AULA 7 HAM - exame do aparelho respiratório

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Cecília Gabrielle Lima Matos - 3º PERÍODO
Habilidades Médicas
Exame do Aparelho Respiratório
Introdução
Inclui os aspectos do exame físico geral pertinentes ao aparelho
respiratório, como alterações da coloração da pele e mucosas,
baqueteamento digital, formato do tórax, tipo de respiração,
ritmo e amplitude da respiração, tiragem e utilização de
musculatura acessória, expansibilidade, palpação, percussão e
ausculta do tórax.
A melhor posição para se avaliar o paciente é com este sentado,
visto que serão avaliadas suas regiões anterior e posterior.
Além disso, deve-se pedir que o paciente retire sua camiseta,
camisa ou qualquer tipo de tecido que dificulte o pleno acesso
do examinador ao tórax. Isso é importante, pois dados com
ausculta e percussão podem ser alterados caso o exame não
seja feito diretamente no tórax.
Além disso, deve-se aferir a frequência respiratória do paciente
antes mesmo de iniciar o exame (sem avisá-lo, para evitar
vieses), bem como avaliar se há esforço respiratório pelo uso
de musculatura acessória. Também pode-se observar ruídos
audíveis, como sibilos, para os quais não é necessário auscultar
o paciente para que a sua existência seja identificada.
Inspeção
Dividimos o tórax em linhas e regiões para o momento da
avaliação geral:
VERTICAIS:
- Linha hemiclavicular
- Linha medioesternal
- Linha esternal lateral
- Linha paraesternal
- Linha axilar anterior, posterior e média
- Linha vertebral
- Linha escapular
HORIZONTAIS:
- Linha clavicular
- Linha da 3ª artéria condroesternal
- Linha da 6ª artéria condroesternal
- Linha escapular superior
- Linha escapular inferior
INSPEÇÃO ESTÁTICA: O exame do tórax se inicia por meio da
inspeção estática. Avalia-se a presença de cicatrizes, lesões,
abaulamentos, retrações e assimetrias. Também é avaliado o
tipo de tórax do paciente, processo esse eminentemente
observacional.
A. Normal. B. Em tonel (enfisema). C. Tórax infundibuliforme (pectus excavatum). D.
Tórax cariniforme (pectus carinatum). E. Escoliose. F. Cifose. G. Gibosidade.
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INSPEÇÃO DINÂMICA: Uma vez realizada a inspeção estática,
parte-se para a inspeção dinâmica. Nela, avalia-se a ventilação
do paciente por meio do padrão respiratório, observando de
onde vem o esforço ventilatório (se torácico, abdominal ou
misto). O padrão predominante e considerado normal é o
torácico quando o paciente está de pé ou sentado, mas em
decúbito dorsal, tende a ser abdominal.
Verifica-se a musculatura utilizada para a respiração (ênfase
nos músculos esternocleidomastoideos e escalenos na
inspiração), dado que é importante averiguar o uso de
musculatura acessória, nos casos de esforço respiratório
(paciente dispneico).
 Avaliar simetria torácica
 Avaliar movimentos respiratórios
- Avaliar frequência respiratória (eupnéico 16-20 irpm,
taquipnéico, bradipneico).
- Avaliar tipos respiratórios, observando movimentos do tórax
e abdome. Predomínio da respiração torácica ou costal.
- Avaliar Ritmo respiratório: inspiração e expiração.
RITMO RESPIRATÓRIO
O normal é que haja uma proporção de tempos bem
semelhantes entre a expiração e a inspiração, com uma leve
pausa entre elas em um indivíduo saudável e calmo.
Normalmente a frequência respiratória normal é de 12 a 20
mrm (movimentos respiratórios por minuto).
• Bradipneia: respiração mais profunda e com pausas maiores.
• Taquipneia: respiração rápida e superficial.
• Respiração suspirosa: mantém as características da
respiração normal, com alguns momentos de respiração mais
profunda.
• Respiração obstrutiva: expiração prolongada.
Ritmos respiratórios anormais
1. Cheyne-stokes: fase de apnéia seguida de inspiração cada
vez mais profunda até atingir o máximo, decrescendo até
nova pausa; portanto, há um aumento gradativo da
profundidade até um certo limite, seguindo-se com um
período de apneia.
2. Kussmaul: inspiração ruidosa | apnéia em inspiração |
expiração ruidosa | apnéia em expiração; ocorre uma
taquipneia profunda, sendo semelhante àquela após um
exercício físico. É comum como resposta a uma acidose
metabólica, dado que o corpo tende a equilibrar a acidose
com a eliminação de dióxido de carbono.
3. Biot: respiração com duas fases-apnéia | movimentos
inspiratórios e expiratórios descoordenados; não possui
padrão, uma vez que é característica de pacientes que
sofreram lesão no centro de respiração do bulbo, não
havendo um controle do ritmo respiratório.
4. Suspirosa: movimentos inspiratórios de amplitude
crescente, seguido de expiração breve e rápida.
5. Tiragem: retração dos espaços intercostais supra esternal,
supraclavicular. Esforço respiratório.
Palpação
Inicialmente verifica-se também se há alguma região com
hipersensibilidade, se baseando nas queixas do paciente
referentes à dor em alguma região, bem como em achados
durante a inspeção. Para isso, palpa-se com a mão espalmada e
com leveza, tentando delimitar a área, buscando por elevações
ou depressões.
1) Expansibilidade torácica em ápices e bases
pulmonares.
É avaliada por meio da amplitude e principalmente da simetria
da expansão. Envolva posteriormente as bases pulmonares
com as mãos conforme a figura abaixo. Solicite que o paciente
faça uma inspiração profunda e avalie se há assimetria na
expansibilidade, que se tornará perceptível pelas pregas das
mãos. É importante que não se coloque força contra a expansão,
devendo apenas formar pregas frouxas e deixar que as mãos
sigam os movimentos.
REGISTRO DO EXAME NORMAL: Expansibilidade
normal e simétrica.
Para avaliar os ápices pulmonares, posicionam-se as mãos
espalmadas, envolvendo o trapézio e clavícula do paciente, com
os polegares se encontrando na linha vertebral. O
distanciamento dos dedos será utilizado para avaliar a
expansão apical.
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2) Frêmito toracovocal (“33”): Vibrações das cordas vocais
transmitidas à parede torácica.
Para avaliar o frêmito tóraco-vocal, o tórax é dividido em
quatro regiões que devem ser comparadas simetricamente o
frêmito em cada uma. Em seguida, pede-se que o paciente fale
“trinta e três”, enquanto se pesquisa, com as mãos de forma
unilateral ou bilateral e simultânea, a percepção vibratória.
Procura-se fazer o contato somente com os dedos.
Pacientes que apresentam líquido no parênquima pulmonar se
apresentarão com o frêmito tóraco-vocal aumentado. Já
pacientes que possuem algo na pleura, como derrame pleural
ou pneumotórax, encontram-se com o frêmito reduzido ou
ausente.
REGISTRO DO EXAME NORMAL: FTV normal e
simétrico.
Anormalidades:
- Reduzido generalizado.
- Reduzido localizado.
- Aumentado localizado.
3) Crepitações: palpadas no enfisema subcutâneo.
Percussão
Prossegue-se o exame físico por meio da percussão do tórax, a
qual deve ser realizada com o paciente sentado e abraçando o
próprio corpo, a fim de afastar as escápulas e gerar um espaço
maior para a percussão. Por meio da percussão, gera-se uma
onda sonora através da qual é possível perceber a consistência
do conteúdo interno.
Para isso, apoia-se o segundo ou terceiro dedo da mão
esquerda na parede torácica, preferencialmente sobre os
espaços intercostais, mantendo-se o dedo na posição horizontal.
A percussão é realizada com o terceiro dedo da mão direita,
que golpeia a falange distal do dedo esquerdo, apoiado na
parede.
A percussão deve ser realizada em um esquema de zigue-zague,
conforme a imagem a seguir, a fim de propiciar a comparação
em alturas distintas no mesmo hemitórax, bem como em
comparação ao hemitórax contralateral na mesma altura.
Pulmões íntegros geram o som claro pulmonar; enquanto se
houver algum preenchimento, haverá algum nível de macicez.
No caso de o parênquima pulmonar estar comprometido,
haverá muito mais ar do que o normal, fazendo com que o som
ecoe ainda mais alto, resultando em um som timpânico.
REGISTRO DO EXAME NORMAL: Sons pulmonares
normais e sem sinais de cardiomegalia.
 Técnica: Dígito digital (falanges distais do dedo médio).
Percutir entre os espaços intercostais, comparando
bilateralmente.
Som claropulmonar: Vibração do ar contido nos alvéolos
pulmonares (som característico do pulmão).
Som submaciço: som menos intenso, mais agudo e menor
duração.
Som maciço: som menos intenso, mais agudo e menor
duração que o submaciço.
Som hipersonoro: mais intenso mais grave e mais duradouro
que o som claro pulmonar.
Ausculta
A ausculta constitui o método semiótico por excelência da
exploração clínica do tórax para o exame dos pulmões. Deve-se
percorrer todo o tórax anterior e posterior, sempre
comparando regiões homólogas. A princípio, deve-se saber os
tipos de sons que auscultamos, bem como as características de
cada um desses.
 Possibilita analisar o funcionamento pulmonar.
 Realizar em ambiente silencioso, tórax despido,
respiração pausada e profunda.
 Auscultar: anterior, posterior, lateral, fossas
supraclaviculares.
SONS NORMAIS:
 Traqueal: é auscultado sobre a traqueia. É semelhante ao
som brônquico, mas com mais intensidade.
 Brônquico: é auscultado sobre o manúbrio do esterno e
brônquios principais. Nele é ouvida mais a expiração do
que a inspiração.
 Murmúrio Vesicular: audível sem ruídos adventícios,
aumentado difusamente, diminuído localmente ou
diminuído difusamente. É auscultado na periferia
pulmonar. Nesse tipo de som, ouve-se mais a inspiração
do que a expiração.
 Broncovesicular: é auscultado na região esternal e
interescapular, sendo que nele os sons inspiratórios e
expiratórios possuem a mesma duração.
Solicitar ao paciente que respire lenta e profundamente, com a
boca aberta. Iniciar o exame pelos ápices e ir deslocando o
estetoscópio em direção às bases. Compara-se um lado com o
outro, observando-se os sons pulmonares fisiológicos e a
presença de ruídos adventícios (extras, anormais). Observam-
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se também as fases de inspiração ou de expiração e se há
prolongamentos dela.
REGISTRO DO EXAME NORMAL: Murmúrio vesicular
fisiológico sem ruídos adventícios (ausência de
estertores, sibilos ou roncos).
Quando ouvir algo diferente no pulmão do paciente, é
importante pedir para ele tossir, uma vez que a expectoração
pode alterar o que é auscultado no pulmão do paciente.
Os chamados sons adventícios são aqueles que não são
encontrados comumente, não sendo característicos de
cavidades pleurais e/ou pulmões saudáveis. Podemos
classificar esses sons como descontínuos ou contínuos.
• SONS OU RUÍDOS ANORMAIS DESCONTÍNUOS:
Os chamados descontínuos consistem nos estertores, que são
decorrentes de anormalidades pulmonares como a fibrose, ou
das vias respiratórias, como a bronquite. Ocorrem tanto na
expiração como inspiração.
a) Estertores finos (creptosos) - indicam conteúdo dentro do
alvéolo e doenças intersticiais no alvéolo.
b) Estertores grosseiros (bolhosos) - indica presença de
conteúdo líquido ou inflamatório nas vias aéreas.
• SONS OU RUÍDOS ANORMAIS CONTÍNUOS:
Se caracterizam por permanecer por todo o ciclo respiratório,
mas sendo mais audíveis na expiração.
a) Roncos - sons graves e contínuos que sugerem secreção nas
vias aéreas;
b) Sibilos - são mais agudos e contínuos e decorrem do
estreitamento das vias respiratórias. É comum em pessoas com
asma e indicam estreitamento de vias aéreas pequenas.
c) Estridor
d) Atrito Pleural
AUSCULTA DA VOZ (SONS VOCAIS):
 Normal.
 Diminuído.
 Aumentado: Broncofonia.
Pectorilóquia afônica.
Egofonia.
Anamnese Respiratória
 Sinais e sintomas
Dor torácica.
Tosse: produtiva ou úmida, seca, bitonal, rouca, psicogênica.
Expectoração: volume, aspecto, odor.
Hemoptise.
Vômica.
Dispnéia.
Sibilância.
Rouquidão ou disfonia.
Cornagem.
 Hábitos de Vida x Queixas Respiratórias
Tabagismo.
Etilismo.
Heroína.