Neoplasias gastrointestinais

Prévia do material em texto

Neoplasias gastrointestinais
Câncer de esôgafo
● 5º câncer em maior mortalidade no mundo
● Brasil
○ homens: 6º mais frequente
○ mulheres: 15º
● 3x mais comum em homens que mulheres
● idade média: 67 anos
● risco de desenvolver durante a vida
○ homem: 1:125
○ mulher: 1:435
● inclui: tumores primário da junção gastroesofágica + câncer gástrico proximal com epicentro extensão <= 2 cm no
estômago
● incidência: aumenta com as décadas
● prognóstico: ruim
○ carcinoma de células escamosas possui um prognóstico pior que adenocarcinoma
● cirurgia: única chance de cura
● sobrevivência: pode melhorar com terapia multimodal
● tipo mais frequente: carcinoma epidermoide (CEC)→ 96% dos casos
○ adenocarcinoma (AC): aumentando a frequência nas últimas décadas na população ocidental devido ao aumento
da prevalência da obesidade e da doença do refluxo gastroesofágico
Etiologia e fatores de risco
● fatores de risco mais significativos, associados com 90% dos carcinomas de células escamosas: tabagismo, etilismo
dieta pobre em frutas e vegetais
○ tabagismo e etilismo: aumento sinérgico do risco
● comida com compostos com N nitroso, mascar betel, ingestão de comidas e bebidas quentes (como chá)
● acalasia de longa duração: aumenta risco de carcinoma de células escamosas (CCE) em 16x
● ingestão de soda cáustica→ desenvolvimento de de CCE em média 41 anos depois
● tilose: associada a uma alta taxa de CCE
● fatores de risco para adenocarcinoma
○ mais fortes e consistentes: doença do refluxo gastroesofágico, tabagismo, obesidade e expoisção dietética a
nitrosaminas→ encontradas em ~80% dos casos
○ esôfago de Barrett
Apresentação clínica
● disfagia, perda de peso, sangramento, dor de garganta e rouquidão
● sintomas iniciais: comida “presa” ou refluxo/ regurgitação da comida ou saliva→ pode preceder disfagia
● disfagia: queixa mais comum→ acontece quando o lúmen do esôfago diminui para⅓ do diâmetro normal
Características patológicas
● adenocarcinoma: predominantemente perto da junção gastroesofágica
● carcinoma de células escamosas (CCE): desenvolvimento primário no esôfago distal
○ geralmente: encontrado na metade superior do esôfago
● câncer de pequenas células
● sarcoma
● carcinoma adenoide cístico
● linfoma primário
Diagnóstico
● endoscopia digestiva alta→múltiplas biópsias de lesões suspeitas
● confirmado diagnóstico→ exames de imagem→ estadiamento
● métodos de imagem mais amplamente utilizados são: a ultrassonografia endoscópica (EUS), a tomografia
computadorizada (TC), a tomografia por emissão de pósitrons associada à TC (PET/CT) e a broncoscopia →
abordagem multimodal para que se alcance um estadiamento mais acurado
● TC de tórax, abdome e pelve: detecção de linfonodos metastáticos, de metástases hematogênicas e também na
avaliação do grau de acometimento local do tumor
● broncoscopia: excluir a presença de infiltração traqueal, paralisia de cordas vocais e/ou tumores sincrônicos de vias
aéreas
● EUS: estuda a profundidade de invasão tumoral na parede esofagiana + estadiamento de linfonodos regionais, inclusive
com a possibilidade de realização de punção aspirativa por agulha fina (PAAF) para confirmação diagnóstica
● PET/CT tem papel tanto no estadiamento, para excluir metástases à distância, quanto na condução do tratamento, pela
avaliação da resposta metabólica ao tratamento neoadjuvante
Classificação e estadiamento
● CEC: prognóstico afetado pela localização do tumor
○ tumores de terço superior e médio: pior prognóstico que os tumores localizados no esôfago distal
Tratamento
● padrão ouro para tratar displasia de alto grau e câncer inicial ou superficial: esofagectomia
● doença esofágica inicial: ressecção endoscópica da mucosa/submucosa, com ou sem terapia fotodinâmica →
alternativa popular
● CEC superficial limitado à camada mucosa e sem metástase linfonodal: terapias endoscópicas locais, tais como
mucosectomia, para tumores < 2 cm, ou por dissecção endoscópica de submucosa, para lesões maiores
● invasão tumoral da camada submucosa: contra-indicação para o tratamento endoscópico com intuito curativo
● AC: ressecção endoscópica pode ser considerada curativa quando a análise da peça revelar margem profunda e
laterais livres, invasão da submucosa menor que 500 µm, ausência de invasão angiolinfática e grau de diferenciação
tumoral 1 ou 2
● tumores não passíveis de tratamento endoscópico → cirurgia é a principal modalidade de tratamento com intuito
curativo nos pacientes com condições clínicas adequadas, especialmente para os casos sem disseminação linfonodal
e com invasão tumoral até a camada muscular (T2N0)
● tumores localmente avançados (T3-4 e/ou N+): taxas de sobrevida oferecidas pelo tratamento cirúrgico exclusivo são
limitadas→ incorporação de terapias neoadjuvantes ou perioperatórias possibilitaram ganho substancial de sobrevida.
● principais modalidades de tratamento neoadjuvante: radioquimioterapia, aos moldes do protocolo CROSS, e a
quimioterapia perioperatória, aos moldes do protocolo FLOT
● esofagectomia deve ser realizada preferencialmente entre 4 a 8 semanas após o término do tratamento neoadjuvante
○ principais objetivos da cirurgia: ressecção com margens negativas associada à linfadenectomia locorregional
● pacientes com CEC de esôfago cervical, os inaptos ao procedimento cirúrgico por fragilidade clínica ou comorbidades
graves, ou com tumores T4b: quimiorradioterapia definitiva
● pacientes com doença metastática e com bom performance status (PS): candidatos a tratamento paliativo baseado
em quimioterapia e/ou imunoterapia
Acompanhamento pós tratamento
Estágio 0 ou I
● vigilância endoscópica regular anual está indicada para os pacientes com tumores superficiais tratados por terapia
endoscópica
● casos de tumores precoces submetidos a esofagectomia, a EDA pode ser feita sob demanda de acordo com a suspeita
clínica, ou quando houver suspeita de estenose da anastomose esôfago-gástrica
Estágio II ou III
● tratamento com quimiorradioterapia exclusiva: EDA deve ser realizada anualmente por pelo menos 2 anos + TCs de
tórax e abdome a cada 6 meses por 2 anos, a cada 6 meses no 3 ano, e, após esse período, somente quando
clinicamente indicado
● pacientes submetidos a tratamento neoadjuvante seguido de cirurgia, o seguimento deve ser feito com TCs de tórax e
abdome a cada 6 meses nos dois primeiros anos + EDA somente deve ser solicitada em caso de suspeita clínica de
recorrência local ou de estenose da anastomose esôfago-gástrica
Câncer de cólon e reto
Epidemiologia e etiologia
Carcinogênese: sequência adenoma-adenocarcinoma
● 3 mecanismos: instabilidade cromossômica, instabilidade de microssatélite e metilação da ilha CpG
● instabilidade cromossômica: mutações iniciais nos genes → supressor de
tumor APC e oncogene K ras + mutações posteriores: oncogene PIK3CA e
gene supressor de tumor p53
● histologia que sugere uma instabilidade de microssatélite→ características
mucinosas, diferenciação pobre ou presença de linfócitos infiltrados
tumorais
Classificação subtipo molecular
● subtipo molecular 1: subgrupo com ativação imune → engloba a maior
parte dos tumores de cólon e reto e tumores BRAF-mutados
● 2: subgrupo canônico → mais comum → características de ativação do
MYC e mutações TP53
● 3: subtipo menos comum → desregulação metabólica + altas taxas de
mutação KRAS
● 4: subtipo imune excluído → características ativação estromal → sinalização do fator de crescimento beta
transformada
Fatores de risco
● predisposição genética. mutações adquiridas (somáticas) ou herdadas, interação com meio ambiente, dieta
● história pessoal e familiar de câncer cólon e reto ou pólipos, idade avançadas e doença inflamatória intestinal
● modificáveis
○ dieta rica em gordura saturada, tabagismo e etilismo
○ sobrepeso e obesidade central: IMC > 30→ aumenta risco de câncer de colon e reto em 50% nas pessoas de meia
idade + 2-4x em 55-79 anos + circunferência abdominal é um fator mais forte que IMC
○ resistência insulínicae DM
○ pólipos adenomatosos: carcinoma presente em 5% dos adenomas→ potencial para transformação maligna 8-10x
maior para adenomas vilosos ou tubuloviloso que tubulares + 1% dos pólipos < 1 cm são malignos + 40% dos
adenomas > 2 cm são malignos
○ doença inflamatória intestinal: aumento do risco de acordo com duração e extensão da doença ativa, colitis e
displasia mucosa
Síndromes familiares
● 20% de todos os casos: atribuídos a síndrome autossômicas dominantes herdadas→ polipose adenomatosa familiar,
síndrome de Gardner e câncer de colón e reto não poliposo hereditário
● poliposes adenomatosa familiar: mutação APC→ perda funcional de ambos os alelos APC
○ alta penetrância → milhares de pólipos adenomatosos → alguns progridem para câncer → exige uma ressecção
colorretal profilática
○ início da malignidade em pacientes não tratados: 42 anos com câncer invasivo desenvolvendo-se 20-30 anos após
● câncer de cólon e reto não poliposo hereditário (síndrome de Lynch): mutações nos genes germinativos de reparo de
DNA + mutações adicionais envolvendo genes supressores tumorais e oncogenes → rapidamente acumulam nas
células com déficit de reparo de DNA→ transformação maligna em apenas 3-5 anos
● polipose MUTYH associada: mutações bialélicas no gene de reparo MUTYH→ oligopolipose: > 15 mas < 100
○ início dos adenomas mais tardios que aqueles com polipose adenomatosa familiar: 45-55 anos
Câncer de cólon e reto de início precoce
● aumentando nas últimas 2-3 décadas
Rastreamento
● a partir de 50 anos ou alto risco (indivíduos com história pessoal ou familiar de câncer de intestino, de doenças
inflamatórias do intestino ou síndromes genéticas, como a de Lynch)
● sangue oculto nas fezes e e endoscopias (colonoscopia ou retossigmoidoscopia)
Diagnóstico e estadiamento
Apresentação clínica
● lesões colônicas em qualquer localização → mudança de hábitos intestinais + sangramento→melena, hematoquezia,
sangue oculto nas fezes positivo ou anemia por deficiência de Fe + perda de peso, anorexia e outros sintomas
constitucionais
Estadiamento pré operatório neoplasia cólon
● colonoscopia com biópsias, hemograma, eletrólitos, função hepática, Cr, ureia
● TC do tórax e RM do abdomen e pélvis
Estadiamento câncer retal
● USG endoretal → + acurada que TC para avaliar profundidade da invasão tumoral na parede intestinal e envolvimento
de linfonodos
● RM pelve: avaliar planos mesoretal + linfonodos periretais
Patologia
● +95%: adenocarcinomas bem diferenciados, moderadamente diferenciados, pobremente diferenciados ou
indiferenciados
● outros subtipos: mucinoso e célula de anel de sinete→ pior prognóstico
○ pacientes jovens
○ mais comum disseminação no peritônio
○ tratamento igual adenocarcinoma
Manejo
● cirurgia: base do tratamento curativo
● 50% dos pacientes que passam ressecção curativa: morrem por desenvolvimento subsequente de doença metastática
→ terapia sistêmica administrada para aumenta sobrevida ao eliminar doença microscópica
Cirúrgico
● ressecção para câncer de cólon localizado: remoção em bloco do segmento afetado do intestino + mesentério
adjacente a origem do vaso alimentador primário dos linfonodos que drenam
Terapia adjuvante
● terapia neoadjuvante: quimioterapia neoadjuvante pode ser considerada em pacientes com tumores localmente
avançados com margens que podem estar comprometidas ou a cirugia precise ser adiada devido a comorbidades ou
outras causas
Câncer de pâncreas
● adenocarcinoma de pâncreas: mais comum→morbidade significativa + prognóstico pobre
● agressivo + geralmente rapidamente fatal
Epidemiologia
● novos casos: 459.000/ano no mundo
● maior incidência em países industrializados e ocidentais
● mortalidade maior em pessoas negras
● risco de desenvolver câncer pancreático
○ primeiras 3-4 décadas de vida: baixo
○ aumenta muito depois dos 50 anos
● idade média no diagnóstico: 72 anos
● não é comum em pessoas < 40 anos
○ quando acontece, pacientes mais aptos a ter mutações da linha germinativa nos genes de reparo de DNA quando
comparado com pessoas que desenvolvem mais tarde
Fatores de risco
● tabagismo: responsável por 25-30% dos casos
● diabetes mellitus
○ manifestação inicial do câncer pancreático
○ fator predisponente
○ metade dos casos: história de diagnóstico inicial de diabetes ou piora da hiperglicemia
○ ¼: intolerância a glicose
○ câncer pancreático oculto→ hiperglicemia por meio da alteração da resistência insulínica periférica
○ mudanças no controle glicêmico: podem ocorrer tão cedo como 36 meses antes do diagnóstico clínico →
oportunidade para diagnóstico precoce
○ apenas 1% dos novos casos de diabetes são causado por câncer de pâncreas subjacente
● índice de massa corporal
○ alto IMC→ aumento do risco de câncer pancreático
○ mecanismos moleculares: locais (mediadores inflamatório produzidos pelos adipócitos abdominais no meio
peripancreático) e sistêmico (secreção de adipocinas e hiperinsulinemia)
● dieta: consumo de carne e carboidratos + papel protetivo de consumo alto de frutas e vegetais
● pancreatite crônica: especialmente pancreatite hereditária → mutações no gene PRSS1→ codifica tripsinogênio: mais
comum
● câncer pancreático familiar e outras síndromes genéticas
○ 10% dos casos: mutação na linhagem germinativa → predispõe a câncer pancreático + apenas metade possui
história familiar de câncer de pâncreas→ recomendação de testes da linha germinativa para todos os pacientes
○ câncer de cólon e reto não poliposo hereditário, ataxia telangectasia, síndrome de Peutz-Jeghers, câncer de ocário
e mama familiar e melanoma mola múltipla atípico familiar → associadas com aumento do risco de câncer de
pâncreas
○ classe de genes associados com predisposição familiar associados com predisposição: produtos proteicos
envolvidos na reposta para reparo de DNA→ BRCA1, BRCA2, ATM e PALB2
Carcinogênese: eventos moleculares
● oncogenes
○ mutações do KRAS: característica genética definidora do câncer pancreático → 90% dos casos + geralmente
envolve o códon 12 + 10% dos casos KRAS tipo selvagem
● genes supressores de tumor
○ mais comumente alterados: TP53, CDKN2A/p16 e DPC4/SMAD4
○ TP53: gene mutado mais comumente em cânceres + presente em aproximadamente 75% dos cânceres
pancreáticos
○ quase todos dos cânceres de pâncreas possuem anormalidade do gene CDKN2A/p16
○ alterações DPC4/SMAD4: observadas em 55% dos cânceres pancreáticos
○ tumores sólidos: aberrações DPC4/SMAD4 específicas para câncer pancreático avançado
● mutações genéticas potencialmente adicionáveis
○ genes mais relevantes clinicamente: BRCA1, BRCA 1, PALB2, CHEK2, ATM, RAD51 → 15% dos casos possuem
mutações somáticas de perda de função → pode ser usadas terapias com alvo para reparo de DNA, como
inibidores do PARP
○ 1%: mutações nos genes MLH1, MSH2, PMS2 e MSH6 → tumores correspondente possuem uma alta carda
tumoral de mutações → suscetíveis para imunoterapia inibidores de checkpoint→ pode ser oferecida como 1ª ou
2ª linha
○ classe de genes que codificam a proteínas envolvidas na regulação da cromatina: ARID1A, PBRM1, KDM6A, MLL3
→ cumulativamente mutados em 15-25% dos casos
● subtipos transcriptômicos: subtipos clássicos e tipo basal
○ clássico: expressão dos fatores de transcrição endodermais GATA6 e HNF4A
○ tipo basal (subtipo escamoso): história natural agressiva, resistente a FOLFIRINOX
● stroma: composto de diversos tipos de células e proteínas da matriz
extracelular + microambiente tumoral complexo
Patologia
● fisiologicamente
○ células pancreáticas acinares: 80% do nº de células e volume da
glândula
○ células de ilhotas: 1-2%
○ sistema ductal: única camada de células cuboides epiteliais → 10-15%
da estrutura da glândula, com uma rede de vasos sanguíneos, linfáticos,
nervos e estroma colagenoso entrelaçados
● carcinoma: arquitetura marcadamente alterada
● característica histológica predominante: estroma desmoplásico (fibroso)
com acinos atróficos → usualmente preservados clusters de células de
ilhotas + crescimentode ductos cancerosos ao acaso
● diagnóstico de adenocarcinoma ductal: identificação das mitoses +
pleomorfismo nuclear e celular + evidência de invasão perineural, vascular ou
linfática
● lesões precursoras intraductais no parênquima pancreático adjacente:
comum em 2 subtipos
○ 1ª e mais comum (90% dos cânceres derivam desses precursores): neoplasia microscópica intraepitelial
pancreática ou lesões PanIN
○ histologicamente: lesões PanIn graduadas em grau alto e baixo → alto grau: geralmente possuem muitas das
alterações genéticas encontradas em carcinomas francos
○ precursores macroscópicos: cistos mucinosos do pâncreas → neoplasias intraductais papilar mucinosas ou
neoplasias císticas mucinosas
○ lesões císticas: displasia epitelial de alto e baixo grau→ displasia invasiva
● quase todas as neoplasias malignas de origem pancreática têm origem na porção exócrina da glândula +
adenocarcinomas ductais: mais comum (95%)
● tumores pancreático neuroendócrinos com origem nas ilhotas de Langerhans: muito menos frequentes
● tumores não epiteliais primários (ex.: linfomas e sarcomas): extremamente raros
Apresentação clínica
● depende da localização do tumor dentro do pâncreas
● maioria (85%): cabeça do pâncreas
● 10%: corpo do pâncreas
● 5%: no rabo do pâncreas
● apresentação mais comum: dor epigástrica ou lombalgia não específica, pobremente localizada
○ usualmente causada pela invasão ou compressão do plexo celíaco, esplênico ou mesentérico
● tumores na cabeça ou ou pescoço→ dor na área epigástrica ou no quadrante superior direito do abdomen
● câncer do corpo→ lombalgia severa sem fatores de alívio
● tumores no rabo→ dor no quadrante superior esquerdo
● icterícia sem dor: apresentação comum → geralmente associado com tumores na cabeça do pâncreas ou processo
uncidado
● tumor não surge próximo a porção intrapancreática do ducto biliar → diagnóstico pode ser adiado + caracterizado por
dor abdominal ou lombalgia sem icterícia
● pancreatite aguda: pode ser causada por adenocarcinoma ductal em pacientes sem outras causas para pancreatite
aguda (sem pedras biliares, sem história de etilismo e drogas precipitantes)
● sintomas de pancreatite crônica: relativamente comum → diarreia, gases e constipação, distensão abdominal e perda
de peso
● pacientes com lesões no rabo: geralmente permanecem assintomático até o desenvolvimento de sinais e sintomas de
doença metastática
Diagnóstico e estadiamento
● endoscopia: pode ser misleading→ esofagite moderada, gastrite e duodenonite, com ou sem evidência de H. pyloru
● pacientes com queixas de dor abdominal no quadrante superior direito→ USG→ pedra biliares→ colecistostomia
● lombalgia→ imagem do corpo todo pode revelar
● pacientes com icterícia obstrutiva→ USG abdominal, TC do abdomen ou ambos
● USG transabdominal→ detecta massas no pâncreas > 3 cm
● se queixas constitucionais (hiporexia, perda ponderal e dor abdominal)→ TC
● exames adicionais como biópsia podem ser dispensados se paciente possuem bom estado geral + TC com massa
inequivocamente ressecável → laudo tomográfico preferencialmente estruturado descrevendo as relações
anatômico-vasculares é de grande valor no processo de decisão
● definição não possível com a tomografia computadorizada ou USG transabdominal + exames laboratoriais OU casos
em que a cirurgia não deva ser oferecida de imediato → RNM, USG endoscópica e colangiopancreatografia retrógrada
endoscópica podem ser utilizados, assim como procedimentos percutâneos via radiologia intervencionista
● definição histopatológica: fundamental para a sequência terapêutica nos casos em que a cirurgia de imediato não seja
apropriada
● TNM vs estadiamento clínico
Tratamento
● importante: equipe multidisciplinar + volume com que o centro lida com esse tipo de neoplasia
● cirurgia: tratamento de escolha + único que pode incluir a cura como possibilidade
● pequena parcela (15 a 20%) dos pacientes seja elegível para a cirurgia de imediato
● avaliação dos pacientes com suspeita de adenocarcinoma de pâncreas→ distinguir candidatos à cirurgia de imediato,
pacientes com tumores considerados limítrofes ou “borderline” para a cirurgia, pacientes com tumores localmente
avançados e portadores de neoplasia maligna metastática, quando não cabe consideração cirúrgica
○ características do paciente: notadamente sua capacidade física ou Performance Status (PS)
○ aspectos anatômicos: relações do tumor e estruturas vasculares sendo bem definidas por meio da tomografia
computadorizada contrastada, e dados da biologia tumoral, grosseiramente, mas, consistentemente, expressa
pelos níveis séricos de Ca 19.9
● pacientes com PS 0 e 1: candidatos preferenciais para cirurgia
● pacientes com níveis séricos de Ca19.9 > 500ng/ml ou 1000ng/ml: não são bons candidatos para cirurgia de imediato
→ quimioterapia neoadjuvante vem sendo utilizada como estratégia promissora, permitindo que se possa selecionar os
pacientes que mais se beneficiarão da cirurgia
● uma parcela dos pacientes apresenta progressão de doença extra-pancreática de forma precoce → riscos de uma
cirurgia desnecessária podem ser evitados → selecionados os pacientes com tumor biologicamente menos agressivo,
oferecendo a cirurgia àqueles com maior chance de se beneficiar dela
● pacientes que não são candidatos à cirurgia de imediato: neoplasia borderline, localmente avançada e com presença
de doença a distância→ necessária a confirmação histopatológica para que o tratamento clínico seja ministrado
○ quimioterapia sistêmica: possibilita ganho de sobrevida e preservação da qualidade de vida nos pacientes com
neoplasia disseminada (com metástases), desde que tenham condições clínicas adequadas para tal
○ pacientes com doença localmente avançada sem perspectiva de resgate cirúrgico podem ser tratados com a
combinação de quimio e radioterapia ou quimioterapia isolada
○ pacientes uma com doença que, em caso de resposta, possam ser abordados com cirurgia, devem ser tratados
com quimioterapia e reavaliados quanto à possibilidade de cirurgia
○ tratamento quimioterápico adjuvante aumenta a sobrevida dos pacientes submetidos à cirurgia R0 e R1, com ou
sem acometimento linfonodal
○ uso de quimioterapia adjuvante com folfoxiri, capecitabina combinada com gemcitabine e mesmo gemcitabine
isolado oferece benefício em termos de sobrevida livre de doença e sobrevida global
● escolha do esquema: depende da capacidade física que o paciente apresentar após uma cirurgia de grande porte
● acompanhamento pós tratamento: deve ser acompanhado semestralmente com marcados CA 19.9 e eventual TC
Câncer de vias biliares
● carcinoma da vesícula biliar e colangiocarcinoma→ ambos derivam do epitélio ductal
Colangiocarcinoma
● classificação em intrahepático, perihilar e tipos distais
○ intrahepático: ducto biliar proximal a confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo→ 3º
○ perihilar: confluência ductal até a origem do ducto cístico derivado do ducto biliar comum→mais comum
○ distal: ducto biliar abaixo da origem do ducto cístico para ampola de Vater→ 2º
● de acordo com padrão de crescimento e aparência macroscópica → formador de massa, infiltração periductal e
crescimento intraductal
○ formador de massa: padrão de crescimento expansivo
○ infiltração periductal: estende em direção ao pedículo portal
○ intraductal: se espalha pela camada mucosa + associado a produção de mucina abundante
● nível microscópico: adenocarcinoma consistindo de túbulos, ácinos, ninhos sólidos ou trabéculas com estroma
desmoplásico
○ outros tipos: muito raros → adenoescamoso e carcinomas escamosos → se originam no epitélio metaplásico e
dos cistos hepáticos
● adenocarcinoma (esp. ICC): radiologicamente indistinguível de tumores metastáticos de outros locais (estômago,
pâncreas, pulmão ou mama)
● imunohistoquímica: expressão de citoqueratinas AE1/AE3,7 e 19, antígeno membrana epitelial + positividade para
antígeno antígeno carcinoembrionário (CEA)
● maioria (esp. os tipos perihilar):alto grau de desmoplasia→ resistência ao tratamento
● malignidades da vesícula biliar: quase exclusivamente adenocarcinoma
○ histologias agressivas: carcinoma neuroendócrino de pequenas células/alto grau + histologia escamosa
Epidemiologia
● câncer raro→ prevalência de menos de 6/100.000 pessoas/ano)
● idade de pico do diagnóstico: 70 anos
● pequena maior incidência em homens do que em mulheres
Fatores de risco
Carcinoma de vesícula biliar
● principal: doença de pedras vesiculares/colelitíase
○ risco de câncer em colelitíase: 1%
○ 90% dos casos de carcinoma de vesícula biliar associados com
pedras na vesícula
○ pedra na vesícula→ inflamação crônica→ displasia epitelial e adenocarcinoma
○ tamanho da pedra correlacionado com risco de câncer→ esp < 3 cm + composta de colesterol
○ pedras positivamente correlacionadas com idade, gênero feminino, multiparidade, fatores genéticos, IMC alto e
história familiar de pedras na vesícula
● doenças da vesícula biliar como adenomiose, pólipos e vesícula de porcelana→ associadas com maior risco de câncer
● outras condições associadas: DII, síndrome de Peutz-Jeghers, polipose múltipla familiar (síndrome de Gardner) e
junção pancreatobiliar anômala
● infecções crônicas, esp Salmonella typhi
Colangiocarcinoma
● raro no mundo ocidental
● mais comum na Ásia
● maioria dos casos: rara, esporádica, sem fatores de risco identificáveis
Epidemiologia genética
● polimorfismos de nucleotídeos únicos SNPs em ABCD1 e ABCB4
Estadiamento
● TC ou RM abdome e pelve → avaliar a extensão do tumor e identificar metástases, esp. em linfonodos, fígado e
peritônio
● TC do tórax com ou sem contraste: avaliar metástases pulmonares ou de linfonodos
● PET CT: pode ser considerada quando os achados da TC ou RM são equivocados
● laparoscopia para estadiamento: não é recomendada de rotina
○ pode ser considerada antes de ressecção aberta para pacientes com risco de metástases radiologicamente
ocultas, esp. implantes peritoneais
● carcinoma de vesícula biliar: categoria T baseada na profundidade da invasão da parede da vesícula e extensão para
estruturas adjacentes
● linfonodos regionais: no ligamento hepatoduodenal
○ N1: 1-3 linfonodos regionais
○ N2: 4 ou + linfonodos regionais
● M1: metástase linfonodo distante→ aortocaval ou celíaco
Cirurgia
● objetivo: avaliar metástases distantes ocultas que contraindica cirurgia, ressecção do tumor primário com margens
negativas e linfadenectomia regional para estadiamento adequado
● biópsia pré operatória: não é mandatória antes da cirurgia + pode ser difícil de obter, esp em pacientes com estruturas
biliares malignas
● maioria dos pacientes: apresentação clínica suspeita + exames de imagem, com ou sem CA19.9 elevado→ suficiente
para diagnóstico pré operatório
● sobrevida em 5 anos depois de ressecção R0: 40-48.5%
● preditores de pior sobrevida após cirurgia: metástase de linfonodo, margem de ressecção +, invasão vascular e doença
multifocal
● contraindicação à cirurgia: metástase distante, invasão local em vasculatura crítica que não pode ser reconstruída,
status performance pobre e volume remanescente hepático funcionalmente insuficiente
● pacientes selecionados com doença local avançada ou fatores prognóstico pobres (metástase de linfonodos ou
doenças multifocais): terapia neoadjuvante pode ser considerada, esp em ensaios clínicos
● terapia sistêmica antes da cirurgia: pode permitir a avaliação da biologia do tumor, tratamento de micrometástases,
diminuição do tumor e aumenta chance de ressecção R0
Radioterapia
● maioria dos pacientes com tumores irressecáveis morrem por falha hepática causada por comprometimento vascular
(obstrução da veia portal ou veia hepática) ou obstrução biliar
● importante para controle local do tumor primário
Quimioterapia
Neoadjuvante
● diminuição do tumor, tratamento de doença micrometastática e avaliação da biologia do tumor antes da ressecção
● aumenta margem R0 e previne metástases distantes→melhora desfechos clínicos
Adjuvante
● colangiocarcinoma: alta taxa de recorrência em sítio distantes depois de ressecção cirúrgica curativa → importante
terapia adjuvante em adição a neoadjuvante
Quimioterapia para doença metastática
1º linha
● gemcitabina + cisplatina