258306740-Cirurgia-Dos-Terceiros-Molares

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Cirurgia dos terceiros molares
INTRODUÇÃO
- Dentes retidos/inclusos/impactados: aqueles que, uma vez
chegada a época normal de erupcionar na arcada dentária,
ficam encerrados parcial ou totalmente no interior do osso, com
manutenção ou não da integridade do folículo pericoronário
(MARZOLA, 1988; PETERSON et al., 2005)
- Ordem de freqüência dos dentes retidos:
 - 3° molar inferior e 3º molar superior
 - canino superior e pré-molares inferiores
 - canino inferior e pré-molares superiores
 - incisivos e laterais superiores
 - 2º molares inferiores (ALLING e CATONE, 1993; PETERSON et al., 
2005) 
CLASSIFICAÇÃO DAS RETENÇÕES
SUBMUCOSA
INTRA-ÓSSEA
SEMI-RETENÇÃO
Etiologia
 Miscigenação de etnias.
 Discrepância no crescimento.
 Diminuição da função do sistema estomatognático.
 Falta de força de irrompimento.
 Diminuição do espaço para o irrompimento.
 Trauma dento alveolar na infância
 Obstáculos biomecânicos locais 
 Aterações patológicas
 Dieta refinada
Conseqüências
1) Pericoronarite
• Jovem , 18 – 22 anos
• 3° M erupcionado parcialmente
• Falta de espaço
• Geralmente mesioangular 
• Pressão ou sensibilidade local
Sinais e Sintomas:
• Edema
• Trismo 
• Linfadenopatia 
• Sangramento espontâneo
• Secreção purulenta
• Dor espontânea
• Dor ao toque
• Hipertermia 
•
Microbilogia do capuz pericoronário:
• Associação complexa de Gram + e – 
• Bacilos Gram – na pericoronarite ativa
• Microflora semelhante à da bolsa periodontal 
Conduta 1:
Irrigação : SF, H2O2 10 vol. , clorexidina 0,2%
Drenagem : se houver abcesso 
Remoção do 3o Molar : após regressão do quadro
Conduta 2: sinais sistêmicos
• Bochechos 
 - H2O2 10 volumes diluída, clorexidina 0,2% 
 - cloridrato de benzidamina ( Flogoral )
• Antibiótico
• - Amoxicilina + Ác. Clavulâmico ( Clavulin ) - betalactamase 
• - Amoxicilina 500mg + Metronidazol (250 / 400 mg) 
2) Cárie Dental
• Coronária – 3o Molar
• Radicular – distal do 2o Molar
• Possível causa de dor 
3) Doença periodontal
- Bolsa periodontal na distal do 2 molar
4) Interferência no Irrompimento de dentes adjacentes
5) Infecção 
- Abscesso dento alveolar
6) Reabsorção radicular
7) Reabosrção óssea 
• - Adulto, 30 – 50 anos
• Bolsa periodontal distal profunda
• Reabsorção óssea à distal do 2o M
• Não reparada após exodontia do 3o M
• Pode haver necessidade de exodontia do 2o M
• Dificuldades técnicas e reparação = faixa etária mais elevada 
8) Cistos 
• Freqüentes cistos, pequenos ou médios
• Dentígero \ Paradental 
• Raros ameloblastomas e outros tumores
• Achados RX = geralmente assintomáticos
• Tratamento cirúrgico 
9) Tumores
* Época ideal para remoção dos terceiros molares retidos :
 - 15 a 18 anos
 - 1/3 a 2/3 das raízes formadas 
Por que?
• Folículo espesso
• Ligamento periodontal 
• Raízes em desenvolvimento 
• Distante do nervo alveolar inferior
Importância da Faixa Etária - Adulto (35 – 40 a)
• Espaço folicular preenchido por osso
• Ligamento periodontal atrófico 
• Raízes divergentes ou dilaceradas
• Proximidade do nervo alveolar inferior
TIPOS DE TRATAMENTO 
- Extração / Exodontia / Avulsão
- Desinclusão cirúrgico-ortodôntico
- Transplante
Ulectomia
Exame clínico
• Palpação.
• Inspeção.
– Verificar tecido que recobre o dente.
– Presença de infecção.
– Posição do dente.
• Proximidade com dentes vizinhos. 
AVALIAÇÃO IMAGINOLÓGICA
- Posição exata do dente
- Relação com os dentes vizinhos
- Proximidade das estruturas nobres
- Configuração das raízes
- Quantidade de osso mandibular em volta do dente
- Angulação
• Dentes retidos na mandíbula
– Radiografia periapical.
– Oclusal.
– Panorâmica.
• Localização
– Terceiros molares 
• Miller-Winter 
• Donovan 
• Parma
• Dentes retidos na maxila:
Periapical
Panorâmica
Oclusal
Tomografia Computadorizada e Planigrafia
Planejamento:
 Exame clínico + complementares (Rx e sanguíneos)
 Adequar paciente a terapêutica e a terapêutica ao paciente.
 Verificar a localização, forma e número de raízes, tamanho, etc...
 Escolher a modalidade de tratamento.
 Prever acidentes e complicações.
INDICAÇÕES PARA AVULSÃO 
- Dentes não restauráveis por cárie ou fratura dental
- Facilitar o tratamento da doença periodontal 
- Lesão pulpar ou periapical não tratável
- Infecção aguda ou crônica
- Posição ectópica
- Anormalidades de tamanho e de forma
- Para facilitar a reabilitação protética
- Para facilitar a movimentação ortodôntica
- Dentes na linha de fraturas mandibulares
- Dentes envolvidos em ressecção de tumores
- Dentes interferindo em osteotomias para cirurgia 
ortognática 
- Extração profilática para pacientes com problemas médicos
- Pericoronarite 
 (AAOMS, 1994; MEDEIROS et al., 2003; 
PETERSON et al., 2005) 
CONTRA-INDICAÇÕES PARA AVULSÃO
- Extremos de idade
- Condições médicas comprometidas
- Riscos às estruturas adjacentes
- Infecções agudas
Classificação de Pell e Gregory
• Quanto ao ramo mandibular.
– Classe I: Diâmetro mesio-distal do terceiro molar é menor que 
a distância entre o bordo anterior do ramo mandibular e a face 
distal do segundo molar.
– Classe II: Diâmetro mesio-distal do terceiro molar é maior que
a distância entre o bordo anterior do ramo mandibular e a face 
distal do segundo molar.
– Classe III: Não há espaço entre a distal do segundo molar e o 
ramo mandibular.
• Quanto ao plano oclusal.
– POSIÇÃO “A” : Face oclusal do terceiro molar no mesmo nível 
ou acima do plano oclusal.
– POSIÇÃO “B” : Face oclusal do terceiro molar entre o plano 
oclusal e a cervical do segundo molar
– POSIÇÃO “C” : Face oclusal do terceiro molar abaixo da 
cervical do segundo molar.
Classificação de Winter
Vertical
Mesioangulado
Distoangulado
Horizontal
Invertido
Buco-angulado
Linguo-angulado
PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO
TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA PRÉ-OPERATÓRIA
- Anti-sepsia intrabucal: Digluconato de clorexidina 0,2%
- Anti-sepsia extrabucal: Digluconato de clorexidina 2%
- Ansiolíticos: Benzodiazepínicos: Diazepam (5 a 10 mg)
 Midazolam (7,5 a 15 mg)
- Antiinflamatórios hormonais: Dose única
 Corticosteróides: Dexametasona (4 mg)
 Betametasona (2mg)
- Antibióticos: 1 a 2 g profilático
 Amoxicilina (500 mg)
 Clindamicina (300 mg): alérgicos às penicilinas
SOLUÇÕES ANESTÉSICAS
- Conter um vasoconstritor
- Lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000
- Mepivacaína 2% com epinefrina 1:100.000
- Articaína 4% com epinefrina 1:100.000
 Montagem da mesa cirúrgica
 Sequência de acordo com as MANOBRAS CIRÚRGICAS 
FUNDAMENTAIS.
DIÉRESE - EXÉRESE - SÍNTESE
 Mais um quadrante para Instrumentos Cirúrgicos Auxiliares 
Técnica Cirúrgica:
-Incisão de Winter – 1957 ou
-Incisão de Winter ampliada ou 
-Incisão em envelope
-Descolamento mucoperiostal
-Ostectomia - Ostectomia com brocas de alta rotação de
pescoço longo, sob refrigeração com soro fisiológico, do tipo
esféricas 6/8, de fissura 701/702, ou cirúrgica Zecrya. 
-Odontosecção - Posições verticais, com raízes divergentes ou
dilaceradas, mesioangular, distoangular e horizontal faz-se necessário
a odontossecção. Realizada com brocas de alta rotação do tipo
tronco cônicas 702/703, variando conforme a retenção, com extensão
vestíbulo-lingual, introduzindo um elevador reto e aplicando uma
rotação (clivagem)
- Avulsão por meio de elevadores apoiados em tecido ósseo e na área
de odontossecção 
-Remoção do folículo pericoronário
-Limagem – osteoplastia com lima para osso
-Hemostasia
-Sutura (1º Ponto na intersecção das Incisões. 2º Ponto na Distal do 
segundo molar)
Terceiros molares superiores:
 Dentes com grande incidência de inclusão.
 Muitos casos necessitam exodontia por indicação ortodontica.
 Trauma na região retromolar após exodontia do terceiro molar inferior.
Classificação: Superiores 
A) Pell e Gregory
• Quanto ao plano oclusal.
–POSIÇÃO “A”: Face oclusal do terceiro molar no mesmo nível 
ou abaixo do plano oclusal.
– POSIÇÃO “B”: Face oclusal do terceiro molar entre o plano 
oclusal e a cervical do segundo
– POSIÇÃO “C”: Face oclusal do terceiro molar acima da 
cervical do segundo molar.
B) Winter: Vertical \ Horizontal \ Distoangulado \ Mesioangulado \ 
Invertido \ Buco-angulado \ Linguo-angulado.