Fibromialgia

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Fibromialgia
● síndrome caracterizada por dor crônica generalizada por pelo menos 3 meses associada à fadiga, distúrbios do sono e
distúrbios cognitivos em vários graus de intensidade
● dor generalizada: envolve regiões abaixo e acima da cintura, do lado direito e esquerdo do corpo e pelo menos um segmento
da coluna vertebral→ pré-requisito para a hipótese de FM
● prevalência: varia de 0,7% a 5%
● sintomas geralmente se iniciam entre 25 e 65 anos e a idade média é de 49 anos
● frequente em idosos mas, embora mais rara, também pode acometer crianças
● predominantemente em mulheres podendo chegar à proporção de até 13:1
● tender points: ca e áreas musculares específicas com aumento de sensibilidade dolorosa à digitopressão
● American College of Rheumatology (ACR): critérios de classificação, atualizados em 2016
Quadro clínico
● sintomas principais: dor crônica generalizada, fadiga, distúrbios do sono e distúrbios cognitivos
● podem ser acompanhados por síndromes de hipersensibilidade central (síndrome do intestino irritável, enxaqueca, síndrome
da fadiga crônica, ansiedade, depressão, etc)
● sintoma central e pré-requisito para o reconhecimento da FM: dor difusa e crônica
○ localização muitas vezes é imprecisa
○ artralgia costuma ser parte do quadro clínico mas não costuma ser proeminente
○ piora com o frio, umidade, tensão emocional ou por esforço físico é frequente
○ intensidade: moderada à intensa
○ geralmente: quadro doloroso acompanhado de sensação de edema e parestesias
○ maioria: não consegue determinar um momento para o início da dor
○ eventos desencadeantes referidos: estresse emocional, um trauma físico ou psicológico, esforço ou ainda questões
ocupacionais
○ localização de início: pode evoluir de dores localizadas ou regionais ou começar já generalizada
● exame físico: importante para se detectar os fatores periféricos geradores de dor, ou seja, comorbidades
musculoesqueléticas
● cansaço ou fadiga: comum
○ contribui para a piora da qualidade de vida levando a uma sensação de exaustão e dificuldade para realização de
tarefas laborais ou domésticas
● sono não reparador: acordar cansado, sono leve e muitos despertares noturnos
○ “intrusão alfa” na fase 4 do sono não REM
● síndrome das pernas inquietas: outra alteração do sono frequente
● disfunções cognitivas: distúrbios de memória, concentração, análise lógica e motivação
● associação com outras síndromes de natureza funcional: em até 90% dos pacientes → síndrome dolorosa miofascial,
síndrome da fadiga crônica, síndrome do intestino irritável, cistite intersticial, dor pélvica crônica, enxaqueca, disfunção da
articulação temporomandibular e a síndrome das pernas inquietas
● distúrbios de humor (depressão e ansiedade): podem ser detectadas em 49% a 80% → exacerbação dos sintomas +
prejudicam as estratégias de enfrentamento (coping)
Diagnósticos diferenciais
Critérios diagnósticos
● índice de dor generalizada (IDG)
● escala de gravidade dos sintomas (EGS)
● diagnóstico
○ IDG for ≥ 7 + EGS > 5
○ OU 3 < IDG < 6 + EGS ≥ 9
● Índice Fibromiálgico (IF): IDG + EGS→ varia de 0 a 31 e poderia ser utilizado para seguimento
● acompanhamento: escalas analógicas visuais ou numéricas dos sintomas, o próprio IF e questionários de impacto na
qualidade de vida como o Questionário de Impacto da Fibromialgia revisado (FIQr)
● importante suspeitar da FM quando o paciente apresenta o quadro clínico de dor crônica difusa, distúrbios do sono, fadiga,
hipersensibilidade dolorosa, difi culdade cognitiva (alteração de memória, concentração, etc.), além de vários outros
sintomas somáticos (parestesias, palpitação, tontura, zumbido, etc)
Fisiopatologia
● sensibilização central
● hiperatividade do sistema autônomo simpático e alterações hormonais na resposta ao estresse
● predisposição genética evidenciada por agregação familiar e polimorfismos de alguns genes como o catecol-O
metiltransferase (COMT), transportador de serotonina, receptores de dopamina ou ainda de receptores adrenérgicos
● dor crônica: desequilíbrio entre a aferência e a modulação → sensibilização do sistema nervoso central→ dor espontânea,
hiperalgesia e alodinia
● alterações em neurotransmissores algogênicos e moduladores tanto no sangue quanto no líquido cefalorraquidiano tais
como a substância P, fator de crescimento neural e o precursor da serotonina (5-hidroxi-triptofano)
● alterações do eixo hipotálamo hipofisiário→ cortisol basal normal ou alto e a supressão no seu ritmo circadiano
○ hormônio liberador de corticotrofina (CRH) → liberação de ACTH, mas com produção de cortisol rebaixada→ sugere
uma resposta adrenal reduzida
○ resposta diminuída do hormônio de crescimento com redução do fator de crescimento insulina-like 1 (IGF-1)
Tratamento
● objetivo: aliviar os sintomas, melhorar a função e promover uma melhora na qualidade de vida
● planejado em conjunto com o paciente e envolver obrigatoriamente medidas não medicamentosas e medicamentosas
Não farmacológico
Educação em saúde
● educação individual ou em grupo
● informar sobre a FM e orientar visando uma vida saudável e o desenvolvimento de estratégias de autogestão: parte integral
de um planejamento terapêutico
● pacientes sofrem muito passando em diferentes médicos e fazendo diversos exames que não explicam porque sentem
tanta dor → explicar que os sintomas do paciente fazer parte da FM é importante para justificar o que está acontecendo e
facilitar a aderência ao tratamento proposto
Exercícios
● aeróbicos, de resistência e de flexibilidade: eficientes e seguros para o alívio dos sintomas + melhora do quadro depressivo
+ melhora funcional
● necessidade de uma prescrição estabelecendo-se o tipo de exercício, frequência, duração e intensidade
● pacientes com FM: a tolerância menor ao esforço e necessitam de uma reabilitação gradativa e individualizada
● mecanismos de ação propostos: aumento dos níveis de serotonina, estimulação da produção de GH-IGF1 interferindo com
dor e fadiga, regulação do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA) e sistema nervoso autônomo
Terapias psicológicas
● atuam abordando problemas emocionais e outras comorbidades
● agem na dor, otimizam as estratégias de enfrentamento e adesão ao tratamento
● erapia cognitivo-comportamental (TCC), intervenções de realidade virtual, técnicas de meditação, hipnose, terapia de
comprometimento e aceitação (TCA), terapia interpessoal breve, biofeedback e terapia do espelho
Terapia cognitivo comportamental
● combina intervenções psicológicas, relaxamento muscular e biofeedback para ajudar os pacientes a reconhecer
pensamentos distorcidos melhorando o emocional e alterando padrões de comportamento
Acupuntura
● resultados positivos de curto prazo
Outras terapias
● balneoterapia, hipnose, estimulação magnética transcraniana, mindfullness, entre outras
Farmacológico
● objetivo: melhor a modulação da dor + reduzir o efeito da sensibilização central
● classes farmacológicas mais utilizadas são: antidepressivos, anticonvulsivantes, relaxantes musculares e indutores de sono
Antidepressivos tricíclicos
● doses da amitriptilina usadas são menores do que as necessárias para controle de depressão → efeitos adversos: boca
seca, ganho de peso, sonolência excessiva, obstipação intestinal e perda da libido
○ doses de 12,5 a 50 mg, ministradas normalmente 3 horas antes de deitar→melhora na fadiga, no quadro doloroso e
no sono
● agem inibindo a recaptura das monoaminas e melhorando a performance da via inibitória descendente
● ciclobenzaprina: composto tricíclico sem efeitos antidepressivos→ utilizada como miorrelaxante
○ doses variam de 5 a 30 mg à noite
● eficácia e a tolerabilidade da amitriptilina e da ciclobenzaprina no tratamento em curto prazo da fibromialgia podem ser
consideradas semelhantes
Antidepressivos duais
● inibidores da recaptura de serotonina e noraepinefrina
● duloxetina: doses de 60 a 120 mg/dia→melhora da dor e da fadiga
● venlafaxina: menos evidências que a duloxetinano tratamento da FM
Antidepressivos seletivos da recaptura da serotonina
● eficácia analgésica insuficiente, embora melhorarem o humor
● doses mais altas que as habituais: fluoxetina perde sua especificidade e melhora a analgesia
○ pode ser prescrita associada à amitriptilina ou ciclobenzaprina
● citalopram, a paroxetina e a sertralina não são recomendados para FM
Anticonvulsivantes gabapentinoides
● atuam na subunidade alfa 2 delta dos canais de cálcio reduzindo a liberação sináptica de neurotransmissores algogênicos
● pregabalina: doses de 150 a 450 mg divididas em 2 tomadas
● gabapentina: doses de 1200 a 2400 mg divididas em 2 a 3 tomadas
● efeito analgésico + pode auxiliar no sono e na ansiedade
Opioides
● não mostraram benefícios na FM, com exceção ao tramadol
● utilizado em curto prazo principalmente no início do tratamento até os adjuvantes fazerem efeito, e com o objetivo de
proporcionar analgesia para a reabilitação do paciente
● dupla ação: opioide fraco + inibe a recaptura de monoaminas
Outros
● analgésicos podem auxiliar na analgesia de forma temporária
● anti-inflamatórios podem ser usados em agudizações na menor dose e tempo possíveis devido ao risco de efeitos colaterai
● hipnóticos zolpiden e zoplicona podem auxiliar na indução no sono
● benzodiazepínicos em geral alteram a estrutura do sono e não devem ser prescritos
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