Protocolo USG

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PROTOCOLO DE ULTRASSONOGRAFIA 
GINECOLÓGICA E OBSTÉTRICIA 
 
 
 
 
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Sumário 
NOSSA HISTÓRIA ................................................................................. 2 
INTRODUÇÃO ....................................................................................... 3 
ORIENTAÇÕES PARA O EXAME .......................................................... 7 
AVALIAÇÃO DE ANOMALIA CROMOSSÔMICA ................................. 15 
OUTRAS ESTRUTURAS INTRA E EXTRAUTERINAS ........................ 17 
FUNDAMENTOS DA ULTRASSONOGRAFIA ...................................... 18 
PRINCIPAIS INDICAÇÕES DA ULTRASSONOGRAFIA EM 
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA ................................................................... 23 
DATAÇÃO DA GESTAÇÃO E ESTIMATIVA DO PESO FETAL ........... 29 
RASTREAMENTO DE CROMOSSOMOPATIAS .................................. 31 
AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL .................................................. 32 
AVALIAÇÃO DO LÍQUIDO AMNIÓTICO .............................................. 33 
DIAGNÓSTICO E DESCRIÇÃO DE MIOMAS ...................................... 35 
DIAGNÓSTICO, DESCRIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DAS MASSAS 
ANEXIAIS ....................................................................................................... 36 
ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA NO BRASIL: UM APELO À 
PADRONIZAÇÃO ........................................................................................... 38 
PADRONIZAÇÃO DE EXAMES DE ULTRASSONOGRAFIA EM 
OBSTETRÍCIA ................................................................................................ 39 
COMO CONTROLAR A QUALIDADE DE EXAMES ............................. 45 
REFERÊNCIAS .................................................................................... 47 
 
 
 
 
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 NOSSA HISTÓRIA 
 
 
A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de 
empresários, em atender à crescente demanda de alunos para cursos de 
Graduação e Pós-Graduação. Com isso foi criado a nossa instituição, como 
entidade oferecendo serviços educacionais em nível superior. 
A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de 
conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a 
participação no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua 
formação contínua. Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais, 
científicos e técnicos que constituem patrimônio da humanidade e comunicar o 
saber através do ensino, de publicação ou outras normas de comunicação. 
A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma 
confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base 
profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições 
modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica, 
excelência no atendimento e valor do serviço oferecido. 
 
 
 
 
 
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INTRODUÇÃO 
A ultrassonografia de rotina está estabelecida como parte da assistência 
pré-natal, em países onde há recursos disponíveis e acesso aos meios de saúde. 
A ultrassonografia de rotina é mais comumente realizada durante o 
segundo trimestre, entretanto está sendo cada vez mais oferecida rotineiramente 
ainda no primeiro trimestre, principalmente em locais com muitos recursos. 
Avanços tecnológicos, incluindo a ultrassonografia transvaginal de alta 
frequência, melhoraram a resolução da ultrassonografia no primeiro trimestre, de 
forma que é possível avaliar e monitorar em detalhes o desenvolvimento fetal 
precoce. 
O objetivo deste documento é fornecer orientações para os profissionais 
de saúde que gerenciam, indicam, ou executam o exame de ultrassonografia 
fetal no primeiro trimestre. 
Como “primeiro trimestre”, estamos nos referindo ao período gestacional 
que se inicia a partir do momento em que a viabilidade foi confirmada (ou seja, 
a presença de um saco gestacional na cavidade uterina com um embrião 
demonstrando atividade cardíaca) até 13 semanas + 6 dias de gestação. 
A ultrassonografia realizada após esse período gestacional não será 
considerada nestas diretrizes. 
Ao longo destas orientações, usamos o termo "embrião" antes de 10 
semanas e 'feto', posteriormente, para refletir o fato de que, após 10 semanas 
de gestação a organogênese está essencialmente completa e que o 
desenvolvimento envolve predominantemente o crescimento e maturação dos 
órgãos fetais. 
Em geral, o objetivo principal da ultrassonografia fetal é fornecer 
informações precisas que irão facilitar a prestação de cuidados pré-natais 
otimizados com os melhores resultados possíveis para a mãe e seu feto. 
 
 
 
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No início da gravidez, é importante confirmar a viabilidade, estabelecer a 
idade gestacional com precisão, determinar o número de fetos e, na presença 
de uma gravidez múltipla, avaliar corionicidade e amnionicidade. 
No final do primeiro trimestre, a ultrassonografia também oferece uma 
oportunidade para detectar anomalias fetais graves e, nos sistemas de saúde 
que rastreiam aneuploidias, pode-se medir a espessura da translucência nucal 
(TN). 
Reconhece-se, no entanto, que muitas malformações graves podem se 
desenvolver mais tardiamente na gravidez ou podem não ser detectadas neste 
período, mesmo com equipamento adequado e com profissionais experientes. 
Quando se deve realizar a ultrassonografia de primeiro trimestre? 
Não há nenhuma razão para oferecer como exame de rotina, apenas para 
confirmar uma gravidez precoce, na ausência de quaisquer preocupações 
clínicas, sintomas patológicos ou indicações específicas. 
Aconselha-se a realizar a primeira ultrassonografia, com uma idade 
gestacional entre 11 semanas e 13 semanas + 6 dias, uma vez que oferece uma 
oportunidade para atingir os objetivos acima referidos, ou seja, confirmar a 
viabilidade, estabelecer com precisão a idade gestacional, determinar o número 
de fetos viáveis e, se solicitado, avaliar anatomia fetal e risco de aneuploidia 4-
20. 
Antes de iniciar o exame, um médico deve aconselhar a gestante e/ou 
casal com relação aos possíveis benefícios e limitações da ultrassonografia de 
primeiro trimestre. 
Quem deveria realizar a ultrassonografia de primeiro trimestre? 
Os profissionais que realizam estes exames devem ter formação 
especializada apropriada para a prática de ultrassonografia obstétrica 
diagnóstica. 
Para alcançar os melhores resultados dos exames de ultrassonografia de 
rotina, é sugerido que sejam realizados por profissionais que preencham os 
seguintes critérios: 
 
 
 
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1. Ter concluído uma formação em ultrassonografia diagnóstica e 
aspectos de segurança do método; 
2. Participar de atividades de educação médica continuada; 
3. Ter estabelecido um sistema de encaminhamento para outros centros 
nos casos de achados suspeitos ou anormais; 
4. Participar de programas de controle de qualidade estabelecidos. 
Qual equipamento ultrassonográfico deve ser usado? 
Recomenda-se o uso de equipamentos com, pelo menos, os seguintes 
recursos: 
- Ultrassonografia bidimensional (2D) em tempo real e escala de cinzas; 
- Transdutores (sondas) de ultrassonografia transabdominal e 
transvaginal; 
- Controles ajustáveis de saída de potência acústica e exibição padrão do 
efeito biológico (TI e MI); 
- Capacidades de congelamento de quadro (“freeze”) e magnificação da 
imagem (“zoom”); 
- Cursores (“calipers”) eletrônicos; 
- Capacidade para imprimir/armazenar imagens; 
- Manutenção e reparação regular dos equipamentos. 
Como o exame deve ser documentado? 
Um relatório do exame deve ser produzido como um documento eletrônico 
e/ou impresso (ver apêndice, para um exemplo). 
Esse documento deveráser armazenado localmente e, de acordo com as 
práticas locais, postos à disposição da gestante e do prestador de serviço de 
saúde que referiu a paciente. 
A ultrassonografia de primeiro trimestre é segura? 
O tempo de exposição do feto deve ser minimizado, usando os menores 
tempos de varredura e as menores potências possíveis que permitam obter as 
informações para o diagnóstico usando o princípio ALARA (As Low As 
Reasonably Achievable). 
 
 
 
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Muitas organizações profissionais internacionais, incluindo a ISUOG, 
chegaram a um consenso de que o uso do modo B e modo M na ultrassonografia 
pré-natal, devido à sua potencia acústica limitada, parece ser segura para todas 
as fases da gravidez. 
A ultrassonografia Doppler é, no entanto, associada com uma maior 
produção de energia e, por conseguinte, maior efeito biológico potencial, 
especialmente quando aplicadas a uma pequena região de interesse. 
Os exames Doppler devem ser usados no primeiro trimestre apenas se 
clinicamente indicado. Mais detalhes estão disponíveis no manual de segurança 
da ISUOG. 
E se não for possível realizar o exame de acordo com estas orientações? 
Essas diretrizes representam uma referência internacional para a 
ultrassonografia fetal de primeiro trimestre, mas as circunstâncias e práticas 
médicas locais devem ser consideradas. 
Se o exame não pode ser realizado de acordo com estas orientações, é 
aconselhável documentar as razões para isso. 
Na maioria dos casos, será apropriado repetir o exame, ou referir a 
paciente para outro profissional de saúde. Isto deve ser feito o mais cedo 
possível, para minimizar a ansiedade desnecessária da paciente e qualquer 
atraso na obtenção dos objetivos desejados pelo exame inicial. 
O que deve ser feito em caso de gravidez múltipla? 
A determinação da corionicidade e da amnionicidade é importante para a 
assistência de gestações multiplas. 
A corionicidade deve ser determinada no início da gravidez, quando a 
identificação é mais confiável. Uma vez que isso for feito, o seguimento pré-natal, 
incluindo o momento e a frequência de exames de ultrassonografia, deve ser 
planejado de acordo com os recursos de saúde disponíveis e as diretrizes locais. 
 
 
 
 
 
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ORIENTAÇÕES PARA O EXAME 
Avaliação da viabilidade da gravidez ou avaliação da gravidez inicial 
Nesta diretriz, a "idade" é expressa como idade gestacional menstrual, 
que é de 14 dias maior que a idade concepcional. 
O desenvolvimento embrionário visualizado por ultrassonografia concorda 
com o "cronograma de desenvolvimento" de embriões humanos descritos no 
sistema de estadiamento Carnegie. 
O embrião mede tipicamente cerca de 1-2 mm de comprimento quando 
se torna detectável pela ultrassonografia, aumentando cerca de 1 mm por dia. 
As extremidades cefálica e caudal são indistinguíveis até 53 dias de idade 
gestacional (em torno de 12 mm), quando a cavidade romboencefálica em forma 
de diamante torna-se visível (futuro quarto ventrículo). 
 
Definindo a viabilidade da gestação 
O termo 'viabilidade' implica a capacidade de viver de forma independente 
fora do útero e, a rigor, não pode ser aplicada à vida fetal e embrionária precoce. 
No entanto, este termo foi aceito no jargão de ultrassonografia para significar 
que o coração embrionário/fetal ativo foi visto, levando à conclusão de que o 
embrião/feto está “vivo”. 
A viabilidade fetal ultrassonográfica, é, por conseguinte, o termo usado 
para confirmar a presença de um embrião com atividade cardíaca no momento 
do exame. 
Atividade cardíaca embrionária tem sido documentada a partir de 37 dias 
de gestação, que é quando o tubo cardíaco embrionário começa a bater 30. 
A atividade cardíaca é frequentemente evidente quando o embrião mede 
2 mm ou mais, mas pode não ser identificada em torno de 5 - 10% de embriões 
viáveis medindo entre 2 e 4 mm. 
 
Definindo uma gravidez intrauterina 
 
 
 
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A presença de um saco gestacional intrauterino significa claramente que 
a gravidez é intrauterina, mas o critério para se definir um saco gestacional não 
é claro. 
O uso de termos como um saco “aparentemente vazio”, ou "anel duplo-
decidual" ou mesmo "pseudosaco” não confirmam ou refutam com precisão a 
presença de uma gravidez intrauterina. 
Em última análise, a decisão é subjetiva e é, portanto, influenciado pela 
experiência do profissional que realiza o exame. 
Em uma paciente assintomática, é aconselhável esperar até que o 
embrião se torne visível dentro do saco intrauterino, pois isso confirma que o 
'saco' é realmente um saco gestacional. 
 
Medidas na gravidez inicial 
O diâmetro médio do saco gestacional (DMSG) foi descrito no primeiro 
trimestre desde 35 dias após o último período menstrual em diante. 
O DMSG é a média das três medidas ortogonais do espaço cheio de fluido 
no interior do saco gestacional. 
Nomogramas tanto para o comprimento cabeça-nádega (CCN) quanto 
para o DMSG estão disponíveis, mas, na presença do embrião, o CCN fornece 
uma estimativa mais precisa da idade gestacional, pois os valores do DMSG 
apresentam maior variabilidade. 
 
Medidas fetais no primeiro trimestre 
Quais medidas devem ser realizadas no primeiro trimestre? 
A medida do CCN pode ser realizada pela via transabdominal ou 
transvaginal. A seção sagital mediana de todo o embrião/feto deve ser obtida, de 
preferência, com o embrião/feto orientado horizontalmente na tela. 
A imagem deve ser suficientemente ampliada para preencher a maior 
parte da largura da tela do equipamento e, em uma posição na qual a linha de 
 
 
 
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medida entre a cabeça e a nádega esteja o mais próximo de 90 graus com o 
feixe de ultrassom. 
Os cursores eletrônicos devem ser usados para medir o feto em uma 
posição neutra (ou seja, nem muito fletida, nem muito estendida). Os pontos 
finais da cabeça e da nádega devem ser definidos de forma clara. Deve-se tomar 
cuidado para evitar a inclusão de outras estruturas, como o saco vitelino. 
A fim de assegurar que o feto não esteja fletido, deve-se observar o fluido 
amniótico entre o queixo e o tórax fetal (Figura 1). 
No entanto, isto pode ser difícil entre 6-9 semanas, quando o embrião está 
tipicamente muito fletido. Nesta situação, a medida real representa o 
comprimento pescoço-nádega, mas ainda é chamado de CCN. 
Em gestações muito iniciais, frequentemente não é possível distinguir 
entre o polo cefálico e a extremidade caudal; nestes casos deve se realizar a 
medida do maior comprimento como sendo o CCN. 
O diâmetro biparietal (DBP) e a circunferência cefálica (CC) devem ser 
medidos no plano axial simétrico da cabeça do feto, que não deve ser distorcida 
por estruturas adjacentes ou pela pressão exercida pelo transdutor. 
Na gestação de cerca de 10 semanas, estruturas como a linha média, 
terceiro ventrículo, fissura inter-hemisférica, e plexos coroides deveriam ser 
visíveis. 
Próximo de 13 semanas, o tálamo e o terceiro ventrículo são bons pontos 
de referencia. 
A orientação axial correta pode ser confirmada através da inclusão na 
imagem de ambos os cornos anteriores e dos lobos occipitais dos ventrículos 
cerebelares, se mantendo em um plano acima do cerebelo. 
A posição dos cursores para medir o DBP deve seguir a técnica utilizada 
para produzir o nomograma selecionado. Tanto o posicionamento nas duas 
bordas externas, ou da parte externa proximal até a interna distal estão em uso 
atualmente (Figura 2). 
 
 
 
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Outras medidas Nomogramas estão disponíveis para a circunferência 
abdominal (CA), para o comprimento do fêmur e outros órgãos fetais, mas não 
há nenhuma razão para medir essas estruturas como parte da rotina no primeiro 
trimestre. 
 
Avaliação da idadegestacional 
Devemos oferecer às gestantes uma ultrassonografia precoce entre 10 
semanas e 13 semanas + 6 dias para estabelecer a idade gestacional com 
precisão (Evidência A). 
A avaliação ultrassonográfica da idade gestacional usa as seguintes 
premissas: 
- A idade gestacional representa a idade após a concepção + 14 dias 
(idade menstrual); 
- O tamanho embrionário/fetal corresponde à idade pós-concepção (após 
a fertilização); 
- As estruturas medidas estão normais; 
- A técnica de medição está em conformidade com o nomograma de 
referência; 
- As medições são confiáveis (intra- e inter-observadores); 
- O equipamento de ultrassonografia deve estar corretamente calibrado. 
Definir a data precisa é essencial para o adequado acompanhamento da 
gravidez e tem sido a principal indicação para a ultrassonografia de rotina no 
primeiro trimestre. 
Ela melhora a avaliação do crescimento fetal no final da gestação e os 
cuidados obstétricos em geral, particularmente a melhor condução nos casos de 
gravidez pré-termo ou pós-termo. 
Exceto em gestações resultantes de técnicas de reprodução assistida, o 
dia exato da concepção não pode ser determinado de forma confiável e, 
portanto, a ultrassonografia parece ser o melhor método para se atingir este 
objetivo. 
 
 
 
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Foi recomendado, portanto, oferecer a todas as mulheres um exame entre 
10 semanas e 13 semanas + 6 dias para determinar a idade gestacional e 
detectar gestações múltiplas. 
No primeiro trimestre, muitos parâmetros são intimamente relacionados 
com a idade gestacional, mas o CCN parece ser o mais preciso, permitindo a 
determinação exata do dia de concepção, com erro de até 5 dias, para mais ou 
para menos, em 95% de casos. 
No início da gestação, quando o feto é relativamente pequeno, erros de 
medidas terão um efeito mais significativo na avaliação da idade gestacional; 
desta forma, o momento ideal para realização dessas medidas é entre 8 
semanas e 13 semanas + 6 dias 48. 
Entre 11 semanas e 13 semanas + 6 dias, o CCN e o DBP são os dois 
parâmetros mais comumente usados para se datar a gestação. Muitos autores 
têm publicado nomogramas para essas variáveis. 
As medições podem ser feitas via transabdominal ou transvaginal. Os 
nomogramas de gestações únicas são aparentemente válidas para serem 
utilizadas também em gestações múltiplas. 
Detalhes de alguns nomogramas publicados são fornecidos na Tabela 1. 
Recomenda-se que a medição da CCN deva ser utilizada para determinar 
a idade gestacional, exceto quando maior que 84 mm; após este estágio, a 
circunferência craniana (CC) pode ser usada, pois ela é um pouco mais precisa 
que o DBP. 
 
Avaliação da anatomia fetal 
A avaliação do segundo trimestre (entre 18 e 22 semanas) continua sendo 
o padrão para a avaliação anatômica fetal, tanto em gestações de baixo quanto 
de alto risco. 
A avaliação da anatomia no primeiro trimestre e detecção de anomalias 
foi introduzido no final da década de 80 e início de 1990 com o advento da 
ultrassonografia transvaginal eficaz. 
 
 
 
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A introdução da triagem de aneuploidia pela TN entre 11 semanas e 13 
semanas + 6 dias reacendeu o interesse na avaliação da anatomia 
precocemente (Tabela 2). 
Vantagens relatadas incluem a detecção precoce e a exclusão de muitas 
anomalias importantes, tranquilidade para mães em situação de risco, 
diagnóstico genético mais precoce, e maior facilidade na interrupção da 
gestação, se indicada. 
As limitações incluem a necessidade de pessoal treinado e experiente, a 
relação custo/benefício, ainda incerta, e o desenvolvimento tardio de algumas 
estruturas anatômicas e patologias (por exemplo, corpo caloso, hipoplasia do 
coração esquerdo), o que torna impossível a detecção precoce e pode levar a 
dificuldades no aconselhamento devido ao significado clínico incerto de alguns 
achados 54 - 56,60 - 62. 
 
Cabeça 
A ossificação do crânio deve ser identificável com 11 semanas completas 
(Figura 2A). 
É útil olhar especificamente para a ossificação nos planos axiais e 
coronais. Defeitos ósseos (distorção ou interrupção) devem ser documentados. 
A região cerebral entre 11 semanas e 13 semanas + 6 dias é dominada 
pelos ventrículos laterais que aparecem grandes e são preenchidos com os 
plexos coroides ecogênicos nos seus dois terços posteriores (Figura 2b). 
Os hemisférios devem parecer simétricos e separados por uma fissura 
inter-hemisférica e pela foice. 
O manto cerebral (meninge) é muito fino e melhor avaliado na região 
anterior, onde reveste os grandes ventrículos cheios de líquido, uma aparência 
que não deve ser confundida com hidrocefalia. 
Nessa idade, algumas estruturas cerebrais (por exemplo, corpo caloso, 
cerebelo) não estão suficientemente desenvolvidas para permitir uma avaliação 
precisa. 
 
 
 
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Tem sido proposto que a translucência intracraniana pode ser avaliada na 
fossa posterior entre 11 semanas e 13 semanas + 6 dias como teste de triagem 
para defeito aberto do tubo neural, mas isto ainda não está padronizado para ser 
aplicado de rotina. 
Nesta mesma idade, pode ser feita uma tentativa de identificar os olhos e 
cristalinos, as distâncias interorbital, o perfil, incluindo o nariz, o osso nasal e a 
mandíbula, bem como a integridade da boca e lábios (Figura 3). 
No entanto, na ausência de anomalias evidentes, a falha em se examinar 
mais detalhadamente estas estruturas neste momento não deve levar a 
realização de outro exame antes do segundo trimestre. 
 
Pescoço 
A avaliação ultrassonográfica da TN faz parte do rastreamento de 
anomalias cromossômicas e é discutida abaixo. 
Atenção deve ser dada para o alinhamento adequado do pescoço com o 
tronco e identificação de outras coleções, como higromas e sacos linfáticos 
jugulares. 
 
Coluna 
A coluna deve ser avaliada tanto no plano longitudinal quanto no axial de 
forma a mostrar o alinhamento vertebral normal e sua integridade, e deve ser 
feita uma tentativa de se mostrar pele sobrejacente intacta (Figura 4). 
No entanto, a falha em se examinar mais detalhadamente estas estruturas 
neste momento não deve levar à realização de outro exame antes do segundo 
trimestre. 
Atenção particular deve ser dada à aparência normal da coluna vertebral 
quando DBP estiver abaixo do percentil. 
 
Tórax 
 
 
 
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O tórax normalmente mostra os pulmões com ecogenicidade homogênea, 
sem evidência de derrame pleural ou massas císticas/sólidas. 
A continuidade diafragmática deve ser avaliada, observando a posição 
intra-abdominal normal do estômago e fígado. 
 
Coração 
A posição normal do coração do lado esquerdo do tórax (levocardia) deve 
ser documentada (Figura 5). 
Avaliação ultrassonográfica mais detalhada da anatomia cardíaca pode 
ser viável entre 11 semanas e 13 semanas + 6 dias 67,68, mas isso não faz parte 
da avaliação de rotina. 
Por razões de segurança, o uso de Doppler não é indicado durante o 
exame de rotina. 
 
Conteúdo abdominal 
Em 11 semanas e 13 semanas + 6 dias, o estômago e bexiga são as 
únicas estruturas hipoecoicas do abdômen (Figura 6A e 6B). 
A posição do estômago, no lado esquerdo do abdômen, juntamente com 
coração ajudam a confirmar o situs visceral normal. 
Os rins fetais devem ser observados na sua localização para-espinhal 
normal como estruturas ligeiramente ecogênicas em forma de feijão com pelve 
tipicamente hipoecoica no centro (Figura 6B). 
Por volta de 12 semanas de gestação, a bexiga fetal deve ser visível como 
uma estrutura redonda hipoecoica mediana no abdome inferior. 
Parede abdominal 
A inserção normal do cordão umbilical deve ser documentada após 12 
semanas (Figura 6c). 
A hérnia umbilical fisiológica se apresenta até 11 semanas, e deve ser 
diferenciadade onfalocele e gastrosquise. 
 
 
 
 
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Membros 
A presença de cada segmento ósseo dos membros superiores e inferiores 
e a presença e orientação normal das duas mãos e pés deve ser observada entre 
11 semanas e 13 semanas + 6 dias. 
As falanges terminais das mãos podem ser visíveis em 11 semanas, 
especialmente utilizando a via transvaginal (Figura 7a). 
 
Genitália 
A avaliação dos órgãos genitais e do gênero fetal é baseada na orientação 
do tubérculo genital, no plano sagital mediano, mas não são suficientemente 
precisas para serem utilizadas com finalidade clinica. 
 
Cordão umbilical 
O número de vasos do cordão, inserção do cordão umbilical no umbigo e 
presença de cisto de cordão devem ser identificados. Uma breve avaliação da 
região paravesical com Doppler colorido pode ser útil para confirmar a presença 
de duas artérias umbilicais, mas isso não faz parte da rotina de avaliação. 
 
 
PAPEL DA ULTRASSONOGRAFIA 3D E 4D 
A ultrassonografia 3D e 4D não são usadas atualmente para a avaliação 
anatômica de rotina no primeiro trimestre, pois a sua resolução ainda não é tão 
boa quanto a ultrassonografia 2D. 
Em mãos experientes, esses métodos podem ser úteis na avaliação de 
anormalidades, especialmente aquelas de anatomia de superfície 70. 
AVALIAÇÃO DE ANOMALIA CROMOSSÔMICA 
A triagem de anomalias cromossômicas no primeiro trimestre por 
ultrassonografia pode ser oferecida, dependendo da política de saúde pública, 
mão de obra especializada e disponibilidade de recursos de saúde. A triagem no 
primeiro trimestre deve incluir a medida da TN. 
 
 
 
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O desempenho do rastreamento pode ser melhorado pela adição de 
outros marcadores bioquímicos, incluindo a medição da fração livre ou total da 
gonadotrofina coriônica humana (hCG) e da Pregnancy-Associated Plasma 
Protein-A (PAPP-A). 
Em circunstâncias apropriadas, marcadores de aneuploidia adicionais, 
incluindo osso nasal, regurgitação tricúspide, regurgitação ductal e outros, 
podem ser realizados por profissionais com formação adequada e certificação 
. A maioria dos especialistas recomenda que a TN deva ser medida entre 
11 semanas e 13 semanas + 6 dias, o que corresponde a um CCN entre 45 e 84 
mm. 
Esta janela de idade gestacional é recomendada porque é o melhor 
período para avaliação da TN e o tamanho fetal permite o diagnóstico de 
algumas malformações, proporcionando, assim, a opção de interromper 
precocemente a gestação (quando esta for uma opção regulamentada pois varia 
de acordo com as leis do país). 
A implementação da medida da TN requer vários elementos, incluindo o 
equipamento adequado, aconselhamento e conduta, bem como profissionais 
com formação especializada e certificação continuada. 
No entanto, mesmo na ausência de programas de rastreamento baseados 
na TN, a avaliação qualitativa da região da nuca do feto é recomendada e, se 
houver algum indício de espessamento, deve-se considerar encaminhar a um 
especialista. Como medir o NT A medida da TN deve ser realizada apenas por 
operadores treinados e certificados. 
A TN pode ser medida através da ultrassonografia transabdominal ou 
transvaginal. 
O feto deve estar em uma posição neutra, um corte sagital deve ser obtido 
e a imagem deve ser ampliada de modo a incluir apenas a cabeça e tórax 
superior do feto. 
Além disso, a membrana amniótica deve ser identificada separadamente 
do feto. 
 
 
 
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O plano sagital mediano da face fetal é definido pela presença da ponta 
ecogénica do nariz e pelo palato retangular anteriormente, diencéfalo translúcido 
no centro, e membrana nucal posteriormente. 
 Se o plano não for o mediano verdadeiro, a ponta do nariz não será 
visualizada e a extensão óssea ortogonal na extremidade frontal da maxila irá 
aparecer. 
O aparelho deve permitir precisão de medida de 0,1 mm. 
Os cursores devem ser colocados corretamente para medir a TN como 
sendo a máxima distância entre a membrana da nuca e a borda de partes moles 
que se sobrepõe à coluna cervical (Figura 8). 
Se mais de uma medida preenchendo todos os critérios for obtida, deve-
se considerar o maior valor para ser registrado e utilizado na avaliação de risco. 
A gravidez múltipla requer considerações especiais, tendo em conta a 
corionicidade. 
Como treinar e controlar a qualidade da medida da TN A medida confiável 
e reprodutível da TN requer formação adequada. Uma auditoria rigorosa do 
desempenho do operador e comentários construtivos de avaliadores foi 
estabelecida em muitos países e deve ser considerada essencial para todos os 
profissionais que participam de programas de rastreamento baseados na TN. 
 
 
OUTRAS ESTRUTURAS INTRA E EXTRAUTERINAS 
A ecotextura da placenta deve ser avaliada. Achados anormais evidentes, 
como massas, espaços císticos únicos/múltiplos ou grande coleções líquidas 
subcoriônicas (> 5 cm), devem ser registrados e seguidos. 
A posição da placenta em relação ao colo do útero tem pouca importância 
nesta fase da gravidez, uma vez que a maioria “migra” para longe do orifício 
interno do colo uterino. 
O diagnóstico de placenta prévia não deve ser realizado nesta fase. Deve 
ser dada atenção especial às pacientes com cesariana prévia, que podem estar 
 
 
 
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predispostas à cicatriz gestacional ou placenta acreta, com complicações 
significativas. 
Nessas situações, a área entre a bexiga e o istmo uterino no local da 
cicatriz cesariana deve ser examinada. Nos casos suspeitos, deve-se considerar 
encaminhamento a um especialista para avaliação e conduta mais apropriada. 
Embora a avaliação rotineira da cicatriz de cesariana prévia possa ser útil 
no futuro, não há atualmente evidências suficientes para apoiar a inclusão desta 
prática na rotina. Problemas ginecológicos, tanto benignos quanto malignos, 
podem ser detectados durante o exame de primeiro trimestre. 
Anormalidades da forma uterina, como o septo uterino e o útero bicorno, 
devem ser descritas. 
Deve-se avaliar a presença de massas e outras anomalias anexais. 
A relevância e conduta na presença de tais achados estão fora do escopo 
destas diretrizes. 
 
 
FUNDAMENTOS DA ULTRASSONOGRAFIA 
 O exame de ultrassonografia utiliza ondas sonoras em altas frequências, 
inaudíveis ao ser humano (ultrassom), para formar imagens das estruturas 
avaliadas. 
 
Modo brilho (modo B) 
Na dependência principalmente da forma e da densidade das estruturas 
avaliadas as ondas de ultrassom podem, resumidamente, atravessar, refletir ou 
atenuar. Estruturas que refletem as ondas de ultrassom (ecogênicas) são 
representadas ao modo B através de uma escala de cinza, tanto mais clara 
quanto maior for a intensidade da onda refletida. 
Estruturas examinadas que não refletem as ondas de ultrassom 
(anecóicas) são representadas em preto no modo B. 
 
 
 
1
9 
19 
O modo B é uma representação em escala de cinza da anatomia 
macroscópica da estrutura avaliada. 
 
 
 
O envoltório de um implante mamário é uma estrutura bastante 
ecogênica. As ondas de ultrassom são refletidas, gerando ecos de alta 
intensidade, representados ao modo B em cinza claro. Por outro lado, o 
conteúdo de silicone do implante mamário não reflete às ondas de ultrassom 
(anecóico) e por isso é representado em preto. 
 
 
 
2
0 
20 
 
 
 
 
 
 
2
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Ultrassonografia modo B através do transdutor endocavitário mostrando 
a anatomia uterina em escala de cinza. 
 
Modo Doppler 
Quando as ondas de ultrassom interagem com estruturas em movimento 
ocorre a mudança da frequência da onda. 
Quando a estrutura se movimenta no sentido oposto à propagação da 
onda de ultrassom, ocorre um aumentoda sua frequência. 
Nas situações em que a propagação da onda tem o mesmo sentido da 
estrutura em movimento ocorre a diminuição da frequência. 
Através da análise da variação da frequência entre as ondas emitidas e 
refletidas, da sua variação ao longo do ciclo cardíaco e do ângulo de insonação 
o equipamento de ultrassonografia pode calcular o sentido, a velocidade e a 
resistência ao fluxo sanguíneo. 
O modo Doppler fornece uma análise qualitativa e quantitativa da função 
ou fisiologia da estrutura ou órgão examinado. 
 
Ultrassonografia modo Doppler mostrou fisiologia normal do ducto venoso de 
um feto. 
 
 
 
2
2 
22 
 
Modo Elastografia 
Recentemente foi incorparada à ultrassonografia a elastografia. Através 
dessa tecnologia é possível quantificar a densidade das estruturas avaliadas. 
Estruturas duras, intermediárias e moles costumam ser representadas pela 
elastografia em vermelho, verde e azul, respectivamente. 
 
 
Ultrassonografia de um nódulo mamário no modo B (figura A) mostra a anatomia 
macroscópica do nódulo. 
 
No modo elastografia (B) o nódulo é representado como 
predominantemente vermelho (duro). 
 
Modo 3D 
 
 
 
2
3 
23 
No modo 3D são adquiridas múltiplas imagens no modo B, tornando 
possível além da avaliação volumétrica, a reconstrução das estruturas 
examinadas em diferentes planos. 
 
 
Aquisição 3D do útero, com reconstrução da imagem no plano coronal. 
 
 
 
PRINCIPAIS INDICAÇÕES DA ULTRASSONOGRAFIA EM 
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA 
1- Avaliação da gestação inicial 
 
 
 
2
4 
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Através da ultrassonografia transvaginal o embrião costuma ser 
identificado por volta de 5 semanas de amenorreia ou 1 semana de atraso 
menstrual. 
 
Ultrassonografia transvaginal pela qual é possível diagnosticar um 
embrião medindo 4,2 mm, o que é compatível com uma gestação de 6 semanas 
e 1 dia de amenorreia. A vesícula anecóica adjacente ao embrião é a vesícula 
vitelínica, achado relevante na gestação inicial. 
 
 
 
 
2
5 
25 
 
Ultrassonografia transvaginal pela qual é possível diagnosticar um 
embrião medindo 18 mm, o que é compatível com uma gestação de 8 semanas 
e 3 dias de amenorreia. 
A vesícula anecóica adjacente ao embrião é a vesícula vitelínica, achado 
relevante na gestação inicial. 
É fundamental na avaliação pré-natal o diagnóstico do número de 
embriões, placentas (corionicidade) e bolsas amnióticas (amniocidade). 
As gestações múlptiplas, principalmente as monocoriônicas e 
monoamnióticos apresentam uma frequência maior de complicações obstétricas. 
 
 
 
 
2
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26 
 
Ultrassonografia obstétrica diagnosticando uma gestação gemelar 
monocoriônica e monoamniótica. 
 
A maior causa de mortalidade materna no primeiro trimestre é a gestação 
ectópica, que corresponde ao desenvolvimento da gestação fora do útero. 
Está condição quando não diagnosticada a tempo pode causar 
hemorragia fatal. A gestação ectópica ocorre mais frequentemente na tuba 
uterina. 
 
 
 
 
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27 
 
Exame ultrassonográfico transvaginal diagnóstico do anel tubáreo relacionado 
à gestação ectópica tubárea íntegra. 
 
 
 
 
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Ultrassonografia transvaginal mostrando uma gestação ectópica tubárea 
rota. Notar a grande quantidade de sangue (anecóico) livre na cavidade 
abdominal. 
Outra gestação inviável que pode ser diagnosticada pela ultrassonografia 
é a doença trofoblástica gestacional nas suas formas mola hidatiforme completa 
ou incompleta. 
 
 
 
2
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A ultrassonografia obstétrica reduziu a idade média do diagnóstico da 
mola hidatiforme de 14 para cerca de 10 semanas. 
O diagnóstico precoce da doença trofoblástica gestacional diminui a 
chance de que a doença evolua para a neoplasia trofoblástica gestacional como 
a mola invasora e o coriocarcinoma. 
 
 
Ultrassonografia transvaginal modo B mostrando o útero com dimensões 
aumentadas, preenchido por conteúdo ecogênico, permeado por várias 
vesículas anecóicas. 
Ao lado, a macroscopia do material obtido após a aspiração do conteúdo. 
 
 
DATAÇÃO DA GESTAÇÃO E ESTIMATIVA DO PESO FETAL 
A datação correta da idade gestacional é fundamental para a avaliação 
pré-natal. Através dela é possível detectar alterações no desenvolvimento da 
gestação como a restrição do crescimento fetal. 
A datação e a estimativa de peso fetal são determinadas pela medida das 
seguintes estruturas fetais: comprimento crânio-nádega, polo cefálico, abdômen 
e fêmur. 
 
 
 
3
0 
30 
 
 
 
Ultrassonografia modo B mostrando a medida crânio-caudal do feto e a 
estimativa da idade gestacional em 12 semanas e 6 dias. 
 
 
 
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Ultrassonografia modo B para a biometria fetal, nas quais foram medidas 
a cabeça (A), o abdômen (B) e o fêmur (C) fetais, com os quais são calculadas 
estimativas da idade gestacional e do peso fetal. 
 
 
RASTREAMENTO DE CROMOSSOMOPATIAS 
A ultrassonografia obstétrica realizada entre a 11ª a 14ª semanas de 
gestação, também conhecida como exame morfológico de primeiro trimestre, 
tem importância indiscutível no rastreamento de anormalidades cromossômicas 
(cromossomopatias ou aneuploidias), especialmente aquelas que são 
compatíveis com a evolução da gestação até o termo. 
 
 
 
3
2 
32 
Dentre estas destacam-se, especificamente, as trissomias dos 
cromossomos 21 (Síndrome de Down), 18 (Síndrome de Edwards) e 13 
(Síndrome de Patau). 
 
 
Os principais marcadores ultrassonográficos das cromossomopatias são 
a translucência nucal (A), o osso nasal (B) e o Doppler do ducto venoso (C). 
 
 
AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL 
O doppler obstétrico é um dos recursos disponíveis para a avaliação da 
vitalidade fetal em gestações com risco de insuficiência placentária. 
Os outros métodos são o controle da movimentação fetal (mobilograma), 
a cardiotocografia e o perfil biofísico fetal. 
 
 
 
3
3 
33 
 
Os principais vasos avaliados pelo Doppler na avaliação da vitalidade fetal 
são a artéria umbilical (A), a artéria cerebral média (B) e o ducto venoso (C) 
Na avaliação do perfil biofísico fetal são avaliados pela ultrassonografia o 
tônus, a mobilidade fetal, o movimento fetal, a identificação de movimentos 
respiratórios fetais e a quantidade do líquido amniótico. 
 
 
AVALIAÇÃO DO LÍQUIDO AMNIÓTICO 
Alterações na quantidade do líquido amniótico podem indicar alterações 
diversas como a insuficiência uteroplacentária, rotura de membranas, 
malformações fetais e diabetes gestacional. 
A avaliação do líquido amniótico pela ultrassonografia pode ser qualitativa 
ou quantitativa. 
 
 
 
 
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34 
 
Ultrassonografia obstétrica mostrando a avaliação subjetiva da diminuição 
do líquido amniótico. 
 
Avaliação quantitativa do líquido amniótica através do índice do líquido 
amniótico ILA), calculado pela soma das medidas longitudinais dos maiores 
bolsões nos quatro quadrantes. São considerados normais valores entre 5cm 
(p5%) e 20cm (p95%). 
 
 
 
 
3
5 
35 
 
Técnica da medida longitudinal do maior bolsão. São considerados 
normais valores entre 2cm e 8cm. 
 
 
DIAGNÓSTICO E DESCRIÇÃO DE MIOMAS 
Os miomas podem acometer até 50% das mulheres na menacme. 
A ultrassonografia é o método de escolha para o diagnóstico e a descrição 
dos miomas. 
Essas informações são fundamentais para a indicação do tratamento mais 
adequado. 
 
 
 
 
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DIAGNÓSTICO, DESCRIÇÃO E CLASSIFICAÇÃODAS MASSAS 
ANEXIAIS 
A ultrassonografia é fundamental na discriminação entre os achados 
tipicamente benignos e as lesões suspeitas para as quais é indicado o 
tratamento cirúrgico. 
 
 
 
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Ultrassonografia transvaginal mostrando exemplos de lesões tipicamente 
benignas: cisto unilocular (A), hidrossalpinge (B) e teratoma (C). 
 
 
Ultrassonografia mostrando exemplos de lesões suspeitas: acentuada 
vascularização ao Doppler (A), tumor sólido irregular (B) e Ascite (C). 
 
 
 
 
 
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38 
ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA NO BRASIL: UM APELO À 
PADRONIZAÇÃO 
A sobrevivência humana depende, a milhares de anos, da padronização. 
Originalmente, não era necessário registrar os processos padronizados, pois as 
pessoas aprendiam observando e gravando na memória. 
Hoje, é impossível imaginar como se viveria num mundo onde o 
instrumental cirúrgico não fosse padronizado e, toda vez que fôssemos operar 
em um hospital diferente, o material fosse outro. 
Um processo padronizado é um método efetivo e organizado de produzir, 
mantendo a mais alta qualidade. A falta de padronização esconde falhas, além 
de impedir que um processo seja reproduzido da mesma forma por outras 
pessoas. 
Uma lacuna que precisa ser, urgentemente, preenchida é a falta de 
padronização em exames de ultrassonografia, em obstetrícia. 
Precisamos explicitar o que constitui (como é feito) cada exame, quais 
estruturas devem ser analisadas e como devem ser analisadas. 
A necessidade de padronização vai de encontro aos conceitos 
relacionados à forma como o ser humano erra e quais os mecanismos que 
podem ser utilizados para evitar esse erro. Um deles é a criação de padrões e 
situações supostamente "à prova de erro", por meio do uso de protocolos. 
Coisas muito simples, como checklists padronizados, podem salvar vidas, 
como visto inclusive em recente estudo publicado no New England Journal of 
Medicine, no qual um checklist em cirurgias diminuiu a mortalidade do grupo que 
recebeu a intervenção. 
Uma abordagem baseada em protocolos dentro de sistemas e processos 
de assistência tende a ser muito mais robusta em termos de resultado, pois 
remove uma série de barreiras, fornece suporte institucional para sua prática e 
ainda pode fornecer resultados a serem utilizados para promover melhorias de 
desempenho. 
 
 
 
3
9 
39 
Além disso, a padronização visa tirar do médico todo o peso de ter tudo, 
o tempo todo, em mente. É irreal acharmos que todo médico consegue 
armazenar todo o volume de novas informações que são divulgadas diariamente. 
Como garantir, para o paciente, que o exame que ele está fazendo com 
um profissional é semelhante ao exame que faria com outro? 
Certamente isto é impossível, pois quando falamos de ultrassonografia, 
estamos falando de um exame que depende não somente do examinador, mas 
também do equipamento utilizado e das condições maternas e fetais. Entretanto, 
existe uma maneira de tentar minimizar essas diferenças, que é por meio da 
padronização do exame. 
Dessa forma, reduzimos o seu componente "artístico" e incrementamos o 
seu nível técnico. 
 
 
PADRONIZAÇÃO DE EXAMES DE ULTRASSONOGRAFIA EM 
OBSTETRÍCIA 
Com base nesses motivos, várias sociedades internacionais emitiram 
parecer técnico ou protocolos sobre como devem ser realizados os exames de 
ultrassonografia em Obstetrícia. 
No Brasil, recentemente, a Comissão de Ultrassonografia da Federação 
Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) divulgou 
para seus associados, na parte restrita do site, uma recomendação sobre os 
cortes fundamentais que devem ser avaliados no exame morfológico. 
A publicação desse protocolo, apesar de sinalizar um direcionamento no 
sentido de padronizar o exame, ainda é uma atitude tímida. 
Não existe uma descrição pormenorizada de como as imagens devem ser 
obtidas, não existe divulgação ampla e não há coparticipação de outras 
sociedades interessadas, como o Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR). 
 
 
 
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0 
40 
Além disso, ainda carecemos de protocolos para outras situações como 
gestação inicial, exames entre a 11ª e a 14ª semanas, doplerfluxometria, dentre 
outros. 
Podemos observar a modificação que a ultrassonografia em obstetrícia 
sofreu nos últimos anos analisando-se as tabelas de procedimentos médicos 
elaboradas pela Associação Brasileira de Medicina (AMB), para uso na saúde 
suplementar (Quadro 1). 
 
 
 
Ao longo dos anos, podemos observar a inclusão do que seriam exames 
diferentes. O que originalmente era o exame obstétrico, realizado em qualquer 
fase da gestação, foi progressivamente sendo segmentado e, hoje, existem os 
exames de primeiro trimestre (endovaginal), obstétrica com translucência nucal, 
obstétrica morfológica e obstétrica. 
https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-72032012000500001&lng=pt&nrm=iso#q1
 
 
 
4
1 
41 
Entretanto, devido à ausência de instruções mais detalhadas nessas 
tabelas, não é possível saber o que constitui cada exame. Tomemos, por 
exemplo, o exame "Obstétrica com translucência nucal". 
Em que idade esse exame deve ser realizado? 
Quando a translucência nucal foi incorporada aos exames de 
ultrassonografia, ela era realizada quando o feto tinha entre 38 e 85 mm de 
comprimento cabeça-nádegas. 
Hoje, a recomendação é que esse exame seja realizado quando o feto 
tiver entre 45 e 84 mm de comprimento cabeça-nádegas. 
Quais marcadores devem ser verificados nesse exame? 
A descrição do exame menciona translucência nucal, mas já conhecemos 
outros marcadores importantes que podem ser analisados, no mesmo exame: 
osso nasal, ângulo frontomaxilar, translucência intracraniana, doplervelocimetria 
do duto venoso, fluxo tricúspide, presença de artéria subclávia direita aberrante. 
Esses outros marcadores devem ou não devem ser analisados? 
Outro problema é a diferença entre o exame obstétrico e obstétrico 
morfológico. 
Se analisarmos a questão do ponto de vista ético, todo exame deveria 
avaliar o feto da maneira mais completa possível. 
Se não o fizermos, estaremos deixando de utilizar todo e qualquer método 
em benefício do paciente, o que seria uma infração ética. Se existem dois tipos 
de exame, um mais completo e outro mais "simples", o exame que deveria ser 
realizado é sempre o mais completo. 
Além disso, precisamos saber se devemos ou não medir o comprimento 
do colo uterino. 
Com relação à doplervelocimetria, a situação é até mais complexa. 
Devemos usar índices de resistência ou índices de pulsatilidade? 
Quais vasos devem ser insonados durante o exame? 
O que acontece se quisermos um vaso adicional que não foi insonado 
(como o duto venoso)? 
 
 
 
4
2 
42 
Nesse ponto, as sociedades médicas devem assumir o seu papel, 
desenvolvendo um protocolo e classificando os dados em níveis de evidência e 
no grau de recomendação (mesmo que ainda assim existam falhas de método). 
Entra, também, o papel de grupos de estudiosos voltados para a análise 
de evidências científicas, sem conflito de interesses. 
O que esperamos dos exames de ultrassonografia em obstetrícia? 
Fundamentalmente, como qualquer outro exame de rotina de pré-natal, o 
exame morfológico de segundo trimestre é um teste de rastreamento. 
Como tal, é caracterizado pela identificação de uma doença ou fator de 
risco não reconhecido. 
Os testes de rastreamento separam os indivíduos potencialmente doentes 
daqueles com baixo risco de doença. 
No caso da ultrassonografia morfológica, o objetivo é separar os 
indivíduos com alto risco para malformações congênitas daqueles com baixo 
risco. 
Entretanto, é importante ressaltar que a aplicação clínica de um teste de 
rastreamento deve sernorteada pela premissa de que o diagnóstico permita uma 
conduta que altere o desfecho daquele caso. 
Ou seja, para que o teste de rastreamento seja aplicado na população, é 
importante que o resultado dele permita ao médico alguma conduta em benefício 
do paciente. 
É importante definirmos o que deve ser visto em cada idade gestacional. 
Um exame na 9ª semana não é a mesma coisa que um exame na 12ª, 
22ª ou na 36ª semana. 
Por isso, talvez, seja mais intuitivo e interessante segmentarmos o exame 
obstétrico por idade gestacional e não por tipo de exame (primeiro trimestre, 
translucência nucal, obstétrico e morfológico). 
Devemos dar especial atenção às situações nas quais é possível tomar 
alguma conduta para beneficiar o concepto e a mãe, caracterizando um 
verdadeiro exame de rastreamento. 
 
 
 
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43 
Além do exame de rastreamento, num segundo momento, deveria existir 
a possibilidade de um exame de diagnóstico, no qual o examinador deveria 
avaliar minúcias para se tentar chegar a um diagnóstico, da mesma forma como 
é feito o exame do coração. 
Num primeiro momento, o médico realiza o exame básico do coração e, 
na presença de um indício de alteração, o exame é complementado pelo 
especialista naquele órgão, ou seja, o cardiologista fetal. 
Apenas para ilustrar outro exemplo, numa displasia esquelética, durante 
o exame de rastreamento, o médico com menor experiência observaria o 
encurtamento dos ossos longos. 
Então, o médico com habilitação em Medicina Fetal observaria detalhes 
para identificar o tipo de displasia esquelética, por exemplo, hipoplasia de 
escápula (presente na displasia campomélica) ou o "dedão de caroneiro" 
(presente na displasia diastrófica). 
Por outro lado, a presença de hipoplasia de escápula ou o 5º quirodáctilo, 
na posição de "dedão de caroneiro", não são malformações comuns e não 
devem ser rastreadas rotineiramente na população de fetos sem evidências de 
alterações morfológicas. 
Há que se considerar, também, a prevalência das malformações, e o 
exame de rastreamento deve levar em conta a identificação das malformações 
mais prevalentes na população. 
Um estudo publicado recentemente7 analisou a prevalência das principais 
malformações presentes no nascimento e identificou, em ordem decrescente de 
incidência, as seguintes malformações: malformações cardíacas, fendas labiais, 
anencefalia, mielomeningocele, gastrosquise, onfalocele e hérnia diafragmática 
congênita. 
As malformações que tiveram menor prevalência foram as displasias 
esqueléticas e a agenesia renal. 
Existem poucos estudos nos quais se quantifica com clareza o efeito do 
diagnóstico pré-natal. 
 
 
 
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44 
Teoricamente, o diagnóstico pré-natal pode alterar o desfecho para fetos 
com anomalias anatômicas de diferentes maneiras. 
Em primeiro lugar, o diagnóstico pré-natal permite uma oportunidade para 
o aconselhamento da família sobre a natureza da malformação e o que se 
esperar da evolução pré- e pós-natal. 
Em países nos quais a legislação permite, algumas famílias e obstetras 
podem optar pela interrupção da gestação, nos casos em que a malformação é 
mais grave, não sendo esse o caso no Brasil. 
Alternativamente, o diagnóstico pré-natal permite algumas alterações na 
condução da gestação e do parto (alteração do momento do parto, local e tipo 
de parto) que poderão alterar o prognóstico do caso. 
Em situações menos frequentes, o diagnóstico pré-natal permite a 
intervenção intrauterina, alterando a evolução do quadro. 
Crombleholme et al. avaliaram o impacto do diagnóstico pré-natal em 221 
gestações com malformações e observaram uma alteração no manejo da 
gestação em 67% das vezes, sem dúvida um número expressivo. 
Em 37% dos casos, o local do parto foi alterado para facilitar o 
atendimento pediátrico e cirúrgico. A via de parto foi alterada em 6,8% e o 
momento do parto em 4,5% das vezes. 
A terapia intrauterina foi realizada em 5% dos casos e apenas 3,6% das 
pacientes optaram por interromper a gestação. 
As malformações cujo diagnóstico intrauterino altera o prognóstico 
neonatal são: hipoplasia do ventrículo esquerdo, transposição de grandes 
artérias, coarctação de aorta, tumores obstrutivos da traqueia fetal, hérnia 
diafragmática congênita, mielomeningocele, teratomas sacrococcígeos 
associados à hidropisia e tumores pulmonares associados à insuficiência 
cardíaca. 
Em virtude do exposto, nos parece prudente que o exame de 
ultrassonografia de rastreamento inclua a visibilização, sempre que possível, dos 
 
 
 
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45 
planos listados no Quadro 2 para se detectar as anomalias citadas para cada um 
deles. 
Além desses planos, obviamente, deverá ser realizada a biometria fetal e, 
portanto, os planos transtalâmico, abdome fetal e fêmur deverão ser avaliados. 
Certamente a idade gestacional poderá limitar a aquisição desses planos, 
por exemplo, não será possível avaliar adequadamente as vias de saída do 
coração em um feto com 9 semanas. 
Outros detalhes, como a documentação do exame, também necessitam 
de padronização. Por exemplo, como deve ser descrito um exame normal, 
quantas imagens devem ser feitas e o que deve ser feito com as estruturas que 
não foram adequadamente analisadas, em virtude da imagem não ser adequada 
ou do feto estar em uma posição que impeça a sua visibilização. 
 
 
COMO CONTROLAR A QUALIDADE DE EXAMES 
O exame de ultrassonografia é examinador dependente. No 
estudo Routine Antenatal Diagnostic Imaging with Ultrasound (RADIUS), a 
detecção de anomalias foi quase três vezes maior quando o ultrassonografista 
tinha maior capacitação ou treinamento. 
Estudos europeus também relatam diferença significativa na sensibilidade 
de detecção de anomalias quando comparamos o exame feito em centros 
terciários e centros não terciários. 
Em virtude dessa característica do exame de ultrassonografia ser 
examinador dependente, podemos encontrar na literatura estudos mostrando 
uma grande variação na sensibilidade para detecção de anomalias, variando de 
1319 a 96%. 
Apesar de ser um assunto extremamente importante, as anomalias 
congênitas estão presentes em menos de 2% das gestações. 
https://www.scielo.br/img/revistas/rbgo/v34n5/01q02.jpg
 
 
 
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6 
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O processo de controle de qualidade baseado na sensibilidade de 
detecção de malformações não deve ser aplicado, devido ao evidente vício que 
pode ocorrer em virtude dessa baixa prevalência. 
Por outro lado, programas de treinamento e certificação demonstram uma 
melhora na qualidade do rastreamento de malformações e aumentam a 
reprodutibilidade do método e, portanto, são necessários. 
O escore de imagens de ultrassonografia foi introduzido como peça 
fundamental no controle de qualidade de imagens para medida da translucência 
nucal; também, foi proposto para imagens de biometria, anatomia de segundo 
trimestre e exame do coração fetal. 
Além disso, a realização de programas de auditoria, após o 
estabelecimento de critérios, permite demonstrar uma melhora na qualidade de 
imagens obtidas. 
 Métodos para avaliar o feto antes do advento da ultrassonografia eram 
muito limitados e a ultrassonografia oferecia um potencial enorme para esse fim. 
Na década de 1990, a mortalidade perinatal nos países desenvolvidos 
chegou à casa de um dígito. 
As razões para isso são complexas, mas não há dúvida de que a 
ultrassonografia tem desempenhado o seu papel e tem sido de grande benefício 
para muitos pacientes. 
A padronização de exames, apesar de valiosa no aspecto de manter a 
qualidade do exame, é algo muito recente em Medicina. 
O contraste entre o rápido crescimento da ultrassonografia em obstetrícia 
e a falta de protocolos nacionais sobre a padronização do exame torna o método 
muitas vezes questionável. Acreditamosque a padronização dos exames de 
ultrassonografia em obstetrícia é algo inevitável, necessário e urgente. 
 
 
 
 
 
4
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