4 SI - exame físico obstétrico

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1. Identifique a data de início do pré-natal e os respectivos exames que devem ser solicitados nesse primeiro encontro e durante 
todo o período. (PPM/PAPP) 
 O objetivo do acompanhamento pré-natal é assegurar o desenvolvimento da gestação, permitindo o parto de um recém-
nascido saudável, sem impacto para a saúde materna, inclusive abordando aspectos psicossociais e as atividades educativas e 
preventivas. 
 Talvez o principal indicador do prognóstico ao nascimento seja o acesso à assistência pré-natal. Os cuidados assistenciais no 
primeiro trimestre são utilizados como um indicador maior da qualidade dos cuidados maternos. 
 Se o início precoce do pré-natal é essencial para a adequada assistência, o número ideal de consultas permanece 
controverso. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o número adequado seria igual ou superior a 6 (seis). Pode ser que, 
mesmo com um número mais reduzido de consultas (porém, com maior ênfase para o conteúdo de cada uma delas) em casos de 
pacientes de baixo risco, não haja aumento de resultados perinatais adversos. Atenção especial deverá ser dispensada às grávidas com 
maiores riscos. As consultas deverão ser mensais até a 28ª semana, quinzenais entre 28 e 36 semanas e semanais no termo. Não 
existe alta do pré-natal. 
 Quando o parto não ocorre até a 41º semana, é necessário encaminhar a gestante para a avaliação do bem-estar fetal, 
incluindo avaliação do índice do líquido amniótico e monitoramento cardíaco fetal. Estudos clínicos randomizados demonstram que 
a conduta de induzir o trabalho de parto em todas as gestantes com 41 semanas de gravidez é preferível à avaliação seriada do bem-
estar fetal, pois se observou menor risco de morte neonatal e perinatal e menor chance de cesariana no grupo submetido à indução 
do parto com 41 semanas. 
 A unidade básica de saúde (UBS) deve ser a porta de entrada preferencial da gestante no sistema de saúde. É o ponto de 
atenção estratégico para melhor acolher suas necessidades, inclusive proporcionando um acompanhamento longitudinal e 
continuado, principalmente durante a gravidez. 
 Existem 10 passos para o pré-natal de qualidade na atenção básica, são eles: 
1º Passo - Iniciar o pré-natal na Atenção Primária à Saúde até a 12ª semana de gestação (captação precoce). 
2º Passo - Garantir os recursos humanos, físicos, materiais e técnicos necessários à atenção pré-natal. 
3º Passo - Toda gestante deve ter assegurado a solicitação, realização e avaliação em termo oportuno do resultado dos exames 
preconizados no atendimento pré-natal. 
4º Passo - Promover a escuta ativa da gestante e de seus (suas) acompanhantes, considerando aspectos intelectuais, emocionais, 
sociais e culturais e não somente um cuidado biológico: "rodas de gestantes". 
5º Passo - Garantir o transporte público gratuito da gestante para o atendimento pré-natal, quando necessário. 
6º Passo - É direito do(a) parceiro(a) ser cuidado (realização de consultas, exames e ter acesso a informações) antes, durante e 
depois da gestação: "pré-natal do(a) parceiro(a)". 
7º Passo - Garantir o acesso à unidade de referência especializada, caso seja necessário. 
8º Passo - Estimular e informar sobre os benefícios do parto fisiológico, incluindo a elaboração do "Plano de Parto". 
9º Passo - Toda gestante tem direito de conhecer e visitar previamente o serviço de saúde no qual irá dar à luz (vinculação). 
10º Passo - As mulheres devem conhecer e exercer os direitos garantidos por lei no período gravídico-puerperal. 
 
 Quando o pré-natal é de baixo risco, os seguintes exames devem ser solicitados à gestante: 
PERÍODO EXAMES 
1ª consulta ou 1º trimestre Hemograma 
Tipagem sanguínea e fator Rh 
Coombs indireto (se for Rh negativo) 
Glicemia em jejum 
Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL/RPR 
Teste rápido diagnóstico anti-HIV 
Anti-HIV 
Toxoplasmose IgM e IgG 
Sorologia para hepatite B (HbsAg) 
Urocultura + urina tipo I (sumário de urina – SU, EQU) 
Ultrassonografia obstétrica 
Citopatológico de colo de útero (se for necessário) 
Exame da secreção vaginal (se houver indicação clínica) 
Parasitológico de fezes (se houver indicação clínica) 
 
2º trimestre Teste de tolerância para glicose com 75g, se a glicemia estiver acima de 85mg/dl ou se 
houver fator de risco (realize este exame preferencialmente entre a 24ª e a 28ª semana). 
Coombs indireto (se for Rh negativo) 
3º trimestre Hemograma 
Glicemia em jejum 
Coombs indireto (se for Rh negativo) 
VDRL 
Anti-HIV 
Sorologia para hepatite B (HbsAg) 
Repita o exame de toxoplasmose se o IgG não for reagente 
Urocultura + urina tipo I (sumário de urina – SU) 
Bacterioscopia de secreção vaginal (a partir de 37 semanas de gestação) 
 
 Segundo as evidências científicas disponíveis, o rastreamento de condições clínicas pode ser ou não recomendado 
rotineiramente durante o pré-natal: 
 Vaginose bacteriana assintomática: não deve ser oferecido, pois as evidências sugerem que a identificação e o 
tratamento dessa condição não diminuem o risco de parto prematuro e outros problemas reprodutivos. 
 Chlamydia trachomatis assintomática: não deve ser realizado, porque não há evidência suficiente da sua efetividade e do 
custo/efetividade. 
 Cytomegalovirus: a evidência disponível não embasa o rastreamento de rotina. 
 Estreptococcus do grupo B: não deve ser realizado, pois a evidência de sua efetividade clínica permanece incerta. 
 Vírus da hepatite C: não há evidência suficiente da sua efetividade como rastreamento de rotina. Deve ser solicitado em 
situações especiais de alto risco, como uso de drogas injetáveis e/ou parceiro usuário, transfusões de sangue ou 
múltiplos parceiros de um ou de ambos. 
 Vírus da hepatite B: o rastreamento sorológico deve ser oferecido para mulheres grávidas, porque a intervenção pós-
natal pode diminuir o risco de transmissão mãe-filho. Deve-se solicitar o rastreamento na primeira consulta – pois se o 
resultado for negativo e não houver história de vacinação prévia recomenda-se a vacinação – e no terceiro trimestre. 
 HIV (A): deve ser oferecido na primeira consulta e no terceiro trimestre do pré-natal, porque as intervenções podem 
reduzir a transmissão materno-fetal. 
 Rubéola: deve ser oferecido para identificar mulheres em risco de contrair infecção e possibilitar vacinação no período 
pós-natal, protegendo gestações futuras. 
 Sífilis: é recomendado na primeira consulta e no terceiro trimestre do pré-natal. Se o resultado for positivo, 
recomenda-se tratamento imediato, já que o tratamento durante a gestação é benéfico para a mãe e para o feto. 
 Ecografia obstétrica: poderá ser solicitada para a gestante quando houver impossibilidade de determinação da idade 
gestacional correta e na presença de intercorrências clínicas ou obstétricas, assim como detecção precoce de gestações 
múltiplas e retardo de crescimento intrauterino. Existem evidências de que sua realização poderá detectar 
malformações fetais não suspeitas. Embora seja um exame muito útil em diversas situações, na ausência de uma 
indicação específica, é bastante discutida a sua solicitação. Além disso, não existem dados até o momento que suportem 
sua recomendação como rotina. De igual forma, não há evidência da sua efetividade na redução da morbimortalidade 
materna e perinatal. Se for solicitada, na ausência de indicações específicas, a época ideal seria em torno de 16 a 20 
semanas de gestação, quando podemos detectar malformações fetais e calcular a idade gestacional. 
 
REFERÊNCIA 
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Caderno de atenção 
básica: atenção ao pré-natal de baixo risco, 2012. Disponível em: http://se.corens.portalcofen.gov.br/wp-
content/uploads/2019/05/cadernos_atencao_basica_32_prenatal.pdf. Acesso em: 17 Nov. 2020. 
3. Descreva o exame físico obstétrico, destacando o calculo da idade gestacional e a data provável do parto (DPP). (PPM)Os cuidados pré-natais focalizam a otimização das condições de saúde e a minimização do risco maternofetal. As metas da 
consulta pré-natal inicial são definir o estado de saúde da mãe e do feto, confirmar a gravidez e estimar a idade gestacional, elaborar 
um plano para assistência contínua e aconselhar a mãe sobre suas expectativas e preocupações. Durante as consultas subsequentes, 
você deve avaliar qualquer alteração possível no estado de saúde da mãe e do feto, revisar os achados do exame físico específico 
relacionado à gestação e fornecer aconselhamento e rastreamento preventivo oportuno. 
Determinação da idade gestacional e da data provável do parto (DPP) 
 A determinação acurada deve ser feita precocemente e contribui para o manejo apropriado da gravidez. A determinação da 
idade gestacional e da data provável do parto permite tranquilizar a paciente em relação à evolução normal da gravidez, estabelecer 
a paternidade, programar os exames necessários, acompanhar o crescimento fetal e efetivamente rastrear o trabalho de parto pré-
termo e pós-termo. 
Idade gestacional 
 Para determinar a idade gestacional deve-se contar o número de semanas e dias a partir do primeiro dia da ultima DUM 
(dia da última menstruação). A contagem dessa idade menstrual, embora biologicamente distinta da data da concepção, é o método 
padrão para calcula a idade fetal, resultando na duração média de 40 semanas de gravidez. Se for conhecida a real data da concepção 
(como na fertilização in vitro), a idade de concepção será 2 semas inferior a idade menstrual e pode ser usada para calcular a idade 
menstrual, a fim de estabelecer uma data. 
Data provável do parto (DPP) 
 A DDP é 40 semanas a partir do primeiro dia da data da ultima menstruação. Usando a regra de Näegele, a DPP pode ser 
estimada usando a data da ultima menstruação, somando 7 dias, subtraindo 3 meses e somando 1 ano. No entanto, se virar o mês, 
deve-se somar 7 dias e subtrair 2. 
Limitações da datação da gravidez 
 Capacidade das pacientes em se lembrar da DUM. Obs: mesmo quando esta lembrança é acurada, a DUM pode ser afetada 
por contraceptivos hormonais, irregularidades menstruais ou variações na ovulação que resultam em durações de ciclo atípicas. 
Consultas obstétricas 
 Costumam seguir um determinado padrão: uma vez ao mês até a 28 a semana de gestação, depois a cada 15 dias até a 36 a 
semana de gestação e depois 1 vez/semana até o parto. A anamnese deve ser atualizada a cada consulta, especialmente o relato feito 
pela gestante de movimentos fetais, contrações uterinas, extravasamento de líquido e sangramento vaginal. O exame físico em todas 
as consultas deve incluir os sinais vitais (sobretudo pressão arterial e peso corporal), altura do fundo de útero, verificação da 
frequência cardíaca fetal (FCF) e determinação da posição e da atividade fetais. A cada consulta, a urina deve ser testada à procura 
de infecção e proteína. 
EXAME FÍSICO 
Técnicas de exames 
 Conforme inicia o exame, seja sensível ao conforto e à privacidade da paciente, bem como a suas sensibilidades cultural e 
individual. Durante a consulta inicial, a anamnese deve ser completada com a paciente ainda vestida. Se o parceiro ou os filhos 
estiverem presentes, pergunte se ela deseja que permaneçam na sala durante o exame físico. Se ela nunca fez um exame 
ginecológico, reserve um momento para explicar como ocorre e explique que a colaboração dela é necessária em cada etapa. Se a 
paciente não se sentir confortável, busque um consenso, não forçando a realização de um exame completo. As pacientes que 
sofreram abuso sexual podem resistir ao exame ginecológico. Esta resistência também pode ser resultado de fronteiras culturais ou 
pessoais que devem ser exploradas e compreendidas. Para facilitar o exame das mamas e do abdome, pede-se à paciente para 
colocar o roupão com a abertura para frente. Certifique-se de que o equipamento e as mesas de exame acomodem gestantes obesas. 
Posicionamento 
 No primeiro trimestre da gestação, a paciente pode ser examinada deitada. Nos trimestres posteriores, a paciente deve 
adotar a posição semissentada com os joelhos flexionados. Essa posição é mais confortável e reduz o peso do útero gravídico na 
aorta descendente e veia cava inferior. A gestante não deve ficar em decúbito dorsal por longos períodos de tempo – pois a 
compressão interfere no retorno venoso dos vasos da pelve e dos MMII, fazendo com que a paciente se sinta tonta, como se fosse 
desmaiar (síndrome hipotensiva do decúbito dorsal). A maior parte dos exames (exceto o exame ginecológico) deve ser realizada 
com a paciente sentada ou em decúbito lateral esquerdo. 
 
 Durante o exame, a paciente deve ser encorajada a sentar com as costas retificadas caso sinta-se tonta; certifique-se de que 
ela leve o tempo que precisar para se levantar. Ela pode precisar urinar, principalmente, antes do exame ginecológico. Realize o 
exame relativamente rápido. 
Equipamento de exame 
 Os movimentos manuais e o toque devem ser confortáveis para a gestante examinada. O examinador deve aquecer as mãos 
e palpar de maneira firme, mas gentil, em vez de exercer pressão abruptamente ou fazer massagem (petrissage). Quando possível, 
mantenha os dedos das mãos planos e unidos em contato contínuo e suave com a pele na superfície abdominal. As superfícies 
palmares das pontas dos dedos são as mais sensíveis. 
 São utilizados os seguintes equipamentos no EF da gestante: espéculo e lubrificante; materiais para a coleta de amostras; 
fita métrica; monitor da FCF com Doppler e gel. 
Exame físico do abdome gravídico 
 Para o exame abdominal, ajude a paciente a mover-se para uma posição semissentada com os joelhos flexionados. 
 Inspecione o abdome à procura de estrias e cicatrizes, verificando também as dimensões, o formato e os contornos. 
Estrias violáceas e linha nigra são achados normais na gravidez. 
 As cicatrizes da cesariana no abdome podem não corresponder à orientação da cicatriz no útero, o que é importante ao 
avaliar se o parto vaginal é apropriado após uma cesariana. 
 Palpe o abdome à procura de: 
 Órgãos e massas. O achado do útero grávido é esperado. Se os movimentos fetais não forem percebidos após a 
24ª semana de gravidez, considere erro no cálculo da idade gestacional, morte fetal ou morbidade grave ou 
pseudociese (falsa gravidez). Confirme a saúde fetal e a idade gestacional por meio de ultrassonografia. 
 Movimentos fetais. De modo geral, pode-se sentir os movimentos fetais externamente após a 24ª semana de 
gravidez, enquanto a gestante geralmente consegue perceber esses movimentos entre as 18ª e 24ª semanas. A 
sensação de movimento fetal pela mãe é tradicionalmente referida como “chute”. 
 Contratilidade uterina. Contrações uterinas irregulares ocorrem até mesmo na 12ª semana de gestação e podem 
ser deflagradas pela palpação externa durante o terceiro trimestre da gravidez. Durante as contrações, o abdome 
está retesado ou firme, e isso dificulta a palpação das partes fetais. Após a contração o examinador consegue sentir 
com seus dedos o relaxamento do músculo uterino. Obs: Antes da 37ª semana de gravidez a ocorrência de 
contrações uterinas regulares é considerada anormal, não importando se elasse acompanham ou não de dor e 
sangramento. Isso sugere trabalho de parto pré-termo. 
 Meça o fundo de útero se a idade gestacional for superior a 20 semanas, quando o fundo deve atingir o umbigo. 
Coloque o “zero” de uma fita métrica de papel ou plástico no local onde foi palpada a sínfise púbica. A seguir, 
estique a fita métrica até o ponto mais alto do fundo de útero e anote o número de centímetros aferidos. Embora 
a medida em centímetros seja sujeita a erro entre a 16ª e a 36ª semana de gestação, essa aferição costuma ser 
aproximadamente equivalente ao número de semanas de gestação. Esta técnica simples e amplamente utilizada 
pode falhar na detecção de recém-nascidos pequenos para a idade gestacional.Obs: Se o fundo de útero estiver 
mais de 4 cm acima do esperado para a idade gestacional, deve-se pensar em gestação múltipla, macrossomia 
fetal, poli-hidrâmnio (aumento do volume de líquido amniótico) ou mioma uterino. Se o fundo de útero estiver 
mais de 4 cm abaixo do esperado para a idade gestacional, aventar a possibilidade de oligoidrâmnio (redução do 
volume de líquido amniótico), aborto retido ou retardo do crescimento intrauterino. Essas condições devem ser 
investigadas por ultrassonografia. 
 Ausculte batimentos cardíacos fetais. O monitor com Doppler da frequência cardíaca fetal é o dispositivo padrão 
para essa aferição da FCF, que normalmente é audível já na 10ª a 12ª semana de gestação. A detecção da FCF pode 
ser um pouco tardia em gestantes obesas. Obs: batimentos cardíacos fetais inaudíveis podem indicar idade 
gestacional inferior à esperada, morte fetal, pseudociese ou erro do observador; a incapacidade de localizar os 
batimentos cardíacos fetais sempre deve ser investigada por meio de ultrassonografia. 
 Localização. A partir da 10ª à 18ª semana de gestação, a FCF se localiza ao longo da linha mediana da parte 
inferior do abdome. Depois dessa época, a FCF é mais bem auscultada no dorso ou no tórax e depende da posição 
fetal. As manobras de Leopold ajudam a identificar a posição. Obs: após a 24ª semana, a ausculta demais de uma 
FCF em diferentes locais e com frequências variáveis sugere gestação múltipla. 
 Frequência cardíaca. A FCF varia entre 110 e 160 batimentos por minuto (bpm). Uma frequência cardíaca 
fetal entre 60 e 90 bpm é, em geral, materna, mas deve ser confirmado que a FCF é adequada. Obs: quedas 
prolongadas da FCF ou “desacelerações” têm um amplo diagnóstico diferencial, mas sempre justificam 
investigação formal, pelo menos por monitoramento formal da FCF. 
Exame físico da genitália da gestante 
 Para essa parte do exame a gestante é colocada em decúbito dorsal com os pés apoiados nos estribos da mesa de exame. O 
equipamento necessário deve ser arrumado com antecedência de modo a minimizar o tempo que a gestante passa nessa posição a 
fim de evitar tontura e hipotensão devido à compressão dos principais vasos abdominais pelo útero aumentado de tamanho. 
Órgãos genitais externos 
 Inspecione os órgãos genitais externos. Relaxamento do introito vaginal e aumento dos lábios do pudendo e do clitóris 
são modificações normais da gravidez. Em mulheres multíparas podem ser observadas cicatrizes de lacerações perineais ou de 
incisão de episiotomia. Inspecione se há varicosidades nos lábios do pudendo, cistocele, retocele e quaisquer lesões ou ulcerações. 
 Palpe as glândulas de Bartholin (glândulas vestibulares maiores, segundo a Terminologia Anatômica) e de Skene (glândulas 
vestibulares menores, segundo a Terminologia Anatômica). 
Órgãos genitais internos 
 Exame com espéculo. O relaxamento das estruturas perineais e vulvares durante a gravidez minimiza, mas não elimina, 
o desconforto do exame com espéculo. O aumento da vascularidade das estruturas vaginais e cervicais promove friabilidade, 
portanto, é necessário extremo cuidado ao inserir e abrir o espéculo para evitar traumatismo tecidual e sangramento. Durante o 
terceiro trimestre, esse exame só deve ser realizado quando for necessário, visto que a descida das partes fetais para a pelve pode 
torná-lo muito desconfortável. 
 Inspecione coloração, formato e fechamento do colo do útero. Coletar material para esfregaço de Papanicolaou se indicado 
e colete outras amostras, para cultura (pesquisa de DST) e esfregaço a fresco ou swab para pesquisa de estreptococos do grupo B, 
conforme apropriado. 
 Inspecione as paredes da vagina durante a retirada do espéculo. Observe a coloração, o relaxamento, as pregas e a 
secreção. Achados normais incluem coloração azulada, pregas profundas e secreção branca leitosa abundante (leucorreia). 
 Exame bimanual. Realizar o exame bimanual é, com frequência, mais fácil durante a gravidez por causa do relaxamento 
do assoalho pélvico. Evitando as estruturas uretrais sensíveis, o examinador insere dois dedos lubrificados no introito, lado palmar 
para baixo, com leve pressão para baixo sobre o períneo. A seguir, mantendo a compressão para baixo no períneo, o lado palmar 
dos dedos é girado delicadamente para cima. 
 Assim como ocorre com o exame com espéculo, nos últimos meses de gravidez, o colo do útero só deve ser examinado 
quando for necessário, porque a palpação é muito desconfortável. Avise as pacientes que elas podem sentir cólicas e sensação de 
pressão. 
 Útero. O examinador coloca os dedos da mão introduzidos na vagina nas laterais do colo do útero e empurra 
delicadamente o útero para cima em direção à outra mão que está pousada no abdome. O fundo do útero fica “aprisionado” entre as 
duas mãos e isso permite a avaliação das dimensões do útero, lembrando os contornos do útero gravídico nos vários intervalos 
gestacionais. A palpação permite avaliar o formato, a consistência e a posição do útero. 
 Assoalho pélvico. A força muscular do assoalho pélvico é avaliada durante a retirada dos dedos do examinador da 
vagina. 
Técnicas 
Manobra de Leopold 
 As manobras de Leopold são usadas para determinar a posição do feto no abdome da gestante no início do segundo 
trimestre; a acurácia é maior após a 36ª semana de gestação. Embora menos acurados para avaliar o crescimento fetal, esses achados 
do exame ajudam a determinar a possibilidade de parto vaginal, avaliando: 
 Os polos fetais superior e inferior, a saber, as partes fetais distal e proximal. 
 O lado materno onde o dorso do feto está localizado. 
 A altura da apresentação fetal na pelve materna. 
 O grau de flexão da cabeça fetal. 
 O tamanho e o peso (estimativa) do feto. 
1ª Manobra – polo fetal superior 
 O examinador se coloca na lateral do leito e olha para a cabeça da gestante. A seguir, palpa a parte superior do útero 
gravídico delicadamente com as pontas dos dedos juntas. Isso é feito com o propósito de determinar qual parte do feto está 
localizada no fundo do útero, que é “o polo fetal superior”. 
 
2ª Manobra – paredes laterais do abdome materno 
 O examinador coloca uma mão de cada lado do abdome de tal modo que o corpo fetal fique entre elas. Com uma das mãos 
estabiliza o útero e com a outra palpa o feto, procurando discernir o dorso com uma mão e os membros com a outra. 
 
3ª Manobra – polo fetal inferior e descida para a pelve 
 O examinador se posiciona na lateral do leito de frente para os pés da paciente. As superfícies palmares planas das pontas 
dos dedos são colocadas no polo fetal logo acima da sínfise púbica e a apresentação fetal é palpada. A textura e a consistência da 
apresentam fetal possibilitam a diferenciação entre a cabeça e as nádegas. Também é verificada a altura da apresentação fetal, ou 
encaixe no estreito superior, na pelve materna. Uma opção seria a utilização da manobra de Pawlik segurando o polo fetal inferior 
com o polegar e os dedos de uma das mãos para avaliar a apresentação e descida para a pelve; no entanto, essa técnica tende a ser 
desconfortável para a gestante. 
 
4ª Manobra – flexão da cabeça fetal 
 Essa manobra avalia se a cabeça do feto está flexionada ou estendida, pressupondo obviamente que a apresentação seja 
cefálica e a cabeça do feto se encontre na pelve. Ainda posicionado na lateral do leito e voltado para os pés da gestante, o 
examinador posiciona as mãos de cada lado do abdome da gestante e identifica as partes anterior e posterior do feto. Usando uma 
das mãos por vez, o examinador desliza os dedos de cima para baixo ao longo do corpo do feto até chegar à “proeminência cefálica”, 
ou seja, ao local onde o occipúcio ou a fronte se projetam para fora. 
 
 
REFERÊNCIA 
BATES. Propedêutica médica. 12 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018.