUIDADO! Se tiver miccional alto não usar por
que vai reter mais ainda
EFEITOS COLATERAIS: Boca seca, constipação,
retenção urinária (evitar em pacientes que tem
resíduo urinário aumentado) e NÃO USAR em
glaucoma de ângulo agudo/fechado (pode
provocar uma piora) | Pode causar perda
cognitiva, logo evitar em idosos
AGONISTAS ADRENÉRGICOS B3:
Receptores adrenérgicos B3 relaxam o detrusor
Pacientes com hiperatividade detrusora
Mirabegron 50mg 1x/dia
Inibir a contração vesical
Têm menos efeitos colaterais que os antimuscarínicos;
Pode até vir como associação com esses para aumentar
potência
DROGA DE ESCOLHA EM PACIENTES ACIMA DE 65
ANOS: Pelos efeitos negativos cognitivos dos
antimuscarínicos 
COMPARATIVO DE AÇÃO: Ambas impedem a contração
detrusora e inibem a contração não inibida da bexiga
AGONISTAS ADRENÉRGICOS: Atua no simpático de modo
a aumentar o relaxamento da musculatura detrusora
ANTI MUSCARÍNICOS: Inibem as contrações
involuntárias provocadas pelo sistema parassimpático
TOXINA BOTULINICA:
COMO? Entra via uretral e visualiza a mucosa da bexiga
> introduz o botox na musculatura detrusora >
impede a liberação da acetilcolina para as sinapses
> impede a contração não inibida
EFEITO NÃO DEFINITIVO (PASSA EM 6 MESES)
COMPLICAÇÕES:
RETENÇÃO URINÁRIA NO PÓS IMEDIATO: Trata
com sondagem
HEMATÚRIA
ITU
NEUROMODULAÇÃO PERIFÉRICA:
Estimula o nervo tibial posterior por via percutânea
Fazer uma vez por semana durante 12 semanas
NEUROMODULAÇÃO SACRAL
Implanta um dispositivo gerador de energia > estimula
os nervos sacrais > modula as respostas vesicais
CONSIDERAÇÕES FINAIS:
LEVAR EM CONTA COMO SE COMPORTA A BEXIGA
NEUROGÊNICA: Se com retenção ou incontinência
TEM QUE TOMAR CUIDADO COM PACIENTE QUE
REFERE INCONTINÊNCIA URINÁRIA, MAS É APENAS
POR TRANSBORDAMENTO: O paciente pensa que está
urinando, mas não está, e sim com bexigoma
SE TEM RETENÇÃO: Sondagem vesical ou
cateterismo
SE NÃO TEM: Podemos fazer outros tratamentos, do
menos invasivo ao mais