SP 2.5 - Leucoses

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RENATA LIMA – MEDICINA – 6º SEMESTRE – TUTORIA 
 
SP 2.5 – DESDE CEDO... – LEUCOSES 
PERDA DE SANGUE 
 
1. DIFERENCIAR LEUCEMIA CRÔNICA E AGUDA 
 
A leucemia pode ser classificada como “aguda” ou 
“crônica” de acordo com a velocidade de crescimento 
das células doentes assim como de sua funcionalidade. 
A leucemia aguda progride rapidamente e produz 
células que não estão maduras e não conseguem 
realizar as funções normais. 
A leucemia crônica, entretanto, normalmente progride 
lentamente e os pacientes têm um número maior de 
células maduras. No geral, essas poucas células 
maduras conseguem realizar algumas das funções 
normais. 
A leucemia também é classificada a partir do tipo de 
célula do sangue que está doente. As células doentes 
da leucemia são os glóbulos brancos produzidos na 
medula óssea. Um tipo de glóbulo branco doente é 
chamado de “mieloide” e o outro tipo de “linfoide”. O 
nome dos quatro tipos de leucemias descreve quão 
rápido (aguda) ou devagar (crônica) a doença progride 
e identifica o tipo de glóbulo branco que está envolvido 
(mieloide ou linfoide). 
Os tipos de leucemia são agrupados pela rapidez de 
crescimento das células leucémicas e pelo seu grau de 
maturidade: 
➔ Leucemias agudas 
 
• Caracterizam-se pela proliferação clonal e pelo 
bloqueio maturativo das células 
hematopoiéticas, com substituição difusa da 
medula óssea por células neoplásicas; 
• Grande multiplicação de células imaturas; 
• Incapazes de amadurecer e de responder aos 
reguladores naturais de proliferação e morte 
celular; 
• Acumulam na MO e prejudicam a produção 
normal das células sanguíneas (esse acúmulo 
de células imaturas leva a uma dificuldade de 
produção de outras células do paciente tem 
outras citopenias); 
• Podem acumular em outros tecidos e órgãos, 
com comprometimento de função; 
• Manifestações clínicas agressivas. 
 
 
➔ Leucemias crónicas 
 
• Multiplicação lenta de células maduras, 
contudo mal funcionantes; 
• Manifestações clínicas de aparecimento lento. 
 
Os tipos de leucemia são também agrupados pelo tipo 
de glóbulos brancos que é afetado. Assim, de acordo 
com a “família” das células malignas, as leucemias são 
subdivididas em: 
Linfóides: afetam as células linfoides são chamadas de 
linfoide, linfocítica ou linfoblástica 
Mielóide: afeta as células mielóides da família dos 
leucócitos, são chamadas mieloide ou mieloblástica. 
Combinando as duas classificações, existem quatro 
tipos mais comuns de leucemia: 
→ Leucemia linfoide crônica: afeta células 
linfoides e se desenvolve de forma lenta. A maioria 
das pessoas diagnosticadas com esse tipo da doença 
tem mais de 55 anos. Raramente afeta crianças. 
 
→ Leucemia mieloide crônica: afeta células 
mieloides e se desenvolve vagarosamente, a 
princípio. Acomete principalmente adultos. 
 
→ Leucemia linfoide aguda: afeta células 
linfoides e agrava-se de maneira rápida. É o tipo 
mais comum em crianças pequenas, mas também 
ocorre em adultos. 
 
→ Leucemia mieloide aguda: afeta as células 
mieloides e avança rapidamente. Ocorre tanto em 
adultos como em crianças, mas a incidência 
aumenta com o aumento da idade 
 
 
 
 
 RENATA LIMA – MEDICINA – 6º SEMESTRE – TUTORIA 
 
2. CARACTERIZAR A LEUCEMIA LINFOIDE 
AGUDA 
 
CONCEITO 
A Leucemia Linfoide Aguda (LLA) resulta da proliferação 
clonal de precursores linfoides anormais na Medula 
Óssea (MO). A leucemia linfoblástica aguda (LLA) 
representa uma doença maligna de precursores 
linfoides que afeta adultos e crianças, porém com 
maior incidência na faixa etária de dois a cinco anos. 
Representa uma das patologias mais desafiadoras para 
o tratamento em adultos, a sobrevida para os adultos é 
de apenas 20 a 30%, embora em crianças, taxas de cura 
superiores a 80% sejam descritas atualmente na 
literatura. 
A adaptação dos protocolos pediátricos em adultos 
também determinou um aumento significativo nas 
taxas de remissão, embora, em longo prazo, os 
resultados ainda sejam bem mais limitados. 
A identificação dos subtipos moleculares, o 
desenvolvimento de novas drogas alvo específicas e a 
caracterização do papel do transplante de medula 
óssea (TMO), bem como a melhor compreensão do 
significado da doença mínima residual, do impacto da 
farmacogenômica e da resistência às diferentes drogas, 
estão contribuindo para a melhoria dos resultados em 
pacientes adultos portadores de LLA. 
Até 1980, leucemia era a causa mais comum de morte 
em crianças acometidas com câncer. Desde então, com 
o tratamento moderno dessa doença, a mortalidade 
por leucemia tem diminuído progressivamente. A 
sobrevida livre de leucemia por mais de dez anos, que 
é considerado o critério de cura nessa doença, em 
pacientes pediátricos com Leucemia Linfoide Aguda 
(LLA) tem sido de aproximadamente 90% nos últimos 
anos. 
____________________________________________ 
EPIDEMIOLOGIA 
A Leucemia Linfoide Aguda (LLA) é a doença maligna 
mais frequente na infância. 
Em adultos é bem mais rara, representando apenas 
15% de todas as leucemias: compreende 
aproximadamente 15% das leucemias agudas, tendo 
maior incidência entre 25 e 37 anos. 
Assim, essa doença tem dois picos de incidência, um 
entre os dois e cinco anos e outro por volta dos 30 a 40 
anos. 
Há importante variação geográfica na incidência da 
doença, a qual é mais frequente entre as populações 
do Norte e do Oeste da Europa, América do Norte e 
Oceania. 
No Brasil, a incidência de LLA nos adultos na região de 
Ribeirão Preto é de aproximadamente 6,5 casos/milhão 
de pessoas/ano. 
Nos EUA, a incidência global ajustada à idade indica a 
ocorrência de 1 a 2 casos/100 mil indivíduos, com um 
pico entre as idades de 2 a 5 anos e após os 50 anos. 
Também nos EUA, a doença parece ser mais comum em 
hispânicos. 
A LLA é mais frequente em áreas urbanas e em 
caucasianos, permitindo especulações sobre a 
importância de fatores socioeconômicos na sua 
etiologia. 
Apesar da lista extensa, os relatos ainda são 
conflitantes sobre fatores associados a um risco mais 
elevado da doença. O significado da ocupação dos pais, 
da exposição ao álcool, ao tabaco, aos pesticidas ou à 
irradiação eletromagnética ainda é controvertido, 
apesar da preocupação constante com a interação de 
fatores genéticos e ambientais. 
Menos de 5% dos casos estão definitivamente 
associados com síndromes genéticas predisponentes 
como a sídrome de Down, a síndrome de Bloom, a 
ataxia-telangectasia e a síndrome de Nijmegen. 
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FATORES DE RISCO 
Dados de registros internacionais de câncer sugerem 
que a incidência das leucemias exibe variações 
geográficas, étnicas e socioecônomicas. Por exemplo, o 
pico de incidência típico da LLA não é observado em 
alguns países em desenvolvimento, mas paralelamente 
à melhoria das condições socioeconômicas de alguns 
desses países, o pico de incidência da LLA entre dois e 
quatro anos tem sido agora observado. 
Infeções virais podem predispor ao aparecimento de 
neoplasia linfoide. A associação entre o vírus de 
Epstein-Barr e linfoma de Burkitt e a LLA de derivação 
B madura (FAB L3) na África está muito bem 
estabelecida. 
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Alterações genéticas aumentam a probabilidade de 
uma criança desenvolver leucemia em geral. Além 
disso, outras anormalidades do sistema 
hematopoiético, como as neutropenias congênitas, 
que por muitos anos foram consideradas benignas, 
possuem um risco bastante elevado para o 
desenvolvimento de mielodisplasia ou leucemia. É 
importante notar que algumas dessas condições 
genéticas determinam maior predisposição para certos 
tipos específicos de leucemia. Por exemplo, uma em 
cada cem crianças com síndrome de Down desenvolve 
leucemia, taxa que é aproximadamente 20 vezes 
superior do que aquela na população em geral. 
Contudo,se diferentes subtipos de leucemia são 
examinados, fica evidente que a frequência de 
leucemia megarioblástica é mais do que 400 vezes 
superior em crianças com síndrome de Down do que 
nas que não possuem essa síndrome. 
Outras anormalidades genéticas também podem 
predispor ao aparecimento de leucemia. Embora 
infrequente, indivíduos com mutações do gene TP53 
(síndrome de Li-Fraumeni) têm maior propensão ao 
desenvolvimento de leucemia e outras neoplasias. 
Múltiplos casos de leucemia têm sido notados em 
algumas famílias. 
Embora exista também aumento da probabilidade do 
aparecimento de leucemia entre irmãos, o mecanismo 
aparentemente é diferente do exposto acima. Essa 
associação é muito marcante em casos de gêmeos 
univitelinos: se um deles desenvolve leucemia, a 
chance de o outro ser acometido com a mesma doença 
é de uma em quatro, ou 25%. A probabilidade é tanto 
maior quando menor for a idade ao diagnóstico. 
Estudos moleculares mostraram que o clone leucêmico 
é o mesmo para ambos os gêmeos, sugerindo que 
houve passagem transplancetária das células 
leucêmicas de um gêmeo para o outro. Em gêmeos 
univitelinos que apresentam concordância para o clone 
leucêmico, em idade mais avançada, também foi 
verificado que os mesmos clones estavam presentes ao 
nascimento. Da mesma forma, em casos esporádicos 
de leucemia diagnosticados em crianças com mais de 
três ou quatro anos de idade e quando sangue obtido 
ao nascimento para provas de doenças metabólicas 
dessa criança estava disponível para extração de DNA, 
foi evidenciado que marcadores específicos do clone 
leucêmico já estavam presentes ao nascimento. 
Finalmente, fatores químicos e ambientais têm sido 
associados à leucemia. Benzeno, radiação ionizante e 
certos alimentos contribuem para a etiologia da 
leucemia. Radiação não ionizante (eletromagnética) 
também foi implicada na origem da leucemia, mas 
estudos epidemiológicos recentes não comprovaram 
uma relação causal entre ondas eletromagnéticas e 
leucemia na criança. 
 
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FISIOPATOLOGIA 
Leucemia é considerada como o resultado de 
anormalidades que ocorrem em uma célula 
progenitora do sistema linfo-hematopoiético. Essas 
anormalidades modificam o programa de diferenciação 
celular, determinando uma vantagem proliferativa do 
clone leucêmico sobre as células do tecido 
hematopoiético normal. 
Muitas evidências sugerem que as alterações genéticas 
que ocorrem nas células leucêmicas comprometem 
genes que regulam a diferenciação celular e são 
importantes para o sistema hematopoiético tanto no 
sentido de diferenciação e proliferação, como da morte 
celular (apoptose). 
Com os estudos de sequenciamento do genoma das 
células leucêmicas, fica bem claro que existem várias 
alterações moleculares que são críticas para a 
patogenia das LLA e muitas delas poderiam ter 
implicações prognósticas e terapêuticas. 
Vários estudos com abordagens genômicas de alta 
resolução nas LLAs B e T identificaram novas alterações 
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recorrentes. Foi visto que, diferente de muitos tumores 
sólidos, anormalidades genômicas amplas e aumento 
de cópias em grande escala não são característicos da 
LLA, em que a maioria das alterações comumente 
envolve um gene simples ou poucos genes. 
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QUADRO CLÍNICO 
As queixas mais comuns derivam da supressão da 
hematopoese normal causada pela infiltração da 
medula óssea por células leucêmicas. Assim, estão 
presentes sintomas progressivos de palidez, fraqueza, 
cansaço e indisposição. 
Pacientes habitualmente apresentam sintomas 
constitucionais ao diagnóstico como febre, sudorese 
noturna, perda de peso, sangramento cutâneo-mucoso 
e infecções, ocorrendo em um terço dos casos. 
Sinais de infiltração do sistema nervoso central (SNC) 
ocorrem em cerca de 10% dos pacientes, 
principalmente, os portadores de LLA do tipo B 
maduro. Parestesias da região do mento podem indicar 
essa complicação. Manifestações neurológicas, como 
confusão mental, cefaleia e comprometimento de 
nervos cranianos (VI e VII pares geral) resultam de 
infiltração leucêmica, de hemorragia no Sistema 
Nervoso Central (SNC) ou de leucostase. 
Adolescentes portadores do subtipo T habitualmente 
cursam com sinais referentes à presença de massa 
mediastinal como dispneia, broncoespasmo, derrame 
pleural ou pericárdio e síndrome de veia cava superior. 
Massa mediastinal é demonstrada em 
aproximadamente 15% dos casos. 
Envolvimento testicular é menos frequente em 
pacientes adultos, mas deve ser sempre investigado em 
crianças. Menos de 1% dos meninos podem apresentar 
envolvimento testicular, o qual é caracterizado pelo 
aumento indolor de um ou dos dois testículos 
Artralgia e dor óssea são menos frequentes em adultos 
do que em crianças e resultam da infiltração leucêmica 
com distensão do periósteo ou estruturas 
periarticulares. 
Além dos achados no exame físico de anemia, infecção 
e manifestações hemorrágicas, aproximadamente 50% 
dos pacientes se apresentam com hepato-
esplenomegalia e ou enfartamento ganglionar. 
Devido à vantagem proliferativa das células leucêmicas 
sobre as normais, a função do sistema hematopoiético 
é afetado resultando em anemia, trombocitopenia e 
diminuição da imunidade mediada por células desse 
sistema. Por outro lado, o acúmulo de células 
leucêmicas determina o aumento do fígado, baço e 
linfonodos. Outros órgãos também podem ser 
acometidos, como timo, rim, pele e sistema nervoso 
central. As manifestações clínicas da leucemia são 
muito variáveis. 
Em crianças, tipicamente, os pais notam que está mais 
pálida e apresenta sinais de hemorragia, como 
equimoses, petéquias ou sangramento gengival. 
Diminuição do apetite e da atividade são notados com 
frequência. Dor nas extremidades inferiores e artralgias 
também podem estar presentes. Com a progressão da 
doença, a febre em geral aparece. A febre pode ser 
devido à presença de infecção, mas pode ser também 
resultado da produção de citocinas pelas células 
normais ou leucêmicas. 
É importante salientar que de modo geral não existe 
maneira de distinguir LMA da LLA com base nas 
manifestações clínicas iniciais, isoladamente. 
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DIAGNÓSTICO 
HEMOGRAMA 
O hemograma apresenta-se quase sempre alterado. 
Anemia, trombocitopenia e presença de blastos na 
contagem diferencial dos leucócitos constituem as 
alterações mais frequentes da leucemia. 
Ocasionalmente, as alterações do hemograma são 
discretas, levando a um atraso no diagnóstico. Isso 
ocorre principalmente nos casos em que a contagem 
leucocitária é baixa e não existem células leucêmicas 
circulantes. 
Em aproximadamente 20% das LLA não existe evidência 
de blastos no sangue periférico. Contudo, mesmo 
nesses casos a avaliação cuidadosa do hemograma irá 
revelar uma ou mais das alterações associadas a 
leucemia. 
PERFIL METABÓLICO 
O perfil metabólico do sangue não apresenta-se 
substancialmente alterado na LLA, porém é comum a 
elevação da desidrogenase láctica e do ácido úrico — 
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ambos representando rápida destruição e regeneração 
celular. 
COAGULAÇÃO 
O estudo da coagulação na maioria dos casos é normal; 
o fibrinogênio em geral está elevado, refletindo uma 
resposta inflamatória inespecífica. Raramente em 
pacientes com leucemia linfoblástica do tipo T podem 
haver sinais sugestivos de coagulopatia. O distúrbio de 
coagulação é resultado da presença de material 
procoagulante na célula leucêmica e pode ser agravado 
se existir alta contagem leucocitária. 
RADIOGRAFIA SIMPLES 
A radiografia simples do tórax é geralmente normal, 
mas pode demonstrar a presença de alargamento do 
mediastino, que ocorre em aproximadamente 50% dos 
casos deLLA do tipo T. 
O exame radiográfico do esqueleto em geral mostra 
alterações sugestivas da leucemia, porém esse exame é 
hoje raramente obtido nos pacientes com suspeita de 
leucemia devido à baixa especificidade e à ausência de 
implicação prognóstica. 
É raro que pacientes com LLA apresentem dor lombar 
importante e dificuldade de deambulação devido ao 
colapso vertebral. O estudo radiográfico simples da 
coluna vertebral demonstra essas anormalidades. As 
manifestações clínicas em geral melhoram dentro de 
quatro a seis semanas do início do tratamento 
específico da leucemia. Em alguns pacientes é 
necessário imobilização. O prognóstico desses 
pacientes é muito bom, visto que a maioria deles 
possui leucemia de baixo risco. 
LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO (LCR) 
Nos casos de comprometimento do sistema nervoso 
central, o exame do Líquido Cefalorraquidiano (LCR) irá 
mostrar pleocitose e células leucêmicas no exame do 
sedimentado citológico. Nos casos de suspeita de 
infiltração testicular, a ultrassonografia pode 
corroborar a observação clínica. 
MIELOGRAMA 
O diagnóstico definitivo da leucemia é baseado no 
exame da medula óssea. Na maioria das vezes, a 
infiltração da medula pelas células leucêmicas é 
evidente. Ocasionalmente, o material da medula é 
muito difícil de ser obtido devido a necrose, fibrose ou 
excessiva quantidade de células leucêmicas. Nesses 
casos, a biópsia da medula óssea e o preparo de 
imprints podem oferecer células para morfologia, 
citoquímica, análise citogenética e imunofenotípica. 
Raras vezes é necessária a biópsia de linfonodos, pele 
ou citologia do líquido pleural para obter células para o 
esclarecimento do diagnóstico. 
 
3. ESTUDAR LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA 
 
CONCEITO 
Leucemia mieloide aguda (LMA) é termo abrangente e 
que se refere a um grupo de neoplasias que se originam 
em células progenitoras hematopoéticas ou em 
células-tronco primitivas com potencial de 
multilinhagem. A LMA é doença clonal neoplásica 
heterogênea, caracterizada pela proliferação de 
precursores mieloides, resultando no seu acúmulo na 
medula óssea e no sangue periférico. 
São incapazes de amadurecer e de responder aos 
reguladores naturais de proliferação e morte celular. 
Como consequência, essas células malignas se 
acumulam na medula óssea e prejudicam a produção 
normal das células sanguíneas, mas podem também se 
acumular em outros tecidos e órgãos, cujas funções são 
frequentemente comprometidas. 
As células doentes na LMA são capazes de se dividirem 
e proliferarem, mas não são capazes de se 
diferenciarem em células hematopoéticas maduras 
(neutrófilos). 
Embora tenham ocorrido consideráveis avanços no 
diagnóstico e na compreensão de fenômenos 
biológicos da LMA nas últimas três décadas, a maioria 
dos indivíduos acometidos ainda morre da doença. 
Apesar da remissão completa ser obtida na maioria dos 
pacientes jovens, a cura depende da erradicação da 
LMA por meio de terapia pós-remissão. 
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EPIDEMIOLOGIA 
A LMA é o tipo mais comum de leucemia aguda em 
adultos, correspondendo a cerca de 80 a 90% dos 
casos, e tem incidência estimada de 3 a 5 casos para 
100 mil habitantes por ano, mas esse número sobe para 
12,2 entre os idosos. 
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De fato, embora possa ocorrer em qualquer faixa 
etária, a idade média de apresentação da LMA é em 
torno dos 65 anos. 
Em contraste, corresponde a menos de 15% das 
leucemias em crianças com idade inferior a dez anos. 
Sua incidência anual nos Estados Unidos é estimada em 
3,5 casos para cada 100 mil habitantes, e aumenta com 
a idade, sendo de 17,9 casos/100 mil habitantes/ano 
em adultos com idade igual ou superior a 65 anos. 
A incidência de LMA no Brasil é desconhecida, uma vez 
que o Instituto Nacional do Câncer (Inca) relata apenas 
dados referentes às leucemias em geral. 
Um estudo retrospectivo desenvolvido no Rio Grande 
do Sul estimou a incidência em 1,11 caso de LMA/100 
mil habitantes/ano com base em registros hospitalares 
(2007). 
Os pacientes do sexo masculino são mais 
frequentemente acometidos pela doença quando 
comparados ao sexo feminino, na razão de cinco 
homens para cada três mulheres (5:3). Entretanto, não 
se sabe a razão da maior incidência entre os homens. 
A LMA acomete todos os grupos étnicos, embora seja 
ligeiramente mais frequente nos caucasianos do que 
nos negros e nos pacientes de origem hispânica, e 
menos frequente em descendentes de índios norte- -
americanos e asiáticos. 
No Brasil, dados do Ministério da Saúde demonstram 
que as leucemias (agudas e crônicas) ocupam o 8º lugar 
entre as neoplasias malignas mais prevalentes e foram 
estimados cerca de 3.300 casos novos para o ano de 
2010. 
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FATORES DE RISCO 
 
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ETIOLOGIA 
A etiologia da LMA é desconhecida na maioria dos 
pacientes, em especial naqueles nos quais ela se 
manifesta sem causa aparente, ou seja, primária ou de 
novo. 
Numa minoria de casos, a LMA está relacionada a 
doenças genéticas, como síndrome de Down (associada 
a risco de 10 a 18 vezes de desenvolver leucemia), 
síndromes que cursam com falência medular congênita 
e situações clínicas de instabilidade cromossômica. 
Estão relacionadas à leucemogênese: 
• exposição ambiental ou ocupacional a agentes 
carcinogênicos 
• tabagismo 
• benzeno 
• derivados de petróleo 
• radiação ionizante (sobreviventes da bomba 
atômica, radiologistas e técnicos de radiação 
expostos a altos níveis de radiação no período 
anterior a 1950, e altas doses de radiação >20Gy 
para tratamento de linfoma de Hodgkin, câncer de 
mama, carcinoma de útero e pulmão) 
• drogas quimioterápicas, como agentes alquilantes e 
inibidores da topoisomerase II. 
A LMA pode ser a evolução final de outras doenças 
hematológicas malignas, como a síndrome 
mielodisplásica (SMD) e neoplasias mieloproliferativas 
crônicas, ou benignas, como anemia aplástica e 
hemoglobinúria paroxística noturna. 
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FISIOPATOLOGIA 
A patogênese da LMA é desconhecida. Alguns fatores 
ambientais, tais como a exposição à irradiação 
ionizante e a derivados do benzeno foram associados 
ao desenvolvimento da doença, mas na maioria dos 
casos não é possível identificar um agente causal bem 
definido. 
Proliferação anormal, expansão clonal, diferenciação 
aberrante e diminuição da apoptose (morte celular 
programada) levam à substituição dos elementos 
sanguíneos normais por células malignas. 
Na leucemia, uma célula sanguínea que ainda não 
atingiu a maturidade sofre uma mutação genética que 
a transforma em uma célula cancerosa. Essa célula 
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anormal não funciona de forma adequada, multiplica-
se mais rápido e morre menos do que as células 
normais. Dessa forma, as células sanguíneas saudáveis 
da medula óssea vão sendo substituídas por células 
anormais cancerosas. 
Sabe-se que a LMA resulta de alterações genéticas 
cumulativas que, de modo geral, podem ser agrupadas 
em duas classes: 
a) alterações que afetam fatores de transcrição 
mieloides que controlam a diferenciação 
hematopoética. 
b) mutações em genes que resultam na ativação 
anormal da função de proteínas que atuam na 
transdução de sinais intracelulares, resultando em 
vantagem proliferativa e/ou resistência à apoptose. 
 
Mais de 300 translocações cromossômicas já foram 
descritas na LMA, as quais, na maioria dos casos, 
afetam genes que codificam fatores de transcrição 
importantes para o desenvolvimento hematopoético 
normal e resultam em perda de função e bloqueio da 
diferenciação. As translocações na maioria das vezes 
causam a formação de genes híbridos, contendo 
sequências de dois genes distintos. As oncoproteínas 
híbridascodificadas por esses genes anormais 
apresentam funções aberrantes e interferem nos 
programas celulares normais de crescimento, 
diferenciação e sobrevivência. 
Acredita-se que sua origem ocorra numa célula 
denominada célula-tronco leucêmica ou célula 
iniciadora da leucemia. Essa célula compartilha 
características biológicas com a célula-tronco 
hematopoética. É uma célula rara, quiescente, que 
representa de 1:10.000 a 1:10.000.000 células 
leucêmicas, porém capaz de autorrenovação e de 
expansão clonal e, portanto, responsável pela 
sustentação e propagação da LMA. 
O modelo patogênico atualmente aceito propõe que as 
mutações responsáveis pela transformação leucêmica 
e progressão da doença ocorram nas células-tronco 
primitivas multipotentes. 
A heterogeneidade da LMA seria resultante de 
capacidade variável dessas células-tronco primitivas 
diferenciarem-se e adquirirem marcadores fenotípicos 
específicos de cada linhagem. Daí a progressão para a 
leucemia aguda requer uma série de eventos que agem 
de modo cooperativo com início na expansão clonal de 
uma célula-tronco leucêmica transformada. 
Até a presente data não se conhecem os eventos 
necessários, mas a hipótese vigente é de que haja duas 
etapas (two-hit hypothesis), ou seja, a doença é 
resultante da colaboração e da consequência de pelo 
menos duas classes de mutação: uma que confere 
vantagem proliferativa e a outra que interfere na 
diferenciação hematopoética. 
As mutações em genes codificadores de tirosina-
quinases produzem ativação constitutiva 
(denominadas mutação classe I), como: FLT3-ITD, N-
RAS e K-RAS e culminam em vantagem proliferativa. 
As mutações com perda de função dos fatores de 
transcrição necessários à diferenciação hematopoética 
com consequente bloqueio da diferenciação 
representam a segunda classe de eventos. Esse tipo de 
mutação (classe II) é representado pelos genes 
híbridos, gerados a partir de translocações 
cromossômicas recorrentes como RUNX1-RUNX1T1, 
CBFB-MYH11, PML-RARA e mutações pontuais 
RUNXT1T1 e CEBPA. 
Entretanto, nas leucemias secundárias, relacionadas ao 
uso de agentes quimioterápicos, outros mecanismos 
estão envolvidos. 
O tempo médio de ocorrência de LMA pós-exposição a 
agente alquilante é de 3 a 5 anos e, geralmente, 
associada à SMD. Especula-se que nesse período de 
latência ocorram múltiplos eventos, como mutações 
gênicas críticas para o fenótipo maligno. Nas LMAs 
associadas a alterações envolvendo 11q23 que 
aparecem após uso de agentes inibidores de 
topoisomerase II (epipodofilotoxinas, antracíclicos), o 
período de latência é mais curto, em média 12 a 18 
meses e não são associadas com fase de SMD pré-LMA. 
 
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Kelly e Gilliland (2002) propuseram um modelo 
amplamente aceito, no qual a patogênese molecular da 
LMA seria decorrente de pelo menos dois eventos, que 
envolvem uma combinação entre mutações 
pertencentes a duas classes distintas, a saber: 
1) Mutações de classe I – conferem vantagens 
proliferativas e/ou na sobrevida dos progenitores, 
embora não exerçam efeito direto sobre a 
diferenciação hematopoética. 
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São exemplos as mutações que ativam 
constitutivamente receptores tirosinocinases, como 
Flt3 e c-KIT, ou moléculas efetoras ativadas no decorrer 
das cascatas de sinalização, como n-RAS e k-RAS; 
2) Mutações de classe II – geralmente envolvem genes 
que codificam fatores de transcrição, tais como os 
Core-Binding Factors (CBF) e o Receptor a do Ácido 
Retinoico (RARA) e resultam no bloqueio da 
diferenciação mieloide, além de conferirem alguma 
vantagem na sobrevida devido à interferência na 
diferenciação terminal e apoptose. Constituem, 
portanto, eventos primários na transformação 
leucêmica. 
 
De acordo com esse modelo, o acúmulo de mutações 
de classes I e II culminaria na transformação maligna 
dos progenitores hematopoiéticos. Apesar de essa 
hipótese ter grande respaldo nos modelos, em 
humanos múltiplos passos parecem ser necessários 
para o desenvolvimento de leucemia. 
Os blastos identificados em indivíduos leucêmicos 
apresentam limitado potencial proliferativo, sugerindo 
que subpopulações de Células-Tronco Leucêmicas 
(CTLs), com elevado potencial proliferativo e 
capacidade de autorrenovação, sejam as responsáveis 
por repovoar o microambiente a longo prazo e manter 
o fenótipo leucêmico. 
Assim, a população de blastos encontrada ao 
diagnóstico é heterogênea, e uma pequena fração 
possui características de células-tronco, as quais 
incluem o estado quiescente, a capacidade de 
autorrenovação e de reconstituir a massa leucêmica 
após o tratamento com quimioterápicos. Em última 
instância, as CTLs são responsáveis pelas recaídas. 
____________________________________________ 
QUADRO CLÍNICO 
A LMA pega muitas cadeias celulares (neutrófilos, 
plaquetas, hemácias), e assim, gera mais sinais e 
sintomas no paciente. Os sintomas e sinais 
apresentados pelos pacientes com LMA ao diagnóstico 
em geral decorrem da falência da hematopoese e/ou 
da infiltração de tecidos por células leucêmicas. 
Habitualmente os sintomas que precedem a LMA são 
de curta duração (semanas, raramente meses) e, 
muitas vezes, inespecíficos (fraqueza, astenia e perda 
ponderal). 
A apresentação clínica da LMA pode ser dividida em 
dois grandes grupos de síndromes: a síndrome da 
falência medular e a tumoral. 
➔ No que tange à síndrome da falência medular, o 
tecido hematopoético normal é rapidamente 
substituído por células blásticas leucêmicas, o que 
leva à redução dos constituintes normais do sangue 
(hemácias, leucócitos e plaquetas). 
 
A anemia por diminuição da produção de hemácias 
leva a sintomas constitucionais de palidez, astenia, 
escotomas, vertigem, dispneia aos esforços e 
palpitações. 
 
A redução dos leucócitos manifesta-se clinicamente 
por infecções, muitas vezes, sem foco definido. A 
febre é um sintoma comum e pode resultar de 
infecções ou da própria leucemia 
A redução das plaquetas cursa com manifestações 
clínicas de sangramentos cutâneo-mucosos, 
púrpuras, petéquias, equimoses, epistaxe, 
gengivorragia, hemorragias oculares e de sistema 
nervoso central (SNC). 
 
Pacientes com leucemia promielocítica aguda (LPA) 
costumam apresentar sangramentos e coagulopatia 
associada, a coagulação intravascular disseminada 
(CIVD). 
 
➔ A síndrome tumoral é representada por infiltração 
de órgãos (em geral nas leucemias com componente 
monocítico), cursando com hipertrofia gengival, 
adenomegalias, hepato e/ou esplenomegalia, 
infiltração de pele e neuro-menínges (< 5% dos 
casos, meningite leucêmica e paralisia de pares 
cranianos). 
 
Nas situações de leucostase há elevação abrupta da 
leucometria (> 100 x 109 /L) e são detectados 
infiltrados pulmonares, dispneia, sangramento 
pulmonar e de SNC, e cursam com alta mortalidade. 
 
O sarcoma mieloide (ou sarcoma granulocítico ou 
tumor mieloide extramedular) pode ocorrer em 
qualquer sítio fora da medula óssea, sendo mais 
frequente na pele, linfonodos, trato disgestivo, 
partes moles e testículos. 
 
Dor óssea é achado pouco comum, exceto nas 
leucemias agudas da infância. 
 RENATA LIMA – MEDICINA – 6º SEMESTRE – TUTORIA 
 
____________________________________________ 
DIAGNÓSTICO 
AVALIAÇÃO CLÍNICA 
O diagnóstico da LMA deve ser considerado como uma 
urgência médica devido à alta mortalidade em função 
da anemia, trombocitopenia (sangramentos 
espontâneos em SNC, consumo de plaquetas por 
infecção) e neutropenia (risco de sepse e choque 
séptico e falência de múltiplos órgãos). 
A avaliação clínica inclui a história prévia do paciente 
(exposição ocupacional ou uso de drogas/agentes 
imunossupressores), presença de doenças pré-
existentes que possam interferir ou modificar o 
tratamento(HAS, DM, insuficiência renal, insuficiência 
cardíaca congestiva, doenças pulmonares crônicas; 
essas comorbidades estão associadas a maior risco de 
toxicidade decorrente da quimioterpia) e a história 
familiar. 
O exame físico deve ser minucioso, a fim de se avaliar o 
estado geral do paciente, potenciais riscos e 
intercorrências relacionadas à LMA (infecções, 
abscessos, cor anêmico, sangramento em fundo de 
olho, infiltração de pele, partes moles, exame 
neurológico). 
Na suspeita de abscessos perirretais e vaginais em 
neutropênicos, devem ser evitados exames invasivos, 
pois a manipulação poderá disseminar bactérias e 
propiciar septicemia. 
Na avaliação do paciente com LMA é imperioso aferir o 
nível de desempenho (Escala ECOG e/ou Karnofsky). De 
acordo com estudo do SWOG, a mortalidade da LMA 
no 30º dia de tratamento é dependente e relacionada 
à idade do paciente e ao nível de desempenho pela 
escala ECOG. 
____________________________________________ 
ACHADOS LABORATORIAIS 
Ao diagnóstico, as contagens hematológicas são muito 
variáveis nos casos de LMA. 
→ O número de leucócitos está aumentado (leucocitose) 
em mais da metade dos pacientes, mas a chamada 
hiperleucocitose, definida como contagens superiores 
a 100 mil leucócitos/mm³, ocorre em menos de 20% 
dos casos. 
→ A leucocitose está frequentemente acompanhada por 
anemia e plaquetopenia. 75% dos pacientes 
apresentam trombocitopenia < 100 x 109 /L e 25% 
apresentam plaquetas < 25 x 109 /L. 
→ A anemia é, na maioria das vezes, normocrômica e 
normocítica. 
→ No exame morfológico do sangue periférico, com 
frequência são detectados mieloblastos. 
→ Deve-se destacar que a detecção de 20% ou mais de 
mieloblastos entre os leucócitos do sangue periférico 
é considerada o critério diagnóstico de LMA pela 
Organização Mundial de Saúde (OMS). 
 
PS. Porém não é um critério sine qua non, uma vez que a 
infiltração leucêmica pode ser detectável apenas na medula 
óssea em alguns casos (leucemia aleucêmica) e, portanto, o 
aspirado de medula óssea deve sempre ser obtido. 
 
→ Da mesma forma que para o sangue, a presença de 20% 
ou mais de mieloblastos na medula óssea é 
considerada critério diagnóstico pela OMS. 
→ Além da infiltração por mieloblastos, a análise 
morfológica do aspirado de medula óssea revela a 
diminuição do número de células das outras linhagens 
hematológicas e podem ocorrer também alterações 
qualitativas (displasia) em alguns casos. 
→ Alterações da hemostasia podem ser encontradas, e a 
causa mais frequente é o consumo de fatores 
plasmáticos da coagulação, muitas vezes 
caracterizando um quadro de CIVD. Assim, podem ser 
detectados o alargamento do Tempo de Protrombina 
(TP), do Tempo de Tromboplastina Parcial ativada 
(TTPa), do Tempo de Trombina (TT), 
hipofibrinogenemia, aumento de Produtos de 
Degradação de Fibrina (PDF) e dos D-dímeros de 
fibrina. Essas alterações são particularmente 
frequentes na leucemia promielocítica aguda. 
→ Entre as alterações metabólicas detectadas em 
pacientes com LMA, a hiperuricemia é um achado 
frequente e decorre da elevada produção e da lise de 
células tumorais. 
→ Os níveis séricos da enzima Lactato Desidrogenase 
(LDH) podem também estar aumentados, 
particularmente nos subtipos monocíticos de LMA. 
 
Os demais exames são para avaliações gerais que 
incluem: função renal (ureia e creatinina), função 
hepática e hemostática (albumina, AST, ALT, FA, GGT, 
bilirrubinas, TP, TTPa e fibrinogênio), sorologias (HIV, 
HTLV1, HCV, HBV, Chagas e sífilis), parasitológicos e 
demais aspectos (DHL, glicose, ácido úrico, cálcio e 
fósforo). 
 RENATA LIMA – MEDICINA – 6º SEMESTRE – TUTORIA 
 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
A função cardíaca deve ser avaliada com raios X de 
tórax, ECG e ecocardiograma, considerando-se que o 
paciente será elegível para terapia de indução. 
____________________________________________ 
EXAMES ESPECÍFICOS 
MIELOGRAMA 
O mielograma é feito pela aspiração da medula óssea 
em esterno ou crista ilíaca e o esfregaço é corado por 
May-Grünwald-Giemsa ou Wright-Giemsa. 
De acordo com as recomendações da OMS, amostras 
de medula óssea e sangue periférico devem ser obtidas 
antes de qualquer intervenção terapêutica. 
A detecção de pelo menos 20% de blastos leucêmicos 
em aspirado de Medula Óssea (MO) ou em Sangue 
Periférico (SP) é necessária para o diagnóstico 
definitivo. 
Entretanto, nos casos associados com os rearranjos 
gênicos PML-RARA, RUNX1-RUNX1T1 e CBFB-MYH11, o 
diagnóstico pode ser firmado por meio da 
demonstração dessas alterações gênicas, 
independentemente do percentual de blastos na MO 
ou SP. 
Os mieloblastos típicos são células grandes (15 a 20 µm 
de diâmetro), cujo núcleo é arredondado ou irregular, 
com um padrão de cromatina reticulada e múltiplos 
nucléolos distintos. Eles apresentam pouco citoplasma, 
geralmente contendo finos grânulos azurófilos e 
podem conter um número variável de bastonetes de 
Auer, que consistem em grânulos azurófilos anormais 
nos lisossomos. Os bastonetes de Auer são 
patognomônicos de LMA. 
 
IMUNOFENOTIPAGEM 
Para a identificação da linhagem comprometida é 
necessário que seja feita a imunofenotipagem por 
citometria de fluxo das células leucêmicas 
A imunofenotipagem é uma técnica importante na 
caracterização das LMAs, pois a detecção de 
marcadores associados a diferentes linhagens pode 
caracterizar melhor a origem dos mieloblastos. Além 
disso, a imunofenotipagem pode identificar blastos 
muito imaturos, que não apresentam os grânulos com 
mieloperoxidase, e assim podem ser erroneamente 
classificados como linfoblastos com base nas análises 
morfológica e citoquímica. 
Outra situação na qual a imunofenotipagem é 
fundamental é no diagnóstico da leucemia 
megacarioblástica aguda, uma vez que, pelos critérios 
morfológicos e citoquímicos, pode ser confundida com 
as leucemias linfoides agudas e também com as LMA 
minimamente diferenciadas. 
 
CARIÓTIPO COM BANDA G 
O cariótipo com banda-G das células leucêmicas é um 
componente obrigatório, ao diagnóstico, na LMA. 
As anormalidades cromossômicas são encontradas em 
aproximadamente 55% dos pacientes e estão 
intimamente relacionadas ao prognóstico da doença e 
ao planejamento terapêutico. Em muitos casos as 
alterações citogenéticas estão relacionadas a subtipos 
morfológicos e clínicos da doença. 
De acordo com as alterações citogenéticas estratificam-
se três grupos de pacientes: 
• Favorável (cerca de 25%) 
• Intermediário (cerca de 65%) 
• Desfavorável (cerca de 10%) 
 
4. ENTENDER COMO O QUADRO DE LEUCEMIA 
EVOLUI PARA HEMORRAGIA. 
 
5. ENTENDER O MIELOGRAMA E SUAS 
APLICAÇÕES 
 
O mielograma, também conhecido como punção 
aspirativa da medula óssea, é um procedimento 
médico que visa examinar o funcionamento das 
células sanguíneas da medula óssea, que se encontra 
no interior de alguns ossos e é popularmente 
conhecida como tutano. O exame consiste na retirada 
de material medular, geralmente, da região da bacia, 
para que seja analisado em laboratório. 
Tal exame é fundamental para o diagnóstico de 
condições graves que afetam as células sanguíneas, 
como leucemia, linfoma e mieloma. Além disso, 
 RENATA LIMA – MEDICINA – 6º SEMESTRE – TUTORIA 
 
também é bastante eficaz na identificação de 
problemas específicos na medula, como aplasia ou 
mielodisplasia, bem como no diagnóstico de doenças 
infecciosas, como a leishmaniose. 
Dessa forma, o mielograma é um dos métodos 
de análises clínicas mais importantes para 
a identificação de problemas hematológicos e de 
doenças relacionadas à medula óssea. 
Outros exames, como hemograma e biópsia da medula 
óssea, também são muito importantes nesse aspecto e 
podem ser realizados antes ou depois do 
procedimento, dependendo da condição clínica do 
paciente. 
REALIZAÇÃO 
A punção aspirativa da medula óssea é um 
procedimento invasivo,que pode causar algum tipo de 
desconforto, como dor ou sensação de pressão. No 
entanto, o exame é rápido, seguro, simples e bastante 
eficiente. 
No primeiro momento, o paciente é deitado de lado e 
recebe uma anestesia na parte do corpo onde o 
material será coletado – geralmente, é a região 
posterior do quadril. 
Após a anestesia, uma agulha especial é inserida 
através da pele até atingir o “tutano” do osso da bacia 
(osso ilíaco). Em crianças, é comum que o exame 
mielograma seja realizado na região da tíbia. 
Nesse momento, são recolhidas amostras de líquido e 
um pequeno fragmento sólido da medula óssea. 
Por fim, a agulha é retirada e o material é enviado 
para análise em laboratório. O paciente recebe um 
curativo no local da punção e é liberado. 
O local onde é realizada a punção da medula óssea não 
interfere no resultado do exame. O osso utilizado para 
o aspirado da medula pode mudar conforme a idade, o 
estado clínico do paciente e a expertise do médico. 
O médico hematologista irá analisar a amostra da 
medula em microscopia e identificar possíveis 
alterações, como a diminuição ou aumento da 
produção das células do sangue, presença de células 
imaturas, infecções e até metástases. 
INDICAÇÃO 
O mielograma serve como um meio de investigação, 
diagnóstico e acompanhamento de uma série de 
doenças relacionadas ao funcionamento da medula 
óssea. Em geral, o exame é solicitado após alterações 
no hemograma (exame de sangue), ajudando o médico 
a identificar o motivo de determinada anomalia. 
Entre as principais doenças que podem ser 
diagnosticadas e monitoradas com o mielograma, 
podemos citar: 
• Anemia. 
• Anemia aplásica. 
• Leucemias. 
• Linfoma de Hodgkin e não Hodgkin. 
• Doença de Gaucher. 
• Mielodisplasia. 
• Leishmaniose visceral. 
• Metástase de um câncer de medula óssea. 
Dependendo do resultado do mielograma, pode ser 
necessária, também, a realização da biópsia da medula 
óssea – exame mais complexo, que consiste na 
remoção e análise de um pedaço do osso. 
CONTRAINDICAÇÃO 
O mielograma só pode ser realizado com autorização 
do médico, que verifica, com base no histórico do 
paciente, se há contraindicações para o procedimento. 
É raro o caso de uma pessoa que não possa ser 
submetida ao exame. Uma situação impeditiva é 
quando o indivíduo apresenta distúrbios graves de 
coagulação, ou tenha coagulopatia intravascular 
disseminada. Se a pessoa tiver trombocitopenia 
(também conhecido como plaquetopenia, que é o 
indicativo de baixa plaqueta no sangue), pode ser 
necessária a transfusão de plaquetas antes do 
procedimento. 
Além disso, não é indicado que crianças menores de 12 
anos, ou pacientes que tenham problemas de mieloma 
múltiplo ou reabsorção óssea, sejam submetidas ao 
exame com a punção no osso esterno. Nesses casos, 
pode ser coletada material de medula óssea da tíbia 
(osso da perna) ou da crista ilíaca (bacia). 
 
 
 
 
https://www.hermespardini.com.br/blog/?p=115
 RENATA LIMA – MEDICINA – 6º SEMESTRE – TUTORIA 
 
INTERPRETAÇÃO 
Permite a avaliação qualitativa e quantitativa das 
células da medula óssea (celularidade/maturação), a 
identificação das que forem incomuns à sua citologia e 
de parasitas. 
Em condições normais a medula óssea é normocelular 
de acordo com a idade, embora o melhor método para 
avaliação da celularidade seja a biópsia da medula 
óssea; a hemodiluição está ausente ou discreta; a 
relação granulocítica/ eritrocítica varia de acordo com 
valores de referência para cada idade. 
Em cada uma das séries há normomaturação, 
alterações microcíticas e megaloblásticas são ausentes 
ou discretas, dishemopoese está ausente, assim como 
células anômalas do tecido hematopoético ou de outro 
tecido, células de depósito e microorganismos. 
A atividade fagocítica varia de discreta a moderada. 
→ É fornecida a contagem percentual média de 
neutrófilos, eosinófilos, linfócitos e 
eritroblastos e é calculada a relação 
Mielóide/Eritróide, parâmetros que variam de 
acordo com a idade. 
→ É fornecida a contagem percentual média da 
série granulocítica, mieloblastos, 
promielócitos, mielócitos, metamielócitos, 
bastões, segmentados, eosinófilos, basófilos, 
série eritrocítica (total), linfócitos, plasmócitos, 
monócitos, megacariócitos, células reticulares 
e a relação Mielóide/Eritróide e comparada à 
variação de adultos normais. 
Algumas alterações podem ser observadas: 
Celularidade: 
• Hipocelularidade: hemodiluição, hipoplasia de MO, 
aplasia de MO, Fibrose de MO. 
• Hipercelularidade: Reacional à processos 
inflamatórios/infecciosos, Distúrbios hemolíticos, 
Doenças mieloproliferativas, Doenças 
linfoproliferativas, Leucemias agudas. 
• Relação G/E: útil na avaliação de hipo ou 
hipercelularidade das séries granulocítica ou 
eritrocítica, como especificado abaixo. 
 
 
Série eritrocítica: 
• Hipocelular: hipoplasia ou aplasia pura de série 
vermelha , associadas a doença congênita: 
Síndrome de Blackfan Diamon; ou adquirida: 
Crises aplásticas de anemias hemolíticas, Infecção 
por parvovírus, Timoma, Paraneoplásica, Drogas, 
etc. 
• Hipercelular: anemias hemolíticas, anemias por 
perdas, policitemia secundária ou vera, reacional 
a quadros inflamatórios, etc. 
• Parada de maturação: recuperação pós aplasia, 
Sindrome Mielodisplásica. 
• Alterações megaloblásticas ou megaloblastóides: 
anemia megaloblástica por def. de vit B12 e/ou 
ácido fólico, associadas a drogas (ex: 
sulfonamidas, Methotrexate), Mielodisplasias, 
etc. 
• Alterações microeritroblásticas: talassemias, 
anemia ferropriva. 
• Diseritropoese: Síndrome Mielodisplásica, 
Anemia megaloblástica, Secundária à drogas (ex. 
QT). 
Série granulocítica: 
• Hipocelular: Hipoplasia/ Aplasia de MO, Secundária 
a drogas (Ex: Cloranfenicol, QT), Secundária a 
Radioterapia, Fibrose de Medula óssea, 
Osteopetrose, etc. 
• Hipercelular: Reacional a processos 
inflamatórios/infecciosos, Doenças 
mieloproliferativas, uso de fatores estimuladores 
de colônias de granulócitos (G-CSF), Recuperação 
pós quimioterapia. 
• Parada de maturação: recuperação pós aplasia, 
secundária a drogas (ex: sulfonamidas, MTX), 
Síndrome Mielodisplásica. 
• Alterações megaloblásticas/ megaloblastóides: 
Deficiência de B12 e folato, Secundárias a drogas 
(sulfonamidas, MTX), Sindrome Mielodisplásica. 
• Disgranulopoese: Idem diseritropoese. 
Série linfoplasmocitária: 
• Linfocitose: Doenças linfoproliferativas crônicas, 
raramente em quadros reacionais. 
• Hipocelularidade Linfocitária: pode estar associada 
a imunodeficiência adquirida, ou ser apenas relativa 
em medulas onde outras séries estão muito 
aumentadas. 
• Plasmocitose: reacionais a processos inflamatórios 
ou neoplásicos e Mieloma Múltiplo. 
 RENATA LIMA – MEDICINA – 6º SEMESTRE – TUTORIA 
 
Série monocítica-macrofágica: 
• Monocitose: Leucemia Mielomonocítica Crônica 
(adulto ou juvenil), raramente em recuperação pós 
quimioterapia. A presença de células reticulares é 
habitual na medula óssea, porém em alguns casos 
pode haver aumento da atividade fagocitária 
(Processos reacionais inflamatórios, Síndrome 
Mielodisplásica, Doenças infecciosas virais, 
bacterianas ou parasitárias comprometendo MO, 
citotoxicidade por drogas, etc.). 
Série Megacariocítica: 
• Hipocelularidade: Hipoplasia ou aplasia de medula 
óssea primárias ou associadas a uso de drogas, 
quimio e/ou radioterapia, Púrpura amegacariocítica 
adquirida ou congênita (Trombocitopenia com 
Ausência de Radio). 
• Hipercelularidade: Reacionai a processos 
inflamatórios ou hemorrágicos, Recuperação pós 
quimio/radioterapia, Púrpura Trombocitopênia 
Imunológica. 
• Dismegacariopoese: idem diseritropoese. 
 
6. ELUCIDAR AS INDICAÇÕES PARA 
HEMOTRANSFUSÃO DE PLAQUETAS. 
 
INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES 
Os concentrados de plaquetas (CP) unitários contêm 
aproximadamente 5,5 x 1010 plaquetas em 50-60mL de 
plasma, já as unidades por aférese contêm, pelo 
menos, 3,0 x 1011 plaquetas em 200-300mL deplasma 
(correspondente a 6-8U de CP unitários). 
Basicamente, as indicações de transfusão de CP estão 
associadas às plaquetopenias desencadeadas por 
falência medular, raramente indicamos a reposição em 
plaquetopenias por destruição periférica ou alterações 
congênitas de função plaquetária. 
 
a) Plaquetopenias por falência medular 
A discussão inicial que surge quanto à indicação de 
transfusão de CP em pacientes portadores de 
plaquetopenias associadas à falência medular (doenças 
hematológicas e/ou quimioterapia e radioterapia) 
refere-se à utilização de transfusões profiláticas. 
Nas situações de plaquetopenias por tempo 
determinado, frequente- mente associadas a métodos 
terapêuticos para doenças oncológicas ou 
onco-hematológicas, como quimioterapia, radioterapia 
e transplante de células progenitoras hematopoiéticas, 
indica-se a transfusão profilática: 
• se contagens inferiores a 10.000/µL na ausência de 
fatores de risco; 
• se inferiores a 20.000/µL na presença de fatores 
associados a eventos hemorrágicos como febre 
(>38°C), manifestações hemorrágicas menores 
(petéquias, equimoses, gengivorragias), doença 
transplante versus hospedeiro (GVHD – graft versus 
host disease), esplenomegalia, utilização de 
medicações que encurtam a sobre- vida das plaquetas 
(alguns antibióticos e antifúngicos), hiperleucocitose 
(contagem maior que 30.000/mm³), presença de 
outras alterações da hemostasia (por exemplo, 
leucemia promielocítica aguda) ou queda rápida da 
contagem de plaquetas. 
Alguns trabalhos identificam duas situações especiais: 
• Pacientes pediátricos toleram contagens plaquetárias 
mais baixas, definindo-se como critério de indicação de 
transfusão de CP contagens inferiores a 5.000/µL em 
pacientes estáveis; 
• Pacientes adultos portadores de tumores sólidos 
teriam maior risco de sangramento quando 
submetidos à quimioterapia e/ou à radioterapia 
associados à necrose tumoral, sendo indicado 
trans- fusão de CP se contagens inferiores a 20.000/µL. 
Em situações em que a plaquetopenia por falência 
medular tem um caráter crônico (por exemplo, 
pacientes portadores de anemia aplástica grave ou 
síndrome mielodisplásica), os pacientes devem ser 
observa- dos sem transfusão de CP. Esta estaria 
indicada profilaticamente somente se contagens 
inferiores a 5.000/µL ou se inferiores a 10.000/ µL, na 
presença de manifestações hemorrágicas. 
Estudos recentes demonstraram que em situações de 
plaquetopenias por falência medular associada ao 
transplante autólogo de célula hematopoiética é 
seguro não transfundir CP mesmo se contagens 
inferiores a 10.000/µL na ausência de sangramento se 
for possível manter um controle rigoroso do paciente 
com disponibilidade imediata de transfusão se 
surgirem manifestações hemorrágicas menores. Esta 
conduta diminui o risco de refratariedade plaquetária, 
 RENATA LIMA – MEDICINA – 6º SEMESTRE – TUTORIA 
 
o custo hospitalar relacionado ao procedimento e o 
consumo de CP, sem comprometer a segurança do 
paciente. 
 
b) Distúrbios associados a alterações de função 
plaquetária 
Pacientes portadores de alterações da função 
plaquetária raramente necessitam de transfusões de 
CP. Nas situações de disfunções congênitas como 
trombastenia de Glanzmann (deficiência congênita da 
GPIIb/IIIa), síndrome de Bernard-Soulier (deficiência da 
GPIb/IX), síndrome da plaqueta cinza (deficiência dos 
grânulos alfa) etc., a ocorrência de sangramentos 
graves é pouco frequente. A recomendação terapêutica 
é de transfusão de CP pré-procedimentos cirúrgicos ou 
invasivos e no caso de sangramentos após utilização, 
sem resultados, de outros métodos como agentes 
antifibrinolíticos e DDAVP (1-deamino-8-D-arginina 
vasopressina). 
Frequentemente, em pacientes submetidos a 
procedimentos cardíacos cirúrgicos, com utilização de 
circulação extracorpórea por tempos superiores a 
90-120min, a função plaquetária pode estar 
comprometida, por mecanismos associados à ativação 
plaquetária, desencadeando sangramento difuso 
intraoperatório. Nesta situação, mesmo com contagens 
superiores a 50.000/µL, está indicada a transfusão de 
CP. 
 
c) Plaquetopenias por diluição ou destruição 
periférica 
Quatro situações importantes podem ser 
caracterizadas neste grupo, no qual temos uma diluição 
da concentração das plaquetas ou um consumo 
aumentado e/ou destruição por mecanismos imunes: 
Transfusão maciça: espera-se uma contagem de 
plaquetas inferior a 50.000/µL se aproximadamente 
duas volemias sanguíneas forem trocadas do paciente. 
Nesta situação, recomenda-se a transfusão de CP se a 
contagem for inferior a 50.000/µL e se inferior a 
100.000/µL na presença de alterações graves da 
hemostasia, trauma múltiplo ou de sistema nervoso 
central; 
Coagulopatia intravascular disseminada (CID): nesta 
situação, a reposição de plaquetas e fatores de 
coagulação é desencorajada, pois não há evidências de 
efeitos benéficos profilaticamente, porém, em 
presença de sangramentos, mesmo que sem gravidade 
no momento, deve-se iniciar a reposição de fatores de 
coagulação (PFC) e de CP objetivando contagens 
superiores a 20.000/µL; 
Plaquetopenias imunes: a mais frequente forma de 
plaquetopenia imune é a púrpura trombocitopênica 
imune (PTI), associada à presença de autoanticorpos 
antiplaquetas. Nesta situação, a transfusão de CP é 
restrita a situações de sangramentos graves que 
coloquem em risco a vida dos pacientes. A terapêutica 
de reposição deve ser agressiva e sempre associada a 
formas de tratamento específico como altas doses de 
corticóides e imunoglobulina. 
Dengue Hemorrágica: a trombocitopenia que 
acompanha os casos de dengue hemorrágica é causada 
pela presença de anticorpos que, dirigidos contra 
proteínas virais, apresentam reação cruzada contra 
antígenos plaquetários. Na prática, esta plaquetopenia 
se comporta como a da PTI, portanto não há indicação 
para a transfusão profilática de CP independentemente 
da contagem de plaquetas no sangue periférico. A 
transfusão profilática de CP também não está indicada 
nas trombo- citopenias que podem acompanhar a 
Leptospirose e as Riquetsioses. 
 
d) Procedimentos cirúrgicos ou invasivos em 
pacientes plaquetopênicos 
Existe uma grande variedade de dados associados a 
indicações de transfusão de CP em pacientes 
plaquetopênicos submetidos a procedimentos 
cirúrgicos ou invasivos, porém a dificuldade de 
comparação entre os trabalhos leva a uma dificuldade 
de definição de critérios conclusivos. Existe um 
consenso que contagens superiores a 50.000/ µL são 
suficientes para a maioria dos casos, exceto para 
procedimentos neurocirúrgicos e oftalmológicos para 
os quais níveis mais elevados são exigidos (superiores a 
80.000 a 100.000/µL). 
O Quadro 4, a seguir, demonstra diferentes critérios de 
indicação para transfusão de CP em situações cirúrgicas 
específicas que podem ser utilizados como orientação 
de conduta. Cabe ainda ressaltar que, nestes 
procedimentos, a habilidade do profissional que os 
executa é rele- vante na ocorrência de complicações. 
 
 
 RENATA LIMA – MEDICINA – 6º SEMESTRE – TUTORIA 
 
 
Na púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) e na 
plaquetopenia induzida por heparina (PIH) a indicação 
de transfusão de CP está restrita a situações de 
sangramento grave, colocando em risco a vida do 
paciente. A transfusão profilática mesmo para 
realização de procedi- mentos invasivos e/ou cirúrgicos 
deve ser evitada, pois alguns trabalhos científicos 
demonstram piora do quadro clínico ou risco de 
ocorrência de fenômenos tromboembólicos. 
 
COMPATIBILIDADE ABO E RHD 
As plaquetas possuem antígenos ABO na sua superfície 
e níveis de expressão variáveis individualmente. 
Existem evidências de que a transfusão de CP ABO 
incompatíveis reduz, aproximadamente, 20% o 
incremento da contagem pós transfusional e parece ser 
mais rele-vante quando os títulos de anticorpos 
naturais presentes no receptor são elevados associado 
à alta expressão do correspondente antígeno nas 
plaquetas do CP, situação esta pouco frequente. O 
significado clínico da transfusão de CP ABO 
incompatível parece pouco relevante. 
Contrariamente, existem evidências de que a 
transfusão de CP ABO incompatíveis desenvolva 
refratariedade de causa imune - associada à 
aloimunização - com maior frequência quando 
comparada com trans- fusões de plaquetas ABO 
idênticas. 
Em resumo, deve-se preferir trans- fusão de CP ABO 
compatível, porém, se esta não for possível, optar por 
transfusões de unidades ABO incompatíveis em 
pacientes que não necessitarão de suporte crônico. 
A aloimunização contra o antígeno RhD está associada 
à contaminação por hemácias dos CP. Alguns estudos 
demonstram a ocorrência desta aloimunização em 
aproximadamente 10% dos pacientes RhD negativos 
transfundidos com CP RhD positivos, esta é menos 
frequente em pacientes onco-hematológicos e 
pediátricos e nos que recebem CP obtidos por aférese 
(pela menor contaminação por hemácias) e pode ser 
evitada utilizando-se imunoprofilaxia anti-D 
(imunoglobulina anti-D). 
 
DOSE E MODO DE ADMINISTRAÇÃO 
A dose preconizada é de 1 unidade de CP para cada 7 
a 10 kg de peso do paciente, porém pode-se considerar 
também a contagem de plaquetas desejada 
dependendo da presença ou ausência de sangramento 
como segue: 
Transfusões terapêuticas (contagem desejada superior 
a 40.000/µL): 
• Adultos > 55kg de peso – dose mínima de 6,0 x 1011 
(8-10U de CP unitários ou 1U CP obtidos por aférese). 
• Pacientes 15-55 kg de peso – dose mínima de 3,0 x 
1011 (4-6U de CP unitários ou 0,5-1U CP obtidos por 
aférese). 
• Crianças < 15 kg – dose de 5-10 mL/kg. 
Transfusões profiláticas (contagem desejada superior a 
25.000/µL): 
• Adultos > 55 kg de peso – dose mínima de 4,0 x 1011 
(6-8U de CP unitários ou 1U CP obtidos por aférese). 
• Pacientes menores – dose 1U de CP unitários para 
cada 10 kg de peso. 
 
A dose de plaquetas pode ser calculada de maneira 
mais detalhada ou precisa, identificando-se o 
incremento plaquetário desejado (IP) e levando-se em 
conta a volemia sanguínea (VS) e o sequestro esplênico 
estimado (aproximadamente 33%), utilizando-se para 
isso a fórmula abaixo: 
 
 RENATA LIMA – MEDICINA – 6º SEMESTRE – TUTORIA 
 
Doses menores (1,5 x 1011 ou 3-4U de CP unitárias) 
podem ser utiliza- das nos casos de transfusões 
profiláticas em pacientes estáveis sem sangramento e 
mantidos em ambiente hospitalar com 
acompanhamento próximo. Nesta situação, a 
necessidade transfusional é mais frequente, porém 
tem se demonstrado bastante segura. 
O tempo de infusão da dose de CP deve ser de 
aproximadamente 30min em pacientes adultos ou 
pediátricos, não excedendo a velocidade de infusão de 
20-30mL/kg/hora. 
A avaliação da resposta terapêutica a transfusão de CP 
deve ser feita através de nova contagem das plaquetas 
1 hora após a transfusão, porém a resposta clínica 
também deve ser considerada. Em pacientes 
ambulatoriais, a avaliação laboratorial 10min após o 
término da transfusão pode facilitar a avaliação da 
resposta e possui resultados comparáveis. 
 
7. COMPREENDER O PAPEL DA ATENÇÃO 
HOSPITALAR AO SUPORTE PACIENTE E FAMÍLIA 
(EQUIPE MULTIDISCIPLINAR) 
 
O tratamento oncológico envolve etapas diversas e 
para cada uma delas existe um profissional 
especializado para oferecer o melhor atendimento. 
Para cada paciente, as condições podem ser diferentes, 
cada membro dessa equipe desenvolve um papel 
importante e essencial. Desde o diagnóstico até o 
acompanhamento após o tratamento, os profissionais 
atuam de forma relacionada e especializada, aliando 
seus conhecimentos para conseguir formar essa equipe 
e ter mais eficiência. 
Um médico oncologista pode passar cerca de 10 anos 
estudando antes de se tornar um especialista, sendo 6 
anos de formação em medicina, a pós-graduação em 
oncologia e mais 2 ou 3 anos de residência clínica ou 
estágio em instituição reconhecida. 
Mesmo assim, seria praticamente impossível que esse 
profissional trabalhasse sozinho. É essencial ter o apoio 
de um enfermeiro oncologista, por exemplo, para 
aplicar e intermediar o tratamento entre paciente e 
médico. Além dele, existem outros profissionais 
envolvidos que se dedicam a ajudar de outras formas, 
como o nutricionista, já que a alimentação é primordial 
em qualquer tratamento médico. 
Para determinar um plano de tratamento, é preciso 
saber tudo a respeito do paciente, suas condições, tipo 
de tumor, medicamentos disponíveis, entre diversos 
outros detalhes. É por isso que existe a equipe 
multidisciplinar no tratamento contra o câncer. 
Como é composta a equipe multidisciplinar no 
tratamento contra o câncer? 
• Médico oncologista: 
O médico oncologista é quem irá avaliar as condições 
do tumor, de saúde do paciente, o tratamento 
indicado, e a evolução do tratamento. 
O médico oncologista determina o rumo geral do 
tratamento, qual a forma de tratamento a ser aplicada, 
se será necessário realizar cirurgia, quimioterapia, 
radioterapia, ou alguma outra forma de tratamento. 
Ele também avalia a resposta do tratamento para saber 
se o mesmo está sendo eficaz ou se é necessário mudar 
a forma de tratamento. Além disso, também avalia os 
efeitos colaterais que podem surgir ao longo do 
tratamento oncológico. 
• Enfermeiro oncológico: 
Especializado no atendimento de pacientes com 
câncer, o enfermeiro oncológico é, na maioria das 
vezes, quem administra (aplica) o tratamento, 
acompanha os procedimentos com o paciente, colhe 
informações acerca de efeitos colaterais, avalia suas 
queixas e o orienta sobre a doença. 
Quanto aos efeitos colaterais, esses devem ser 
passados ao médico oncologista também, mas 
geralmente é o enfermeiro quem tem o papel de 
registrar essas informações. 
O enfermeiro oncologista aplica a medicação, realiza 
curativos quando necessários e auxilia o paciente da 
forma que for preciso, dando apoio imediato às suas 
solicitações e necessidades. 
• Nutricionista: 
A alimentação é a melhor forma que temos de nutrir o 
nosso organismo para que ele se mantenha forte e 
reaja de maneira positiva ao tratamento. Por isso, o 
nutricionista desempenha um papel muito importante 
para a equipe multidisciplinar no tratamento contra o 
câncer. 
Ele é quem vai determinar a dieta do paciente, o que 
é recomendado e o que não deve ser consumido, a 
 RENATA LIMA – MEDICINA – 6º SEMESTRE – TUTORIA 
 
quantidade de cada nutriente, entre outros detalhes 
relativos à alimentação. O nutricionista também pode 
indicar alimentos a fim de amenizar e combater os 
efeitos colaterais, como as náuseas, por exemplo. 
• Farmacêutico: 
O farmacêutico é um especialista em medicamentos e 
sua relação com o organismo do paciente. Ele poderá 
avaliar a qualidade de um fármaco, sua composição, 
seus efeitos sobre o paciente, os fornecedores do 
medicamento e as reações adversas do paciente. 
Atuando juntamente com o restante da equipe 
multidisciplinar no tratamento contra o câncer, o 
farmacêutico consegue ajudar a determinar os 
melhores medicamentos a serem utilizados em cada 
caso, a fim de maximizar a eficiência e minimizar 
riscos de reações adversas. 
Além disso, ele faz o acompanhamento do paciente, 
avaliando suas condições e resposta aos fármacos. 
• Equipe radioterápica: 
No caso da radioterapia, existe toda uma outra equipe 
dentro da equipe multidisciplinar no tratamento contra 
o câncer. Desde o médico rádio-oncologista, que 
determina a necessidade da radioterapia, até o 
técnico radioterápico, que posiciona o paciente e 
opera o equipamento. 
Esta equipe contém cerca de 10 profissionais 
exclusivamente dedicados à radioterapia dentro da 
equipe multidisciplinar no tratamento contra o câncer. 
Alguns têm a funçãoexclusiva de analisar os resultados 
dos exames, enquanto outros determinam a dose e 
intensidade do feixe de radiação a ser aplicado. 
 
Existem ainda profissionais de apoio, como psicólogos, 
equipe de terapia, odontologista, assistente social, 
entre outros. Tudo isso para que o paciente possa 
passar pelo tratamento com todo o suporte que puder 
ter. 
 
Entidades de apoio ao paciente com câncer e seus 
familiares 
O Brasil possui organizações não governamentais 
(ONGs) e instituições voltadas para inspirar e apoiar 
pacientes durante o tratamento. Elas ganham cada vez 
mais força e começam a ser mais familiares à 
população, oferecendo todo tipo de apoio relacionado 
à doença. São instituições sem fins lucrativos que 
trabalham fornecendo informações, apoio jurídico, 
psicológico e encabeçando movimentos por políticas 
públicas em favor dos pacientes oncológicos. 
O Instituto Vencer o Câncer (IVOC) é uma dessas 
entidades. Nas palavras de Rita Domingues, 
coordenadora do projeto, um câncer pode ser 
devastador para mente e espírito, mas informação e 
apoio fortalecem o paciente e alimentam a esperança 
e a confiança na equipe médica e no próprio 
tratamento. “Como cidadãos, precisamos nos sentir 
respeitados, acolhidos e ter acesso a uma comunicação 
clara”, ressalta. 
O IVOC, conforme a coordenadora, procura oferecer 
informação com credibilidade, na linguagem do 
paciente e de seus familiares, evitando ruídos e 
entendendo o momento dos pacientes. Tanto que as 
informações do portal dizem respeito a tópicos 
variados, desde controle de efeitos colaterais até 
humanização do tratamento e cuidados com o espírito, 
passando por direitos dos pacientes. 
A Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia 
(Abrale) é outro exemplo. A entidade trabalha para 
democratizar o tratamento de pessoas com doenças do 
sangue e vários tipos de câncer, por meio da 
mobilização de parceiros e atores da área da saúde, 
oferecendo apoio jurídico, psicológico, nutricional e 
informativo para pacientes e seus familiares. 
Melissa Pereira, gerente de apoio ao Paciente da 
Abrale, faz a mesma relação entre o trabalho das ONGs 
e o ganho de confiança no sucesso do tratamento. “A 
busca por informação empodera o paciente, dando a 
ele base para discutir com o seu médico as melhores 
opções de tratamento e mais confiança para enfrentar 
essa jornada”, afirma. 
Também voltado para a divulgação de informação, 
defesa de direitos e aprimoramento de políticas 
públicas, o Instituto Oncoguia tem a missão de 
promover a qualidade de vida de pacientes com câncer. 
Para Luciana Holtz, psico-oncologista e presidente da 
entidade, essa atuação tem potencial para ser um 
“divisor de águas” na vida do paciente. O Oncoguia 
disponibiliza um telefone que pode ser acionado 
gratuitamente para orientações sobre o tema (0800-
773-1666). 
GAPC – Grupo de apoio a pessoas com câncer: 
Amenizar o sofrimento de pacientes portadores de 
 RENATA LIMA – MEDICINA – 6º SEMESTRE – TUTORIA 
 
câncer é um desafio a ser assumido por todos: governo, 
ONGs, empresas e sociedade. O GAPC é uma entidade 
sem fins lucrativos que ajuda gratuitamente os 
portadores de câncer e suas famílias há mais de 17 
anos. 
Fornece medicamentos, próteses, fraldas, perucas, 
suplementos alimentares, atendimento psicológico, 
fisioterapêutico, nutricional e terapias alternativas, 
além de palestras e cursos de orientação sobre 
recursos e direitos, e também auxilia a viabilizar 
recursos de direito perante a rede pública. 
Trabalha também na frente de prevenção realizando 
eventos para chamar atenção da população para a 
importância do tema e do diagnóstico precoce, elabora 
e distribui material informativo com explicativos sobre 
alguns tipos de câncer e forma de prevenção.