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Cecília Gabrielle Lima Matos - 3º PERÍODO Habilidades Médicas Exame do Aparelho Respiratório Introdução Inclui os aspectos do exame físico geral pertinentes ao aparelho respiratório, como alterações da coloração da pele e mucosas, baqueteamento digital, formato do tórax, tipo de respiração, ritmo e amplitude da respiração, tiragem e utilização de musculatura acessória, expansibilidade, palpação, percussão e ausculta do tórax. A melhor posição para se avaliar o paciente é com este sentado, visto que serão avaliadas suas regiões anterior e posterior. Além disso, deve-se pedir que o paciente retire sua camiseta, camisa ou qualquer tipo de tecido que dificulte o pleno acesso do examinador ao tórax. Isso é importante, pois dados com ausculta e percussão podem ser alterados caso o exame não seja feito diretamente no tórax. Além disso, deve-se aferir a frequência respiratória do paciente antes mesmo de iniciar o exame (sem avisá-lo, para evitar vieses), bem como avaliar se há esforço respiratório pelo uso de musculatura acessória. Também pode-se observar ruídos audíveis, como sibilos, para os quais não é necessário auscultar o paciente para que a sua existência seja identificada. Inspeção Dividimos o tórax em linhas e regiões para o momento da avaliação geral: VERTICAIS: - Linha hemiclavicular - Linha medioesternal - Linha esternal lateral - Linha paraesternal - Linha axilar anterior, posterior e média - Linha vertebral - Linha escapular HORIZONTAIS: - Linha clavicular - Linha da 3ª artéria condroesternal - Linha da 6ª artéria condroesternal - Linha escapular superior - Linha escapular inferior INSPEÇÃO ESTÁTICA: O exame do tórax se inicia por meio da inspeção estática. Avalia-se a presença de cicatrizes, lesões, abaulamentos, retrações e assimetrias. Também é avaliado o tipo de tórax do paciente, processo esse eminentemente observacional. A. Normal. B. Em tonel (enfisema). C. Tórax infundibuliforme (pectus excavatum). D. Tórax cariniforme (pectus carinatum). E. Escoliose. F. Cifose. G. Gibosidade. Cecília Gabrielle Lima Matos - 3º PERÍODO INSPEÇÃO DINÂMICA: Uma vez realizada a inspeção estática, parte-se para a inspeção dinâmica. Nela, avalia-se a ventilação do paciente por meio do padrão respiratório, observando de onde vem o esforço ventilatório (se torácico, abdominal ou misto). O padrão predominante e considerado normal é o torácico quando o paciente está de pé ou sentado, mas em decúbito dorsal, tende a ser abdominal. Verifica-se a musculatura utilizada para a respiração (ênfase nos músculos esternocleidomastoideos e escalenos na inspiração), dado que é importante averiguar o uso de musculatura acessória, nos casos de esforço respiratório (paciente dispneico). Avaliar simetria torácica Avaliar movimentos respiratórios - Avaliar frequência respiratória (eupnéico 16-20 irpm, taquipnéico, bradipneico). - Avaliar tipos respiratórios, observando movimentos do tórax e abdome. Predomínio da respiração torácica ou costal. - Avaliar Ritmo respiratório: inspiração e expiração. RITMO RESPIRATÓRIO O normal é que haja uma proporção de tempos bem semelhantes entre a expiração e a inspiração, com uma leve pausa entre elas em um indivíduo saudável e calmo. Normalmente a frequência respiratória normal é de 12 a 20 mrm (movimentos respiratórios por minuto). • Bradipneia: respiração mais profunda e com pausas maiores. • Taquipneia: respiração rápida e superficial. • Respiração suspirosa: mantém as características da respiração normal, com alguns momentos de respiração mais profunda. • Respiração obstrutiva: expiração prolongada. Ritmos respiratórios anormais 1. Cheyne-stokes: fase de apnéia seguida de inspiração cada vez mais profunda até atingir o máximo, decrescendo até nova pausa; portanto, há um aumento gradativo da profundidade até um certo limite, seguindo-se com um período de apneia. 2. Kussmaul: inspiração ruidosa | apnéia em inspiração | expiração ruidosa | apnéia em expiração; ocorre uma taquipneia profunda, sendo semelhante àquela após um exercício físico. É comum como resposta a uma acidose metabólica, dado que o corpo tende a equilibrar a acidose com a eliminação de dióxido de carbono. 3. Biot: respiração com duas fases-apnéia | movimentos inspiratórios e expiratórios descoordenados; não possui padrão, uma vez que é característica de pacientes que sofreram lesão no centro de respiração do bulbo, não havendo um controle do ritmo respiratório. 4. Suspirosa: movimentos inspiratórios de amplitude crescente, seguido de expiração breve e rápida. 5. Tiragem: retração dos espaços intercostais supra esternal, supraclavicular. Esforço respiratório. Palpação Inicialmente verifica-se também se há alguma região com hipersensibilidade, se baseando nas queixas do paciente referentes à dor em alguma região, bem como em achados durante a inspeção. Para isso, palpa-se com a mão espalmada e com leveza, tentando delimitar a área, buscando por elevações ou depressões. 1) Expansibilidade torácica em ápices e bases pulmonares. É avaliada por meio da amplitude e principalmente da simetria da expansão. Envolva posteriormente as bases pulmonares com as mãos conforme a figura abaixo. Solicite que o paciente faça uma inspiração profunda e avalie se há assimetria na expansibilidade, que se tornará perceptível pelas pregas das mãos. É importante que não se coloque força contra a expansão, devendo apenas formar pregas frouxas e deixar que as mãos sigam os movimentos. REGISTRO DO EXAME NORMAL: Expansibilidade normal e simétrica. Para avaliar os ápices pulmonares, posicionam-se as mãos espalmadas, envolvendo o trapézio e clavícula do paciente, com os polegares se encontrando na linha vertebral. O distanciamento dos dedos será utilizado para avaliar a expansão apical. Cecília Gabrielle Lima Matos - 3º PERÍODO 2) Frêmito toracovocal (“33”): Vibrações das cordas vocais transmitidas à parede torácica. Para avaliar o frêmito tóraco-vocal, o tórax é dividido em quatro regiões que devem ser comparadas simetricamente o frêmito em cada uma. Em seguida, pede-se que o paciente fale “trinta e três”, enquanto se pesquisa, com as mãos de forma unilateral ou bilateral e simultânea, a percepção vibratória. Procura-se fazer o contato somente com os dedos. Pacientes que apresentam líquido no parênquima pulmonar se apresentarão com o frêmito tóraco-vocal aumentado. Já pacientes que possuem algo na pleura, como derrame pleural ou pneumotórax, encontram-se com o frêmito reduzido ou ausente. REGISTRO DO EXAME NORMAL: FTV normal e simétrico. Anormalidades: - Reduzido generalizado. - Reduzido localizado. - Aumentado localizado. 3) Crepitações: palpadas no enfisema subcutâneo. Percussão Prossegue-se o exame físico por meio da percussão do tórax, a qual deve ser realizada com o paciente sentado e abraçando o próprio corpo, a fim de afastar as escápulas e gerar um espaço maior para a percussão. Por meio da percussão, gera-se uma onda sonora através da qual é possível perceber a consistência do conteúdo interno. Para isso, apoia-se o segundo ou terceiro dedo da mão esquerda na parede torácica, preferencialmente sobre os espaços intercostais, mantendo-se o dedo na posição horizontal. A percussão é realizada com o terceiro dedo da mão direita, que golpeia a falange distal do dedo esquerdo, apoiado na parede. A percussão deve ser realizada em um esquema de zigue-zague, conforme a imagem a seguir, a fim de propiciar a comparação em alturas distintas no mesmo hemitórax, bem como em comparação ao hemitórax contralateral na mesma altura. Pulmões íntegros geram o som claro pulmonar; enquanto se houver algum preenchimento, haverá algum nível de macicez. No caso de o parênquima pulmonar estar comprometido, haverá muito mais ar do que o normal, fazendo com que o som ecoe ainda mais alto, resultando em um som timpânico. REGISTRO DO EXAME NORMAL: Sons pulmonares normais e sem sinais de cardiomegalia. Técnica: Dígito digital (falanges distais do dedo médio). Percutir entre os espaços intercostais, comparando bilateralmente. Som claropulmonar: Vibração do ar contido nos alvéolos pulmonares (som característico do pulmão). Som submaciço: som menos intenso, mais agudo e menor duração. Som maciço: som menos intenso, mais agudo e menor duração que o submaciço. Som hipersonoro: mais intenso mais grave e mais duradouro que o som claro pulmonar. Ausculta A ausculta constitui o método semiótico por excelência da exploração clínica do tórax para o exame dos pulmões. Deve-se percorrer todo o tórax anterior e posterior, sempre comparando regiões homólogas. A princípio, deve-se saber os tipos de sons que auscultamos, bem como as características de cada um desses. Possibilita analisar o funcionamento pulmonar. Realizar em ambiente silencioso, tórax despido, respiração pausada e profunda. Auscultar: anterior, posterior, lateral, fossas supraclaviculares. SONS NORMAIS: Traqueal: é auscultado sobre a traqueia. É semelhante ao som brônquico, mas com mais intensidade. Brônquico: é auscultado sobre o manúbrio do esterno e brônquios principais. Nele é ouvida mais a expiração do que a inspiração. Murmúrio Vesicular: audível sem ruídos adventícios, aumentado difusamente, diminuído localmente ou diminuído difusamente. É auscultado na periferia pulmonar. Nesse tipo de som, ouve-se mais a inspiração do que a expiração. Broncovesicular: é auscultado na região esternal e interescapular, sendo que nele os sons inspiratórios e expiratórios possuem a mesma duração. Solicitar ao paciente que respire lenta e profundamente, com a boca aberta. Iniciar o exame pelos ápices e ir deslocando o estetoscópio em direção às bases. Compara-se um lado com o outro, observando-se os sons pulmonares fisiológicos e a presença de ruídos adventícios (extras, anormais). Observam- Cecília Gabrielle Lima Matos - 3º PERÍODO se também as fases de inspiração ou de expiração e se há prolongamentos dela. REGISTRO DO EXAME NORMAL: Murmúrio vesicular fisiológico sem ruídos adventícios (ausência de estertores, sibilos ou roncos). Quando ouvir algo diferente no pulmão do paciente, é importante pedir para ele tossir, uma vez que a expectoração pode alterar o que é auscultado no pulmão do paciente. Os chamados sons adventícios são aqueles que não são encontrados comumente, não sendo característicos de cavidades pleurais e/ou pulmões saudáveis. Podemos classificar esses sons como descontínuos ou contínuos. • SONS OU RUÍDOS ANORMAIS DESCONTÍNUOS: Os chamados descontínuos consistem nos estertores, que são decorrentes de anormalidades pulmonares como a fibrose, ou das vias respiratórias, como a bronquite. Ocorrem tanto na expiração como inspiração. a) Estertores finos (creptosos) - indicam conteúdo dentro do alvéolo e doenças intersticiais no alvéolo. b) Estertores grosseiros (bolhosos) - indica presença de conteúdo líquido ou inflamatório nas vias aéreas. • SONS OU RUÍDOS ANORMAIS CONTÍNUOS: Se caracterizam por permanecer por todo o ciclo respiratório, mas sendo mais audíveis na expiração. a) Roncos - sons graves e contínuos que sugerem secreção nas vias aéreas; b) Sibilos - são mais agudos e contínuos e decorrem do estreitamento das vias respiratórias. É comum em pessoas com asma e indicam estreitamento de vias aéreas pequenas. c) Estridor d) Atrito Pleural AUSCULTA DA VOZ (SONS VOCAIS): Normal. Diminuído. Aumentado: Broncofonia. Pectorilóquia afônica. Egofonia. Anamnese Respiratória Sinais e sintomas Dor torácica. Tosse: produtiva ou úmida, seca, bitonal, rouca, psicogênica. Expectoração: volume, aspecto, odor. Hemoptise. Vômica. Dispnéia. Sibilância. Rouquidão ou disfonia. Cornagem. Hábitos de Vida x Queixas Respiratórias Tabagismo. Etilismo. Heroína.