Apostila Interação Droga-nutriente

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As interações entre as drogas e os nutrientes
podem alterar os efeitos das drogas, assim como os efeitos
das drogas, tanto os terapêuticos quanto os colaterais,
podem afetar o estado nutricional. Desta forma, os membros
da equipe devem estar cientes de que interações
terapeuticamente importantes podem causar:
Quadro 1: benefícios de minimizar a interação
FARMACOLOGIA BÁSICA
Droga é definida como toda substância capaz de
prevenir ou tratar doença e sua ação ocorre em 3 estágios:
 Farmacêutico (Krause): Compreende o primeiro
processo que ocorre com a droga no organismo. É o
processo de liberação e dissolução do princípio ativo,
para que ele possa posteriormente ser absorvido.
 Farmacocinético → É o “caminho percorrido pela droga
no organismo, dede a sua absorção, distribuição,
metabolismo(biotransformação) e excreção.
 Farmacodinâmico → ação no organismo, normalmente
através de receptores na membrana celular dos órgãos
alvo.
Sendo assim, a interação pode ocorrer em qualquer uma
destas fases, porém pode-se dividí-las principalmente em:
 Interações farmacodinâmicas: afetarão a ação
farmacológica da droga, podendo intensificá-la (agentes
agonistas) ou atenuá-la (agentes antagonistas)
 Interações Farmacocinéticas: Estas serão as interações
mais estudadas neste capítulo e podem afetar a droga em
qualquer momento do seu percurso pelo organismo,
conforme explicado abaixo:
 Interação na absorção: A absorção é definida pelo
movimento da droga do seu local de administração
(pele, anal, oral, sublingual etc) para a corrente
sanguínea. A taxa de esvaziamento gástrico, a
peristalse intestinal bem como alimentos e suplementos
podem interferir no processo de absorção,
principalmente se a droga for administrada por via oral.
 Interação na distribuição: Quando a droga ganha a
corrente sanguínea, normalmente se liga à proteínas
carreadoras, principalmente a albumina. A droga só
consegue exercer seu efeito biológico quando está
desligada da albumina, logo, em situações de
hipoalbuminemia, há risco de toxicidade, já que haverá
mais droga livre e portanto capaz de exercer seu efeito.
 Interação no metabolismo: usualmente o metabolismo
de uma droga ocorre no fígado pelo sistema da enzima
citocromo P-450,e tem como objetivo principal,
transformar drogas lipossolíveis em mais hidrossolúveis
para que possam ser excretadas pelos rins. Qualquer
condição que iniba (deficiência de proteínas, AA
essenciais, Vit C, tocoferol , retinol e magnésio) ou
estimule (deficiência de ferro) a P-450, é capaz de
alterar o metabolismo de uma droga. Assim,
medicamentos com alto clareamento hepático
(metabolismo hepático para excreção), como verapamil,
propranolol e lidocaína, têm sua excreção reduzida e
não sofrem biotransformação, levando a droga atingir
níveis tóxicos.
 Interação na excreção: É o processo pelo qual o
fármaco inalterado ou seus metabólitos são removidos
do organismo. O principal órgão de excreção são os
rins, porém o fármaco também pode ser excretado por
bile e fezes. Fatores que podem afetar sua excreção
são:
- conteúdo de proteína da dieta
- conteúdo de fibras da dieta
- pH urinário: sabe-se que dependendo do pH urinário,
algumas drogas podem ser excretadas mais rápido, e
outras mais devagar.
Como vimos que o fígado e os rins são órgãos
chave na metabolização e excreção das drogas
respectivamente, é importante se certificar de que
ambos estejam funcionando normalmente. No caso de
pacientes com insuficiência renal, dve-se ajustar a dose
do medicamento.
Síndrome Leite-álcali (Chemin 2011)
Ocorre principalmente em pacientes com
insuficiência renal frente ao consumo exagerado de
suplementos de cálcio associado a dieta rica em cálcio.
Como resultado ocorre:
Hipercalcemia + Precipitação renal de cálcio +
insuf. Renal progressiva
SITUAÇÕES DE RISCO PARA INTERAÇÃO
1)Idade
 Idosos:
- maior exposição à polifarmacoterapia devido á doenças
crônicas freqüentemente presentes
- prescrição por conta própria
- diminuição da massa do fígado
- comprometimento da função renal: A elevação dos níveis
plasmáticos das drogas e seu acúmulo nos idosos estão
relacionadados com alterações da função renal. Redução
das doses de certas drogas, sobretudo as de excreção renal,
pode ser indicado. Digoxina, atenolol e a maioria dos
inibidores de enzima conversora de angiotensina (ECA) são
exemplos dessa situação.(Krause 2010)
- menor absorção de nutrientes devido à hipocloridria e
alterações na mucosa intestinal inerentes à idade
- por apresentarem maior conteúdo de tecido adiposo,
possuem maior risco de toxicidade por drogas lipossolúveis
(diazepam [valium]), pois estas se acumulam com maior
facilidade.
 Feto, lactentes e gestantes: muitas drogas não foram
testadas nesta população, dificultando assim a
avaliação dos possíveis riscos.
2)Desnutrição
A desnutrição gera alteração dos níveis de proteínas
plasmática, especialmente a albumina. Como previamente
discutido, a albumina é a principal proteína que se liga às
drogas na corrente sanguínea, de maneira que uma redução
INTERAÇÃO DROGAS X NUTRIENTES
- As medicações atingem os efeitos esperados
- Os pacientes não interrompem o tratamento
- Menor necessidade de medicação adicional
- Menor necessidade de suplementos alimentares
- Efeitos adversos dos medicamentos são evitados
- Preservação de um estado nutricional ótimo
- Menor complicação da doença
- Custos reduzidos
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da albumina significa maior conteúdo de droga livre, e
portanto ativa, podendo causar efeito tóxico. Deve-se ficar
atento aos pacientes HIV e com câncer, devido à freqüente
desnutrição.
Hipoalbuminemia = mais droga ativa = potencial tóxico
3) Obesidade
Assim como nos idosos, os obesos, por apresentarem mais
tecido adiposo, apresentam risco aumentado de acumular
drogas lipossolúveis, podendo gerar efeito tóxico.
4) Alterações no TGI
vômito, diarréia, hipocloridria, atrofia de mucosa, alteração
da motilidade, má absorção causada por doenças como
câncer, doença celíaca e doença inflamatória intestinal,
criam um maior potencial para interação droga x nutrientes.
FARMACOGENÔMICA (Krause, 2005)
É definida por variações geneticamente determinadas em
sistemas enzimáticos que afetam a resposta individual à
droga. São exemplos:
 Resistência à warfarina: estes indivíduos podem
apresentar necessidades diferentes de warfarina para
obter o efeito da droga
 Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase
(favismo): há vários relatos de hemólise aguda induzida
pela ingestão de feijões de fava (feijões grandes), altas
doses de vitamina C e K nesses indivíduos.
 Acetiladores (Inativadores) lentos: estes indivíduos
apresentam um metabolismo mais lento de drogas que
são metabolizadas por acetilação, de modo que doses
usualmente prescritas para indivíduos normais podem
ser tóxicas para estes indivíduos. São exemplos de
drogas que sofrem acetilação:
- Isoniazida: A inativação lenta dela aumenta o risco de
deficiência de piridoxina e neuropatia periférica.
- Fenelzina (IMAO): a inativação lenta dela pode gerar
crises hipertensivas frente ao consumo de fontes de
tiramina
EFEITOS DA DROGA NA CINÉTICA DOS
NUTRIENTES
Efeitos na absorção
 Laxativos : ↓ tempo de transito intestinal , levando à
esteatorréia e conseqüente ↓ na absorção de gordura,
cálcio e potássio
 Sorbitol : presente por exemplo em soluções de teofilina
(broncodilatador), causa diarréia osmótica que leva à
disabsorção
 Óleo mineral (>30 ml) e colestiramina : comprovada ↓
absorção de vits A,D,E,K. Para colestiramina também ↓
Ac. Fólico, cálcio e potássio.
 Antiácidos - Bloqueadores de H2 (cimetidina, ranitidina)
e inibidor de bomba H+ (omeprazol) : ↓ secreção ácida
levando a uma menor absorção de vit. B12 (pela redução
da liberação do fator intrínseco que só ocorre em meio
ácido) , ferro, cálcio, magnésio , zinco e reduzem
biodisponibilidade de VitA, carotenóides e tiamina.
 Neomicina (antibiótico): é capaz de seqüestrar os sais
biliares, prejudicando a absorção de gorduras. Após 6
horas de administração, esta droga causa mudanças
histológicasna mucosa que levam a disabsorção
reversível de proteínas, gorduras, cálcio, sódio, potássio
e ferro.
 Orlistat (xenical): inibe a lípase pancreática reduzindo a
absorção de gorduras. Uma dieta com no Max. 30% do
VET de lipídios é essencial.
 aspirina : lesam a mucosa reduzindo absorção de ferro
e cálcio
 colchicina (antiinflamatório) e Ac. Paraminossalicílico
(anti BK) : reduzem absorção de vit. B12
 sulfassalazina (antiinflamatório), trimetropim e
pirimetamina (ATB) : reduzem absorção do folato
 ciprofloxacin e tetraciclina (ATB): formam complexo
insolúvel com Cálcio e impedem sua absorção.
Recomenda-se tomar junto às refeições para diminuir o
desconforto GI, como dor abdominal e diarréia. Mas
Atenção!! A presença de leite ou iogurte na alimentação
diminui a absorção e biodisponibilidade da droga.
 Cetoconazol: A suplementação de Ca, Mg ou antiácidos
não devem ser administradas antes de 2 horas da
ingestão do cetoconazol devido á necessidade de pH
ácido para dissolução do medicamento. (Krause) Em
pacientes com hipo/acloridria, tomar o cetoconazol com
coca-cola ou solução diluída de HCl melhora absorção.
 Cefalexina, cimetidina, diazepam e propranolol :Estudos
provaram ser estáveis por 24h quando misturados com
dietas poliméricas.
 Colestiramina: reduz absorção de gorduras e vitaminas
lipossolúveis por ser quelante de sais biliares. Também
pode interferir na absorção de folato, segundo Chemin
10.
 Ibandronato (Bonviva):medicamento antiosteoporose
que assim como alendronato tem sua absorção
reduzida em até 60% na presença de nutrientes no
lúmen intestinal.
 Suplementos de ferro:é melhor absorvido com 240ml de
água e estômago vazio.
 Dieta rica em fibras: reduz absorção de antidepressivos
tricíclicos e o Psyllium (fibra solúvel) reduz absorção de
riboflavina (B2).
 Furosemida: interage com tiamina
 Aspirina; AAS; tetraciclina e anticonvulsivante: interage
com ácido ascórbico (Vit. C) reduzindo absorção
gastrointestinal.
 Fluoxetina: reduz absorção de açúcar e em 30% para os
aminoácidos (Chemin 10)
 Isoniazida: induz deficiência de piridoxina e niacina
(Chemin 2010)
 Metformina: Reduz absorção de B12 e folato
 Entacapone (antiparkinsoniano):é quelante de ferro.
Ferro deve ser ingerido 1h antes ou 2h após a droga
(krause 2013)
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Tab. 1: resumo das interações na absorção
NUTRIENTE AFETADO DROGA ASSOCIADA
Cálcio
- laxativos
- antiácidos
-neomicina
- aspirina
- ciprofloxacin e tetraciclina
Potássio - laxativos
- neomicina
β – caroteno Óleo mineral
B12
- antiácidos
- colchicina
- ácido paraminossalicílico
Ferro - antiácidos
- aspirina
- ciprofloxacin e tetraciclina
Magnésio e zinco - Antiácidos
- ciprofloxacin e tetraciclina
Sódio neomicina
Proteínas e gorduras - Neomicina após 6h
- orlistat (só gorduras)
Folato - sulfassalazina
- trimetropim
- pirimetamina
Efeitos no metabolismo
Antivitaminas
Algumas drogas inibem a síntese de determinadas enzimas,
por competirem e inativarem vitaminas que são importantes
em suas estruturas (cofatores das enzimas). Estas drogas,
justamente pelo efeito de inibir a ação das vitaminas, são
chamadas ANTIVITAMINAS. Os principais exemplos são:
 Metotrexato (antineoplasico) e pirimetamina:
antagonizam o folato, pois inibem a di-hidrofolato
redutase, que o converte na sua forma ativa.
 Isoniazida (anti BK) , hidralazina (antiHAS),
Penicilamina (quelante metal), levodopa
(antiparkinsoniano) e ciclosserina: formam complexo
com piridoxina inativando-a.
 Glicocorticoides: interferem na biotransformação da
vitamina D.
 Etanol: reduz conversão do retinol à retinal.
 Óxido nitroso: antagoniza B12
 Cefalosporinas: inibem enzima vitamina K epóxido
redutase hepática, prejudicando coagulação. A
prevenção baseia-se em administrar vit K injetável.

 Anticoagulantes cumarínicos(varfarina): antagonizam a
Vit K. Este efeito é proposital já que essa droga é um
anticoagulante e a vitamina K possui ação pró-
coagulante.
(Krause) Não se deve restringir as fontes de vit K da dieta
pois para atingir um nível ótimo de anticoagulação é
necessário equilíbrio entre ingestão da vitamina e do
anticoagulante. Deve-se ter atenção ao consumo de outras
substâncias que podem potencializar o efeito da varfarina
como alho, vit E (doses > 400UI) , produtos herbais como
dong quai ou ginseng, quinino, mamão papaya e manga
como potencializadores cumarinicos
(krause 2010) O abacate também apresenta efeito
antagonista sem mecanismo de ação ainda definido, já que
tem pouca vit.K.
(Krause 2010) também considera erva-de-são-João e
coenzima Q 10 como antagonistas cumarínicos.
Resumindo...
POTENCIALIZA CUMARINICO: alho, vit E (doses > 400UI),
dong quai ou ginseng (Krause 2005), quinino, mamão
papaya e manga (Krause 2010)
ANTAGONIZA CUMARÍNICO: abacate, erva de são João,
coenzima Q 10 (Krause 2010), Pau d’arco (fitoterápico)
(Chemin 2010)
Inibidores da monoaminoxidase (IMAO)
Muitos alimentos apresentam em sua composição,
substâncias vasopressoras (tiramina, serotonina e
histamina) que em indivíduos normais não oferecem nenhum
perigo, pois são rapidamente inativadas pela enzima
monoaminoxidase. Entretanto, existem drogas que inibem a
ação desta enzima (alguns antidepressivos, furazolidona e
alguns antineoplásicos) e portanto o consumo de alimentos
fonte de vasopressores (ver quadro 1) por indivíduos em uso
destas drogas, pode gerar elevação da pressão arterial e
sintomas como taquicardia, dores no peito, dor na região
occipital e, em casos mais graves, hemorragia intracraniana,
arritmias e insuficiência cardíaca.
Inibidores de HMG-CoA redutase (estatinas) – Krause
2013)
Com a inibição da HMG-CoA redutase e consequente
redução da síntese de colesterol, pode ocorrer como
consequência a redução de CoQ10, já que esta participa da
síntese do colesterol. Desta forma, está indicada a
suplementação de 100mg/dia de CoQ10 em pacientes que
fazem uso de vastatinas.
Efeitos na excreção
 IECA (antihipertensivos): reduzem excreção de
potássio. Sua associação com diuréticos poupadores de
potássio podem causar hipercalemia
 Diuréticos de alça (furosemida) : depletam sódio,
potássio, Magnésio, Calcio e Cloro. Devem ser
rotineiramente prescritos com suplemento de potássio.
 Diuréticos tiazídicos (HCTZ): aumentam excreção de
potássio e magnésio e POUPAM cálcio pela
intensificação da sua reabsorção renal.
 Diuréticos poupadores de K (espironolactona e
triantereno): aumentam a excreção de sódio, cloro e
cálcio e POUPAM K. Deve-se ter cautela com alimentos
ricos em K, já que podem causar hipercalemia.
 cisplatina (antineoplasico): pode causar
hipomagnesemia aguda (que pode persistir por até
meses e anos) por aumentar sua excreção renal, além
de hipocalcemia, hipocalemia e hipofosfatemia.
 corticóides: reduzem excreção de sódio e aumentam a
de potássio e cálcio.
 Clorpromazina (antipsicótico): aumentam excreção
de riboflavina
 Tetraciclinas: aumenta excreção de vitC, riboflavina,
nitrogênio, ácido fólico e niacina
 Penicilina: aumenta excreção urinária de potássio.
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Os diuréticos tiazídicos são os únicos que poupam cálcio
ATENÇÃO: a hiperglicemia é efeito colateral comum a
Furosemida e HCTZ!
Tab.3: Resumo de drogas de uso bastante comum que
afetam a Nutrição
DROGA AÇÃO
Anticonvulsivantes
Fenitoína(hidantal)
Fenobarbital (gardenal)
Primidona
Depletam Folato,biotina, vit K,
Vit D e cálcio
anticoncepcionais orais
 folato
níveis séricos de Vit A e ferro
Corticoesteróides  absorção e  excreção do
cálcio em 8 a 10 dias de uso
Β-bloqueadores - intolerância à glicose
- Triglicerídeo sérico
-  HDLc
Heparina de baixo peso
molecular
Aumenta níveis séricos de
potássio
EFEITO DA DROGA NO ESTADO
NUTRICIONAL
1) Alteração do paladar e mucosa oral
Algumas drogas podem alterar o paladar (disgeusia) ou
reduzir o paladar (hipogeusia) por alterar a regeneração das
células do paladar, interferir nos mecanismos de transdução
dentro da célula do paladar ou finalmente por alterar
neurotransmissores que processam as informações
quimiosensoriais. Com a alteraçãodo paladar, o indivíduo
pode reduzir a ingestão alimentar que poderá ter como
conseqüência a alteração do estado nutricional. Dentre estas
drogas estão:
 captopril (antihipertensivo): provoca gosto metálico ou
salgado e perda da sensação do paladar
 claritromicina (antibiótico): tem a capacidade de
penetrar na saliva e provocar gosto amargo.
 Cisplatina (antineoplásico)
 Anfotericina B e ampicilina(antibióticos
 Glipizida (hipoglicemiante) disgeusia
 Fenitoína
 Penicilamina
Outras drogas são capazes de gerar alterações na
mucosa oral, como inflamação e redução da secreção
salivar (xerostomia), ambas também envolvidas na redução
da ingestão alimentar. Dentre estas drogas podemos citar:
 Agentes antineoplásicos (aldesleucina; paclitaxel;
carboplatina): causam comumente mucosite (inflamação
na mucosa oral) grave, levando à dor intensa, que
impossibilita a ingestão de sólidos e líquidos.
 Anticolinérgicos (antidepressivos tricíclicos,
antihistamínicos e antiespasmódicos): causa xerostomia
(boca seca), que por sua vez causa perda da sensação
do paladar podendo inclusive, se perdurar por longos
períodos, causar cárie, perda de dentes, doença
gengival, estomatite (aftas) e glossite (inflamação na
língua). Além disto, causam constipação e retardo de
esvaziamento gástrico (Chemin 10).
 Ciclosporina e fenitoina (Chemin 10): inflamação e
hiperplasia gengival
 Coumadina (Chemin 10): sangramento gengival
 Captopril (Chemin 10): infecções microbianas
2) Alteração do apetite
2.1)supressão do apetite: Pode ser resultado do efeito
terapêutico de uma droga e portanto desejado, como no
caso dos anorexígenos, ou pode ser um efeito colateral e
portanto indesejável. No caso dos anorexígenos temos:
São os mais associados a efeitos na elevação de pressão
Quadro 1: Alimentos fonte de vasopressores
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 Sibutramina e fentermina: são estruturalmente
relacionadas às anfetaminas e devem ser utilizadas em
conjunto com uma dieta hipocalórica e um plano de
exercícios. Os pacientes candidatos são aqueles com
IMC > 25 associado à fatores de risco como diabetes ou
hiperlipidemia. Por causarem elevação da pressão
arterial e taquicardia, esses medicamentos não devem
ser utilizados em obesos hipertensos e/ou com
cardiopatias ou convulsões.
2.2) estímulo do apetite: algumas drogas apresentam o
efeito colateral de aumentar o apetite, podendo levar ao
ganho de peso. Em alguns casos, este efeito é até
desejável, como nos pacientes portadores de caquexia da
AIDS e do câncer. Entretanto, o ganho de peso para
pacientes que não necessitem dele, torna-se um problema.
Abaixo estão listadas as principais drogas envolvidas no
aumento do apetite:
 Drogas que atuam no SNC (alguns antipsicóticos,
antidepressivos tricíclicos e anticonvulsivante): os
pacientes relatam apetite voraz e falta de saciedade.
 Agentes hormonais antidefinhamento (acetato de
megestrol, hormônio do crescimento, estróides
anabolizantes e testosterona): Estão associados ao
aumento do apetite e ganho de peso. No que diz
respeito especialmente ao acetato de megestrol
(megestat), uma droga utilizada principalmente para o
tratamento do câncer de mama, demonstrou excelentes
resultados também quando aplicadas à pacientes
aidéticos, elevando a ingestão calórica em média 608
Kcal/dia.
 Corticoesteróides: estão associados ao ganho de peso
não só por estimularem o apetite, mas também por
causarem retenção de sódio e água (edema).
Apresentam ainda, um efeito colateral importante que é
a hiperglicemia (aumentam a gliconeogênese e podem
provocar resistência à insulina), sendo inclusive
considerados diabetogênicos.
 Propofal: NÃO é uma droga que causa aumento do
apetite, mesmo porque é um sedativo, entretanto está
associada ao aumento da oferta calórica, uma vez que
sua fórmula é composta de 10% de óleo de soja.
 EPA (W-3): Foi sugerido que tenha efeito estimulador de
apetite (Krause 2010)
3) alterações do trato gastrointestinal (TGI)
 Alendronato (antiosteoporose): há risco de esofagite e
por este motivo é contraindicado para pacientes que
não consigam ficar eretos por 30 min.
 Antiinflamatórios não esteróides (AINE): nesta classe
estão drogas amplamente consumidas como AAS e
ibuprofeno. Elas podem causar irritação gástrica,
dispepsia, gastrite, ulcera e sério sangramento súbito no
TGI, podendo inclusive ser fatal.
 Antineoplásicos: causam freqüentemente náusea
intensa e vômitos. Foram relatados casos de vômitos
prolongados em pacientes fazendo uso da cisplatina.
 Codeína; morfina; anticolinérgicos, amitriptilina e
clozapina: causam constipação intestinal por reduzirem
motilidade do TGI
 Metoclopramida; domperidona; cisaprida; eritromicina:
aumentam velocidade de esvaziamento gástrico, sendo
portanto todos utilizados como procinéticos.
 Inibidores da alfa-glicosidase (acarbose e miglitol):
apresentam como principais efeitos adversos diarréia,
flatulência e cólica, causadas pela fermentação
bacteriana dos carboidratos não absorvidos no lúmen
intestinal associado ao efeito osmótico do medicamento.
EFEITO TÓXICO DAS DROGAS
Várias drogas apresentam capacidade de gerar efeitos
tóxicos nos sistemas orgânicos. Apesar de vários sistemas
serem passiveis desses efeitos, merecem maior destaque o
fígado e rins, por serem os principais órgãos responsáveis
pela metabolização e excreção das drogas respectivamente.
Tab. 4: Exemplos de drogas hepatotóxicas e nefrotóxicas
DROGAS HEPATOTÓXICAS DROGAS NEFROTÓXICAS
 Amiodarona
 Amitriptilina
 estatinas
 carbamazepina
 sulfassalazina
 niacina
causam icterícia, hepatite,
hepatomegalia e ate´
insuficiencia hepática
 anfotericina B
 cisplatina
 gentamicina
 pentamidina
 metrotrexato
 ifosfamida
A insuficiência renal pode
não regredir mesmo após a
retirada da droga.
Recomenda-se hidratação
intravenosa prévia
adequada
EXCIPIENTES DAS DROGAS X NUTRIÇÃO
Excipientes são ingredientes inativos adicionados às
formulações das drogas devido à sua ação como tampão,
ligante, material de enchimento, corante, conservante etc.
Apesar de não apresentarem atividade, vários excipientes
comuns podem provocar alergias ou problemas para
portadores de deficiência enzimática. Alguns excipientes
utilizados são óleo de amendoim, glúten, vitamina E, cálcio,
sódio, dentre outros e portanto pacientes que necessitem
restringir estas substância precisam ser orientados.
EFEITOS DOS NUTRIENTES NA CINÉTICA
DAS DROGAS
Absorção da droga
A absorção é provavelmente o mecanismo mais comum
responsável pelas interações entre drogas e nutrientes,
devido à maioria das drogas serem administradas por via
oral. Dependendo da interação, a droga pode ter sua
absorção diminuída, apenas retardada, não afetada ou
aumentada, e os fatores que irão influenciar são:
1. pH gástrico e intestinal
2. motilidade do TGI
3. presença de alimento
4. capacidade absortiva das células (enterócitos)
5. fluxo sanguíneo esplâncnico
1. pH gástrico e intestinal
O pH é um importante determinador da absorção de drogas,
de forma que qualquer alteração que ocorra em seus
valores, pode acarretar maior ou menor absorção. Qualquer
situação que eleve o pH gástrico, como ocorre em pacientes
HIV, tomadores de antiácidos, idosos e ingestão de
alimentos, leva à redução na absorção de cetoconazol, um
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antifúngico importante no tratamento por exemplo, da
candidíase no paciente HIV. Em contrapartida, esta mesma
elevação do pH favorece a absorção do saquinavir (anti HIV)
por melhorar sua solubilidade. O mesmo é observado com a
cefuroxima axetil, que apresenta biodisponibilidade de 52%
na presença de alimento contra apenas 37% no jejum. Por
este motivo, recomenda-se a ingestão destas drogas após
uma refeição.
2. Motilidade do TGI
Para que se entenda a influência da velocidade do
esvaziamento gástrico na absorção de uma droga, é
necessário relembrar um importante conceito na
farmacologia. Drogas tanto ácidas quanto alcalinas, só
conseguem ser absorvidas pelas células, na sua forma não
ionizada (NI). Uma droga ácida está amplamente no estado
NI (absorvível) quando em contatocom meio ácido, ao
passo que uma droga alcalina está amplamente na sua
forma NI (absorvível) quando em contato com meio alcalino.
Desta forma, fica claro que um esvaziamento gástrico
retardado, aumenta a absorção de drogas ácidas, pois ela
estará predominantemente na sua forma NI, e reduz a
absorção de drogas alcalinas que estarão
predominantemente na sua forma ionizada não absorvível.
3. Efeito da presença de alimentos no estômago
 efeito de redução da absorção:
- drogas antiosteoporose como alendronato e risedronato,
podem ser até 60% menos absorvidas se tomadas junto
com alimentos, especialmente café e suco de laranja. O
fabricante indica a ingestão da droga pelo menos 30 min
antes do café da manhã (Krause).
- suplementos de ferro podem ter sua absorção
reduzida em 50% na presença de alimentos, em especial
farelos, ovos, fontes de fitatos, fibras, chá, café, produtos
lácteos e suplementos de cálcio (Krause).
- perindopril (IECA), tetraciclina, isoniazida, diadanosina e
indinavir (antivirais), felfalana e mercaptopurina
(antineoplásicos), penicilamina e tacrina (antidemencia)
- azitromicina – somente redução na forma em cápsulas
- cipro e norfloxacino – se administrados com leite e
derivados pois quelam com cálcio
- metotrexato - efeito visto somente em crianças
 efeito de potencialização:
- como já há pouco mencionado, o antibiótico cefuroxime e
o antiretroviral (anti HIV) saquinavir são melhores
absorvidos na presença de alimentos (Krause)
.
Efeitos de nutrientes isolados na absorção das drogas
 cálcio: ↓ absorção de tetraciclina (ATB) pela formação
de quelato
 ferro: ↓ absorção de tetraciclina(ATB), penicilamina
(quelante), metildopa(antiHAS), captopril
(antiHAS),carbidopa (antiparkinsoniano) e tireoxina por
formar com todas estas drogas um complexo insolúvel
droga-ferro.
 Proteínas: ↓ absorção de fenitoína devido à sua
afinidade por alimentos protéicos.
 Gorduras: aumentam absorção da griseofulvina que é
altamente lipossolúvel.
Distribuição da droga
Como já discutido anteriormente, a albumina é a principal
proteína ligante de drogas no sangue, de forma que a
redução dos seus níveis para valores inferiores a 3 mg/dl,
aumenta o risco de toxicidade, pois haverá mais droga livre
(ativa) circulante. A preocupação torna-se ainda maior com
as drogas altamente ligadas à proteína, como é o caso da
warfarina (99% ligada) e fenitoína (90%).
 Metabolismo da droga
 Refeições ricas em lipídios e jejum: aumentam as
concentrações de ácidos graxos livres no plasma, que
competem com a droga pelo mesmo sítio de ligação na
albumina. Como isso, há maior quantidade de fração
livre da droga e um maior potencial tóxico.
 Dietas hiperproteicas:
- ↓ metabolismo de 1ª passagem hepática do
propanolol, ou seja, reduzem sua inativação parcial que
deveria ocorrer pela metabolização hepática. Sendo menos
inativado do que deveria, há também um maior potencial
tóxico da droga pelo aumento da sua biodisponibilidade.
- aceleram o metabolismo da teofilina
(broncodilatador), fazendo com que ele seja removido da
corrente sanguínea mais rápido do que deveria,
prejudicando sua eficácia.
- Levodopa e metildopa (antiparkinsoniano):
reduzem a ação da levodopa (Krause + Dan 2009),
especialmente aminoácidos aromáticos (Dan 2009). Deve-se
restringir proteína do desjejum e almoço e concentrar a
maior parte no jantar.
X
- (Chemin) a quantidade de proteína de uma refeição
não altera biodisponibilidade da levodopa, a menos que a
ingestão seja > 2g/kg. ingestão de 0,8g/kg não causa
interações.
 Fibras insolúveis: tem sido investigadas sobre seu efeito
positivo na concentração sérica de levodopa.
 Toranja ou grapefruit: O suco de toranja ou grapefruit
possui quercetina e kaempferol que inibem o sistema
da enzima citocromo P-450, promovendo inibição da
metabolização de drogas que são metabolizadas por
esse sistema (p.ex bloqueador de canal de cálcio e
sinvastatina). Em contrapartida, o grapefruit pode
aumentar a biodisponibilidade do felodipino (anti HAS),
pela inibição do metabolismo de 1ª passagem.
 (Krause 2010) Laranjas-de-Sevilha, laranjas-de-
umbigo(Bahia) e tangelos: podem provocar efeitos
similares a toranja.
OBS: mesmo pequenas quantidades podem causar
efeitos e devem ser evitadas.
7
 Couve de Bruxelas e repolho: aceleram atividade do
sistema da citocromo P-450, reduzindo o tempo de
atividade das drogas que são metabolizadas por ele.
 Excreção da droga
Sódio (Krause 2010 e 2013): está diretamente relacionado à
absorção do lítio. A baixa ingestão de sódio eleva a sua
reabsorção renal, assim como a de lítio. Por outro lado, a
alta ingestão de sódio eleva sua excreção renal, assim como
a de lítio.
Proteínas: ↑ excreção renal de barbitúricos, teofilina
(broncodilatador) e fenitoína
Fibras: ↑ excreção de compostos lipossolúveis, como por
exemplo a digoxina, que é um cardiotônico.
Alcaçuz (ácido glicirrízico): cerca de 100g aumenta
concentração de cortisol causando
pseudohiperaldosteronismo, com maior reabsorção renal de
sódio de água, causando retenção hídrica. Por este motivo
pode antagonizar a ação de antihipertensivos e diuréticos.
Seguindo o mesmo raciocínio apresentado na influencia do
pH na absorção de drogas, os alimentos por conseguirem
alterar o pH urinário, também conseguem interferir na
excreção das drogas pela urina. Desta forma, alimentos que
alcalinizam a urina (leite, maioria das frutas e hortaliças)
aumentam a excreção de drogas ácidas (pois estas estarão
predominantemente na sua forma ionizada não reabsorvível
pelo tubulo renal), ao passo que alimentos acidificantes da
urina (carne, ovo e cereais) aumentam a excreção de drogas
básicas.
PLANTAS MEDICINAIS X MEDICAMENTOS
(Chemin 2007 – a edição 2010 não aborda este
tema)
o alho: pode potencializar anticoagulantes e gerar
hemorragia
o Cava-Cava: potencializa efeitos de depressores do
SNC (barbitúricos, benzodiazepínicos e álcool)
o Ginseng: interagem com IMAO (fenelzina)
causando insônia tremor, cefaléia e comportamento
maníaco.
o Erva – de – São – João:
 reduz concentração plasmática de
varfarina, contraceptivos orais, ciclosporina,
amtriptilina, nortriptilina, teofilina e adinavir.
 quando administrada com sertralina,
paroxetina e nefazodona provocou
síndrome serotoninérgica (estimulação
excessiva dos receptores serotoninérgicos).
o Gingko Biloba: devido às suas ações
antiplaquetárias, há risco de potencializar
substâncias anticoagulantes ou antiplaquetárias.
INTERAÇÃO DROGA-NUTRIENTE NA
NUTRIÇÃO ENTERAL POR SONDA
 Não administrar drogas concomitante à administração
de dieta, mesmo em sonda com 2 vias.
 Irrigar a sonda antes e após administração da droga
com 15 a 30ml de água.
 Administrar cada medicamento separadamente
Os cuidados ao se administrar uma medicação por sonda
devem ser redobrados, a fim de minimizar a possibilidade de
interação entre o nutriente e a droga que estarão sendo
administrados pela mesma sonda. As interações podem ser
classificadas em:
 Físicas: são caracterizadas pela alteração na
estabilidade da droga, podendo formar grânulos, gel e
separação de fases. Isto pode ocorrer quando xaropes
ácidos são adicionados à formula enteral, além de
outras drogas como mellaril, thorazine, feosol,
pseudoefedrina (xarope para tosse) etc.
 Farmacêuticas: este tipo de interação gera redução da
eficácia da droga por alteração na sua administração.
Como exemplos clássicos pode-se citar:
- tabletes entéricos cobertos: ao serem triturados para
passar na sonda podem ser inativados ao chegarem no
pH gástrico, pois foram formulados para perderem seu
revestimento apenas no intestino.
- comprimidos de liberação contida (prolongada): Ao
serem triturados deixam de ter a proteção que faria a
liberação prolongada, liberando a dose toda de uma só
vez, podendo causar toxicidade.
- comprimidos sublinguais: a droga administrada
sublingual é absorvida e vai diretamente para veia cava,
sem passar pelo metabolismo de primeira passagem
hepático. Ao ser triturada e administrada via sonda, esta
droga necessariamentepassará pelo metabolismo de
primeira passagem hepática, podendo ser inativada.
 Fisiológicas: Neste tipo de interação, ocorre na verdade
uma intolerância do trato gastrointestinal (diarréia) à
certas formulações hipertônicas. Nestes casos, para
prevenir a diarréia deve-se diluir a medicação em água.
Além disso, deve-se estar atento ao conteúdo de
sorbitol do medicamento, já que ele é um importante
causador de diarréia devido à sua elevada
osmolaridade.
 Farmacocinéticas: A droga mais estudada nesta classe
é a fenitoína devido à vários relatos de interação dela
com formulações enterais. Para evitar a interação,
recomenda-se a suspensão da dieta 1-2h antes e após
a administração da droga. A redução da absorção da
fenitoína também pode ser observada em baixo pH, que
ocorre na intubação nasogástrica.
ÁLCOOL - EFEITOS DA COMBINAÇÃO
COM DROGAS
Ao ser combinado com certas drogas, o etanol pode produzir
toxicidade, afetando vários órgãos e sistemas, conforme
abaixo:
 Drogas depressivas do SNC (benzodiazepínicos e
barbitúricos): a combinação de álcool com esta classe
de drogas pode provocar sonolência excessiva e
incoordenação motora. Isto porque o álcool também
exerce efeito de depressão no SNC.
 AINE (aspirina e ibuprofeno): o álcool é um irritante de
mucosa e quando associado a estas drogas que
também são potentes irritantes de mucosa, pode
aumentar o risco de sangramento e ulcerações.
 Acetaminofen; amiodarona e metrotrexato: O álcool já
possui efeito hepatotóxico e, portanto não deve ser
8
associado a estas drogas que são também
hepatotóxicas.
 Insulina e hipoglicemiantes orais: têm sua ação
potencializada pelo álcool especialmente em condição
de jejum, podendo aumentar o risco de hipoglicemia
 Fenitoína: Ingestão aguda de álcool reduz o
metabolismo (clearence) da fenitoína, pois o álcool e a
droga competem pelo mesmo sistema enzimático de
metabolização hepática. Entretanto, a ingestão crônica
seguida de abstinência abrupta, leva ao aumento do
metabolismo da droga por excluir repentinamente o
competidor (álcool), deixando o sistema enzimático
“livre” para fenitoína.
 Dissulfiran; metronidazol; cefoperazona; clorpropamida;
procarbazina: são drogas que inibem a aldeído
desidrogenase, uma enzima responsável pelo
catabolismo normal do etanol pelo fígado. A ingestão
alcoólica na inibição desta enzima, promove um
acúmulo de acetaldeído no sangue, levando a sintomas
como rubor cefaléia e náuseas, taquicardia, palpitações
e elevação da pressão arterial, 15 minutos após a
ingestão. Esta condição é também chamada de
síndrome do acetaldeído. Devido a estes efeitos
desagradáveis provocados pela ingestão alcoólica em
indivíduos fazendo uso especialmente do dissulfiran,
esta droga é usada como um antialcoolismo.
EXERCÍCIOS
1) Ocorre interação química indesejável da tetraciclina com
os seguintes nutrientes: (Hospital Geral Dr. Waldemar
Alcântara- UECE-Universidade Estadual do Ceará -
2002)
(A) cálcio e ferro
(B) cálcio e folato
(C) ferro e folato
(D) ferro e vitamina A
2) Certos nutrientes podem afetar a absorção de drogas. Os
derivados de tetraciclina não devem ser ingeridos com:
(A) leite
(B) mate
(C) laranjada
(D) limonada
3) Marque a vitamina que produz interação com a izoniazida:
(A) ácido pantotênico
(B) ácido ascórbico
(C) riboflavina
(D) tiamina
(E) piridoxina
4) Para pacientes em uso de glicocorticóides, a fim de se
evitarem os efeitos adversos, recomenda-se:
(A) aumento do consumo de proteínas e vitaminas do
complexo B
(B) uso de TCM e suplementação com vitaminas
lipossolúveis
(C) maior oferta de vitaminas lipossolúveis e minerais
(D) ingestão adequada de cálcio e vitamina D
(E) restrição de sódio e ferro
5) A absorção do ferro fica comprometida principamente
pelo uso indiscriminado de:
(A) antiácidos
(B) antiinflamatórios
(C) antibacterianos
(D) antiprotozoários
(E) antipiréticos
6) Avalie os itens abaixo.
I – medicamentos ingeridos com alguns alimentos
podem ter sua absorção afetada por mudanças na sua
ionização,estabilidade, solubilidade ou tempo de trânsito
intestinal
II – drogas ácidas por natureza são ionizáveis em meio
ácido
III – drogas básicas por natureza são ionizáveis em
meio alcalino
IV – O retardo na absorção do medicamento,
ocasionado pelo alimento, implica em uma menor
quantidade do medicamento absorvido.
São corretos:
(A) todos
(B) nenhum
(C) apenas o I
(D) II e III
(E) I, II e III
7) O dissulfiram (antabuse) inibe a aldeído
desidrogenase. Portanto, indivíduos em uso deste
medicamento devem evitar a ingestão de: (SESA –
2006)
(A) bebidas alcoólicas.
(B) alimentos ricos em vitamina K.
(C) alimentos ricos em cálcio.
(D) bebidas ricas em cafeína
8) Os seguintes alimentos são ricos em agentes
pressores (tiramina, dopamina, histamina,
feniletilamina), devendo ser evitados em usuários de
inibidores da monoamino oxidase (MAO): (SESA –
2006)
(A) carnes, aves e pescados frescos.
(B) chocolates.
(C) iogurtes e coalhadas.
(D) queijos envelhecidos (cheddar, gorgonzola).
9) Constitui uma das ações nutricionais junto a
pacientes que utilizam varfarina: (adaptada de Prefeitura
de São José – CE – 2003)
(A) Utilizar equlibradamente alimentos ricos em vit K
(B) Evitar alimentos ricos em vitamina K
(C) Aumentar alimentos ricos em vitamina C
(D) Aumentar alimento ricos em vitamina E
10) Os seguintes alimentos são ricos em tiramina e não
devem ser consumidos por pacientes em tratamento
com inibidores de monoamina oxidase: (Prefeitura de
São José – CE – 2003)
(A) Maçã, beterraba, refrigerante à base de cola
(B) Queijo envelhecido, banana, cerveja
(C) Arroz, milho, trigo
9
(D) Centeio, cevada, aveia
11) O uso crônico de fenitoína tem sido associado à
deficiência de: (Prefeitura de São José – CE – 2003)
(A)Vitamina A
(B)Tiamina
(C)Ácido fólico
(D)Vitamina E
12) A cimetidina pode comprometer a absorção da seguinte
vitamina: (Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara- UECE-
Universidade Estadual do Ceará - 2002)
(A) B1
(B) B12
(C) C
(D) A
13) Os diuréticos aumentam a perda urinária de sódio e,
dependendo do seu mecanismo de ação alteram o equilíbrio
corporal de outros minerais. Em pacientes que utilizam
furosemida, a excreção renal apresenta-se: (Residência
saúde – HUPE – 2006)
(A) diminuída em cálcio e normal em potássio
(B) normal em cálcio e diminuída em potássio
(C) diminuída em cálcio e aumentada em potássio
(D) aumentada em cálcio e potássio
14) As drogas que afetam os mecanismos de transporte
intestinal incluem: colchicina, ácido paraminossalicílico,
sulfassalazina, trimetropim e pirimetamina. As duas
primeiras prejudicam absorção de: (Residência - 2002)
(A) folato
(B) vitamina A
(C) vitamina C
(D) vitamina B 12
15) Com o objetivo de minimizar as conseqüência
nutricionais decorrentes do uso crônico de corticoesteróides,
a dieta deve ser: (Residência - 2005)
(A) hipossodica rica em cálcio
(B) hipolipídica e hiperglicidica
(C) hipercalórica e rica em vitamina B6
(D) hiperproteica e rica em vitamina A
16) A ingestão de álcool junto com algumas drogas pode
produzir toxicidade importante. O antibiótico que, ao ser
ingerido concomitantemente com álcool, pode provocar
sintomas como rubor, cefaléia e náusea é: (Residência-
2007)
A) azitromicina
B) metronidazol
C) levofloxacino
D) ciprofloxacino
17) A droga que, além de causar anorexia, é um agente
quelante de metais e leva a níveis reduzidos de zinco e
cobre, podendo causar hipogeusia e disgeusia, chama-se
(Prefeitura Bom Jardim – 2007):
(A) dronabinol;
(B) acetato de megestrol;
(C) propofal;
(D) metilfenidato
(E) penicilamina.
18) Medicamentos usados em pediatria podem comprometer
o estado nutricional da criança. Dos efeitos comumente
observados, o uso de corticóides NÃO provoca diminuição
da (INCA-2008):
(A) Tolerância à glicose
(B) Absorção da lactose
(C) Proteína muscular
(D) Absorção de cálcio
19) A automedicação representa um grave risco à saúde. As
pessoas habitualmente desconhecem a interação entre
medicamentos e nutrientes. A cimetidina, droga utilizada em
caso de úlceras gástricas, inibe a secreçãode ácido gástrico
prejudicando a absorção da: (UNIRIO – 2009)
(A) vitamina B6.
(B) ácido fólico.
(C) vitamina B12.
(D) vitamina A.
(E) vitamina E.
20) Sobre a interação entre droga e nutriente é incorreto
dizer: (Residência UFF 2011)
(A) A isoniazida inibe a conversão de piridoxina em piridoxal-
5-fosfato.
(B) O antibiótico ciprofloxacino forma complexo insolúvel
com o cálcio de produtos lácteos.
(C) O antibiótico cefuroxima axetil deve ser ingerido com
alimentos para que seja aumentada sua biodisponibilidade.
(D) A pirimetamina é um medicamento usado para o
tratamento da malária e toxoplasmose, sendo antagonista do
ácido ascórbico, que deve ser suplementado na forma de
ácido desidroascórbico.
GABARITO
1A 2A 3E 4D 5A
6C 7A 8D 9A 10B
11C 12B 13D 14D 15A
16B 17E 18B 19C 20D